臨床診療指南-口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)

1、第一章 牙體牙髓疾病第一節(jié) 齲病一、 淺齲【概述】 齲病損害僅限牙表層時(shí)稱(chēng)淺齲。牙冠部的淺齲為釉質(zhì)齲或早期釉質(zhì)齲，牙頸部的淺齲則表現(xiàn)為牙骨質(zhì)齲和(或)牙本質(zhì)齲。 【臨床表現(xiàn)】 牙面出現(xiàn)白堊色斑塊，或黑色著色，局部粗糙感。 【診斷要點(diǎn)】 1.齲損部位色澤變棕黑，或表現(xiàn)為齲白斑，呈白堊色改變。 2.如齲損繼續(xù)發(fā)展，用探針檢查時(shí)可有粗糙感或能鉤住探針尖端。3.淺齲一般無(wú)主觀癥狀。 4. X線片檢査，有利于發(fā)現(xiàn)隱蔽部位的齲損。  【治療原則及方案】 1. 病變?cè)缙谏形葱纬升x洞者，采用

2、藥物或再礦化等保守療法。 2. 形成齲洞者，備洞后行牙體修復(fù)治療。二、中 齲【概述】 齲損進(jìn)展到牙本質(zhì)淺層稱(chēng)中齲，又稱(chēng)牙本質(zhì)齲。. 【臨床表現(xiàn)】 1.有齲洞形成，齲洞中除病變牙本質(zhì)外，還有食物殘?jiān)?、?xì)菌等。牙本質(zhì)呈黃色或深褐色。 2.自覺(jué)癥狀，對(duì)酸甜飲食敏感，過(guò)冷過(guò)熱刺激也能誘發(fā)酸痛感，冷刺激尤為明顯，刺激去除后疼痛立即消失。由于個(gè)體差異，有的患者可完全沒(méi)有主觀癥狀。 【診斷要點(diǎn)】 達(dá)牙本質(zhì)淺層的齲洞?；颊哂凶杂X(jué)癥狀。 3. 鄰面的損害可通過(guò)X線片檢査發(fā)現(xiàn)。【治療原則及方案】 行牙體修復(fù)術(shù)，必要時(shí)可墊底。

3、      疾病名:深齲 【概述】 齲病進(jìn)展到牙本質(zhì)中層以下時(shí)稱(chēng)深齲。  【臨床表現(xiàn)】 1.可見(jiàn)較深的齲洞，探痛明顯。 2.位于鄰面的齲洞以及隱匿性齲洞，僅能從牙面看到一暗黑色區(qū)域，必須仔細(xì)探査才能發(fā)現(xiàn)。 3.深齲洞口開(kāi)放時(shí)，食物嵌入洞中引起疼痛。平時(shí)遇冷、熱和化學(xué)刺激時(shí)，疼痛程度較重。刺激去除后，疼痛可立即消失。 【診斷要點(diǎn)】 1.有深齲洞存在，探診敏感。 2.熱酸甜刺激時(shí)疼痛，無(wú)自發(fā)性痛。 3.隱匿性齲，通過(guò)X線片檢查可見(jiàn)

4、牙體缺損暗影。 4.注意與可復(fù)性牙髓炎及慢性牙髓炎的鑒別。 【治療原則及方案】 1.深齲治療的原則是： (1)準(zhǔn)確判斷牙髓狀況，這是深齲治療成功的基礎(chǔ)；(2)停止齲病發(fā)展，促進(jìn)牙髓的防御性反應(yīng)； (3)保護(hù)牙髓，治療中必須保護(hù)牙髓，減少對(duì)牙髓的刺激；2.對(duì)深齲根據(jù)不同的臨床癥狀，采取不同的治療方法：(1)墊底修復(fù)，多數(shù)情況下墊底后可一次完成修復(fù)。 (2)安撫治療，對(duì)一些無(wú)自發(fā)痛，但有明顯的激發(fā)痛，備洞過(guò)程中極其敏感的患牙，應(yīng)先作安撫治療，待癥狀消失后再作修復(fù)。 (3)間接蓋髓術(shù)，對(duì)齲壞接近牙髓、軟化牙本質(zhì)不能一次去凈的患牙，可先釆用間

5、接蓋髓術(shù)，促進(jìn)軟化牙本質(zhì)再礦化和修復(fù)性牙本質(zhì)形成，再作修復(fù)治療。 第二節(jié)  牙體硬組織非齲性疾病一、畸形中夾尖【概述】 由于牙發(fā)育期間形態(tài)發(fā)生異常分化出現(xiàn)的畸形小尖，稱(chēng)畸形中央尖。  【臨床表現(xiàn)】 1.好發(fā)于下頜前磨牙，尤其是下頜第二前磨牙最多見(jiàn)，偶見(jiàn)于上頜前磨牙，常對(duì)稱(chēng)發(fā)生。 2.央尖常位于牙合面中央窩處，呈圓錐形突起，形態(tài)可為圓錐形、圓柱形或半球形等，高度1-3mm。 3.如牙萌出時(shí)間長(zhǎng)，中央尖磨損后呈淺黃色圓形環(huán)，中央有淺黃色或褐色的牙本質(zhì)軸，在軸中央可見(jiàn)到黑色小點(diǎn)，此點(diǎn)即是突起的髓角。 

6、4.中央尖較尖銳，常在牙萌出后不久與對(duì)頜牙接觸時(shí)折斷，使牙髄感染、壞死，影響根尖的繼續(xù)發(fā)育。  【診斷要點(diǎn)】 1.年輕患者，主訴牙髓炎癥狀，無(wú)齲病及牙周損害。 2.檢査可發(fā)現(xiàn)畸形中央尖或折斷后的特定形態(tài)，常對(duì)稱(chēng)。 3. X片檢査有時(shí)可見(jiàn)異常突起之髓角，如牙髓感染壞死，常伴根尖呈喇叭口形。 【治療原則及方案】 1.若中央尖圓鈍，或無(wú)髓角突入者，可觀察，亦可分次逐漸調(diào)磨。2.若已穿髓引起牙髓、根尖病變者，作相應(yīng)牙髓治療。3.若為年輕恒牙為保存患牙并促使牙根繼續(xù)發(fā)育完成，可采用根尖形成術(shù)或根尖誘導(dǎo)形成術(shù)。二、牙內(nèi)陷【概述

7、】 牙內(nèi)陷是牙發(fā)育期間，成釉器形態(tài)異常分化，舌側(cè)過(guò)度卷疊或局部過(guò)度增殖深人牙乳頭中，形成一系列形態(tài)內(nèi)陷畸形。  【臨床表現(xiàn)】 牙面可見(jiàn)一囊狀深陷的窩洞，常見(jiàn)于上頜側(cè)切牙，也可發(fā)生于上頜中切牙或尖牙。根據(jù)牙內(nèi)陷的程度及形態(tài)，臨床上可分為畸形舌側(cè)窩、畸形根面溝、畸形舌側(cè)尖和牙中牙。 1.畸形舌側(cè)窩由于舌側(cè)窩呈囊狀深陷，可引發(fā)牙髓炎。 2.畸形根面溝可與畸形舌側(cè)窩同時(shí)出現(xiàn)。臨床上可見(jiàn)一條縱形裂溝向舌側(cè)越過(guò)舌隆突，并向根方延伸，嚴(yán)重者可達(dá)根尖部，將牙根一分為二，形成一個(gè)額外根?？梢l(fā)牙髓炎及牙周損害，形成骨下袋。 3.畸形舌側(cè)尖在畸

8、形舌側(cè)窩的基礎(chǔ)上，舌隆突呈圓維形突起，有時(shí)突起形成一牙尖，牙髓組織亦可進(jìn)入舌側(cè)尖內(nèi)，形成纖細(xì)髓角，易遭磨損而引發(fā)牙髓感染。 4.牙中牙呈圓錐形，較其正常形態(tài)稍大，舌側(cè)窩深度內(nèi)疊，深入凹陷部好似包含在牙中的一個(gè)小牙。 【診斷要點(diǎn)】 1.如未合并牙髓感染或牙周損害，患者常無(wú)癥狀。 2.典型的臨床表征。3.X線檢查有助于診斷。 【治療原則及方案】 根據(jù)患牙的牙髄是否感染而決定采用牙體修復(fù)或牙髓治療。 1.牙內(nèi)陷早期，可按深齲處理，預(yù)備窩洞，按間接蓋髓術(shù)處理。 2.對(duì)于根面溝裂僅達(dá)頸1/3者，行局部牙周，手術(shù)，淺溝磨除，深

9、溝充填。 3.溝裂達(dá)根尖且已導(dǎo)致牙周組織廣泛破壞者，可考慮拔除。  4.畸形舌側(cè)窩(尖)引起牙髓感染者，應(yīng)行根管治療三、氟牙癥【概述】 氟牙癥是慢性氟中毒的表現(xiàn)，在牙表現(xiàn)為釉質(zhì)發(fā)育不全癥，又稱(chēng)氟斑牙。氟牙癥有明顯的地域性。 【臨床表現(xiàn)】 1.常見(jiàn)于恒牙，乳牙少有發(fā)生，程度亦較輕。 2.同一時(shí)期萌出的牙，釉質(zhì)上有白堊色(輕度）到褐色的斑塊（中度)嚴(yán)重者還伴有釉質(zhì)的實(shí)質(zhì)性缺損(重度)。 3.耐酸，但對(duì)摩擦的耐受性差。 4.嚴(yán)重的慢性氟中毒者還可有骨骼、關(guān)節(jié)的損害。  【診斷要點(diǎn)】 

10、;1.氟牙癥患者可有兒童期在高氟區(qū)的生活史。2.典型的臨床表現(xiàn)。 3.需要與釉質(zhì)發(fā)育不全相鑒別，氟斑牙的色斑呈散在云霧狀，邊界不明確，與生長(zhǎng)線不完全吻合。  【治療方案與原則】  治療原則與四環(huán)素牙相同。 1.輕度患牙可用脫色法，但應(yīng)注意漂白只能達(dá)到一定程度的效果。2.復(fù)合樹(shù)脂或貼面恢復(fù)患牙外觀，但遮色效果達(dá)不到理想效果。  3.對(duì)美容要求較高的患者，或合并有牙體缺損的患牙，在患者要求或同意下可作烤瓷冠修復(fù)。 4.為預(yù)防此病，在高氟區(qū)選擇新的飲水水源或用活性礬土或活性炭以去除水源中過(guò)量的氟。四、磨

11、0;損【概述】 由于單純機(jī)械摩擦而造成的牙體硬組織慢性磨耗稱(chēng)磨損，分咀嚼磨損和非咀嚼磨損兩種。  【臨床表現(xiàn)】 1.咀嚼磨損是在正常咀嚼過(guò)程中造成的，屬生理性磨損，一般發(fā)生在牙合面和切緣。恒牙萌出后，在數(shù)年或數(shù)十年的咀嚼中出現(xiàn)磨損，早期在釉質(zhì)表面出現(xiàn) 淺黃色小區(qū)，以后逐漸擴(kuò)大、融合，牙本質(zhì)成片暴露。嚴(yán)重時(shí)可形成銳利邊緣嵴，有時(shí)遇機(jī)械及冷熱刺激時(shí)敏感。由于在咀嚼時(shí)患牙有輕微的動(dòng)度，長(zhǎng)期咀嚼也可引起鄰面的磨損，使原來(lái)的點(diǎn)接觸變?yōu)槊娼佑|，可引起食物嵌塞。 2.嚼性磨損是由異常的機(jī)械磨擦力所造成，是一種病理現(xiàn)象。不良習(xí) 慣和某些職業(yè)

12、是造成這類(lèi)磨損的原因，如木匠、鞋匠常用牙咬住釘?shù)?，使切牙?#160;現(xiàn)隙狀磨損。 3.磨損可引起各種并發(fā)癥，如牙本質(zhì)敏感癥、食物嵌塞、牙髓病變、咬合創(chuàng)傷、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病等。  【診斷要點(diǎn)】 根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合年齡、職業(yè)、不良習(xí)慣等，可作出診斷。 【治療原則及方案】 1.咀嚼磨損無(wú)癥狀時(shí)，不必處理。 2.非咀嚼磨損應(yīng)去除病因，糾正不良習(xí)慣。 3.當(dāng)磨損出現(xiàn)牙本質(zhì)過(guò)敏癥時(shí)，可行脫敏治療。 4.當(dāng)出現(xiàn)牙髓或根尖周病變時(shí)，按常規(guī)進(jìn)行牙髓病或根尖周病的治療。  5.當(dāng)出現(xiàn)其他并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)按不

13、同癥狀進(jìn)行相應(yīng)治療。五、楔狀缺損【概述】 楔狀缺損是牙體唇、頰側(cè)頸部硬組織發(fā)生緩慢消耗所致的楔形缺損。  【臨床表現(xiàn)】 ， 1.好發(fā)于前磨牙，尤其是位于牙弓弧度最突出處的第一前磨牙。年齡越大，越易好發(fā)，缺損越嚴(yán)重。 2.楔狀缺損由2-3個(gè)平面相交而成，缺損邊緣整齊，表面堅(jiān)硬光滑，由于牙本質(zhì)外露，局部呈淺黃色。 3.較深的楔狀缺損可引起牙本質(zhì)過(guò)敏癥狀，個(gè)別損害深達(dá)牙髓時(shí)可引起牙髓炎。  【診斷要點(diǎn)】 好發(fā)于前磨牙，尤其是第一前磨牙。 2.結(jié)合臨床表現(xiàn)，注意與牙頸部齲相鑒別。 &

14、#160;【治療原則及方案】 1.改正刷牙方法。 2.輕度楔狀缺損且無(wú)臨床癥狀者可不治療。 3.較深楔狀缺損者，可用玻璃離子或復(fù)合樹(shù)脂類(lèi)材料修復(fù)，注意保護(hù)牙髓。當(dāng)出現(xiàn)牙髓感染或根尖周病變時(shí)，作牙髓治療術(shù)。 六、牙本質(zhì)過(guò)敏癥【概述】 牙本質(zhì)過(guò)敏癥是指牙在受到外界刺激，如化學(xué)物質(zhì)以及機(jī)械作用所引起的酸痛癥狀。牙本質(zhì)過(guò)敏癥不是一種獨(dú)立的疾病，而是各種牙體疾病共有的癥狀。  【臨床表現(xiàn)】 主要表現(xiàn)為刺激痛，冷、熱、酸、甜尤其是機(jī)械摩擦刺激引起酸痛，疼痛時(shí)間短暫，刺激去除后疼痛立即消失。  【診斷要點(diǎn)】&

15、#160; 1.探診酸痛。2.溫度刺激敏感。  【治療原則及方案】 脫敏治療，消除癥狀。對(duì)過(guò)敏的有效治療必須封閉牙本質(zhì)小管。由于本癥病因尚未完全明確，目前實(shí)際應(yīng)用的任何一種治療方法均不能保證不會(huì)復(fù)發(fā)。常用的治療方法包括：1.氟化鈉類(lèi)藥物脫敏法。  2.釉質(zhì)粘結(jié)劑類(lèi)脫敏法。3.激光脫敏法。 4.修復(fù)治療法，對(duì)反復(fù)藥物脫敏無(wú)效者，可考慮作充填術(shù)或冠修復(fù)。磨損嚴(yán)重而接近牙髓者，在患者要求或同意下，可作牙髓治療。七、牙隱裂【概述】 牙隱裂是指牙冠表面非生理性細(xì)微裂紋，常不易被發(fā)現(xiàn)。牙隱裂的裂紋可深人達(dá)到牙本質(zhì)，有時(shí)可引起牙

16、髓感染。  【臨床表現(xiàn)】 1.常見(jiàn)于上頜磨牙，下頜磨牙次之。 2.裂紋常與牙合面窩溝重疊，并向一側(cè)或兩側(cè)邊緣嵴延伸，使窩溝顏色異常加深。 3.表淺的隱裂常無(wú)明顯癥狀，較深者對(duì)冷熱刺激敏感，或有咬合不適感。 4.牙本質(zhì)深層的隱裂多有慢性牙髓炎癥狀。 5.在碘酊或龍膽紫染色后，因染料滲入裂縫，可見(jiàn)一條不易擦除的染色線。  【診斷要點(diǎn)】 1.當(dāng)臨床上出現(xiàn)不明原因的刺激疼痛時(shí)，排除齲病、牙周病，牙面上也探査不到過(guò)敏點(diǎn)時(shí)，應(yīng)考慮牙隱裂存在的可能。2.探針探査窩溝，必要時(shí)采用碘酊染色法。 3.咬診

17、試驗(yàn)呈陽(yáng)性。  【治療原則及方案】 1.調(diào)牙合，排除牙合干擾，降低牙尖斜度以減小劈裂力量。2.建議及時(shí)修復(fù)缺失牙，否則單獨(dú)治療隱裂牙達(dá)不到預(yù)期效果。3.當(dāng)隱裂僅限于牙本質(zhì)內(nèi)，可沿裂紋備洞，光固化復(fù)合樹(shù)脂充填，或全冠修復(fù)。 4.裂深達(dá)牙本質(zhì)深層，或已引起牙髓感染者，作牙髓治療。 5.在牙髓治療過(guò)程中，備洞后使裂紋對(duì)牙合力的耐受降低，由于咀嚼等原因，極易發(fā)生牙裂。在條件允許的情況下，應(yīng)注意采用帶環(huán)、全冠修復(fù)等避免隱裂八、牙震蕩【概述】 牙震蕩是指因輕微外力撞擊牙，導(dǎo)致牙周膜輕度損傷，常不伴牙體組織的缺損。 【臨床表現(xiàn)】 

18、;1.患牙有伸長(zhǎng)不適感，常有叩痛及輕微松動(dòng)。2.齦緣可有少量出血， 3.牙髓在受傷后常活力測(cè)試陰性，數(shù)周或數(shù)月后恢復(fù)，若仍無(wú)反應(yīng)，說(shuō)明牙髓可能已壞死。  【診斷要點(diǎn)】 1.外傷史。 2.表現(xiàn)。  3. X線片排除牙脫位、牙折。 【治療原則及方案】 1.患牙休息1-2周，降低咬合；必要時(shí)作松牙固定。 定期復(fù)査，注意觀察牙髓活力情況，若發(fā)現(xiàn)有牙髓壞死時(shí)，應(yīng)及時(shí)作根管治療。九、牙脫位【概述】 牙受外力作用而脫離牙槽窩者稱(chēng)為牙脫位。  【臨床表現(xiàn)】 1.

19、牙輕度偏離移位稱(chēng)不全脫位，牙完全離體者稱(chēng)為全脫位。2.牙脫出常有疼痛、松動(dòng)和伸長(zhǎng)，同時(shí)出現(xiàn)咬合障礙。3.牙嵌入脫位者，臨床牙冠變短，切緣或牙合面低于正常。 4.脫位者，可見(jiàn)牙完全離體或僅有少許軟組織相連。5.常伴有牙齦撕裂和牙槽突骨折。 6.時(shí)間推移常可發(fā)生各種并發(fā)癥，如牙髓壞死、髓腔變窄、牙根外吸收以及邊緣性牙槽突吸收。  【診斷要點(diǎn)】 1.外傷史。 2.檢查可發(fā)現(xiàn)各種移位表現(xiàn)。 3.X線檢査。 【治療原則及方案】 治療原則是保存患牙。 1.部分脫位牙應(yīng)在局麻下復(fù)位，結(jié)扎固定4周。術(shù)后定期復(fù)查

20、。2.嵌入性脫位牙在復(fù)位后2周應(yīng)作根管治療。對(duì)嵌人性脫位的年輕恒牙，任其自然萌出。 3.完全脫位牙應(yīng)立即作再植術(shù)，術(shù)后3-4周應(yīng)作根管治療。如果脫位超過(guò)2小時(shí)就診，應(yīng)在體外完成根管治療術(shù)后再行植入。 4.恒牙完全脫位，如就診迅速或自行復(fù)位者，不要輕易拔髓，應(yīng)定期觀察。 十、牙折【概述】 牙折是指由于粗暴外力直接撞擊或牙在咀嚼時(shí)咬到硬物所導(dǎo)致的牙體組織折裂。 【臨床表現(xiàn)】 1.冠折，折裂常限于冠部，可波及亦可不波及牙髓。  2.根折，折裂限于牙根，波及牙髓。 3.根據(jù)牙折程度，牙髓可出現(xiàn)暫時(shí)性活力喪失，對(duì)溫

21、度、電刺激不敏感. 4.如有牙髄感染可伴牙髓炎癥狀，如自發(fā)痛等。 5.患牙常有叩痛、松動(dòng)，牙齦可有撕裂、出血。  【診斷要點(diǎn)】 1.外傷史。  2.表現(xiàn)。 3. X線片有助于診斷根折，但由于牙折線的走向和X線投照角度的變化，X片不能顯示全部病例。  【治療方案與原則】 1.治療原則應(yīng)盡量保留患牙，恢復(fù)牙體外形與功能。對(duì)于在治療過(guò)程中保留活髓的患牙，追蹤觀察牙髓狀況的變化。不能保存活髓的，應(yīng)先行根管治療。 2.冠折可根據(jù)缺損情況進(jìn)行復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)術(shù)。根折高位根折應(yīng)盡早固

22、定患牙，促進(jìn)自然愈合。近頸緣的根折酌情作 根管治療后修復(fù)。 3.冠根聯(lián)合折對(duì)于可作根管治療，又具備樁核冠修復(fù)適應(yīng)證的冠根聯(lián)合折，可以保留。對(duì)于不能保留的冠根聯(lián)合折可拔除。 第三節(jié)  牙髓病一、可復(fù)性牙髄炎【概述】 可復(fù)性牙髄炎是牙髓炎癥的早期階段，在此階段，牙髓炎癥可以得到控制，牙髓可以恢復(fù)正常，故稱(chēng)為可復(fù)性牙髓炎。  【臨床表現(xiàn)】 1.患牙沒(méi)有自發(fā)痛。 2.受溫度刺激時(shí)，產(chǎn)生短暫尖銳的疼痛，刺激去除后，疼痛立即消失。  【診斷要點(diǎn)】 1.臨床表現(xiàn)無(wú)自發(fā)痛，有刺激痛。

23、0;2.檢査發(fā)現(xiàn)深齲或深窩洞，或其他牙體硬組織損害接近牙髓。3.探診敏感，無(wú)穿髓孔。 4.溫度刺激敏感，刺激去除后疼痛消失。， 【治療原則及方案】 1.去除刺激，消除炎癥。 2.行間接蓋髓術(shù)，待無(wú)癥狀后充填治療。二、急性牙髓炎【概述】 急性牙髓炎，又稱(chēng)有癥狀不可復(fù)性牙髓炎，是一種疼痛十分劇烈并且不可恢復(fù)的牙髓炎癥反應(yīng)，多為慢性牙髓炎的急性發(fā)作。  【臨床表現(xiàn)】 急性牙髓炎臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是發(fā)病急驟，疼痛劇烈。急性牙髄炎的疼痛具有以下特點(diǎn)：1.自發(fā)性和陣發(fā)性疼痛。 2.疼痛常在夜間發(fā)作。3.疼痛常不能定位。&#

24、160;4.溫度刺激使疼痛加重。 【診斷要點(diǎn)】 1.典型的疼痛特點(diǎn)。 2.患牙可患有深齲、深牙周袋或其他牙體硬組織的實(shí)質(zhì)缺損，近髓腔或已穿髓。 3.探診劇烈疼痛。 4.叩診無(wú)明顯不適。  5.牙髓活力測(cè)試:溫度刺激使疼痛加重，刺激去除后疼痛仍持續(xù)。電活力測(cè)試，早期低于正常，晚期往往高于正常。  【治療原則及方案】 1.去除病變牙髓組織，保存患牙。 2.局麻下開(kāi)髓、拔髓，也可封失活劑后拔髓。根據(jù)具體情況選擇根管治療或牙髓塑化治療。 3.治療條件受限或因根管形態(tài)復(fù)雜時(shí)，也可考慮作

25、干髓術(shù)。三、慢性牙髓炎【概述】 慢性牙髓炎，又稱(chēng)無(wú)癥狀不可復(fù)性牙髓炎，多為齲病所致的慢性炎癥，也可由急性牙髓炎或其他牙髓損傷轉(zhuǎn)變而來(lái)，病程較長(zhǎng)，缺乏劇烈的自發(fā)性疼痛。  【臨床表現(xiàn)】 1.患牙無(wú)劇烈的自發(fā)性痛，但可能有較輕微的自發(fā)性鈍痛。2.有長(zhǎng)期冷熱刺激痛病史，去除刺激后疼痛持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。 3.有輕度咬合痛或叩痛。 4.一般可定位患牙。 5.X線照片檢查可見(jiàn)根尖周間隙增寬或硬板模糊。 6.慢性增生性牙髓炎多發(fā)生于青少年乳、恒磨牙齲洞穿髓孔較大者，有紅色肉芽組織充滿(mǎn)齲洞，探時(shí)易出血。  【診斷要

26、點(diǎn)】 1.既往可有自發(fā)痛史，或長(zhǎng)期冷、熱刺激痛，或有咀嚼食物痛。也可無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。 2.沒(méi)有劇烈的自發(fā)疼痛，可有鈍痛或脹痛，可以定位。 3.檢查有深齲洞、深牙周袋或其他牙體硬組織疾患。 4.探診可發(fā)現(xiàn)穿髓孔，探痛明顯。也可無(wú)穿髓孔?？砂l(fā)現(xiàn)牙髓息肉。 5.叩診不適或叩痛。 6.溫度測(cè)試反應(yīng)遲鈍或敏感。 【治療原則及方案】 治療原則為保存患牙。根據(jù)具體情況選擇根管治療、牙髓塑化治療或干髓術(shù)。四、牙髓壞死【概述】 牙髓壞死是指由于牙髓組織的急性或慢性炎癥，或者創(chuàng)傷所致血液循環(huán)的突然停滯等因素造成的牙髓組織的局

27、部或全部死亡。 【臨床表現(xiàn)】 1.患牙一般無(wú)自覺(jué)癥狀。 2.牙冠可變色。 3.局部牙髓壞死者可有不可逆性牙髓炎癥狀。  【診斷要點(diǎn)】 1.般無(wú)自覺(jué)癥狀，部分患者可有牙髓炎癥狀。既往有自發(fā)痛史、外傷史、無(wú)腫脹史。 2.可査到深齲或充填物，或僅有牙冠顏色改變。 3.探穿髓孔無(wú)反應(yīng)；部分患者探至牙髓深部時(shí)有痛感。叩診輕度不適或無(wú)不適。 4.溫度或電活力測(cè)試均無(wú)反應(yīng)。 5.開(kāi)放髓腔時(shí)可有惡臭。 6.牙齦無(wú)根尖來(lái)源竇道。 7.X線影像示根尖周組織無(wú)明顯異常。 【治療

28、原則及方案】 1.前牙作根管治療，年輕恒牙先作根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，再作根管治療術(shù)。 2.后牙可作根管治療或塑化治療。 3.前牙變色可在根管治療后作牙內(nèi)漂白，或作貼面、全冠等修復(fù)。第四節(jié)  根尖周病一、急性根尖周炎【概述】 急性根尖周炎是發(fā)生于牙根尖周?chē)木窒扌匝装Y，以劇烈的持續(xù)性自發(fā)痛和叩痛為特征?？捎杉毙匝浪柩紫蚋庵芙M織擴(kuò)展而來(lái)，但更常見(jiàn)的是慢性炎癥的急性發(fā)作。 【臨床表現(xiàn)】 1.病變?cè)缙谟幸Ш贤?、浮出感和早接觸，但初期用力咬緊患牙可暫時(shí)緩解疼痛。 2.病變發(fā)展可出現(xiàn)自發(fā)性持續(xù)性疼痛，患牙浮出和伸長(zhǎng)感漸加

29、重，輕叩患牙和用患牙咀嚼均會(huì)引起疼痛。疼痛范圍局限，能定位。 3.急性牙槽膿腫形成后，膿液集中的部位不同，所表現(xiàn)的癥狀各異。4.急性根尖膿腫有劇烈疼痛，患牙伸長(zhǎng)感加重，咬合劇痛，不敢對(duì)牙合。患牙根尖部黏膜潮紅，捫診疼痛。 5.骨膜下膿腫有持續(xù)性、搏動(dòng)性跳痛，患牙浮出感、松動(dòng)，輕觸患牙亦感到疼痛。所屬淋巴結(jié)腫大，壓痛。相應(yīng)頜面部可形成蜂窩織炎而腫脹，患者呈痛苦面容，多伴有白細(xì)胞增多，體溫升高等全身癥狀。6.黏膜下膿腫時(shí)局部壓力減低，疼痛隨之減輕，骨膜下膿腫階段所表現(xiàn)的癥狀均有所減輕，但有波動(dòng)感，破潰后形成齦瘺。  【診斷要點(diǎn)】 1.病史多有牙髓病

30、史或外傷史或牙髓病治療史。 2.癥狀患牙疼痛特征從初期的輕微痛，逐漸發(fā)展到自發(fā)性持續(xù)性劇烈跳痛，從初期的咬緊牙疼痛減輕，逐漸發(fā)展到咬合劇烈疼痛甚至不敢咬合?；佳栏∑稹⑸扉L(zhǎng)感明顯，疼痛能明確定位。 3.檢査可發(fā)現(xiàn)患牙齲壞、充填物存在或脫落、牙冠變色等。叩診疼痛甚至劇痛，患牙有不同程度松動(dòng)。 4.膿腫形成階段可見(jiàn)根尖區(qū)牙齦紅腫，齦頰溝變淺，壓痛并有波動(dòng)感。嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)全身癥狀。 5.除乳牙或年輕恒牙外，牙髓活力檢測(cè)無(wú)反應(yīng)。 6. X線片顯示牙周膜間隙增寬，也可無(wú)明顯改變，若為慢性根尖炎急性發(fā)作者，則可見(jiàn)根尖部牙槽骨破壞的透射影像。&#

31、160; 【治療原則及方案】 1.消除急性炎癥，解除疼痛癥狀。急性根尖周炎必須及時(shí)開(kāi)放髄腔引流，根尖部骨膜下或粘膜下形成膿腫時(shí)須切幵引流。 2.消除病灶，保留患牙。急性癥狀控制后作根管治療或塑化治療。二、慢性根尖周炎【概述】 慢性根尖周炎病程較長(zhǎng)，癥狀較輕，沒(méi)有明顯的疼痛癥狀。病變類(lèi)型包括慢性根尖周肉芽腫、慢性根尖周膿腫、慢性根尖囊腫和根尖周致密性骨炎等。 【臨床表現(xiàn)】 1.般無(wú)明顯的自覺(jué)癥狀，有的患牙可有咀嚼乏力或不適感。 2.多有牙髓病史、反復(fù)腫痛史或牙髓治療史。  【診斷要點(diǎn)】 1.既往可

32、有疼痛和腫脹史。 2.無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，可有咀嚼不適。3.叩診不適，或輕度叩痛。 4.牙齦或皮膚可有竇道。 5.牙髓活力測(cè)試無(wú)反應(yīng)。 6.X線片顯示患牙根尖周有不同表現(xiàn)的X線.透射區(qū)。不同類(lèi)型的慢性根尖周炎在X線片上各有特點(diǎn)。 （1）肉芽腫型:邊界清楚，呈圓形或橢圓形透射區(qū)。 （2）膿腫型：邊界不清，呈彌散性形態(tài)不規(guī)則的骨質(zhì)破壞區(qū)。 （3）囊腫型：邊界清楚，透射的囊腔周?chē)幸粭l阻射的白線。  （4）致密性骨炎:局限的骨質(zhì)致密阻射影像。牙齦竇道內(nèi)插入牙膠尖的X線片可指示通過(guò)竇道引流的患牙。 【治療原

33、則及方案】 根據(jù)根尖周病變的范圍及性質(zhì)決定治療方案。 1.根尖周病變范圍局限，通過(guò)根管治療或塑化治療保留患牙。 2.根尖周病變范圍較大或?yàn)楦饽夷[，應(yīng)該在根管治療后觀察一段時(shí)間，如病變擴(kuò)大，應(yīng)做根尖手術(shù)。 3.根尖病變范圍過(guò)大，治療預(yù)后不佳，可考慮拔除患牙。 第二章  牙周病第一節(jié) 牙齦炎一、慢性齦緣炎【概述】 慢性齦緣炎是指發(fā)生于游離齦和齦乳頭的慢性炎癥，是最為常見(jiàn)的由菌斑所致的牙齦炎，又稱(chēng)邊緣性齦炎或單純性齦炎。 【臨床表現(xiàn)】 . 1.般局限于游離齦和齦乳頭，嚴(yán)重時(shí)可波及附著齦，較

34、多見(jiàn)于下前牙區(qū)。  2.游離齦和齦乳頭變?yōu)樯罴t或暗紅色，邊緣變厚，乳頭圓鈍肥大，質(zhì)地松軟脆弱，缺乏彈性，表面光亮。 3.齦溝可加深達(dá)3mm出或更多，探觸時(shí)易出血。常以刷牙或咬硬物時(shí)出血為主訴癥狀，一般無(wú)自發(fā)性出血。 4.有刺激因素存在，如菌斑、軟垢和牙石最為常見(jiàn)，也可有食物嵌塞或不良修復(fù)體等。 5.可有口臭或牙齷癢脹等不適。  【診斷要點(diǎn)】 1.齦溝加深，但結(jié)合上皮附著（即齦溝底）位置不變，無(wú)附著喪失。這是與早期牙周炎區(qū)別的主要點(diǎn)。 2.有的患者牙齦表面無(wú)明顯紅腫，但探牙齦溝后有出血，嚴(yán)重者可溢膿或有異味

35、。本病一般無(wú)自發(fā)出血，應(yīng)與某些可引起自發(fā)出血的血液病或急性壞死潰瘍性牙齦炎等鑒別。 3.少數(shù)患者因食物嵌塞或不適當(dāng)?shù)奶扪蓝鸺毙札l乳頭炎時(shí)，可有明顯的自發(fā)痛和遇冷熱刺激痛，此時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢査，以免誤診為牙髓炎。 【治療原則及方案】 1.本病在消除局部刺激因素后，炎癥能明顯消退。因此應(yīng)做潔治術(shù)，徹底清除菌斑和牙石；糾正食物嵌塞或不良修復(fù)體等。 2.炎癥較重時(shí)可配合局部藥物治療，可用1-3%過(guò)氧化氫液沖洗齦溝，齦溝內(nèi)上濃碘甘油或碘甘油，必要時(shí)可用抗菌類(lèi)漱口劑含漱。 3.有急性齦乳頭炎時(shí)應(yīng)先消炎，如局部沖洗上藥，并去除局部刺激因素。 4.進(jìn)行

36、口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，定期復(fù)查和潔治，維持療效，防止復(fù)發(fā)。 二、青春期牙齦炎【概述】 發(fā)生于青春期少年的慢性非特異性牙齦炎，其發(fā)病與牙菌斑的刺激及青春期性激素水平的變化有關(guān)，女性稍多于男性。 .  【臨床表現(xiàn)】 1.患者為青春期少年。 2.局部有刺激因素存在，如菌斑、軟垢，萌牙、替牙部位，或有錯(cuò)牙合擁擠及戴各種矯治器等。 3.主要見(jiàn)于前牙，齦緣及齦乳頭明顯腫脹，乳頭常呈球狀突起，齦色鮮紅或暗紅、光亮，質(zhì)地松軟。 4.齦溝可加深形成齦袋，但附著水平無(wú)變化。5.探診易出血。 6.自覺(jué)癥狀可有刷牙或咬硬物時(shí)出

37、血及口臭等。  【診斷要點(diǎn)】 1.青春期少年，男女均可發(fā)生。 2.局部有刺激因素，但無(wú)特殊服藥史。 3.主要見(jiàn)于前牙齦乳頭，以發(fā)紅、腫脹等炎癥表現(xiàn)為主。 4.青春期過(guò)后，病變可有所減輕，但若局部刺激不解除，則病變不會(huì)消退。 【治療原則及方案】 1.首先做潔治術(shù)，徹底去除菌斑和牙石的刺激，以盡快消除牙齦炎癥。糾正不合適的矯治器、充填物等。 2.炎癥較重者可局部藥物治療，如齦袋沖洗及袋內(nèi)上藥。 3.教會(huì)患者正確刷牙和控制菌斑的方法，保持良好的口腔衛(wèi)生，建議定期復(fù)査并潔治，防止復(fù)發(fā)。 4.病

38、程較長(zhǎng)且牙齦過(guò)度肥大增生，雖經(jīng)以上治療仍不消腫者，可考慮做牙齦切除術(shù)及牙齦成形術(shù)，但術(shù)后仍可能復(fù)發(fā)。    三、妊娠期齦炎【概述】 婦女在妊娠期間，因女性激素水平升高，使原有的牙齦慢性炎癥加重，有的患者還可形成狀似腫瘤的牙齦肥大，稱(chēng)為妊娠期齦瘤或孕瘤（實(shí)質(zhì)為炎癥性肉芽組織而非腫瘤)，分娩后病損可自行減輕或消退。【臨床表現(xiàn)】 1.自妊娠第2-3個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)牙齦明顯炎癥，約8個(gè)月時(shí)達(dá)高峰。 2.齦緣和齦乳頭明顯腫脹、肥大，甚至有溢膿，牙齦呈鮮紅或暗紅色，質(zhì)地松軟而光亮，探之易出血，前牙區(qū)較多見(jiàn)。 3.刷牙及咬硬物時(shí)牙齦

39、極易出血，或吮吸時(shí)易出血。 4.妊娠期齦瘤常發(fā)生于單個(gè)牙間乳頭，一般在妊娠第3個(gè)月后發(fā)生，也可較早發(fā)生。為迅速增大的扁圓形瘤樣病損，直徑多在2mm以?xún)?nèi)，有蒂或無(wú)蒂。妊娠期齦瘤較大時(shí)常妨礙進(jìn)食或被咬破而感染。 5.多有菌斑、牙石或不良修復(fù)物等局部刺激丙素，患者大多原來(lái)有慢性齦炎。6.分娩1-2個(gè)月后，齦炎可自行恢復(fù)至妊娠前水平，妊娠期齦瘤可漸縮小。 【診斷要點(diǎn)】 1.發(fā)生于妊娠期婦女，一般口腔衛(wèi)生較差。 2.可發(fā)生于全口牙齦，以牙間乳頭處較多見(jiàn)。但孕瘤多發(fā)生于單個(gè)牙間乳 頭，頰、舌牙間乳頭可同時(shí)涉及。 3.牙齦鮮紅、松軟、易出

40、血。 4.服避孕藥期間的婦女可有類(lèi)似妊娠期齦炎的癥狀，診斷時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史。 【治療原則及方案】 1.去除局部刺激因素，如做潔治術(shù)等，但動(dòng)作要輕巧。在妊娠早期及時(shí)治療齦炎，使炎癥減輕到最低程度。 2.牙齦腫脹明顯、齦袋有分泌物時(shí)，可用13%過(guò)氧化氫液和生理鹽水沖洗， 袋內(nèi)盡量不放藥，選用安全的含漱劑。 3.盡量用保守療法，只對(duì)一些體積太大而妨礙進(jìn)食或出血嚴(yán)重的患者，可酌情考慮做簡(jiǎn)單的手術(shù)切除。 4.進(jìn)行細(xì)致的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。四、藥物性牙齦增生【概述】 因長(zhǎng)期服用某些藥物，如抗癩癇藥苯妥英鈉、免疫抑制劑環(huán)抱素、以及鈣通

41、道拮抗劑如確苯地平、維拉帕米等而引起牙齦的纖維性增生和體積肥大。 【臨床表現(xiàn)】  1.有長(zhǎng)期服用上述藥物的歷史。 2.唇(頰)倆和舌(腭)側(cè)的齦緣和齦乳頭實(shí)質(zhì)性肥厚，乳頭常呈球狀或結(jié)節(jié)狀突起并互相靠近或相連，嚴(yán)重時(shí)附著齦也明顯增厚。增生的牙齦可部分或全部覆蓋牙冠，甚至將牙齒擠壓移位。 3.增生的牙齦質(zhì)地堅(jiān)韌略有彈性，呈淡紅色，探之不易出血。 4.長(zhǎng)期的牙齦形態(tài)改變，使局部失去自潔作用，菌斑、牙石堆積，可伴發(fā)牙齦炎癥。 【診斷要點(diǎn)】 1.有長(zhǎng)期服用上述藥物的歷史。應(yīng)與無(wú)服藥歷史的牙齦纖維瘤病等鑒別，后者有時(shí)可有家族史

42、。 2.牙齦呈實(shí)質(zhì)性、堅(jiān)韌、色粉，也可伴發(fā)明顯的炎癥。  【治療原則及方案】 1.最根本的治療是與內(nèi)科醫(yī)師協(xié)商更換其他藥物，或與其他藥物交替使用 以減輕本病。 2.去除一切局部刺激因素，如做潔治術(shù)、調(diào)牙合或修改不良修復(fù)體等。3.對(duì)于增生嚴(yán)重并影響美觀和口腔自潔作用的病例，可在炎癥控制后做牙齦切除術(shù)和牙齦成形術(shù)，恢復(fù)牙齦的生理外形。 4.需長(zhǎng)期服用苯妥英鈉、硝苯地平、環(huán)孢菌素等藥的患者，開(kāi)始服藥前和服藥后應(yīng)定期做口腔檢査，清除局部致病因素，以預(yù)防發(fā)生本病和防止復(fù)發(fā)。第二節(jié)  牙周炎牙周炎是一組由牙齦炎癥擴(kuò)展

43、、波及到深部的牙周組織，造成支持組織破壞的疾病，其實(shí)質(zhì)為慢性感染性疾病。因其致病菌、宿主反應(yīng)、進(jìn)展速度、對(duì)治療的反應(yīng)等方面的不同，可分為不同類(lèi)型。牙周專(zhuān)科醫(yī)生在詳盡檢査的基礎(chǔ)上，應(yīng)告知患者其疾病的程度及性質(zhì)、可供選擇的治療方案、預(yù)期療效、可能發(fā)生的并發(fā)癥，以及患者本人在治療過(guò)程中的重要作用。應(yīng)講清如不治療會(huì)使牙周支持組織繼續(xù)破壞，最終導(dǎo)致失牙?；颊咴诖嘶A(chǔ)上作出知情選擇，并進(jìn)行良好的配合。在不具備牙周治療條件時(shí)，口腔科醫(yī)師應(yīng)告知患者有牙周病，建議其到有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)去進(jìn)行治療。 一、慢性牙周炎【概述】 慢性牙周炎是牙周炎中最常見(jiàn)的類(lèi)型。主要發(fā)生在成年人，但也可發(fā)生于兒童的乳

44、牙列或青少年。通常病程進(jìn)展緩慢，但也可發(fā)生快速進(jìn)展。牙周炎的主要特征是:有牙周袋形成和牙槽骨吸收，導(dǎo)致牙周支持組織的破壞。 【臨床表現(xiàn)】 1.有牙周袋形成，袋底在釉牙骨質(zhì)界的根方，即已有牙周附著喪失，有別于因牙齦肥大所致的假性牙周袋。 2.牙齦有不同程度的炎癥表現(xiàn)，紅腫、探診出血、可有溢膿。炎癥程度一般與牙石、菌斑的量一致。 3. X線片顯示有不同程度的骨吸收，呈水平型或垂直型吸收。 4.多根牙的分叉區(qū)受累嚴(yán)重時(shí)，兩個(gè)或多個(gè)分叉區(qū)可相通。 5.重度牙周炎可以發(fā)生患牙松動(dòng)或病理移位。 6.牙周炎一般涉及多顆牙齒甚至全

45、口牙，可分為局限型和廣泛型。 7.根據(jù)牙周組織破壞的程度，可分為輕、中、重度。同一患者口腔內(nèi)可同時(shí)存在不同程度的患牙，甚至可有健康或患牙齦炎的牙齒。應(yīng)針對(duì)不同病情分別制定治療計(jì)劃。 8.可存在原發(fā)性或繼發(fā)性咬合創(chuàng)傷。  【診斷要點(diǎn)】 1.探診深度3mm,有附著喪失1mm。 2.牙周袋表面牙銀有紅腫或探診后有出血。 3.X線片示牙槽骨高度降低。  【治療原則及方案】 1.牙周治療的總體目標(biāo)是消除菌斑微生物及其他促進(jìn)因索，消除炎癥，控制牙周炎進(jìn)展并防止復(fù)發(fā)；建立功能良好、舒適而美觀的牙列；在有條件時(shí)

46、爭(zhēng)取牙周組織的新附著。 2.在全面檢査和診斷的基礎(chǔ)上，針對(duì)不同病情的患牙制定有針對(duì)性的全面治療計(jì)劃，包括可保留的牙齒、應(yīng)拔除的牙、可能施行的手術(shù)、修復(fù)問(wèn)題等。在治療過(guò)程中，治療計(jì)劃可能進(jìn)行必要的修改和凋整。 3.牙周炎的治療是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，應(yīng)按一定順序分階段進(jìn)行，主要包括基礎(chǔ)治療、手術(shù)治療、維護(hù)期治療。其中基礎(chǔ)治療是對(duì)每位牙周炎患者都應(yīng)該實(shí)施的。 4.應(yīng)指導(dǎo)患者控制菌斑，正確使用適合患者本人的方法。 進(jìn)行齦上潔治和齦下刮治，去除牙石和菌斑。去除其他局部致病因素，如充填體或修復(fù)體的懸突及不良外形；充填齲齒；消除食物嵌塞；凋整咬合等。對(duì)潔治、刮治反應(yīng)不佳或有

47、急性炎癥(如牙周膿腫）時(shí)，可用抗菌制劑作為輔助。發(fā)現(xiàn)影響牙周炎治療進(jìn)程的全身危險(xiǎn)因素，例如糖尿病、吸煙、免疫功能低下、長(zhǎng)期用藥情況等，必要時(shí)可請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診?；A(chǔ)治療結(jié)束后仍需復(fù)查和進(jìn)行必要的復(fù)治。若牙周病情未能控制，或有其他手術(shù)指征，應(yīng)考慮進(jìn)行牙周手術(shù)。在沒(méi)有條件進(jìn)行牙周系統(tǒng)治療的情況下，醫(yī)師應(yīng)告知患者其牙周病情，并建議其到有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。第三章  兒童口腔病 第一節(jié)  牙的發(fā)育異常一、萌出異常(一）萌出過(guò)早【概述】 牙齒萌出過(guò)早又稱(chēng)早萌，是指牙齒萌出的時(shí)間超前于正常萌出的時(shí)間，而且萌出牙齒的牙根發(fā)育不足根長(zhǎng)的1/3。早萌

48、有乳牙早萌和恒牙早萌 【臨床表現(xiàn)】 1.乳牙早萌 多見(jiàn)下頜中切牙，偶見(jiàn)上頜切牙或第一乳磨牙。多數(shù)是正常牙，也有是多生牙。 多數(shù)沒(méi)有牙根，且只與粘膜連接而無(wú)牙槽骨支持，極度松動(dòng)。乳牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)菲薄，并鈣化不良。 2.恒牙早萌 多見(jiàn)于前磨牙，下頜多于上頜。牙根發(fā)育不足，極度松動(dòng)。常伴有釉質(zhì)鈣化不良或發(fā)育不全現(xiàn)象。  【診斷要點(diǎn)】 1.牙齒萌出時(shí)間明顯超前于正常萌出時(shí)間。  2.患牙不同程度的松動(dòng) 3.偶有釉質(zhì)發(fā)育不全現(xiàn)象。 4.X線片檢查恒牙牙根發(fā)育僅為根長(zhǎng)的1-2m

49、m。 【治療原則及方案】 1.乳牙早萌 I度松動(dòng)者，為了避免吮乳時(shí)脫落或自行脫落吸人呼吸道，應(yīng)及時(shí)拔除。 松動(dòng)不明顯者，可予以嚴(yán)密觀察。當(dāng)吮乳時(shí)，因早萌的下切牙磨擦舌系帶，造成舌系帶處創(chuàng)傷性潰瘍，可暫停哺乳，改為湯匙喂乳，調(diào)磨早萌下切牙的切緣，使?jié)冏杂?#160;2.恒牙早萌 (1）早萌恒牙松動(dòng)不明顯，可不作處理予以觀察。 (2）拔除相應(yīng)的殘根、殘冠等，先行乳牙及有根尖周病的鄰牙治療，有助于早萌恒牙繼續(xù)發(fā)育。 (3）應(yīng)對(duì)早萌牙進(jìn)行局部涂氟，預(yù)防齲病發(fā)生。（二）萌出過(guò)遲  【概述】 牙齒萌出過(guò)

50、遲又稱(chēng)遲萌，是牙齒萌出時(shí)間顯著晚于正常萌出時(shí)間。全部乳、 恒牙或個(gè)別牙均可發(fā)生。  【臨床表現(xiàn)】  1.乳牙遲萌 多數(shù)乳牙或全口乳牙萌出過(guò)遲多與兒童全身因素有關(guān)。例如佝僂病、甲狀腺功能低下以及營(yíng)養(yǎng)不良等。佝僂病患者的乳牙可遲14、15個(gè)月才萌出，而且萌出的乳牙常伴有釉質(zhì)、牙本質(zhì)發(fā)育異常。 2. 恒牙遲萌 (1)個(gè)別恒牙遲萌常見(jiàn)于上頜恒中切牙、恒尖牙或恒前磨牙。這是因?yàn)槿榍醒肋^(guò)早脫落，兒童習(xí)慣用牙齦咀嚼，局部牙齦角化增生，堅(jiān)韌肥厚，使恒切牙萌出困難所致。若乳尖牙或乳磨牙過(guò)早脫落，鄰牙移位，間隙縮小，可使恒尖

51、牙、前磨牙萌出困難或萌出過(guò)遲，此外，還需考慮恒牙冠、根的發(fā)育狀況、牙胚的長(zhǎng)軸方向以及是否有多生牙、牙瘤等周?chē)枇Α?#160;（2)多數(shù)恒牙遲萌則需考慮遺傳因索和兒童機(jī)體狀況。例如，先天性甲狀腺分泌缺乏，可引起發(fā)育遲緩、全身性水腫、牙齒萌出過(guò)遲和錯(cuò)牙合畸形等。  【診斷要點(diǎn)】 1.牙齒萌出時(shí)間明顯晚于正常萌出時(shí)間。 2.X線片檢査恒牙牙胚的發(fā)育狀況、牙軸方向、周?chē)枇伴g隙大小等。  【治療原則及方案】 1.恒牙遲萌 (1）因堅(jiān)韌的齦組織阻礙恒中切牙萌出過(guò)遲者，可在局麻下施行助萌術(shù)，即切除切緣部位增厚的齦組織，暴露

52、整個(gè)切緣，助其萌出。在行助萌術(shù)前，需由X線片了解該牙的牙根發(fā)育狀況及是否彎曲，牙冠形態(tài)和牙軸方向等，若有異常，或存在其他障礙，助萌術(shù)后牙齒也難以萌出。 (2)由于多生牙、牙瘤、囊腫等阻礙牙齒萌出者，需拔除萌出的或埋伏的多生牙及手術(shù)摘除牙瘤等。與全身疾病有關(guān)的，應(yīng)査明原因，進(jìn)行治療。 2.乳牙遲萌查明原因，針對(duì)全身性疾病進(jìn)行治療，促進(jìn)乳牙萌出。 （三）異位萌出  【概念】 異位萌出是指恒牙在萌出過(guò)程中未在牙列的正常位置萌出，多發(fā)生在上頜第一恒磨牙和上頜恒尖牙，其次是下頜側(cè)切牙和第一恒磨牙。有可逆性異位萌出和不可逆性異位萌出?？赡嫘援愇幻?/p>

53、出的恒牙可隨患兒頜骨生長(zhǎng)發(fā)育自行調(diào)整其位置。不可逆性異位萌出常因頜骨較小，特別是上頜結(jié)節(jié)發(fā)育不足或恒牙萌出角度異常受阻而難以萌出。 【臨床表現(xiàn)】 1.第一恒磨牙異位萌出 遠(yuǎn)中邊緣嵴已萌出，而近中邊緣嵴被阻生在第二乳磨牙的遠(yuǎn)中牙頸以下，并使牙冠傾斜。X線片顯示第二乳磨牙遠(yuǎn)中根近牙頸部位的根面有弧形的非典型性吸收區(qū)，第一恒磨牙近中牙尖邊緣與吸收區(qū)重疊。  2.恒尖牙異位萌出 (1)上頜恒尖牙唇側(cè)異位萌出。有時(shí)該異位萌出牙可與第一前磨牙或側(cè)切牙相重疊。 (2)當(dāng)上頜中切牙過(guò)早缺失后，尖牙可越過(guò)側(cè)切牙，向前移位到中切牙位置萌出。恒尖

54、牙亦可橫位、斜位埋藏于頜骨內(nèi)。  【診斷要點(diǎn)】 1.牙齒萌出于正常牙列之外。 2.牙齒移位萌出在牙列中的其他牙位上。 3.X線片檢査第二乳磨牙遠(yuǎn)中頸部或遠(yuǎn)中根有被吸收現(xiàn)象。 【治療原則及方案】 1.第一恒磨牙異位萌出 (1)早期發(fā)現(xiàn)可以不處理，臨床追蹤觀察是否可自行調(diào)整萌出位置。(2)銅絲分離法，8歲以后萌出的近中傾斜位的第一恒磨牙，因其與第二乳磨牙遠(yuǎn)中緊密接觸，可用銅絲給兩牙作結(jié)扎分離。待兩牙接觸松解，出現(xiàn)間隙，可去除銅絲，由對(duì)牙合之咬合壓力，促其自行調(diào)整萌出。 (3)截冠法，當(dāng)下頜第二乳磨牙遠(yuǎn)中根被完

55、全吸收，而近中根完好時(shí)，在近中根作根管充填后，截除遠(yuǎn)中部分牙冠，并用金屬冠修復(fù)剩余牙冠。 （四）畸形結(jié)節(jié)，  【概述】 是指發(fā)生在上頜第一乳磨牙頰側(cè)頸部的結(jié)節(jié)狀突起，及發(fā)生在上頜第二乳磨牙近中舌側(cè)的結(jié)節(jié)狀突起，前者稱(chēng)上頜第一乳磨牙頰側(cè)畸形結(jié)節(jié)，后者稱(chēng)上頜第二乳磨牙舌側(cè)畸形結(jié)節(jié)。 【臨床表現(xiàn)】 1.上頜第一乳磨牙頰側(cè)畸形結(jié)節(jié) 畸形結(jié)節(jié)位于頰側(cè)近頸部，呈結(jié)節(jié)狀或呈圓錐狀突起。有的上頜第二乳磨牙也發(fā)生頰側(cè)畸形結(jié)節(jié)。有的下頜乳磨牙或下頜恒磨牙也可發(fā)生頰面結(jié)節(jié)狀突起。一般無(wú)明顯癥狀表現(xiàn)。 2.上頜第二乳磨牙舌側(cè)畸形結(jié)節(jié)

56、60;(1)畸形結(jié)節(jié)位于近中舌尖的舌側(cè)，呈結(jié)節(jié)狀或尖狀突起。絕大多數(shù)為左右側(cè)同名牙對(duì)稱(chēng)性發(fā)生。 (2)有的上頜第一乳磨牙也可發(fā)生舌側(cè)畸形結(jié)節(jié)。 (3)有的上頜第一恒磨牙也可發(fā)生舌側(cè)畸形結(jié)節(jié)，多數(shù)也為左右側(cè)同名牙對(duì)稱(chēng)性發(fā)生。上頜第二磨牙無(wú)舌側(cè)畸形結(jié)節(jié)者，第一磨磨牙也可能發(fā)生此類(lèi)結(jié)節(jié)。一般無(wú)明顯癥狀表現(xiàn)，但尖高溝深者，也能發(fā)生齲病和牙髓病。  【診斷要點(diǎn)】 乳磨牙頰面或舌面出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀或尖狀突起。  【治療原則及方案】 1. 畸形結(jié)節(jié)不妨礙咬合，可不予處理。 2.畸形結(jié)節(jié)的尖狀突起妨礙咬合可進(jìn)行調(diào)磨。 

57、;3.溝深者可進(jìn)行窩溝封閉、預(yù)防性充填以預(yù)防齲病發(fā)生，如已發(fā)生齲病，則需及時(shí)充填修復(fù)。二、數(shù)目異常(一）多生牙  【概述】 多生牙是指超過(guò)正常牙數(shù)以外的牙齒。  【臨床表現(xiàn)】 1.可在牙列中多生一個(gè)或幾個(gè)牙。 2.多見(jiàn)于混合牙列和恒牙列，較少見(jiàn)于乳牙列。 3.好發(fā)于上頜中切牙之間，其次是第三磨牙之后，稱(chēng)第四磨牙。多生牙多見(jiàn)于前牙區(qū)，有礙美觀。 4.多生牙的形態(tài)，多呈較小的圓錐形、圓柱形、三角棱形，其次為結(jié)節(jié)形、數(shù)個(gè)尖融合形，也有與正常牙相似的形態(tài)。 5.多生牙有萌出于口腔內(nèi)的，也有埋伏于頜骨內(nèi)的

58、，后者常呈現(xiàn)牙軸異常。 6.多生牙可位于牙列中，也可在牙列的唇頰側(cè)或舌腭側(cè)，甚至有位于鼻腔、上頜竇內(nèi)，而出現(xiàn)相應(yīng)部位的癥狀。 7.多生牙可影響正常恒牙的發(fā)育和萌出，如遲萌，出現(xiàn)牙間間隙、牙齒移位、扭轉(zhuǎn)等。 8.多生牙可出現(xiàn)與正常牙融合、含牙囊腫或致鄰牙牙根吸收。  【診斷要點(diǎn)】 依據(jù)牙齒數(shù)目、形態(tài)和位臵等作出診斷，并經(jīng)X線片予以確診。 1.超過(guò)正常牙數(shù)以外的、形態(tài)異常的牙齒。 2.攝取X線片，必要時(shí)還需攝取全口曲面斷層或多生牙定位片確定多生 數(shù)目和在頜骨內(nèi)的位置。 3.埋伏于頜骨內(nèi)的多生牙在X線

59、片常呈牙軸和形態(tài)異常。 【治療原則及方案】 為減少多生牙對(duì)恒牙或恒牙列的影響，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。 1.萌出的多生牙應(yīng)及時(shí)拔除。 2.埋伏的多生牙，若無(wú)不良影響可不處理。如需拔除，手術(shù)必須仔細(xì)小心，勿損傷正在發(fā)育的鄰牙牙根。必要時(shí)，需等鄰牙牙根發(fā)育完成后再拔除。 3.若多生牙致鄰牙牙根吸收或彎曲畸形，可拔除后者而保留多生牙，代替該鄰牙。 (二）先天性缺牙 【概念】 先天性缺牙是指先天的牙齒數(shù)目不足。有個(gè)別或部分牙齒先天缺失和先天性無(wú)牙癥。先天性無(wú)牙癥是先天大部分牙齒缺失或無(wú)牙，常是外胚葉發(fā)育不全綜合征的一種表現(xiàn)。

60、  【臨床表現(xiàn)】 1. 個(gè)別或部分牙齒先天缺失  (1)牙齒缺失的數(shù)目和位置可不一。缺失牙數(shù)以2顆多見(jiàn)，其次是1顆，5顆以上少見(jiàn)。 (2)可發(fā)生在乳牙列或恒牙列。恒牙列先天缺失牙多見(jiàn)的是上頜側(cè)切牙、下頜第二前磨牙. 乳牙列先天性缺失牙較少見(jiàn)，有見(jiàn)于上頜側(cè)切牙，下頜側(cè)切牙和尖牙。  先天性無(wú)牙癥此癥與屬遺傳性疾病的外胚葉發(fā)育不全綜合征有關(guān)，表現(xiàn)為牙齒先天缺失、毛發(fā)稀疏和皮膚異常等，有無(wú)汗型和有汗型兩類(lèi)。 (3)乳牙和恒牙均可發(fā)生，缺失牙數(shù)不等，或全部缺失，或僅有為數(shù)不多的幾殘存牙齒的牙體小，呈圓錐

61、形，牙間距離稀疏。  (4)無(wú)牙部位無(wú)牙槽嵴。毛發(fā)和眉毛纖細(xì)、色淺、稀疏。無(wú)汗或少汗，不能耐受高溫。 皮膚干燥而多皺紋，尤在眼周?chē)つw。 指甲發(fā)育不良、缺失或變厚?；純喊l(fā)育遲緩、矮小、前額部和眶上部隆凸而鼻梁下陷，上唇突出，耳廓畸形。 【治療方案和原則】 1.可做活動(dòng)性義齒修復(fù)體修復(fù)缺失的牙齒，以恢復(fù)咀嚼功能，促進(jìn)頜面骨骼和肌肉的發(fā)育?；顒?dòng)性義齒修復(fù)體必須隨患兒頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育和年齡的增長(zhǎng)而不斷更新。 2.兒童患者不宜采用種植體修復(fù)。第二節(jié)  齲病一、乳牙齲病【概述】 乳牙齲病具有發(fā)病早、患齲率高

62、和齲蝕進(jìn)展急速等特點(diǎn)。因其與患病的有關(guān)因索和臨床表現(xiàn)而獲有特殊的名稱(chēng)及分類(lèi)。臨床除行牙體修復(fù)等必要的治療措施外，亦應(yīng)選用各種預(yù)防措施，兩者均為乳牙齲病的臨床重要內(nèi)容。  【臨床表現(xiàn)】 1.可見(jiàn)多個(gè)牙、多個(gè)牙面同時(shí)患齲。 2.齲損范圍廣。除牙合面、鄰面外，唇面和舌面等光滑面及牙頸部亦易患齲。  3.齲蝕進(jìn)展快，多為濕性齲。 4.自覺(jué)癥狀不明顯，臨床常見(jiàn)已并發(fā)成牙髓病或根尖周病而就診。 5.牙位和牙面發(fā)生齲病與年齡有關(guān)-：（1）1-2歲易發(fā)于上頜之乳中切牙和乳側(cè)切牙的唇面和鄰面。 （2）3-4歲易發(fā)于乳磨牙之

63、袷面、窩溝。 （3）4-5歲易發(fā)于乳磨牙之鄰面。  【診斷要點(diǎn)】 1.四度診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）I度齲:牙釉質(zhì)表面之淺齲。用探針探觸，有表面粗糙、卡住或齲窩洞感，深度約在1mm內(nèi)。 （2）II度齲：為牙本質(zhì)淺齲，探及軟化牙本質(zhì)，深度約2mm左右。病變未涉及牙髓組織，無(wú)牙髓病癥狀。 （3）III度齲:牙本質(zhì)深齲。肉眼可見(jiàn)露髓或無(wú)明顯穿髓點(diǎn)。有牙髓病癥狀或牙變色。 （4）IV度齲：齲壞致牙冠組織破壞，成殘根、殘冠狀。2.停止性齲乳牙牙冠雖因齲病而致崩潰，損壞范圍亦廣，但牙髓組織正常，無(wú)牙髓病癥狀。牙體缺損表面較硬，牙本質(zhì)呈暗

64、褐色而光滑。 3.環(huán)狀齲乳前牙唇面、鄰面連接成卷脫狀圍繞牙冠的廣泛性環(huán)形齲，齲損位于牙冠之頸1/3或擴(kuò)及冠中1/3。 4.猛性齲包含涉及下頜前牙區(qū)在內(nèi)的絕大多數(shù)牙在短期內(nèi)快速、廣泛地患齲。若齲病導(dǎo)致多數(shù)牙成殘冠、殘根，又有重癥齲之稱(chēng)。 5.奶瓶齲因長(zhǎng)期用奶瓶人工喂養(yǎng)所致上頜乳切牙唇舌面和乳磨牙牙合面患有早發(fā)、急性、廣泛的齲。 【治療原則及方案】 1.乳前牙的修復(fù) (1) 單面或復(fù)面齲洞：可選用復(fù)合樹(shù)脂或玻璃離子粘固劑作充填修復(fù)。 (2) 齲損范圍廣、切角和切端有缺損:可用復(fù)合樹(shù)脂冠成形術(shù)作修復(fù)治療。2. 乳磨牙的修復(fù)(1)單

65、面齲洞:選用復(fù)合樹(shù)脂、玻璃離子粘固劑或銀汞合金充填修復(fù)。(2)復(fù)合面齲洞：除可用復(fù)合樹(shù)脂、玻璃離子粘固劑或銀汞合金充填修復(fù)外，尚可選用銀合金金屬或復(fù)合樹(shù)脂作嵌體修復(fù)。(3)多面齲、齲損廣、牙冠缺損多:選用金屬成品冠修復(fù)。 3.乳牙深齲的治療(1)無(wú)牙髓病癥狀，接近露髓的深齲，盡可能用深齲再礦化治療后修復(fù)。 (2)無(wú)牙髓病癥狀，去除黼組織時(shí)露髓，作活髓切斷術(shù)后修復(fù)。4.乳牙齲病的抑制 (1)就患兒之患齲現(xiàn)狀和齲病活躍性檢測(cè)結(jié)果作分析、歸類(lèi)。(2)無(wú)齲、停止性齲等或齲病活躍性弱者：行口腔衛(wèi)生教育、刷牙指導(dǎo)、定期檢査、局部應(yīng)用氟化物和窩溝封閉劑。(3)患齲嚴(yán)重、齲病活躍性強(qiáng)者:行口腔衛(wèi)生教育、結(jié)合菌斑染色強(qiáng)化刷牙指導(dǎo)、飲食及其習(xí)慣的指導(dǎo)、每3-6個(gè)月定期檢査、局部應(yīng)用氟化物和窩溝封閉劑、修復(fù)治療時(shí)考慮抑制繼發(fā)齲發(fā)生的措施。二、年輕恒牙齲病【概述】初萌出之年輕恒牙在化學(xué)反應(yīng)活躍性方面近似乳牙，在趨向成熟時(shí)，其化學(xué)反應(yīng)性介于乳牙與成熟恒牙之間；萌出過(guò)程中，部分齦瓣覆蓋于牙冠，菌斑更易滯留；故年輕恒牙亦具易患齲、早忠齲的特點(diǎn)。尤其第一恒磨牙在牙列的生長(zhǎng)發(fā)育中起有較關(guān)鍵的作用，而其患齲早、患齲率高。臨床應(yīng)重視兒童時(shí)期對(duì)年輕恒牙齲病