慢性心功能不全ppt課件

1、1慢性心功能不全慢性心功能不全內(nèi)一科內(nèi)一科2 定定 義義 心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)分類：分類：l按發(fā)生過程分急性和慢性按發(fā)生過程分急性和慢性l按癥狀和體征分左、右、全心功能不全按癥狀和體征分左、右、全心功能不全l按機(jī)理分收縮性和舒張性按機(jī)理分收縮性和舒張性3CHFCH

2、F的病因和發(fā)病機(jī)制的病因和發(fā)病機(jī)制各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全 （Chronic Heart Failure,CHFChronic Heart Failure,CHF）1. 1. 心肌病變心肌病變 心肌收縮功能障礙：心肌結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙心肌收縮功能障礙：心肌結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙 心肌舒張功能障礙心肌舒張功能障礙: : 心肌肥厚心肌肥厚2. 2. 負(fù)荷過重負(fù)荷過重 壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷）常見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷）常見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺栓塞等壓、肺栓塞等 容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）常見于二尖瓣關(guān)

3、閉不全，主動脈瓣關(guān)閉不容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）常見于二尖瓣關(guān)閉不全，主動脈瓣關(guān)閉不全等引起的血液反流，慢性貧血，甲亢也可導(dǎo)致心臟容量負(fù)荷增加。全等引起的血液反流，慢性貧血，甲亢也可導(dǎo)致心臟容量負(fù)荷增加。4心臟功能的生理基礎(chǔ)心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心排血量心肌收縮力心肌收縮力前負(fù)荷前負(fù)荷（舒張期容量）（舒張期容量）后負(fù)荷后負(fù)荷（射血阻抗）（射血阻抗）心率心率房室收縮協(xié)調(diào)房室收縮協(xié)調(diào)性性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙心肌代謝障礙 （糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半

4、月瓣）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流 左、右心分流或動靜脈分流左、右心分流或動靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲全身血容量增加，如貧血、甲亢亢5誘因誘因l感染：肺部感染、上呼吸道感染感染：肺部感染、上呼吸道感染l心律失常：房顫最多見心律失常：房顫最多見l水、電解質(zhì)紊亂：妊娠、輸液、鹽過多過快水、電解質(zhì)紊亂：妊娠、輸液、鹽過多過快l過度勞累過度勞累l環(huán)境、氣候急劇變化環(huán)境、氣候急劇變化l治療不當(dāng)：洋地黃用量不足治療不當(dāng)：洋地黃用量不足l高動力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢高動力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢l肺栓塞肺栓塞l原有心臟病加重原有心臟病加重肺部感染合并肺淤血

5、肺部感染合并肺淤血6病理生理病理生理一、代償機(jī)制一、代償機(jī)制1. Frank-Starling1. Frank-Starling機(jī)制（主要針對前負(fù)荷增加）機(jī)制（主要針對前負(fù)荷增加）2. 2. 心肌肥厚（主要針對后負(fù)荷增加）心肌肥厚（主要針對后負(fù)荷增加）3. 3. 神經(jīng)體液的代償機(jī)制（心臟排血量不足，心房壓力增高時(shí)）神經(jīng)體液的代償機(jī)制（心臟排血量不足，心房壓力增高時(shí)）（1 1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)（2 2）腎素血管緊張素系統(tǒng)（）腎素血管緊張素系統(tǒng)（RASRAS）激活）激活 可引起心肌重塑可引起心肌重塑7 二、心力衰竭時(shí)各種體液因子的變化二、心力衰竭時(shí)各種體液因子的變化 1. 1

6、. 心鈉肽和腦鈉肽（心鈉肽和腦鈉肽（atrial natriuretic peptideatrial natriuretic peptide（ANPANP）and brain and brain natriuretic peptidenatriuretic peptide（BNPBNP） 評定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)評定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo), ,心力衰竭時(shí)，腦鈉肽和心鈉肽分泌均增心力衰竭時(shí)，腦鈉肽和心鈉肽分泌均增加，其增高的程度和心衰的程度呈正相關(guān)。加，其增高的程度和心衰的程度呈正相關(guān)。 2. 2. 精氨酸加壓素（精氨酸加壓素（arginine vasopression, AVPargin

7、ine vasopression, AVP）：由垂體分泌，具有抗利）：由垂體分泌，具有抗利尿和外周血管收縮作用。尿和外周血管收縮作用。 3. 3. 內(nèi)皮素（內(nèi)皮素（endothelinendothelin）：是有血管內(nèi)皮釋放的肽類物質(zhì)，具有很強(qiáng)的收縮）：是有血管內(nèi)皮釋放的肽類物質(zhì)，具有很強(qiáng)的收縮血管的作用。內(nèi)皮素還可導(dǎo)致細(xì)胞肥大增生，參與心臟重塑過程。血管的作用。內(nèi)皮素還可導(dǎo)致細(xì)胞肥大增生，參與心臟重塑過程。 三、舒張功能不全三、舒張功能不全 四、心肌損害和心肌重構(gòu)（四、心肌損害和心肌重構(gòu)（remodelingremodeling）病理生理病理生理8心力衰竭心力衰竭神經(jīng)體液的代償和失代償神經(jīng)體

8、液的代償和失代償交感神經(jīng)激活交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或細(xì)胞因子或血管活性因血管活性因子活性異常子活性異常水、鈉潴留水、鈉潴留水腫水腫 肺瘀血肺瘀血血流動力學(xué)異常血流動力學(xué)異常血管收縮血管收縮心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能心肌細(xì)胞功能障礙和壞死障礙和壞死心肌重塑心肌重塑功能惡化功能惡化疾病進(jìn)展疾病進(jìn)展血管緊張素血管緊張素兒茶酚胺兒茶酚胺毒性作用毒性作用心肌細(xì)胞凋亡心肌細(xì)胞凋亡過度過度氧化氧化腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)激活血管緊張素系統(tǒng)激活代償代償失代償失代償心衰癥狀心衰癥狀體征加重體征加重治療目標(biāo)治療目標(biāo)9臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1. 1. 癥狀癥狀l 呼吸困難：程度

9、不同的呼吸困難是左心衰竭最主要的癥狀，表現(xiàn)為呼吸困難：程度不同的呼吸困難是左心衰竭最主要的癥狀，表現(xiàn)為勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸 l 咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血l 心輸出量心輸出量 : : 疲勞、乏力、神志異常疲勞、乏力、神志異常l 少尿、腎功能損害少尿、腎功能損害左心功能不全左心功能不全10 2. 2. 體征：體征： 原心臟病體征原心臟病體征 HRHR 奔馬律奔馬律 呼吸淺促呼吸淺促 皮膚黏膜蒼白或發(fā)紺皮膚黏膜蒼白或發(fā)紺 兩肺底濕兩肺底濕啰啰音（下垂部位）、哮鳴音音（下垂部位）、哮鳴音左心功能不全左心功能不全11右心功能不全

10、右心功能不全1. 1. 癥狀癥狀 體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹腹脹; ;勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難2. 2. 體征體征 頸靜脈充盈頸靜脈充盈 肝臟腫大肝臟腫大 肝頸靜脈回流征陽性肝頸靜脈回流征陽性 水腫：下肢、全身、胸水、腹水水腫：下肢、全身、胸水、腹水 紫紺：周圍性紫紺：周圍性 頸靜脈怒張頸靜脈怒張下肢凹陷性下肢凹陷性水腫水腫12 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查l胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血lUCGUCG：心臟擴(kuò)大、：心臟擴(kuò)大、EFEF （收縮性）；心房擴(kuò)大而（收縮性）；心房擴(kuò)大而EFEF不不 （舒張性），（舒張性）

11、，E/A(E/A(射血分?jǐn)?shù)）射血分?jǐn)?shù)）1.21.2l血流動力學(xué)：血流動力學(xué)：PCWPPCWP（肺小動脈契壓）（肺小動脈契壓） 12mmHg12mmHgl右心衰：周圍靜脈壓升高右心衰：周圍靜脈壓升高15cm H15cm H2 2O O13診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)l慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷l(xiāng)慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全不全l心功能不全的程度：心功能不全分級心功能不全的程度：心功能不全分級 主觀分級：主觀分級：、級（級（NYHANYHA）

12、 客觀評定：客觀評定：A A、B B、C C、D D期期l病因診斷病因診斷14 心功能分級及客觀評價(jià)心功能分級及客觀評價(jià)分級分級功能狀態(tài)功能狀態(tài)客觀評價(jià)客觀評價(jià)I體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因期：有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀心力衰竭的癥狀 II體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀動即引起上述癥狀B期：有器質(zhì)性心臟病，但期：有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥

13、狀沒有心力衰竭的癥狀 III體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活動即體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀引起上述癥狀C期：有器質(zhì)性心臟病且目期：有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀前或以往有心衰癥狀 IV體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時(shí)加重時(shí)加重D期：需要特殊干預(yù)治療的期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭難治性心力衰竭 15治治 療療治療目的治療目的 緩解癥狀緩解癥狀-糾正血流動力學(xué)糾正血流動力學(xué) 改善生活質(zhì)量改善生活質(zhì)量-提高運(yùn)動耐量提高運(yùn)動耐量 延長壽命延長壽命-防止心肌損害加重防止心肌損害加重16治療方法治療方法 病因治療

14、：去除或限制病因，消除誘因病因治療：去除或限制病因，消除誘因 一般治療：休息、限鹽、限水一般治療：休息、限鹽、限水 基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管 治療進(jìn)展：治療進(jìn)展：ACEIACEI（ ARBARB ）、）、 - -阻滯劑阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑 三腔起搏器、心臟移植三腔起搏器、心臟移植治治 療療171.1.利尿劑利尿劑l 機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷l 合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ) （1 1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2 2）能更快的緩解心衰癥狀）能更快的緩解

15、心衰癥狀（3 3）適當(dāng)使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ)，但不能單獨(dú)用于心力衰竭）適當(dāng)使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ)，但不能單獨(dú)用于心力衰竭C C期期的治療的治療l 原則：長期小劑量維持原則：長期小劑量維持l 不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、神經(jīng)內(nèi)分泌激活不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、神經(jīng)內(nèi)分泌激活 低血壓、氮質(zhì)血癥低血壓、氮質(zhì)血癥18排鉀利尿劑：排鉀利尿劑：l 氫氯噻嗪（氫氯噻嗪（hydrochlorothiazidhydrochlorothiazid，DHCTDHCT，雙氫克尿塞），雙氫克尿塞） 口服，口服，252550mg50mg，2 23 3次次/d/d，較緩和，較緩和 適用

16、于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人 注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常l 呋塞米（呋塞米（furosemidefurosemide，速尿），速尿） 口服、肌注或靜脈注射，口服、肌注或靜脈注射，20mg20mg，2 23 3次次/d/d，快速、強(qiáng)效，快速、強(qiáng)效 用于急性和重度心功能不全用于急性和重度心功能不全 注意低鉀、低血壓注意低鉀、低血壓保鉀利尿劑：保鉀利尿劑：l 螺內(nèi)酯（螺內(nèi)酯（spironlactonespironlactone，安體舒通），安體舒通） 口服，口服，20mg20mg，3 3次次/d/d，更緩慢，更

17、緩慢 注意高鉀注意高鉀利尿劑利尿劑分類分類19 藥藥 物物起始劑量（日）起始劑量（日） 最大劑量（日）最大劑量（日） 作用時(shí)作用時(shí)間間袢利尿劑袢利尿劑 丁尿酸丁尿酸 速尿速尿 托塞米托塞米0.5-1mg, 1-2次次20-40mg,1-2次次10-20mg,1次次10mg600mg20mg4-6h6-8h12-16h噻嗪類利噻嗪類利尿劑尿劑 氯噻嗪氯噻嗪 氯噻酮氯噻酮 氫氯噻氫氯噻嗪嗪 吲噠帕吲噠帕胺胺 美托拉美托拉宗宗250-500mg,1-2次次12.5-25mg, 1次次25mg, 1-2次次2.5mg, 1次次2.5mg, 1次次 1000mg100mg200mg5mg20mg 6-1

18、2h24-72h6-12h36h12-24h保鉀利尿保鉀利尿劑劑 阿米洛阿米洛利利 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 氨苯喋氨苯喋啶啶5mg, 1次次12.5-25mg, 1次次50-75mg, 2次次20mg50mg200mg24h2-3天天7-9h慢性心力衰竭合并液體潴留治療中推薦使用的口服利尿劑慢性心力衰竭合并液體潴留治療中推薦使用的口服利尿劑 摘自摘自2005年年ACC/AHA成人慢性心力衰竭診斷和治成人慢性心力衰竭診斷和治療指南療指南 20ACEACE血管緊張素原血管緊張素原腎素腎素Ang IAng IAng IIAng IIATAT1 1受體受體ATAT2 2受體受體ATAT3 3受體受體ATAT4

19、4受體受體血管收縮血管收縮增殖增殖基質(zhì)形成基質(zhì)形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒張血管舒張抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1PAI-1？ACEI ACEI 抑抑制制激肽原激肽原緩激肽緩激肽激肽釋放酶激肽釋放酶 血管舒張血管舒張一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素 EDHFEDHF無活性肽無活性肽BK BBK B2 2受體受體ARBARB阻阻斷斷21ACEIACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）n 注意事項(xiàng)：心衰治療的基石注意事項(xiàng)：心衰治療的基石 可明顯降低死亡率，改善預(yù)后可明顯降低死亡率，改善預(yù)后 適用于心功能適用于心功能A A（多種危險(xiǎn)因素）（多種危險(xiǎn)因素）B

20、CDBCD期期 小劑量開始，逐漸增加劑量通常與小劑量開始，逐漸增加劑量通常與-受體阻滯劑合用受體阻滯劑合用 一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用 咳嗽不能耐受可停用咳嗽不能耐受可停用ACEIACEI，換用，換用ARBARBn 副作用：低血壓、高鉀副作用：低血壓、高鉀、咳嗽、血管性水腫咳嗽、血管性水腫n 禁忌證：禁忌證：CRF CRF （肌酐（肌酐225225mol/Lmol/L） 、妊娠、妊娠、 高鉀（高鉀（5.5mmol/L5.5mmol/L）、雙側(cè)腎動脈狹窄）、雙側(cè)腎動脈狹窄常用藥物：卡托普利、培哚普利常用藥物：卡托普利、培哚普利22ARBARB（血管緊張素受體拮抗劑）

21、（血管緊張素受體拮抗劑）l機(jī)制：機(jī)制： 阻斷血管緊張素阻斷血管緊張素ATAT1 1受體，作用機(jī)制類似于受體，作用機(jī)制類似于ACEIACEIl注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 在慢性心衰時(shí)，在慢性心衰時(shí)，ACEIACEI是第一選擇，但是第一選擇，但ARBsARBs可作為替代使用可作為替代使用 禁止禁止ARB+ACEI+ARB+ACEI+醛固酮受體阻斷劑合用醛固酮受體阻斷劑合用 l常見副作用：低血壓、高鉀常見副作用：低血壓、高鉀l常用藥物：氯沙坦、纈沙坦常用藥物：氯沙坦、纈沙坦233.3.醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑l 機(jī)制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后機(jī)制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力

22、衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后l 使用中注意：使用中注意： 選用時(shí)應(yīng)權(quán)衡其益處和致命性高鉀血癥的危險(xiǎn)選用時(shí)應(yīng)權(quán)衡其益處和致命性高鉀血癥的危險(xiǎn) 必須與襻利尿劑合用，并停用鉀鹽必須與襻利尿劑合用，并停用鉀鹽 不能與不能與ACEIsACEIs、ARBsARBs聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用 基礎(chǔ)血鉀基礎(chǔ)血鉀5.0mmol/L5.0mmol/L禁用禁用 l 副作用：血鉀增高，尤其與副作用：血鉀增高，尤其與ACEIACEI合用時(shí)合用時(shí)l 常用藥：螺內(nèi)酯常用藥：螺內(nèi)酯 起始劑量一般為起始劑量一般為20mg20mg，1 12 2次次/ /日日244.4. - -阻滯劑阻滯劑 l 機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過度興奮機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過度興奮l 注

23、意事項(xiàng)：由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證注意事項(xiàng)：由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證 可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率 適用于慢性心功能不全，心功能適用于慢性心功能不全，心功能-級，病情穩(wěn)定級，病情穩(wěn)定 由小劑量開始，逐漸加量，癥狀的改善常在由小劑量開始，逐漸加量，癥狀的改善常在2 23 3月后月后 靶劑量：清晨靜息心率達(dá)靶劑量：清晨靜息心率達(dá)55556060次次/ /分分l 副作用：心動過緩、低血壓、心功能惡化副作用：心動過緩、低血壓、心功能惡化l 禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動過緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動過緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯l 臨床試驗(yàn)證

24、實(shí)有效的臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的 - -阻滯劑阻滯劑 ： 美托洛爾，比索洛爾（美托洛爾，比索洛爾（ 1 1選擇性）選擇性） 卡維地洛（卡維地洛（、受體阻滯劑）受體阻滯劑）255. 強(qiáng)心劑強(qiáng)心劑洋地黃類洋地黃類非洋地黃類：非洋地黃類： 多巴胺：興奮多巴胺：興奮 、 和多巴胺受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強(qiáng)心，和多巴胺受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓較大劑量升壓 多巴酚丁胺：作用于多巴酚丁胺：作用于 受體受體 米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于頑固性心功能不全，由米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于頑固性心功能不全，由于可以出現(xiàn)嚴(yán)重心律失?，F(xiàn)在已基本淘汰于可以出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常現(xiàn)在已基本淘汰

25、26正性肌力藥物正性肌力藥物-洋地黃洋地黃機(jī)制機(jī)制-抑制抑制NaNa-K-K-ATPase-ATPase，NaNa-Ca-Ca交換增加，強(qiáng)心交換增加，強(qiáng)心 興奮迷走神經(jīng)減慢心率興奮迷走神經(jīng)減慢心率 負(fù)性傳導(dǎo)負(fù)性傳導(dǎo)適應(yīng)證適應(yīng)證急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心臟擴(kuò)大急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心臟擴(kuò)大 心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳 可改善癥狀，但不能降低死亡率可改善癥狀，但不能降低死亡率禁忌證禁忌證-預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死 緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯）緩慢性心律失

26、常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯） 二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥 肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒27制劑制劑適應(yīng)證適應(yīng)證給給藥藥途途徑徑作用作用開始開始時(shí)間時(shí)間峰效峰效 時(shí)間時(shí)間 半半衰衰期期用用 法法排排泄泄地高辛地高辛慢性心衰慢性心衰口口服服1-2h1-2h4-8h4-8h1.61.6d d0.125-0.25mg/d0.125-0.25mg/d腎腎西地蘭西地蘭 急性肺水急性肺水腫腫靜靜脈脈10min10min1-2h1-2h33h33h0.2-0.4m

27、g/0.2-0.4mg/次，次，24h24h總量可達(dá)總量可達(dá)0.8-1.2mg0.8-1.2mg腎腎 毒毛毒毛花苷花苷k k急性肺水急性肺水腫腫靜靜脈脈5-5-10min10min0.5-0.5-1h1h22h22h0.25mg/0.25mg/次，次，24h24h總量可達(dá)總量可達(dá)0.5-0.5-0.75mg0.75mg腎腎洋地黃類藥物洋地黃類藥物常用制劑和用法常用制劑和用法應(yīng)用注意事項(xiàng)：個體化原則應(yīng)用注意事項(xiàng)：個體化原則以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；藥物合用冠心病、心肌炎、心肌病、肺心?。凰幬锖?/p>

28、用28毒性反應(yīng)毒性反應(yīng) 消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐 新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動過速，心新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動過速，心律由不規(guī)則變規(guī)則律由不規(guī)則變規(guī)則 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等毒性反應(yīng)的處理毒性反應(yīng)的處理 早期診斷及時(shí)停藥是治療的關(guān)鍵早期診斷及時(shí)停藥是治療的關(guān)鍵洋地黃類藥物毒性反應(yīng)及處理洋地黃類藥物毒性反應(yīng)及處理29正性肌力藥物正性肌力藥物-多巴胺及多巴酚丁胺多巴胺及多巴酚丁胺藥藥物物作用靶點(diǎn)作用靶點(diǎn)作用機(jī)制作用機(jī)制劑量劑量適應(yīng)證適應(yīng)證多多巴巴胺胺多巴胺受多巴胺受體體增加腎血流量

29、、增加腎血流量、利尿利尿3g/(kgmin)5g/(kgmin)5g/(kgmin)多多巴巴酚酚丁丁胺胺 1 1受體受體 2 2受體受體增加心率、增加心率、增加心肌收縮力，增加心肌收縮力，小劑量時(shí)輕度擴(kuò)小劑量時(shí)輕度擴(kuò)管管大劑量時(shí)收縮血大劑量時(shí)收縮血管管2-2-20g/(kgmin)20g/(kgmin)用于外周低灌注用于外周低灌注（低血壓、腎功能（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿用最佳劑量的利尿擴(kuò)管劑無效時(shí)擴(kuò)管劑無效時(shí)主要用于主要用于AHF伴有低血壓、尿少時(shí)伴有低血壓、尿少時(shí)30預(yù)防心律失常和猝死預(yù)防心律失常和猝死1.藥物l - -

30、阻滯劑：阻滯劑： 可顯著降低所有原因心力衰竭患者的猝死與全因死亡可顯著降低所有原因心力衰竭患者的猝死與全因死亡 l胺碘酮：胺碘酮：頻發(fā)室早或無癥狀的非持續(xù)性室速，不作為常規(guī)治療頻發(fā)室早或無癥狀的非持續(xù)性室速，不作為常規(guī)治療 當(dāng)需要預(yù)防房顫或癥狀性室性心律失常再發(fā)時(shí)，最安全有效當(dāng)需要預(yù)防房顫或癥狀性室性心律失常再發(fā)時(shí)，最安全有效l其它抗心律失常藥：其它抗心律失常藥： 不建議用于心力衰竭患者，除非是當(dāng)胺碘酮無效或因其毒性作用停用、為減不建議用于心力衰竭患者，除非是當(dāng)胺碘酮無效或因其毒性作用停用、為減少少ICDICD放電時(shí)才考慮應(yīng)用放電時(shí)才考慮應(yīng)用 312.ICD2.ICD（植入性復(fù)律除顫器）（植入

31、性復(fù)律除顫器）l猝死的二級預(yù)防（有過室性快速心律失常或不明原因暈厥的低猝死的二級預(yù)防（有過室性快速心律失?；虿幻髟驎炟实牡虴FEF慢性心慢性心衰者）：衰者）：臨床狀態(tài)及預(yù)后良好，建議植入臨床狀態(tài)及預(yù)后良好，建議植入心衰進(jìn)展持續(xù)惡化者，不建議植入心衰進(jìn)展持續(xù)惡化者，不建議植入ICDICDl猝死的一級預(yù)防猝死的一級預(yù)防 （無自發(fā)（無自發(fā)/ /誘發(fā)室速）：誘發(fā)室速）： 可應(yīng)用于可應(yīng)用于EFEF30%30%、輕至中度心衰癥狀、預(yù)期有良好心臟功能的生存超過、輕至中度心衰癥狀、預(yù)期有良好心臟功能的生存超過1 1年的患者年的患者 預(yù)防心律失常和猝死預(yù)防心律失常和猝死32心臟起搏器再同步化治療心臟起搏器再同

32、步化治療 雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器 適應(yīng)證：適應(yīng)證：l接受理想藥物治療后仍有癥狀的心臟不同步患者接受理想藥物治療后仍有癥狀的心臟不同步患者 （QRS間期間期120ms） 非藥物治療非藥物治療33非藥物治療非藥物治療 心臟移植心臟移植 絕對適應(yīng)癥：絕對適應(yīng)癥：l心衰引起的血流動力學(xué)障礙心衰引起的血流動力學(xué)障礙 難治性心源性休克難治性心源性休克 明確依賴靜脈正性肌力藥物維持器官灌注明確依賴靜脈正性肌力藥物維持器官灌注 峰耗氧量低于峰耗氧量低于10 mL/(kg10 mL/(kgmin)min)達(dá)到無氧代謝達(dá)到無氧代謝l 持續(xù)限制日?；顒拥膰?yán)重缺血癥狀，不適合冠狀動脈

33、旁路手術(shù)或持續(xù)限制日常活動的嚴(yán)重缺血癥狀，不適合冠狀動脈旁路手術(shù)或PCIPCIl所有治療無效的反復(fù)發(fā)作的室性心律失常所有治療無效的反復(fù)發(fā)作的室性心律失常 34護(hù)理評估護(hù)理評估l1、病史、病史l患病與診治經(jīng)過：有無冠心病等基礎(chǔ)疾??；有無呼吸道感染、心律失常、患病與診治經(jīng)過：有無冠心病等基礎(chǔ)疾病；有無呼吸道感染、心律失常、過度勞累等誘發(fā)因素。過度勞累等誘發(fā)因素。l目前病情與一般情況：詢問病人的食欲、飲水量、攝鹽量、睡眠狀況，目前病情與一般情況：詢問病人的食欲、飲水量、攝鹽量、睡眠狀況，日常生活是否能自理日常生活是否能自理l心理心理社會狀況：長期的疾病折磨和心衰反復(fù)出現(xiàn)，常使病人陷入焦慮社會狀況：長

34、期的疾病折磨和心衰反復(fù)出現(xiàn)，常使病人陷入焦慮不安、內(nèi)疚甚至對死亡的恐懼之中。不安、內(nèi)疚甚至對死亡的恐懼之中。35l2、身體評估、身體評估一般狀態(tài)：生命體征、意識與精神狀況、體位：一般狀態(tài)：生命體征、意識與精神狀況、體位：是否采取半臥位或端坐位。是否采取半臥位或端坐位。l3、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查；重點(diǎn)了解胸部、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查；重點(diǎn)了解胸部x線檢查、超聲心動圖。查看血常線檢查、超聲心動圖。查看血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能血?dú)夥治鼋Y(jié)果。規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能血?dú)夥治鼋Y(jié)果。護(hù)理評估護(hù)理評估36常用護(hù)理診斷常用護(hù)理診斷問題問題l1、氣體交換受損、氣體交換受損 與左心衰與左心衰 致肺淤血有關(guān)致肺淤血有關(guān)l2、體液

35、過多、體液過多 與右心衰致體靜脈淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)。與右心衰致體靜脈淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)。l3、活動無耐力、活動無耐力 與心排血量下降有關(guān)與心排血量下降有關(guān)l4、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒。、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒。37護(hù)理措施及依據(jù)護(hù)理措施及依據(jù)l1、氣體交換受損、氣體交換受損l休息與體位：病人有明顯呼吸困難時(shí)應(yīng)臥床休息，以減輕心臟負(fù)荷。保休息與體位：病人有明顯呼吸困難時(shí)應(yīng)臥床休息，以減輕心臟負(fù)荷。保持病室安靜、整潔，利于病人休息，適當(dāng)開窗通風(fēng)，但不要讓風(fēng)對著病持病室安靜、整潔，利于病人休息，適當(dāng)開窗通風(fēng)，但不要讓風(fēng)對著病人吹。保持大便通暢，避免排便時(shí)過度用力。人吹。保持大

36、便通暢，避免排便時(shí)過度用力。l氧療：對于有低氧血癥者，糾正缺氧對緩解呼吸困難、保護(hù)心臟功能、氧療：對于有低氧血癥者，糾正缺氧對緩解呼吸困難、保護(hù)心臟功能、減少缺氧性器官功能損害有重要意義。方法有鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、減少缺氧性器官功能損害有重要意義。方法有鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、無創(chuàng)正壓通氣吸氧等。無創(chuàng)正壓通氣吸氧等。l控制輸液速度和總量：病人控制輸液速度和總量：病人24小時(shí)內(nèi)輸液總量控制在小時(shí)內(nèi)輸液總量控制在1500毫升為宜。毫升為宜。輸液速度輸液速度2030滴滴分。分。38l2、體液過多、體液過多l(xiāng)體位：有明顯呼吸困難者給予高枕臥位或半臥位體位：有明顯呼吸困難者給予高枕臥位或半臥位;端坐呼吸

37、者可使用床端坐呼吸者可使用床上小桌，讓病人扶桌休息，必要時(shí)雙腿下垂。上小桌，讓病人扶桌休息，必要時(shí)雙腿下垂。l飲食護(hù)理：給予低鹽清淡易消化飲食，少量多餐。限制鈉鹽攝入，每天飲食護(hù)理：給予低鹽清淡易消化飲食，少量多餐。限制鈉鹽攝入，每天食鹽攝入量在食鹽攝入量在5克以下為宜，限制含鈉量高的食品如腌或熏制品、香腸、克以下為宜，限制含鈉量高的食品如腌或熏制品、香腸、罐頭食品、海產(chǎn)品等。注意烹飪技巧，可用糖、醋等調(diào)味品以增進(jìn)食欲。罐頭食品、海產(chǎn)品等。注意烹飪技巧，可用糖、醋等調(diào)味品以增進(jìn)食欲。l控制液體入量控制液體入量l使用利尿劑的護(hù)理：如噻嗪類利尿劑最主要的不良反應(yīng)是低鉀血癥，從使用利尿劑的護(hù)理：如噻嗪類利尿劑最主要的不良反應(yīng)是低鉀血癥，