老年肺癌患者舒芬太尼靜脈輸注聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果觀察

1、老年肺癌患者舒芬太尼靜脈輸注聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果觀察【關(guān)鍵詞】 肺癌患者；靜脈輸注；肋間神經(jīng)阻滯；術(shù)后鎮(zhèn)痛老年肺癌患者多體弱，手術(shù)后的疼痛引起較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)機(jī)體不利。對(duì)其進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，選擇合適的藥物、方法，使機(jī)體受到最小的影響，避免術(shù)后呼吸運(yùn)動(dòng)障礙、血流動(dòng)力學(xué)紊亂及延遲性呼吸抑制。本文觀察了舒芬太尼靜脈輸注聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯用于老年肺癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果、不良反應(yīng)，報(bào)告如下。1 資料與方法11 般資料 50例老年肺癌患者，男33例，女17例，年齡60歲75歲，體重56 kg78 kg。ASA級(jí)，術(shù)前訪視，讓患者掌握鎮(zhèn)痛泵的使用方法，術(shù)前肌肉注射哌替啶50 mg、東莨菪堿03 mg，

2、入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、心電圖、脈搏、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、氧濃度。靜脈注乙咪酯2 mgkg、丙泊酚1 mgkg、芬大尼3 gkg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg麻醉誘導(dǎo)后氣管插管Ohmeda麻醉機(jī)行控制呼吸，潮氣量8 ml/kg10 ml/kg，呼吸頻率10次/min12次/min，吸：呼比為11.5，PETCO2維持在34 mmHg45 mmHg，吸入純氧。術(shù)中間斷靜脈注射維庫(kù)溴胺0.04 mg/kg0.08 mg/kg及吸入102.5七氟醚維持麻醉。12 鎮(zhèn)痛方法 鎮(zhèn)痛模式靜脈自控鎮(zhèn)痛(負(fù)荷量+維持量+PCA量)聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯。在關(guān)胸時(shí)術(shù)者以手術(shù)切口為

3、中心上下各一肋間神經(jīng)進(jìn)行阻滯(腋中線處)，藥物為125布比卡因20 ml含舒芬太尼05 ug/ml，每點(diǎn)5 ml，日本貝朗靜脈自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)靜脈給藥，藥物用量舒芬太尼70 ug、氟哌啶25 mg、恩丹西酮4 mg加生理鹽水至100 ml。先給于負(fù)荷量舒芬太尼3 ug、恩丹西酮4 mg，靜脈持續(xù)給藥2 ml/h，PCA 0.5 ml/次，鎖定時(shí)間15 min。術(shù)后送入監(jiān)護(hù)室，鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、呼吸次數(shù)(RR)。1.3 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果 治療后4 h、8 h、12 h、36 h、48 h觀察鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，PCA按壓數(shù)。疼痛評(píng)分采用VA

4、S法：0分為完全無(wú)痛，10分為劇痛。鎮(zhèn)痛滿意度分為優(yōu)、良、差，VAS<3分，靜息時(shí)傷口不痛，咳嗽和深呼吸時(shí)無(wú)痛或有輕微痛，鎮(zhèn)痛滿意度為優(yōu)；VAS 3分4分，靜息時(shí)傷口輕微痛，咳嗽和深呼吸的疼痛較劇，有需加用鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛滿意度為良；VAS>4分，靜息時(shí)傷門(mén)疼痛較劇，咳嗽和深呼吸受限，難以忍受，需加用鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛滿意度為差；鎮(zhèn)靜為Ramsay評(píng)分法：1分為無(wú)鎮(zhèn)靜，2分4分為鎮(zhèn)靜滿意易喚醒，5分6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。14 數(shù)據(jù)處理 所有數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果患者的BP、HR、呼吸平穩(wěn)，SpO

5、2在95以上，在各個(gè)觀察時(shí)間差異無(wú)顯著性。鎮(zhèn)痛滿意度為優(yōu)良，無(wú)明顯嗜睡病例發(fā)生。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜評(píng)分見(jiàn)表1。常規(guī)應(yīng)用恩丹西酮未發(fā)現(xiàn)惡心、嘔吐。術(shù)中留置尿管未觀察尿潴留。 表1 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜評(píng)分表(略) 3 討論阿片類藥物如芬太尼、嗎啡用于術(shù)后鎮(zhèn)痛可取得良好的鎮(zhèn)痛效果，但對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，芬太尼、嗎啡可帶來(lái)嗜睡、呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)，而舒芬太尼是芬太尼在N-4位取代的衍生物，為強(qiáng)阿片受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是芬太尼5倍10倍1。Bailey等研究發(fā)現(xiàn)：在等效劑量(110)下，舒芬太尼的呼吸抑制效用比芬太尼作用弱。舒芬太尼用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效果確切、安全可靠。有研究證實(shí)在等效劑量(110)下，舒芬太尼的鎮(zhèn)靜

6、評(píng)分高于芬太尼，其鎮(zhèn)靜作用大于芬太尼2。本研究中，將部分劑量的舒芬太尼和075布比卡因配置成125布比卡因20 ml含舒芬太尼05 ugml在關(guān)胸時(shí)以手術(shù)切口為中心上下各一肋間神經(jīng)進(jìn)行阻滯。減少了靜脈用藥量，術(shù)后48 h鎮(zhèn)靜評(píng)分未超過(guò)3分。而鎮(zhèn)痛評(píng)分滿意度為優(yōu)良，效果確切，無(wú)呼吸抑制發(fā)生。其原因可能是脂溶性強(qiáng)的舒芬太尼和局麻藥，減少或抑制肋間神經(jīng)傳入遞質(zhì)對(duì)脊髓背側(cè)角傷害性神經(jīng)元的刺激，延遲其興奮升級(jí)現(xiàn)象的產(chǎn)生，加強(qiáng)了靜脈鎮(zhèn)痛效果。低濃度的局麻藥產(chǎn)生的肋間神經(jīng)阻滯不影響肋間內(nèi)、外肌運(yùn)動(dòng)，確切的鎮(zhèn)痛有助于患者咳嗽、排痰、恢復(fù)肺功能，脈搏氧飽和度多在95以上，降低呼吸抑制發(fā)生率?？傊?，由于老年肺癌患

7、者術(shù)前機(jī)體儲(chǔ)備功能已降低，特別是呼吸、心血管系統(tǒng)，在麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下，較易發(fā)生失代償3。術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的是減輕疼痛，使其生理功能受到最小的影響。舒芬太尼脂溶性大，靜脈注射迅速透過(guò)生物膜，臨床效應(yīng)快，其分布容積小，清除期短，體內(nèi)蓄積少4。臨床呼吸抑制發(fā)生率低，適合老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛。將其用法進(jìn)行組合，各取優(yōu)點(diǎn)，舒芬太尼靜脈輸注聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛用于老年肺癌患者是一種較理想的鎮(zhèn)痛方法?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 Murkin JMSufentanil anesthesia for major surgery：the multicentre Canadian clinical trialJCan J Anaesth,1989,36：3433492 Bailey PL,Stresisand JB,East KA,et alDifferences in magnitude and duration of opiod-induced respiratory depression and analgesia with fontanyl and sufentanilJAnesth analg,1990,70：