外傷性鼓膜穿孔的法醫(yī)學(xué)鑒定

1、外傷性鼓膜穿孔的法醫(yī)學(xué)鑒定 第二部分法醫(yī)臨床被鑒定人傷后未能及時(shí)就醫(yī)。其中例就醫(yī)時(shí)已是傷后;例外傷后雖及時(shí)就醫(yī)例到個(gè)體診所,例到縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu),但進(jìn)行耳內(nèi)窺鏡的檢查時(shí)間已是傷后。委托鑒定機(jī)構(gòu)公安機(jī)關(guān)所提供的鑒材被鑒定人的住院病歷對(duì)被鑒定人有無耳及鄰近部位外傷史及傷后的癥狀描述不詳細(xì),特別是對(duì)傷后耳部現(xiàn)存的癥狀大多無記載。委托鑒定機(jī)構(gòu)公安機(jī)關(guān)提交的調(diào)查報(bào)告、詢問筆錄和被鑒定人受傷史與致害人描述的不一致,雙方所提供的證人證言相互矛盾。鑒于上述例可疑性鑒定案件的特征,我所在實(shí)際的司法鑒定過程中采取了以下應(yīng)注意的措施:對(duì)確有鑒材顯示被鑒定人有耳及鄰近部位外傷史,傷后立即就醫(yī),并及時(shí)經(jīng)耳內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)

2、有鼓膜穿孔、耳道內(nèi)有新鮮血跡或血痂,病歷記載被鑒定人耳部損傷后出現(xiàn)耳痛,繼而發(fā)生耳鳴、耳悶、聽力下降等癥狀者,按正常程序予以接收委托,進(jìn)行鑒定處理。對(duì)病歷無記載被鑒定人有耳及鄰近部位外傷史,或確有耳及鄰近部位外傷史,但被鑒定人無鼓膜穿孔后應(yīng)出現(xiàn)的臨床癥狀如耳痛、耳鳴、耳悶、聽力下降等及被鑒定人耳及鄰近部位外傷后未及時(shí)就醫(yī),又未及時(shí)進(jìn)行耳內(nèi)窺鏡檢查,致使鼓膜情況不明者,向委托鑒定機(jī)構(gòu)說明情況,按鑒材不全不予接受委托、鑒定處理。對(duì)被鑒定人耳及鄰近部位外傷后未及時(shí)就醫(yī),傷后幾天才自訴出現(xiàn)有耳部不適,并私自到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行耳內(nèi)窺鏡檢杳發(fā)現(xiàn)有鼓膜穿孑者,按損傷事實(shí)不清,不予接受委托鑒定處理。對(duì)按正常程序接

3、受委托,在鑒定過程中可疑合并有病理性穿孔者,除進(jìn)行正常耳內(nèi)窺鏡檢查外,可進(jìn)行雙側(cè)乳突檢查,了解乳突氣房密度及有無骨質(zhì)破壞情況,以資鑒別。通過對(duì)以上措施的實(shí)施,保證了該項(xiàng)司法鑒定結(jié)論的客觀、公正。隨著我國改革開放的日益深入。民、商事爭(zhēng)端頻繁,各種糾紛不斷增多,因外傷所引起的鼓膜穿孔要求進(jìn)行司法鑒定也習(xí)以為常,可以說外傷性鼓膜穿孔是目前法醫(yī)臨床鑒定中經(jīng)常遇到的案件之一。引起外傷性鼓膜穿孔的原因多為直接或間接的外力損傷所致。臨床上大致可分為:器械傷:如用火柴梗、毛線針等刺、挖傷鼓膜;醫(yī)源性損傷;壓力傷:如掌擊、爆破、炮震、放鞭炮、高臺(tái)跳水及潛水等損傷鼓膜。由于外傷性導(dǎo)致的鼓膜穿孔屬于輕傷的范疇,所以

4、被鑒定人受害人在其遭受外傷后,依據(jù)自己的文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、糾紛發(fā)生的起因、心理狀況、財(cái)產(chǎn)受損大小和當(dāng)?shù)氐乃痉ōh(huán)境等不同情況,個(gè)別被鑒定人往往會(huì)在自己的傷情自詐傷上大做文章,意在使自己的傷情能鑒定為輕傷,從而達(dá)到制裁對(duì)方、賠償損失,解一時(shí)心頭之快之目的。殊不知被鑒定人這種自詐傷之違法行為給司法機(jī)關(guān)的取證和司法鑒定工作增添了種種困難,設(shè)置了障礙。所以,如何在司法鑒定實(shí)踐中去偽存真,保證司法鑒定結(jié)果的客觀、公正及權(quán)威,維護(hù)雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益,為司法機(jī)關(guān)辦案提供強(qiáng)有力的判案依據(jù),是當(dāng)前外傷性鼓膜穿孔司法鑒定所面臨的新問題。外傷性鼓膜穿孔的法醫(yī)學(xué)鑒定梁水明,介華鄢陵縣人民醫(yī)院乾明法醫(yī)臨床司法鑒定所,

5、河南許昌鼓膜穿孔在法醫(yī)臨床司法鑒定工作中經(jīng)常遇到,按穿孔性質(zhì)分為外傷性鼓膜穿孔,造作傷性鼓年全國法醫(yī)司法鑒定學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集膜穿孑及病理性鼓膜穿孑。只有外傷性鼓膜穿孑方可認(rèn)定輕傷,因此明確鼓膜穿孔的性質(zhì),在司法鑒定中非常關(guān)鍵,我們根據(jù)自身工作實(shí)際進(jìn)行回顧性分析,就種不同性質(zhì)的鼓膜穿孔進(jìn)行區(qū)別和鑒定。外傷性鼓膜穿孑與病理性鼓膜穿孔的鑒別從理論上講兩者的鑒別并不難,但實(shí)際中并不容易,特別是耳部損傷前就有鼓膜病變和鼓膜損傷后繼發(fā)感染者,這就要求我們耐心詢問病史,熟練掌握各種鼓膜穿孑的特征。外傷性鼓膜穿孔:有明確的外傷史,傷后耳鳴、聽力下降,可有耳周淤血、擦傷,穿孑多在緊張部,呈不規(guī)則裂隙形或梭形、三

6、角形,邊緣菲薄,周圍有血跡或血痂,聽力呈輕、中度傳導(dǎo)性聾,合并顳骨骨折、腦脊液耳漏者,可呈感音性聾、混合性聾。無繼發(fā)感染者,個(gè)月內(nèi)穿孑可自行修復(fù),但因其纖維層再生能力差,只是上皮層和黏膜層再生能力強(qiáng)而修復(fù),所以部分愈合后留有瘢痕,部分愈合鼓膜較周圍薄,而鼓膜穿孔小,無感染者愈合后不留瘢痕。病理性鼓膜穿孔:有耳流膿病史,鼓膜穿孔可在鼓膜任何部位,呈圓形或類圓型,邊緣鈍圓整齊,不易愈合,聽力損失較重,可為傳導(dǎo)性、感音性或混合性聾;線或伴有乳突、鼓室、鼓竇透光度減低。熟練掌握了兩者的特征,短時(shí)間內(nèi)的外傷性鼓膜穿孔鑒別不難,但隨外傷時(shí)間的延長,鼓膜穿孑部分愈合漸變成類圓形或圓形或合并感染而流膿者,其鑒

7、別就需行線或檢查,如鼓膜無混濁及鈣化斑,乳突呈氣化型時(shí),應(yīng)考慮外傷性鼓膜穿孔。外傷性鼓膜穿孑與造作性鼓膜穿孔的鑒別近年來在法醫(yī)活體損傷的鑒定中,外傷性鼓膜穿孔呈增多趨勢(shì),其中不乏有造作傷的情況存在。為維護(hù)司法鑒定的準(zhǔn)確性、科學(xué)性,法醫(yī)鑒定人在對(duì)此類損傷的鑒定中應(yīng)當(dāng)從致傷過程,傷后就診情況,外耳道壁及整個(gè)鼓膜的檢查以及出血情況等方面細(xì)致檢驗(yàn),從而鑒別是否為造作傷。致傷方式:外傷性鼓膜穿孔形成所遭受的暴力可分為兩類:一類為直接暴力,另一類為間接暴力。造作傷所致鼓膜穿孑絕大多數(shù)是因直接暴力所致,而人在相互搏斗中形成的外傷性鼓膜穿孑幾乎全部為問接暴力。因此,區(qū)分直接暴力還是間接暴力就成為鑒別造作傷的前提和基礎(chǔ)。所以在接診時(shí),要詳細(xì)了解致傷方式,致傷物及致傷過程。致傷物:鼓膜為較薄厚約.的膜性結(jié)構(gòu),具有一定的彈力和張力,當(dāng)致傷物擊打耳部并封閉外耳道口時(shí),外耳道內(nèi)形成高壓,直接作用于鼓膜,咽鼓管通常在此種情況下,來不及調(diào)節(jié)或超過鼓膜張力極限,就會(huì)導(dǎo)致鼓膜破裂。所以致傷物面積要足夠大,徒手傷一般為掌擊傷。如果單純?nèi)瓝魝?盡管力量較大,耳郭或周圍有瘀血,患者耳痛較重,但因其作用面積小,很難完全封閉外耳道口,所以不易致鼓膜穿孔。本所曾遇一患者,被拳擊耳部后,訴耳痛、聽力差。檢查見鼓膜及外耳道四壁散在多處點(diǎn)片狀出血、瘀血。耳內(nèi)窺鏡下見鼓膜有多處出血,但無穿孑,鼓膜活動(dòng)度好。主