新慢性風(fēng)濕性心臟病2

1、心臟瓣膜性疾病心臟瓣膜性疾病廣州中醫(yī)藥大學(xué)附一院心內(nèi)科 李文晞l心臟瓣膜?。ㄐ呐K瓣膜病（valvular heart disease)valvular heart disease)是指各是指各種原因，包括炎癥粘連和纖維化，黏液瘤樣變種原因，包括炎癥粘連和纖維化，黏液瘤樣變性，缺血壞死，鈣質(zhì)沉著或先天發(fā)育畸形，引性，缺血壞死，鈣質(zhì)沉著或先天發(fā)育畸形，引起的心臟瓣膜（瓣葉，腱索及乳頭肌）發(fā)生解起的心臟瓣膜（瓣葉，腱索及乳頭肌）發(fā)生解剖結(jié)構(gòu)或功能上的異常病變，或兩者兼有，造剖結(jié)構(gòu)或功能上的異常病變，或兩者兼有，造成單個(gè)或多個(gè)瓣膜急性或慢性狹窄和（或）關(guān)成單個(gè)或多個(gè)瓣膜急性或慢性狹窄和（或）關(guān)閉不全，

2、導(dǎo)致心臟血流動(dòng)力學(xué)顯著變化，并出閉不全，導(dǎo)致心臟血流動(dòng)力學(xué)顯著變化，并出現(xiàn)一系列臨床征候群。現(xiàn)一系列臨床征候群。慢性風(fēng)濕性心臟病慢性風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄mitral stenosis 概述概述l風(fēng)濕熱病史風(fēng)濕熱病史l多見(jiàn)于多見(jiàn)于2040歲的青壯年歲的青壯年l2/3為女性患者為女性患者l單純性二尖瓣狹窄占風(fēng)心病單純性二尖瓣狹窄占風(fēng)心病40%病理病理l主要病理改變主要病理改變：瓣膜（瓣葉、瓣環(huán)、腱瓣膜（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭?。├w維化、增厚、僵硬、鈣化、索、乳頭?。├w維化、增厚、僵硬、鈣化、粘連融合、縮短等粘連融合、縮短等二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄l類型類型：隔膜型隔膜型 隔膜漏斗型隔膜漏斗

3、型 漏斗型漏斗型 二尖瓣口面積二尖瓣口面積 正常正常 46 cm2 輕度狹窄輕度狹窄 1.52.0 cm2 中度狹窄中度狹窄 1.5 cm2 重度狹窄重度狹窄 1.0 cm2 病理生理病理生理l正常血液動(dòng)力學(xué)正常血液動(dòng)力學(xué)l異常血液動(dòng)力學(xué)異常血液動(dòng)力學(xué)1、左房代償期左房代償期 （輕度狹窄）（輕度狹窄） 左房代償性擴(kuò)張及肥厚左房代償性擴(kuò)張及肥厚無(wú)癥狀無(wú)癥狀 聽(tīng)診有雜音聽(tīng)診有雜音2、左房失代償期左房失代償期 （中、重度狹窄）（中、重度狹窄） 左房失代償左房失代償lappvppcp肺肺淤血（左房衰竭）淤血（左房衰竭）3、右心受累期右心受累期 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓右心室肥厚擴(kuò)大右心室肥厚擴(kuò)大右心衰竭右

4、心衰竭 （肺淤血癥狀反而減輕）（肺淤血癥狀反而減輕）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀癥狀l呼吸困難呼吸困難 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸端坐呼吸 急性肺水腫急性肺水腫癥狀癥狀l咯血咯血 大咯血、血絲痰（痰中帶血）大咯血、血絲痰（痰中帶血） 粉紅色泡沫痰粉紅色泡沫痰l咳嗽咳嗽 干咳干咳l聲音嘶啞、吞咽困難聲音嘶啞、吞咽困難 罕見(jiàn)罕見(jiàn)l右心衰癥狀右心衰癥狀體征體征l視診視診 二尖瓣面容二尖瓣面容l觸診觸診 舒張期震顫舒張期震顫l叩診叩診 梨形心梨形心l聽(tīng)診聽(tīng)診最典型體征最典型體征心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音音1、舒張中晚期、低調(diào)、先遞減后

5、遞增型雜、舒張中晚期、低調(diào)、先遞減后遞增型雜音音聽(tīng)診聽(tīng)診2、心尖部，雜音較局限、心尖部，雜音較局限3、左側(cè)臥位或活動(dòng)后雜音增強(qiáng)、左側(cè)臥位或活動(dòng)后雜音增強(qiáng)4、聽(tīng)診時(shí)最好用鐘型聽(tīng)診器、聽(tīng)診時(shí)最好用鐘型聽(tīng)診器5、心房纖顫時(shí)，舒張晚期雜音減弱甚至消、心房纖顫時(shí)，舒張晚期雜音減弱甚至消失失聽(tīng)診聽(tīng)診l心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)l二尖瓣開(kāi)瓣音二尖瓣開(kāi)瓣音l肺動(dòng)脈高壓體征肺動(dòng)脈高壓體征1、s2分裂、分裂、p2亢進(jìn)亢進(jìn)2、肺動(dòng)脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈擴(kuò)張相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣狹窄相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣狹窄3、肺、肺a重度擴(kuò)張重度擴(kuò)張相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（全（graham-steell murmur）4、晚

6、期右室擴(kuò)大、晚期右室擴(kuò)大相對(duì)三閉相對(duì)三閉右心衰右心衰實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查lx線檢查線檢查l心電圖心電圖l超聲心電圖超聲心電圖(ucg) m型型ucg“城墻樣城墻樣”圖形圖形l心導(dǎo)管檢查心導(dǎo)管檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷l(xiāng)診斷診斷l(xiāng)鑒別診斷鑒別診斷1、相對(duì)性二尖瓣狹窄、相對(duì)性二尖瓣狹窄2、austin-flint 雜音雜音3、左房粘液瘤、左房粘液瘤完整診斷完整診斷l(xiāng)慢性風(fēng)濕性心臟病慢性風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 左左房大房大 房顫房顫 心功能心功能級(jí)級(jí)并發(fā)癥并發(fā)癥l心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)l急性肺水腫急性肺水腫 重度二尖瓣狹窄的嚴(yán)重并發(fā)癥重度二尖瓣狹窄的嚴(yán)重并發(fā)癥l充血性

7、心力衰竭充血性心力衰竭 晚期并發(fā)癥和主要死亡原因晚期并發(fā)癥和主要死亡原因l栓塞栓塞l感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 少見(jiàn)少見(jiàn)l肺部感染肺部感染 常見(jiàn)常見(jiàn)治療治療l內(nèi)科治療內(nèi)科治療1、預(yù)防鏈球菌感染、風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)、風(fēng)濕活、預(yù)防鏈球菌感染、風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)、風(fēng)濕活動(dòng)動(dòng) 長(zhǎng)效青霉素針長(zhǎng)效青霉素針 120萬(wàn)萬(wàn)u 肌注，每月一次肌注，每月一次2、心律失常、心力衰竭、心律失常、心力衰竭3、預(yù)防血栓、預(yù)防血栓治療治療l經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)(percutaneous balloon mitral valvuloplasty,pbmv)緩解單純二尖瓣口機(jī)械性狹窄的首選方法緩解單純二尖瓣口機(jī)械性狹窄的首

8、選方法治療治療l外科治療外科治療1、二尖瓣閉式分離術(shù)、二尖瓣閉式分離術(shù)2、二尖瓣直視分離術(shù)、二尖瓣直視分離術(shù)3、二尖瓣置換術(shù)、二尖瓣置換術(shù)病例分析病例分析l患者，女，患者，女，36歲。歲。l因活動(dòng)后氣促一周就診。自訴走路快或上三層因活動(dòng)后氣促一周就診。自訴走路快或上三層樓感氣促，伴明顯乏力。樓感氣促，伴明顯乏力。l既往常有關(guān)節(jié)疼痛，幼時(shí)生活條件較差，居住既往常有關(guān)節(jié)疼痛，幼時(shí)生活條件較差，居住在較陰濕平房。在較陰濕平房。l體查：體查：p82次次/分，心尖搏動(dòng)正常，分，心尖搏動(dòng)正常，hr 102次次/分，分，律不齊，律不齊，s1強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)舒張中期雜音。強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)舒張中期雜音。病例分析病例分析l請(qǐng)說(shuō)出該患者的完整診斷。l要明確診斷需做哪些檢查。l給患者制定一個(gè)治療方案。思考題