液體管理2015-4-20

1、危重病人的液體管理主要內(nèi)容 危重病人液體管理的風(fēng)險(xiǎn)危重病人液體管理的風(fēng)險(xiǎn)液體管理的相關(guān)知識(shí)液體管理的相關(guān)知識(shí)危重病人液體管理的護(hù)理關(guān)注危重病人液體管理的護(hù)理關(guān)注液體管理液體管理/治療的評(píng)估指標(biāo)治療的評(píng)估指標(biāo)體內(nèi)并無純水，體內(nèi)的水與溶解于其中的電解質(zhì)、低分子有機(jī)化合物以 及蛋白質(zhì)等組成體液，廣泛分布于組織細(xì)胞內(nèi)外，構(gòu)成了人體的內(nèi)環(huán)境。正常成人的體液總量占體重的60%；體液的2/3分布在細(xì)胞內(nèi)，稱為細(xì)胞內(nèi)液（intra cellular fluid，ICF），約占體重的40%；體液的1/3分布在細(xì)胞外，稱為細(xì)胞外液（extra cellular fluid，ECF），約占體重的20%。細(xì)胞外液中的

2、血漿約占體重的5%，其余的15%為組織間液。組織間液中有極少的一部分分布于一些密閉的腔隙（如關(guān)節(jié)囊、顱腔、胸膜腔、腹膜腔）中，稱第三間液。由于這一部 分是由上皮細(xì)胞分泌產(chǎn)生的，又稱為跨細(xì)胞液（transcellularfluid）。人體每天的基本生理需水量2000-2500ml.體液總量的分布因年齡、性別、胖瘦而不同。從嬰兒到成年人，體液量占體重的比例逐漸減少。新生兒體液量約占體重的80%，嬰兒占70%，學(xué)齡兒童約占65%，成年人占60%.另一方面，體液總量隨脂肪的增加而減少，脂肪組織含水量約為10%30%，而肌肉組織含水量約為75%80%，故肌肉組織液發(fā)達(dá)者較能耐受失水性疾病。人體人體體液的

3、分布體液的分布 新生兒 嬰兒 學(xué)齡兒童 成年人 總體液量 80% 70 % 65 % 60%(占體重的百分比%) 不同年齡人體的體液組成細(xì)胞內(nèi)液占細(xì)胞內(nèi)液占40%細(xì)胞外液細(xì)胞外液組織間液占組織間液占15% 血漿占血漿占5%體液中主要的電解質(zhì)有Na、K、Ca2、Mg2、Cl-、HCO3-、HPO4-和SO42-等。細(xì)胞外液主要的陽離子是Na，主要的陰離子是Cl-和HCO3-；細(xì)胞內(nèi)液主要的陽離子是K、Mg2+，主要的陰離子是HPO42-健康人體保持著水平衡、電解質(zhì)平衡、酸堿平衡、營養(yǎng)平衡。危重病人的調(diào)節(jié)危重病人的調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡能力完全水、電解質(zhì)、酸堿平衡能力完全或部分喪失，因此需要被動(dòng)

4、地接受或部分喪失，因此需要被動(dòng)地接受液體治療。液體治療。人體人體體液的電解質(zhì)成體液的電解質(zhì)成分分HPO42-K+Mg2+Na+Cl-和HCO3- 當(dāng)機(jī)體有效循環(huán)血容量不足時(shí)，水電解質(zhì)酸堿平衡已失代償，應(yīng)迅速進(jìn)行液體治療。 這種液體治療稱之為液體復(fù)蘇。什么叫液體復(fù)蘇？什么叫液體復(fù)蘇？相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇是救治生命的重要手段。應(yīng)結(jié)合所獲取的臨床資料，及早地、適當(dāng)?shù)夭扇∫后w復(fù)蘇措施。晶體膠 體血及血制品天然膠體人工體賀斯萬汶(羥乙基淀粉）明膠右旋糖酐白蛋白生理鹽水林格氏液高滲鹽液全血 紅細(xì)胞血漿 常見的復(fù)蘇液體常見的復(fù)蘇液體相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)晶體液不能保證足夠的容量效應(yīng)晶體液不能保證足夠的

5、容量效應(yīng)液體管理的相關(guān)知識(shí)細(xì)胞內(nèi)液組織間隙液血管內(nèi)液輸入晶體液0.2L0.8L 大量晶體液導(dǎo)致組織水腫 晶體液，容量補(bǔ)充的晶體液，容量補(bǔ)充的“無奈無奈”選選擇擇S為了恢復(fù)正常的血容量，需要輸注4-5倍于失血量的晶體液S降低血漿膠體滲透壓S輸注的晶體液會(huì)有80%迅速轉(zhuǎn)移到血管外，進(jìn)入 組織間隙 血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)不穩(wěn)定 不能改善組織細(xì)胞氧輸送 重要臟器灌注不良組織水腫肺外水增加晶體液，液體復(fù)蘇時(shí)的組織水化液體！ 高滲氯化鈉n能提高血漿晶體滲透壓，將組織間隙 的液體吸入血管床，恢復(fù)有效血容量n高滲氯化鈉復(fù)蘇休克時(shí)可降低腦損傷患 者的顱內(nèi)壓，防止繼發(fā)于休克之后的顱 內(nèi)壓升高n另外還有增加心肌收縮力、改善

6、微循環(huán) 等作用 膠體液(colloids)是高分子物質(zhì)的液體 （分子量至少是10000道爾頓），不易透 過毛細(xì)血管膜而彌散 膠 體 液 液體復(fù)蘇選擇主要根據(jù)所丟失體液的類型決定 平衡鹽液主要用于補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液的丟失， 而其擴(kuò)容和維持血管內(nèi)容量效果是有限的 。 高張鹽水主要用于細(xì)胞內(nèi)有水鈉潴留病人的液體補(bǔ)充 膠體液對維持血管內(nèi)容量具有重要意義 根據(jù)特定的目的選擇特定的液體! 創(chuàng)傷后嚴(yán)重失血者，復(fù)蘇可首選人工膠體。 感染性休克伴膿毒血癥者，復(fù)蘇可首選晶體。 對于嚴(yán)重失血的病人，輸血是為了恢復(fù)攜氧功能 對于低血容量病人，快速補(bǔ)液是為了恢復(fù)血容量 小結(jié)主要內(nèi)容 危重病人液體管理的風(fēng)險(xiǎn)危重病人液體管

7、理的風(fēng)險(xiǎn)液體管理的相關(guān)知識(shí)液體管理的相關(guān)知識(shí)危重病人液體管理的護(hù)理關(guān)注危重病人液體管理的護(hù)理關(guān)注液體管理液體管理/治療的評(píng)估指標(biāo)治療的評(píng)估指標(biāo)液體復(fù)蘇不足組織器官持續(xù)灌注不足組織細(xì)胞缺氧和功能受損MODS危重病人液體管理的風(fēng)危重病人液體管理的風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn) 在臨床中，常常碰到類似情況，當(dāng)給予足夠的液 體復(fù)蘇后，一些病人是有反應(yīng)的，表現(xiàn)為尿量的 增加，血壓升高；而另外一些病人則反應(yīng)不好， 仍然低血壓和無尿（休克），導(dǎo)致更多的液體輸 入，以至于病人出現(xiàn)肺水腫. 肺水腫 休克 復(fù)蘇 心血管并發(fā)癥 呼吸功能不全 機(jī)械通氣 死亡危重病人液體管理的風(fēng)險(xiǎn)危重病人液體管理的風(fēng)險(xiǎn)主要內(nèi)容 危重病人液體管理的風(fēng)險(xiǎn)危重病人

8、液體管理的風(fēng)險(xiǎn)液體管理的相關(guān)知識(shí)液體管理的相關(guān)知識(shí)危重病人液體管理的護(hù)理關(guān)注危重病人液體管理的護(hù)理關(guān)注液體管理液體管理/治療的評(píng)估指標(biāo)治療的評(píng)估指標(biāo)危重病人液體管理的風(fēng)險(xiǎn)危重病人液體管理的風(fēng)險(xiǎn)EGDTEGDT（早期目標(biāo)性治療）是液體復(fù)蘇的基本方法（早期目標(biāo)性治療）是液體復(fù)蘇的基本方法 即6h內(nèi)使病人的以下指標(biāo)達(dá)標(biāo) 尿量0.5ml/Kg/h MAP65mmHg CVP8-12mmHg SvcO2 70% 實(shí)施EGDT，可使感染性休克病人的死亡率由46.5%將至30.5%。 EGDT于2001年由Rivers提出后，至今已被廣大ICU醫(yī)生所接受，并在臨床實(shí)施。液體治療的評(píng)估指標(biāo)液體治療的評(píng)估指標(biāo)

9、EGDT使使Severe Sepsis 的死亡率由 46.5%降至降至30.5%液體治療的評(píng)估指標(biāo)液體治療的評(píng)估指標(biāo) 護(hù)理評(píng)估:早期識(shí)別容量變化 沒有突然發(fā)生的病情變化， 只有突然發(fā)現(xiàn)的病情變化!n T n HRn Rn BPn 尿量n 乳酸n 鎮(zhèn)靜n 主要內(nèi)容 危重病人液體管理的風(fēng)險(xiǎn)危重病人液體管理的風(fēng)險(xiǎn)液體管理的相關(guān)知識(shí)液體管理的相關(guān)知識(shí)危重病人液體管理的實(shí)施危重病人液體管理的實(shí)施液體管理液體管理/治療的評(píng)估指標(biāo)治療的評(píng)估指標(biāo)動(dòng)態(tài)化系統(tǒng)化 個(gè)體化 液體管理的實(shí)施方法： 危重病人液體管理的實(shí)施危重病人液體管理的實(shí)施n 輸液量、輸液速度n 常規(guī)指標(biāo)：如心率、血壓 、出入水量、尿量、皮膚溫度、

10、神志、毛細(xì)血管再充盈速度等n 平均動(dòng)脈壓（MAP）n 中心靜脈壓（CVP）n 肺動(dòng)脈嵌壓（PAWP）n 心排出量（CO）、每搏量變化率（SVV）等n 血管外肺水（EVLW），胸腔內(nèi)總血容量（ITBV）n 氧代謝監(jiān)測：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等n 其他：血?dú)夥治?、血常規(guī) 、凝血功能 、電解質(zhì)與腎功能 監(jiān)測等液體管理液體管理系統(tǒng)化的評(píng)估系統(tǒng)化的評(píng)估u出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/huCVP和PAWP單個(gè)測量值價(jià)值不大，但在 參考基線水平的基礎(chǔ)上觀察其動(dòng)態(tài)變化則 有一定意義液體管理液體管理動(dòng)態(tài)化的觀察動(dòng)態(tài)化的觀察n推薦意見8：CVP 8-12mmHg、PAWP12

11、- 15mmHg可作為嚴(yán)重感染和感染性休克的治療目 標(biāo)，但應(yīng)連續(xù)、動(dòng)態(tài)觀察。（E級(jí)）n推薦意見9：SvO2的變化趨勢可反映組織灌注狀 態(tài)，對嚴(yán)重感染和感染性休克病人的診斷和治療 具有重要的臨床意義。（C級(jí)）n推薦意見10：嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)應(yīng)該動(dòng)態(tài) 監(jiān)測動(dòng)脈血乳酸及乳酸清除率的變化。 （C級(jí)）嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測與支持指南嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測與支持指南2006 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)n一級(jí)水平：最基本的液體管理水平。預(yù)計(jì) 24小時(shí)的液體平衡。n二級(jí)水平：較高級(jí)的液體管理水平。以完 成每小時(shí)的液體平衡，從而實(shí)現(xiàn)24小時(shí)的 液體平衡。n三級(jí)水平

12、：理想的液體管理水平。擴(kuò)展了 二級(jí)的概念，調(diào)節(jié)每小時(shí)液體凈平衡，達(dá) 到要求的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，如CVP、PAWP、 MAP。對機(jī)體生理系統(tǒng)的支對機(jī)體生理系統(tǒng)的支持不是一維的或一次持不是一維的或一次性的，而是循環(huán)往復(fù)性的，而是循環(huán)往復(fù) 持續(xù)不斷的。持續(xù)不斷的。n 液體治療的量、種類n 液體輸注的速度n 根據(jù)病情嚴(yán)重性，疾病的不同 階段個(gè)體差異很大液體管理液體管理-個(gè)體化個(gè)體化 兩種方式：n 一是用一日補(bǔ)液的總量除以輸液時(shí)間，得出 每小時(shí)流速。 優(yōu)點(diǎn)是：保證單位時(shí)間內(nèi)入量均衡，缺點(diǎn) 是危重病人病情瞬息萬變，此時(shí)補(bǔ)液尚顯 不足，但經(jīng)過治療后彼時(shí)又顯多余。n 二是經(jīng)驗(yàn)法：根據(jù)血壓、脈搏、尿量、 皮膚干燥

13、程度等反映缺液的情況進(jìn)行補(bǔ)液， 老人小孩慢些，青壯年快一點(diǎn)，缺乏量化 指標(biāo)指導(dǎo)。輸液流速的控制公式：V =BSWC1C2（單位：ml/h）輸液流速的控制指標(biāo)指標(biāo)單位單位數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)調(diào)節(jié)值調(diào)節(jié)值B（基礎(chǔ)補(bǔ)液量）（基礎(chǔ)補(bǔ)液量）ml/h 定值100S（休克指數(shù)（休克指數(shù)P/BP之值）之值）ml/hS1+S10mlW（體重）（體重）kgW70kg1ml/kgW50kg -3ml/kgC1（中心靜脈壓）（中心靜脈壓）cmH2OCVP12cmH2O -3ml/cmH2OCVP6cmH2O +3ml/cmH2OC2（心功能）（心功能）級(jí)o級(jí)01級(jí)級(jí)數(shù)10ml/級(jí)輸液流速的控制 S休克指數(shù)：即休克指數(shù)：即P/BP

14、值，比較客觀地反映了機(jī)值，比較客觀地反映了機(jī)體容量盈虧的現(xiàn)狀體容量盈虧的現(xiàn)狀 W體重：體重意味著機(jī)體對液體容納的能力。體重：體重意味著機(jī)體對液體容納的能力。C1 CVP：是表明右心前負(fù)荷的常用指標(biāo)。：是表明右心前負(fù)荷的常用指標(biāo)。 C2 心功能：表明機(jī)體對補(bǔ)液的納入和排出的心功能：表明機(jī)體對補(bǔ)液的納入和排出的運(yùn)轉(zhuǎn)能力。運(yùn)轉(zhuǎn)能力。 n 高危藥物建議使用中心靜脈導(dǎo)管輸入。如病 人拒絕則應(yīng)告知病人相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并簽署拒絕使 用中心靜脈導(dǎo)管知情同意書；n 一定要開放一條可靠的靜脈通路，尤其要求 快速輸液時(shí)，針頭要粗、固定要牢；n 應(yīng)同時(shí)開放兩條通路，一條補(bǔ)液，另一條根 據(jù)病情加用各種血管活性藥物靜脈滴注；n

15、血管活性藥物應(yīng)確保在排在所有進(jìn)入人體的 藥物的最前端，即在所有三通接口的最前面；液體輸注的通路選擇n 對于創(chuàng)傷患者，需建立以中心靜脈為主 的數(shù)條大靜脈通路，確保液體迅速輸 入，要求快速、簡便、可靠、有效。n 尤其在創(chuàng)傷患者的搶救當(dāng)中，建立35條 靜脈通路和一條動(dòng)脈過路是必要的。n 對于靜脈的使用，第一條為快速補(bǔ)液和 或監(jiān)測中心靜脈壓；第二條為快速補(bǔ)血 或膠體液；第三條為補(bǔ)液和用堿性藥或 針對腦水腫的脫水藥等；第四條為血管 活性藥物。液體輸注的通路選擇n 在四肢建立靜脈通路的原則是避免開受傷的肢 體，對于有骨盆骨折或腹腔外傷應(yīng)該優(yōu)選上肢。n 中心靜脈的選擇除按上述臨床需要和各自特點(diǎn) 外，對于有胸

16、部外傷或其他情況時(shí)，應(yīng)按如下原 則進(jìn)行選擇： 優(yōu)先選擇胸部有開放損傷一側(cè)； 優(yōu)先選擇做胸腔閉式引流一側(cè)； 優(yōu)先選擇有血和（或）氣胸一側(cè)； 優(yōu)先選擇先進(jìn)處置的胸腔一側(cè)； 當(dāng)一側(cè)有損傷時(shí)，保留健側(cè)做為代償，而不宜冒風(fēng)險(xiǎn)損害健側(cè)，使雙側(cè)處于病理狀態(tài)，難免隨后要進(jìn)行雙側(cè)胸腔處置；選擇靜脈的原則選擇靜脈的原則 合理調(diào)整輸液順序,對確保藥品安全十分重要; 臨床治療中聯(lián)合用藥頗為常見。應(yīng)用多種輸液滴注 藥物的方案很多，而藥物之間的配伍禁忌卻直接 影響到治療效果。 掌握正確的給藥時(shí)間和途徑，調(diào)節(jié)輸液順序，以 提高療效和減少不良反應(yīng)。 輸注順序應(yīng)遵循以下原則：脫水藥-消炎藥解 痙藥-保護(hù)胃粘膜藥激素-營養(yǎng)神經(jīng)藥營養(yǎng)藥；掌握合理的輸注順序n 靈活運(yùn)用現(xiàn)代的輸 液系統(tǒng)n危重病人的液體治 療過程，往往需要 較長時(shí)間，而輸液 系統(tǒng)的長足發(fā)展對 治療的最終效果起 著舉足輕重的作 用：靈活運(yùn)用現(xiàn)化化的輸注工具 出血性休克病人