前列腺癌治療ppt課件

1、;.1 靡不有初，鮮克有終？mCRPC何時停止治療才能最大化獲益？;.2內(nèi) 容v mCRPC治療之路上的“山重水復(fù)與柳暗花明”v mCRPC治療獲益最大化策略：如何善始善終q 識別“季達的大爹”q 新桃換舊符q 勝利往往在于再堅持一下;.3內(nèi) 容v mCRPC治療之路上的“山重水復(fù)與柳暗花明”v mCRPC治療獲益最大化策略治療如何善始善終q 識別“季達的大爹”q 新桃換舊符q 勝利往往在于再堅持一下;.4前列腺癌的自然病程*Campbell-Walsh Urology：11th Edition前列腺癌隨著ADT時間延長，前列腺癌細胞不斷變異，終將進入去勢抵抗即CRPC階段;.5CRPC的定義

2、：睪酮達到去勢水平，PSA連續(xù)升高 中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)會. 前列腺癌診斷治療指南. 2014. Michael S. Cookson, et al. CASTRATION-RESISTANT PROSTATE CANCER: AUA GUIDELINE. April 2015. European Association of Urology. Guidelines on Prostate Cancer. 2017.權(quán)威指南CRPC的診斷標(biāo)準(zhǔn)CUA指南（2014）1經(jīng)過初次持續(xù)ADT治療疾病依然進展的前列腺癌。應(yīng)同時：睪酮50ng/dl 或 1.7nmol/l1.間隔一周, 連續(xù)3次PSA上升

3、, 較最低值升高50%以上。AUA指南（2015）2藥物或手術(shù)去勢下的PSA升高睪酮50ng/dl 或 3個月）PSA仍然上升，此時可能是PSA進展，也可能是“PSA閃爍” 此時應(yīng)持續(xù)隨訪影像學(xué)，以判斷是否“PSA閃爍”或PSA進展 即使出現(xiàn)PSA進展，仍應(yīng)持續(xù)治療，直至隨后出現(xiàn)影像學(xué)進展;.23mCRPC治療之路上的“山重水復(fù)與柳暗花明”開始治療治療3個月PSA進展影像學(xué)進展癥狀進展停藥PSAPSA閃爍閃爍 治療初始的3到6個月，可能出現(xiàn)PSA或骨閃爍。此時應(yīng)堅持治療和隨訪，突破治療初期“腫瘤閃爍”可能導(dǎo)致的治療停止過早 mCRPC治療期間最早出現(xiàn)的疾病進展很可能是PSA進展（相對于影像學(xué)和

4、癥狀進展），單一的PSA進展不應(yīng)該停止當(dāng)前治療PSA進展但是是否有辦法克服單純的PSA進展？骨閃爍骨閃爍;.24內(nèi) 容v mCRPC治療之路上的“山重水復(fù)與柳暗花明”v mCRPC治療獲益最大化策略治療如何善始善終q 識別“季達的大爹”PSA與骨閃爍現(xiàn)象q 新桃換舊符更換糖皮質(zhì)激素q 勝利往往在于再堅持一下;.25糖皮質(zhì)激素與CRPC 20世紀(jì)90年代，以潑尼松為代表的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于晚期前列腺癌姑息性治療；后來與化療聯(lián)用，發(fā)揮緩解癥狀、減輕不良反應(yīng)等作用1 潑尼松 5mg bid單藥治療CRPC，PSA應(yīng)答率在21%-26%之間2，目前主要聯(lián)合阿比特龍治療mCRPC 地塞米松 作為一種長效糖

5、皮質(zhì)激素， 0.5-1mg qd單藥治療CRPC，具有比其他糖皮質(zhì)激素更高的PSA應(yīng)答率，約在50%-60%31.Chukwuma Ndibe, et al. Curr. Treat. Options in Oncol. (2015) 16:62. Fossa SD, Jacobsen AB, Ginman C, et al.Eur Urol. 2007 February 83.Nishimura K et al. Cancer 2000; 89 : 25706糖皮質(zhì)激素能一定程度上通過負反饋減少腎上腺雄激素生成、抑制雄激素受體，單獨應(yīng)用時具有一定治療活性;.26試驗設(shè)計阿比特龍治療mCRPC

6、期間將潑尼松換為地塞米松前瞻性、多中心、單臂、II期試驗2017 ESMO3 在阿比特龍早期臨床試驗中，在不聯(lián)合類固醇的情況下，對出現(xiàn)PSA進展的患者加用地塞米松，33%的患者出現(xiàn)PSA下降1 一項回顧性研究中，化療后應(yīng)用阿比特龍的患者，出現(xiàn)PSA進展后，潑尼松更換為地塞米松，40%的患者出現(xiàn)了持續(xù)的PSA應(yīng)答21.Attard G et al. JCO, 2009;2.Lorente D et al. Br J Cancer, 2014;3. R. Lozano Mejoradae, et al. Abstract 789PD. Poster presented at ESMO 2017mC

7、RPC患者 接受阿比特龍聯(lián)合潑尼松治療12周（化療前和化療后） 發(fā)生PSA進展 有限的影像學(xué)進展 無癥狀 新發(fā)骨轉(zhuǎn)移灶3 軟組織病灶增大40%（RECIST 1.1） 無新發(fā)軟組織轉(zhuǎn)移將潑尼松換成地塞米松主要終點地塞米松治療6周后PSA下降30%的比例(PSA30)次要終點地塞米松治療12周后PSA下降50%比例(PSA50)rPFSbPFSOS不良反應(yīng)N=26入組人群背景;.27基線患者特征 入組時所有患者都出現(xiàn)了PSA進展，部分出現(xiàn)影像學(xué)進展 轉(zhuǎn)移灶包含骨轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和內(nèi)臟轉(zhuǎn)移;.28試驗結(jié)果 換用地塞米松6周后，PSA30比例為46.2%；12周后PSA50比例為34.6% 換用地塞

8、米松后bPFS即PSA無進展時間為5.3個月；rPFS即影像學(xué)無進展時間為11.8個月 換用地塞米松后未觀察到新的不良反應(yīng);.29mCRPC治療之路上的“山重水復(fù)與柳暗花明”開始治療治療3個月PSA進展影像學(xué)進展癥狀進展停藥糖皮質(zhì)激素在CRPC治療中仍然扮演一定角色，地塞米松作為特殊一員在和阿比特龍聯(lián)合應(yīng)用時，能夠替代潑尼松，延緩并逆轉(zhuǎn)治療中出現(xiàn)的PSA進展2015年圣加侖共識將3種進展（PSA、影像、癥狀）出現(xiàn)2種作為停藥標(biāo)準(zhǔn)。2016年P(guān)CWG3將“不再臨床獲益” 作為停藥標(biāo)準(zhǔn)，將停藥標(biāo)準(zhǔn)相對放寬、更加個體化，目的是最大化當(dāng)前治療對患者的獲益PSAPSA閃爍閃爍骨閃爍骨閃爍;.30影像學(xué)進

9、展mCRPC治療之路上的“山重水復(fù)與柳暗花明”開始治療治療3個月PSA進展癥狀進展停藥影像學(xué)進展 影像學(xué)進展作為前列腺癌進展到一定階段的外在體現(xiàn)，通常晚于PSA進展，早于臨床癥狀進展 在mCRPC治療期間，出現(xiàn)PSA進展+影像學(xué)進展（達到圣加侖共識的停藥標(biāo)準(zhǔn)），如果繼續(xù)維持當(dāng)前治療直到癥狀進展，相比較于立刻停止當(dāng)前治療，是否能夠延長患者的總生存？PSA閃爍骨閃爍;.31內(nèi) 容v mCRPC治療之路上的“山重水復(fù)與柳暗花明”v mCRPC治療獲益最大化策略治療如何善始善終q 識別“季達的大爹”PSA與骨閃爍現(xiàn)象q 新桃換舊符更換糖皮質(zhì)激素q 勝利往往在于再堅持一下論持久治療;.32阿比特龍治療出

10、現(xiàn)PSA和影像學(xué)進展后持續(xù)治療試驗療效終點主要: 總生存期 出現(xiàn)臨床進展次要： PRP-Free 生存期繼續(xù)阿比特龍 1,000 mg + 潑尼松 5 mg QD停止阿比特龍治療mCRPC患者 ECOG 0或1 化療后接受阿比特龍聯(lián)合潑尼松治療 出現(xiàn)影像學(xué)和PSA進展回顧性分析、連續(xù)入組患者PRP=PSA和影像學(xué)進展臨床癥狀進展標(biāo)準(zhǔn)：疼痛進展發(fā)生骨相關(guān)事件潑尼松劑量增加或更換其他類固醇激素研究決定開始新的抗腫瘤治療n=57n=57Krisztina Bir, et al.Urol Oncol. 2017 Nov 15. pii: S1078-1439(17)30552-5.;.33患者基線特征

11、兩組患者基線條件均衡;.34阿比特龍持續(xù)治療顯著延長總生存阿比特龍持續(xù)治療組阿比特龍停用組 mCRPC阿比特龍治療期間，出現(xiàn)PSA進展和影像學(xué)進展，繼續(xù)阿比特龍的患者總生存為21.9個月，停止阿比特龍治療的總生存為12.9個月 兩者總生存時間有顯著性差異（p=0.0000008）21.9個月（95%CI:16.925）12.5個月（95%CI：9.314.1）阿比特龍持續(xù)治療組停用組;.35阿比特龍治療進展后聯(lián)合放療多中心、回顧性研究、單臂mCRPC患者 接受阿比特龍治療接受過化療不適合接受化療 疾病進展寡進展（影像學(xué)單一新病灶或單一病灶進展）癥狀進展對進展部位進行定向放療或進行姑息放療研究終

12、點 阿比特龍治療時間（放療前/后） PFS OSN=32OS 18.9個月阿比特龍治療死亡（95%CI=4.7-33.0）OS 16.9個月放療死亡（95%CI=5.8-27.9）PFS 12.6個月自阿比特龍治療開始（95%CI=10.5-14.7）PFS 9.6個月自放療開始（95%CI6.4-12.9）阿比特龍中位治療時間13個月（3.8-40.9個月）接受放療前5.9個月（0.4-40個月）接受放療后7.2個月（0.1-29.7個月） 疾病進展后聯(lián)合放療，延長了阿比特龍治療時間，延長了PFS 局部治療可控制局部進展，延長當(dāng)前治療時間BEATRICE DETTI, et al. ANTI

13、CANCER RESEARCH 37: 3717-3722 (2017);.36mCRPC治療之路上的“山重水復(fù)與柳暗花明”開始治療治療3個月PSA進展影像學(xué)進展癥狀進展停藥 針對PSA進展和影像學(xué)進展的患者，繼續(xù)維持治療至癥狀進展，能夠帶給部分患者生存獲益 針對局部進展的患者，增加局部治療可能會給患者帶來治療獲益，但是尚待更多研究證實PSAPSA閃爍閃爍骨閃爍骨閃爍;.37Take home message mCRPC的治療之路上幾種情況會導(dǎo)致當(dāng)前治療的過早停止，患者獲益不足。有效治療需要善始善終 2016年P(guān)CWG3中的“不再臨床獲益”標(biāo)準(zhǔn)，使得針對mCRPC的治療停止更加個體化 PSA閃爍和骨閃