前庭康復課件

1、 前庭康復治療（vestibular rehabilitation therapy, vrt）是一種特殊的非藥物療法，目的是通過一系列有針對性的個體化康復訓練方案，提高患者的前庭位覺、視覺和本體感覺對平衡的協(xié)調(diào)控制能力，調(diào)動中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償功能，減輕或消除病人的頭暈、眩暈癥狀，防止跌倒，改善患者的生活質(zhì)量。 近幾年在美國，系統(tǒng)的眩暈-前庭平衡功能評定和前庭康復訓練已經(jīng)成為成熟的技術(shù)，在耳鼻喉科，神經(jīng)內(nèi)科、精神科、矯形康復科、運動醫(yī)學、理療科和老年病科等很多醫(yī)學學科廣泛開展，以此項技術(shù)為基礎(chǔ)的平衡中心（balance center）也層出不窮。 前庭蝸器前庭蝸器組成平衡器平衡器聽器聽器分部外耳

2、內(nèi)耳中耳傳導聲波接受聲波和位覺刺激第一節(jié) 外 耳一、耳廓一、耳廓二、外耳道二、外耳道軟骨部軟骨部骨部骨部外1/3內(nèi)2/3 成人的外耳道，從外向內(nèi)，先向前上，然后稍向后，最后向前下。作外耳道檢查時，向后上方牽拉耳廓。 嬰兒的外耳道短而狹窄，鼓膜接近水平，檢查鼓膜時，須將耳廓向后下方牽拉。 外耳道的皮膚內(nèi)含有毛囊、皮脂腺、耵聹腺耵聹腺。鼓膜鼓室上隱窩三、鼓膜三、鼓膜位置：外耳道底，與其下壁成45角，嬰兒更傾斜。錘骨錘骨前襞前襞錘紋錘紋錘骨后襞錘骨后襞松弛部松弛部緊張部緊張部光錐光錐（鼓）岬蝸窗面神經(jīng)管突形態(tài)：鼓膜臍鼓膜臍外耳門乳突內(nèi)耳門乙狀竇溝鼓室蓋第二節(jié) 中耳 中耳位一含氣的不規(guī)則腔道，位于顳骨

3、巖部內(nèi)，包括鼓室、咽鼓管、乳突竇和乳突小房4部分。乙狀竇溝頸靜脈孔內(nèi)耳門頸動脈管外孔頸靜脈孔 一、鼓一、鼓 室室（一）鼓室壁上壁下壁前壁后壁外側(cè)壁內(nèi)側(cè)壁蓋壁蓋壁頸靜脈壁頸靜脈壁頸動脈壁頸動脈壁乳突壁乳突壁鼓膜壁鼓膜壁迷路壁迷路壁蓋壁頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)動脈咽鼓管乳突竇乳突竇乳突小房錐隆起錐隆起鼓室上隱窩 前庭窗前庭窗（卵圓窗）（卵圓窗） 蝸窗蝸窗 （圓窗）（圓窗）（鼓）岬（鼓）岬面神經(jīng)管凸面神經(jīng)管凸 一、鼓一、鼓 室室（一）鼓室壁上壁下壁前壁后壁外側(cè)壁內(nèi)側(cè)壁蓋壁蓋壁頸靜脈壁頸靜脈壁頸動脈壁頸動脈壁乳突壁乳突壁鼓膜壁鼓膜壁迷路壁迷路壁蓋壁頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)動脈咽鼓管乳突竇乳突竇乳突小房錐隆起錐隆起鼓室上隱窩

4、前庭窗前庭窗（卵圓窗）（卵圓窗） 蝸窗蝸窗 （圓窗）（圓窗）（鼓）岬（鼓）岬面神經(jīng)管凸面神經(jīng)管凸（二）聽小骨 包括錘骨錘骨、砧骨砧骨、和鐙骨鐙骨，它們組成一個杠桿系統(tǒng)，將鼓膜的振動傳到內(nèi)耳。 運動聽小骨的肌錘骨砧骨鐙骨鼓膜張肌鼓膜張肌鼓膜張肌鐙骨肌鐙骨肌鐙骨肌二、咽鼓管二、咽鼓管咽鼓管骨部咽鼓管骨部咽鼓管咽鼓管軟骨部軟骨部三、乳突竇乳突竇和乳突小房乳突小房乳突乳突竇乳突小房第三節(jié) 內(nèi) 耳（迷路） 位置：顳骨巖部的骨質(zhì)內(nèi)，鼓室和內(nèi)耳道底之間。組成：骨迷路和膜迷路。膜迷路位于骨迷路內(nèi)，兩者之間的腔隙內(nèi)充滿 外淋巴，膜迷路內(nèi)含有內(nèi)淋巴。一、骨迷路一、骨迷路組成：耳蝸、前庭、骨半規(guī)管耳蝸、前庭、骨半規(guī)

5、管耳蝸耳蝸前庭前庭窗蝸窗前（上）骨半規(guī)管前（上）骨半規(guī)管外（水平）骨半規(guī)管外（水平）骨半規(guī)管后骨半規(guī)管后骨半規(guī)管前骨壺腹骨壺腹外骨壺腹骨壺腹后骨壺腹骨壺腹 蝸螺旋管蝸螺旋管（骨蝸管）（骨蝸管）總骨腳總骨腳蝸軸蝸軸蝸頂蝸頂 蝸螺旋管蝸螺旋管（骨蝸管）（骨蝸管）骨螺旋板骨螺旋板蝸管蝸管前庭階前庭階鼓階鼓階蝸孔蝸孔二、膜迷路二、膜迷路 (一）橢圓囊和球囊橢圓囊和球囊 在橢圓囊內(nèi)的底和前壁上有橢圓囊斑橢圓囊斑，在球囊的前壁上有球囊斑球囊斑，它們是位覺感受器，能感受直線加速或減速運動的刺激。（二）膜半規(guī)管膜半規(guī)管膜壺腹的壁上有隆起的壺腹嵴壺腹嵴，是位覺感受器，能感受旋轉(zhuǎn)運動的刺激。橢圓囊橢圓囊斑球囊球囊

6、斑壺腹嵴前膜半規(guī)管外膜半規(guī)管后膜半規(guī)管前膜壺腹總膜腳（三）蝸管蝸管蝸管蝸管的下壁的基底膜上有螺旋器（螺旋器（corti器）器），是聽覺感受器。蝸管前庭壁蝸管前庭壁（前庭膜）蝸管外壁蝸管外壁骨螺旋板 蝸管鼓壁蝸管鼓壁（螺旋壁）（基底膜）下壁螺旋器（corti器）蝸神經(jīng)節(jié)蝸神經(jīng)三、四、內(nèi)耳道四、內(nèi)耳道 從內(nèi)耳門開始，終于內(nèi)耳道底，是面神經(jīng)、前庭神經(jīng)、蝸神經(jīng)、以及迷路血管出入內(nèi)耳的通道。 當一側(cè)或雙側(cè)前庭器官損傷后可導致失衡感，但經(jīng)過一段時間后，平衡功能會出現(xiàn)不同程度的恢復。這種現(xiàn)象是由前庭系統(tǒng)本身的特性決定的，包括細胞功能恢復、中樞興奮性沖動發(fā)放率的自發(fā)性重建、前庭代償、前庭適應(yīng)和前庭習服等。但是

7、代償、適應(yīng)和習服形成后，如果功能重組構(gòu)架比較脆弱，則眩暈會再次發(fā)作。前庭康復訓練有助于前庭系統(tǒng)功能的恢復和鞏固，早期干預對于提高康復質(zhì)量是非常重要的。 將患者暴露在能引起眩暈的狀態(tài)下使視覺信號在視網(wǎng)膜上產(chǎn)生滑動或使身體姿勢處于非平衡狀態(tài)。首先，須確定能誘發(fā)出癥狀的活動或環(huán)境狀態(tài)。其次，考慮患者平衡和步態(tài)功能的缺陷。通過對這些刺激不斷的反應(yīng)，前庭癥狀或不良適應(yīng)行為會逐漸改善。 康復計劃會包含常規(guī)鍛煉及與年齡匹配的其他健身運動作為治療完成后的保持方法。 1、適應(yīng)性練習：訓練目的是提高前庭-眼反射，以此來減少頭部運動時物體在視網(wǎng)膜成象的滑動。 2、習服練習：使用重復頭和視覺移動運動來減少由特殊移動誘

8、發(fā)的癥狀。 3、平衡和步態(tài)練習：用于同時提高不同環(huán)境中靜態(tài)和動態(tài)平衡能力和步態(tài)平衡；這組練習可以很好的與適應(yīng)和習服練習結(jié)合起來，同步進行。 4、綜合條件練習：可以是活動治療計劃的一部分，如一個行走訓練計劃或打太極等，可在正式治療完成之后繼續(xù)的使用，用于保持治療計劃的效果和產(chǎn)生的代償。 1、按臨床癥狀選擇 2、按疾病類型選擇 3、其他 適應(yīng)證： a、頭部或視覺運動會誘發(fā)眩暈；b、眩暈持續(xù)存在且活動可使癥狀加重；c、平衡功能評估結(jié)果提示有平衡或步態(tài)功能失調(diào)，伴有或不伴有上面兩點；d、病史和測試結(jié)果均支持平衡失調(diào)已經(jīng)處于穩(wěn)定期。 非適應(yīng)證： a、眩暈為間斷發(fā)作且間隔時間少于6-8周，每次持續(xù)時間15

9、分鐘，如梅尼埃病、外淋巴漏引起的頭暈等；b、評估治療期間沒有出現(xiàn)出運動及平衡失調(diào)，無法確定有針對性的練習方案。 適應(yīng)證a、良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，bppv)；b、單側(cè)或雙側(cè)前庭功能失調(diào)，如前庭神經(jīng)元炎、聽神經(jīng)瘤等；c、梅尼埃病、外淋巴漏、外傷后眩暈、老年性眩暈（多因素引起的失衡）及未能確診的眩暈等，均為波動性眩暈，在間歇期可采用前庭康復作為輔助治療； 非適應(yīng)證a、低血壓性眩暈；b、藥物反應(yīng)（不包括耳毒性藥物）；c、偏頭疼所致眩暈（少數(shù)文獻報道有一定療效）；d、短暫性腦缺血性發(fā)作（transient ischemic att

10、ack，tia）； 另外對于一些有眩暈癥狀的疾病，如mal de debarquement 綜合征(mal de debarquement syndrome，mdds)、小腦退化、進行性核上性麻痹（如帕金森?。?、先天性運動不耐受（除外精神因素）等，目前已有報道提出前庭康復對其也有一定療效，雖然尚未得到進一步證實，但前庭康復可作為輔助治療這些疾病的方法 1、簡單床旁測試檢查法，使用romberg測試、fukuda踏步試驗等測試對患者進行簡單的平衡功能評估； 2、量表評定法：如berg平衡量表（berg balance scale,bbs）、對于特殊活動的平衡信心量表（activities-spe

11、cific balance confidence scale, abc）、頭暈殘障調(diào)查表（dizziness handicap inventory， dhi）等； 3、平衡功能評估設(shè)備：包括眼震電圖儀（eng）、視頻眼動電圖儀（vng）；前庭搖頭自旋動試驗儀（voeteq）；動態(tài)視銳檢測儀（dva）；轉(zhuǎn)椅系統(tǒng)（vts）；動態(tài)平衡儀（cdp）等進行評估。 epley手法手法 semont手法手法 brandt-daroff習服練習習服練習 滾木練習（滾木練習（log roll exercise） 改良改良cawthorne-cooksey訓練訓練 患者由坐位迅速變?yōu)槠脚P位，頭稍伸出床沿做半懸垂位

12、， 向患側(cè)轉(zhuǎn)頭45度，使患耳向下，然后轉(zhuǎn)頭90度使健耳向下，保持這個頭位回到坐位，頭轉(zhuǎn)向正中并含胸低頭。每個位置待眩暈消失再到下一位置。 semont手法手法 患者迅速從坐位轉(zhuǎn)到側(cè)臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)45度，保持一段時間，然后起來到坐位，再向反方向做。 患者迅速向患側(cè)臥位，眩暈消失后保持30秒。然后坐起等待眩暈消失?；颊邞?yīng)向?qū)?cè)重復以上運動，停留30秒，坐起。整個治療練習重復1020遍。每天3次，如果連續(xù)2天無眩暈出現(xiàn)，可停止治療。 主要用于外半規(guī)管bppv?；颊呦蚧级鷤?cè)臥仰臥位向健耳側(cè)臥位成脆姿，雙耳放膝蓋兩邊，頭前傾，保持30秒到一分鐘。每天做一到兩次，堅持一周。如果無法確定哪側(cè)受累，則可隔一

13、周朝相反方向做一次。 臥位臥位 坐位坐位 站立站立 活動（室內(nèi)）活動（室內(nèi)） 高姿態(tài)穩(wěn)定能力的訓練高姿態(tài)穩(wěn)定能力的訓練 注視練習注視練習 1、眼動，先慢后快。a.先上、后下b.左、右運動c.由遠及近注視手指 2、頭動，先慢后快，然后閉眼。a.前屈、后伸b.左右轉(zhuǎn)頭 1、眼動，先慢后快。a.先上、后下b.左、右運動c.由遠及近注視手指 2、頭動，先慢后快，然后閉眼。a.前屈、后伸b.左右轉(zhuǎn)頭 3、聳肩與轉(zhuǎn)肩 4、前屈拾物 1、眼動，頭動，肩動（同上） 2、睜眼與閉眼，從坐位到站位 3、手間傳球（動作要在眼水平以上 4、膝以下手間傳球 5、從坐位到站位，同時轉(zhuǎn)身 1、走過房間，睜眼與閉眼 2、上下

14、坡，睜眼與閉眼 3、上下臺階，睜眼與閉眼 4、進行下蹲和牽張練習1 睜眼直立。2 閉目直立。3 雙腳一前一后站成一條直線（睜眼）。4 雙腳一前一后站成一條直線（閉目）。5 雙腳與肩同寬或稍窄一些緩慢行走（睜眼）。6 雙腳與肩同寬或稍窄一些緩慢行走（閉目）。7 雙腳走直線（像在平衡木上行走），腳尖保持朝前，緩慢行走（睜眼），注意訓練時可在墻邊或有扶手的地方進行，防止跌倒。8 同上（閉目）。9 緩慢行走，同時頭緩慢的交替向兩側(cè)轉(zhuǎn)到盡可能達到的位置。然后逐漸加速到20次/分鐘。10 同上（閉目）。 這項鍛煉有助于在快而短暫的頭動時穩(wěn)定凝視。（1） 坐于椅上，將食指或紙牌置于鼻前25cm。（2） 轉(zhuǎn)頭時注視