膽囊切除術(shù)中醫(yī)源性膽管損傷的臨床分析

1、膽囊切除術(shù)中醫(yī)源性膽管損傷的臨床分析【關(guān)鍵詞】 膽囊切除醫(yī)源性膽管損傷問題日益受到人們的重視，膽道損傷的防治及處理已成為膽道外科的突出問題。我院從19922003年，行膽囊切除術(shù)致膽管損傷16例;本文著重探討其原因及處理。 1 臨床資料 本組16例，其中OC10例，LC6例，切斷膽總管6例，切除膽總管4例，切除肝外膽管及左右肝管2例，膽總管部分缺損4例，術(shù)中及術(shù)后1d發(fā)現(xiàn)者，行膽管對端吻合，T管支撐6例，左右肝管、肝總管空腸Roux-en-Y吻合7例，3例三期行肝總管空腸Roux-en-Y膽道重建。 2 討論 2.1 醫(yī)源性膽管損傷的原因 （1）OC，本組6例為小切口膽囊切除術(shù)，迎合病人的心態(tài)

2、，盡量縮短切口，增加了手術(shù)的難度，致使完全正常解剖的情況下，外牽膽囊致肝外膽管成角，自“基底”全部切除膽囊。（2）LC的膽道損傷發(fā)生率為0.2%0.7%，其中6例均為正常解剖結(jié)構(gòu)的膽囊，且2例為膽囊息肉樣病變。膽總管損傷多發(fā)生LC開展的初期，與術(shù)者經(jīng)驗不足有關(guān)，不能正確辨認膽囊管與膽總管結(jié)構(gòu)或操作不當，游離膽囊管時把膽總管或肝總管誤認為膽囊管而橫斷，尤其是膽總管外徑小于0.5cm，且周圍游離活動度大，膽囊過度牽引，伴膽管移位誤認為是膽囊管的延續(xù)部分。（3）麻醉不滿意，術(shù)野暴露不清，不能在直視下進行操作。本組1例病人肥胖，在硬膜外麻醉下手術(shù)，肌肉松弛達不到要求，術(shù)中病人鼓腸，術(shù)野難以顯露，不能完

3、成正常手術(shù)操作，導致膽管損傷。（4）年輕醫(yī)師對膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)認識不足，手術(shù)經(jīng)驗欠缺，在膽囊三角暴露不清的情況下切除膽囊，或是在膽囊切除有困難時仍按常規(guī)方法處理。（5）有經(jīng)驗的醫(yī)師過于自信，認為膽囊切除是小手術(shù)，卻忽視了膽囊切除術(shù)具有潛在危險，術(shù)中未認清“三管關(guān)系”。本組2例就發(fā)生了這種情況。（6）膽道解剖異常。膽囊管過長與膽總管平行者，低位右肝管同時膽囊管匯入右肝管，這均會增加手術(shù)難度而致膽管損傷。（7）病理因素:反復發(fā)作的慢性膽囊炎，萎縮性膽囊炎或Mirizzi綜合征病人，由于膽囊三角廣泛粘連，造成三管解剖不清，術(shù)中易誤傷膽管。2.2 醫(yī)源性膽管損傷的處理 （1）最佳的修復方式是作膽管空

4、腸Roux-en-Y吻合術(shù)，其再手術(shù)率在19%，較其它修復方式為低 1 。本組中7例發(fā)現(xiàn)的嚴重膽道損傷，切除膽總管及左右肝管，左右肝管口徑約0.3cm，行左右肝管空腸Roux-en-Y吻合并支撐引流，術(shù)后無狹窄以及膽漏的發(fā)生。對二期引流、三期膽腸吻合者，術(shù)中要充分解剖原斷端切除瘢痕組織，在完全正常的膽道組織與空腸吻合，吻合應粘膜對粘膜，全層一次縫合，吻合口盡可能大無張力，空腸袢的長度要足夠，以防膽汁返流。（2）端端吻合術(shù)，必須具備下列條件:膽管內(nèi)徑處須大于5mm以上。保證足夠的血供。斷端平整，粘膜完整光滑。膽管缺損不能超過2cm。保證吻合無張力。筆者在操作時適當修整兩斷端，并作適當游離，采用3

5、/0的可吸收線，粘膜與粘膜對合準確，外翻縫合，打結(jié)在外，支架采用與膽管內(nèi)徑相當?shù)墓枘z管或T管，并保證吻合口無張力。本組1例膽總管缺損約1.5cm，內(nèi)徑0.8mm，吻合時張力較大，即行Kocher切口以游離胰頭十二指腸，并且游離肝鐮狀韌帶及冠狀韌帶，使十二指腸上提，肝臟下移，順利完成吻合。（3）T管引流術(shù):適用于術(shù)中電凝熱效應致膽管損傷者，膽總管與肝總管交匯處，撕裂0.3cm以上者，這類病人應在術(shù)中切開膽總管，予以T管引流。 2.3 醫(yī)源性膽管損傷再手術(shù)的時機 對于膽管損傷進行手術(shù)修復后再次出現(xiàn)膽管狹窄，筆者認為應盡快進行手術(shù)治療。在缺乏早期有效處理的患者中，有一些病例表現(xiàn)為膽管狹窄，持續(xù)性黃疸

6、，最終可出現(xiàn)膽汁性肝硬化。另一種情況表現(xiàn)為反復高熱、黃疸，呈硬化性膽管炎的表現(xiàn) 2 ，膽管壁明顯增厚，膽管腔變細，隨著反復的發(fā)熱，膽管炎、硬化性膽管炎及膽汁性肝硬化日趨嚴重。手術(shù)因膽管口徑細，膽腸吻合難度較大，并術(shù)后長期存在黃疸，手術(shù)往往不能阻止膽汁性肝硬化的進程。這種病例需要長期的膽管支撐。2.4 醫(yī)源性膽管損傷的預防 醫(yī)源性膽管損傷主要為人為因素造成。筆者認為:（1）防止醫(yī)源性膽管損傷，術(shù)者首先要有嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，強烈的責任感，時刻警惕膽道損傷的潛在危險，決不可因手術(shù)容易而掉以輕心，思想上的足夠重視和技術(shù)上的嚴格規(guī)范是避免醫(yī)源性膽管損傷的關(guān)鍵。（2）對每例膽囊切除必須弄清“三管一壺腹”的解剖關(guān)系，隨時注意解剖變異。（3）不要強作順行膽囊切除。（4）提供良好的麻醉及良好的手術(shù)野。（5）術(shù)中出現(xiàn)的任何困境有應變能力，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷，術(shù)者應考慮自己的能力與經(jīng)驗，如經(jīng)驗不足，應及時請示上級醫(yī)生。（6）在非理想的情況下，應先引流膽道或引流肝下間隙，然后介紹到有經(jīng)驗醫(yī)師處。 參考文獻 1