3(1)-王瑩-急性光氣中毒的診治ppt課件

1、急性光氣中毒的診治急性光氣中毒的診治 上海市中毒控制中心上海市中毒控制中心上海市化工職業(yè)病防治院上海市化工職業(yè)病防治院2v 職業(yè)性急性光氣中毒是在職業(yè)活動中短期內吸入較大量光氣引起的以急性職業(yè)性急性光氣中毒是在職業(yè)活動中短期內吸入較大量光氣引起的以急性呼吸系統(tǒng)損害為主的全身性疾病。呼吸系統(tǒng)損害為主的全身性疾病。v 極易發(fā)生肺水腫。極易發(fā)生肺水腫。3急性光氣中毒的原因急性光氣中毒的原因v 主要為意外事故，光氣外溢所致的環(huán)境污染。主要為意外事故，光氣外溢所致的環(huán)境污染。v 生產管理不善，設備故障，違章操作。生產管理不善，設備故障，違章操作。4v 根據中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標準根據中華人民共和國

2、國家職業(yè)衛(wèi)生標準GBZ29-2002GBZ29-2002職業(yè)性急性光氣中毒診職業(yè)性急性光氣中毒診斷標準斷標準診斷為剌激反應診斷為剌激反應( (觀察對象觀察對象)264)264例，輕度中毒例，輕度中毒2929例，中度中毒例，中度中毒1313例，例，重度中毒重度中毒2020例。例。 5剌激反應剌激反應(264(264例例) )v 出現一過性的眼和上呼吸道粘膜刺激癥狀。肺部無陽性體征，胸部出現一過性的眼和上呼吸道粘膜刺激癥狀。肺部無陽性體征，胸部x x射線表現射線表現無異常改變。無異常改變。6輕度中毒輕度中毒(29(29例例) )v 咳嗽、氣短、胸悶或胸痛，肺部可有散在干、濕性啰音?？人浴舛?、胸悶

3、或胸痛，肺部可有散在干、濕性啰音。X X射線胸片表現為肺射線胸片表現為肺紋理增強或伴邊緣模糊。以上表現符合支氣管炎或支氣管周圍炎。紋理增強或伴邊緣模糊。以上表現符合支氣管炎或支氣管周圍炎。7中度中毒中度中毒(13 (13 例例) )v 具有下列情況之一者具有下列情況之一者: :(1) (1) 胸悶、氣急、咳嗽、咳痰等，可有痰中帶血，常伴有輕度發(fā)紺，兩肺出現胸悶、氣急、咳嗽、咳痰等，可有痰中帶血，常伴有輕度發(fā)紺，兩肺出現干、濕性啰音，胸部干、濕性啰音，胸部X X射線表現為兩中、下肺野可見點狀或小斑片狀陰影。以射線表現為兩中、下肺野可見點狀或小斑片狀陰影。以上表現符合急性支氣管肺炎。上表現符合急性

4、支氣管肺炎。8(2)(2)胸悶、氣急、咳嗽、咳痰較嚴重，兩肺呼吸音減低，可無明顯啰音，胸部胸悶、氣急、咳嗽、咳痰較嚴重，兩肺呼吸音減低，可無明顯啰音，胸部X X射線表現為肺紋理增多、肺門陰影增寬、境界不清、兩肺散在小點狀陰影和射線表現為肺紋理增多、肺門陰影增寬、境界不清、兩肺散在小點狀陰影和網狀陰影，肺野透明度減低，?？梢娝搅言龊瘢袝r可見支氣管袖口征或網狀陰影，肺野透明度減低，?？梢娝搅言龊?，有時可見支氣管袖口征或克氏克氏B B線。以上表現符合急性間質性肺水腫。血氣分析常為輕度或中度低氧血線。以上表現符合急性間質性肺水腫。血氣分析常為輕度或中度低氧血癥。癥。 9重度中毒重度中毒(20(2

5、0例例) )v 具有下列情況之一者具有下列情況之一者: : (1) (1)明顯呼吸困難、紫紺，頻繁咳嗽、咯白色或粉紅色泡沫痰，兩肺有廣明顯呼吸困難、紫紺，頻繁咳嗽、咯白色或粉紅色泡沫痰，兩肺有廣泛的濕性啰音，胸部泛的濕性啰音，胸部X X射線表現為兩肺野有大小不一、邊緣模糊的小片狀、云射線表現為兩肺野有大小不一、邊緣模糊的小片狀、云絮狀或棉團樣陰影，有時可融合成大片狀陰影或呈蝶狀形分布，血氣分析顯絮狀或棉團樣陰影，有時可融合成大片狀陰影或呈蝶狀形分布，血氣分析顯示：示：40kPa(300mmHg).40kPa(300mmHg).以上表現符合彌漫性肺泡性肺水腫或中央性肺泡性以上表現符合彌漫性肺泡性

6、肺水腫或中央性肺泡性肺水腫肺水腫; ;10v (2)(2)上述情況更為嚴重，呼吸頻數上述情況更為嚴重，呼吸頻數(28(28次次/min)/min)或或( (和和) )呼吸窘迫，胸部呼吸窘迫，胸部X X線顯線顯示兩肺呈融合的大片狀陰影，血氣分析顯示（示兩肺呈融合的大片狀陰影，血氣分析顯示（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 226.7kPa(200mmHg)26.7kPa(200mmHg)。以上表現符合急性呼吸窘迫綜合征以上表現符合急性呼吸窘迫綜合征; ; (3) (3)或并發(fā)窒息、并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、嚴重心肌損害、休克、昏迷?；虿l(fā)窒息、并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、嚴重心肌損害、休克、昏迷。11急性

7、光氣中毒的特點急性光氣中毒的特點12現場處理與否對病情轉歸有關現場處理與否對病情轉歸有關v 某農藥廠操作工對酯化鍋內光氣判斷失誤，導致大量光氣從酯化鍋的軸轉中某農藥廠操作工對酯化鍋內光氣判斷失誤，導致大量光氣從酯化鍋的軸轉中外溢，散發(fā)至位于下風向的某機床電機廠內，使該廠外溢，散發(fā)至位于下風向的某機床電機廠內，使該廠206206名職工在短時間名職工在短時間(20-30min)(20-30min)吸入了微量光氣吸入了微量光氣( (實測光氣為實測光氣為0.4-0.7mg/m0.4-0.7mg/m3 3) )。工廠的醫(yī)務人員立。工廠的醫(yī)務人員立即組織現場搶救組。即組織現場搶救組。13v 將將20620

8、6名職工引至上風向，撤離光氣污染場所，安撫職工情緒，進行科學的衛(wèi)名職工引至上風向，撤離光氣污染場所，安撫職工情緒，進行科學的衛(wèi)生宣教，防止頻繁活動以減少氧消耗。生宣教，防止頻繁活動以減少氧消耗。v 為防止光氣對吸入者潛在的危害，對有主訴癥狀者采用了糖皮質激素預防性為防止光氣對吸入者潛在的危害，對有主訴癥狀者采用了糖皮質激素預防性治療，并給予安定，非那更等對癥處理。治療，并給予安定，非那更等對癥處理。14v 吸入者全部進行體驗及吸入者全部進行體驗及X X線胸部攝片，心電圖，血白細胞及分類等實驗室檢查。線胸部攝片，心電圖，血白細胞及分類等實驗室檢查。經醫(yī)學觀察經醫(yī)學觀察72h72h后，結合體驗及環(huán)

9、境監(jiān)測新技術，未出現因光氣吸入所致的呼后，結合體驗及環(huán)境監(jiān)測新技術，未出現因光氣吸入所致的呼吸系統(tǒng)病理損害，故均診斷為光氣剌激反應。吸系統(tǒng)病理損害，故均診斷為光氣剌激反應。15v 另二名職工因佩戴的防毒面罩不配套，在處理的光氣設備時間約另二名職工因佩戴的防毒面罩不配套，在處理的光氣設備時間約2-3min2-3min，又，又頻繁去電機廠進行光氣監(jiān)測等工作，自己未接受嚴密醫(yī)學觀察而大量消耗氧，頻繁去電機廠進行光氣監(jiān)測等工作，自己未接受嚴密醫(yī)學觀察而大量消耗氧，分別于吸入光氣分別于吸入光氣14-18h14-18h，二人先后出現咳嗽，呼吸困難而急診求治。，二人先后出現咳嗽，呼吸困難而急診求治。 16v

10、 經檢查：二患者呈急性病容，呼吸急促，經檢查：二患者呈急性病容，呼吸急促，R40R40次次/ /分，血氣分析示低氧血癥分，血氣分析示低氧血癥（PaOPaO2 254-58mmHg),X54-58mmHg),X胸片示全肺彌漫性絮樣棉團狀陰影（肺水腫），白細胞胸片示全肺彌漫性絮樣棉團狀陰影（肺水腫），白細胞分類分類13.113.110109 9/L-17.2 /L-17.2 10109 9/L /L 10109 9/L-17.2 /L-17.2 ，EKGEKG示心肌缺血，提示為重示心肌缺血，提示為重度急性光氣中毒。度急性光氣中毒。 1718潛伏期長短與早期處理與否有關潛伏期長短與早期處理與否有關v

11、 楊楊，男，男，4646歲，住院號歲，住院號7301673016。在扦修酯化鍋時，不慎將鍋內光氣噴灑。在扦修酯化鍋時，不慎將鍋內光氣噴灑于全身，以頭面、頸、胸部為主。當時出現劇咳，胸悶，即去醫(yī)務室沖洗顔于全身，以頭面、頸、胸部為主。當時出現劇咳，胸悶，即去醫(yī)務室沖洗顔面及眼，而未做相應光氣中毒的預防性治療，即從郊區(qū)送至市區(qū)醫(yī)院急診面及眼，而未做相應光氣中毒的預防性治療，即從郊區(qū)送至市區(qū)醫(yī)院急診( (吸吸入至發(fā)病僅入至發(fā)病僅1.5h)1.5h)。 19v 患者神態(tài)朦朧，口唇輕度紫紺，呼吸急促，患者神態(tài)朦朧，口唇輕度紫紺，呼吸急促，R36R36次次/ /分，二肺聞及干、濕性啰分，二肺聞及干、濕性啰

12、音。實驗室檢查發(fā)現明顯低氧血癥，酸中毒，音。實驗室檢查發(fā)現明顯低氧血癥，酸中毒，X X線胸片示白肺癥，白細胞線胸片示白肺癥，白細胞222210109 9/L/L，P 94%P 94%，EKGEKG示竇性心動過速。雖然經對癥及支持療法，但病情進示竇性心動過速。雖然經對癥及支持療法，但病情進展快，展快，R52R52次次/ /分，明顯紫紺，咳大量血性泡沬痰，血壓降至分，明顯紫紺，咳大量血性泡沬痰，血壓降至70/50mmHg,70/50mmHg,出現出現縱膈氣腫，呼吸循環(huán)竭而死亡縱膈氣腫，呼吸循環(huán)竭而死亡 。20v 而在同廠同一車間發(fā)生事故的盧而在同廠同一車間發(fā)生事故的盧，男，男，4747歲，住院號歲

13、，住院號8602886028，未戴防毒，未戴防毒面具去處理光氣管道破損的小洞，歷時面具去處理光氣管道破損的小洞，歷時10min10min，在現場安靜休息后出現胸悶，在現場安靜休息后出現胸悶，嗆咳等癥狀，即去廠醫(yī)務室就診，經過訓練的醫(yī)務人員立即給予靜注地塞米嗆咳等癥狀，即去廠醫(yī)務室就診，經過訓練的醫(yī)務人員立即給予靜注地塞米松（松（DXDX）10mg10mg，并給予鼻導管吸氧等預防性治療措施后再送入醫(yī)院急診。，并給予鼻導管吸氧等預防性治療措施后再送入醫(yī)院急診。21v 經檢查，已出現光氣中毒所致的呼吸系統(tǒng)損傷病變，經檢查，已出現光氣中毒所致的呼吸系統(tǒng)損傷病變，X線胸片示兩肺散在性線胸片示兩肺散在性彌

14、漫性肺水腫，血白細胞分類彌漫性肺水腫，血白細胞分類33.8109/L, P 95%，動脈血氣分析示低，動脈血氣分析示低氧血癥（氧血癥（PaO25021mmHg)，出現未稍循環(huán)障礙，中毒性休克，酸中，出現未稍循環(huán)障礙，中毒性休克，酸中毒等病癥。毒等病癥。 22v 經給予大劑量糖皮質激素，經給予大劑量糖皮質激素，6-542，能量合劑，低分子右旋糖酐，碳酸氫鈉，能量合劑，低分子右旋糖酐，碳酸氫鈉，獨參湯等中醫(yī)中藥對癥措施后，又加用了人工皮囊加壓給氧獨參湯等中醫(yī)中藥對癥措施后，又加用了人工皮囊加壓給氧(IPPB)。經過。經過72h后，低氧血癥得到逐步糾正，肺部炎癥得到控制，肺水腫遂步消退，后，低氧血癥

15、得到逐步糾正，肺部炎癥得到控制，肺水腫遂步消退，84h后病情穩(wěn)定。肺水腫基本吸收。后病情穩(wěn)定。肺水腫基本吸收。23v 盧盧病情重于楊病情重于楊，但他獲救了，主要盧，但他獲救了，主要盧在現場得到了合理的預防在現場得到了合理的預防性治療，潛伏期延長了性治療，潛伏期延長了(4h)(4h)，為以后院內搶救贏得了時機。，為以后院內搶救贏得了時機。24中毒靶器官中毒靶器官-肺肺v 光氣中毒靶器官為肺，但常伴隨心肌損害，凡診斷中毒者均出現輕重不同的光氣中毒靶器官為肺，但常伴隨心肌損害，凡診斷中毒者均出現輕重不同的肺損害。由于肺損傷導致通氣功能不良，出現低氧血癥，可繼發(fā)心肌損害。肺損害。由于肺損傷導致通氣功能

16、不良，出現低氧血癥，可繼發(fā)心肌損害。25v 我院收治的中、重度中毒病員中，均有心肌缺氧等癥狀，心肌損害發(fā)生率隨我院收治的中、重度中毒病員中，均有心肌缺氧等癥狀，心肌損害發(fā)生率隨著中毒程度的加重而增加，即中毒程度與心肌損害成正比，其心肌損害發(fā)生著中毒程度的加重而增加，即中毒程度與心肌損害成正比，其心肌損害發(fā)生時間常在中毒后時間常在中毒后17d17d，一般隨著全身中毒病情好轉而心肌損害也漸漸恢復正，一般隨著全身中毒病情好轉而心肌損害也漸漸恢復正常。常。26急性光氣中毒的綜合治療措施急性光氣中毒的綜合治療措施v 光氣中毒無特效解毒藥。但應以糖皮質激素、合理氧療、改善微循環(huán)、抗氧光氣中毒無特效解毒藥。

17、但應以糖皮質激素、合理氧療、改善微循環(huán)、抗氧自由基以及心理治療等預防性治療綜合措施可使病情緩解，提高治愈率，減自由基以及心理治療等預防性治療綜合措施可使病情緩解，提高治愈率，減少死亡率。根據我院收治急性光氣中毒病人中，凡做到早期綜合治療嚴密醫(yī)少死亡率。根據我院收治急性光氣中毒病人中，凡做到早期綜合治療嚴密醫(yī)學觀察生命體征，保持呼吸道通暢，及時進行學觀察生命體征，保持呼吸道通暢，及時進行X線胸片及血氣分析動態(tài)觀察線胸片及血氣分析動態(tài)觀察而提供治療依據者，大多獲得搶救成功。而提供治療依據者，大多獲得搶救成功。 27合理氧療合理氧療v 為糾正缺氧，可采用鼻導管及面罩給氧為糾正缺氧，可采用鼻導管及面罩

18、給氧3-5L/m，如缺氧不能糾正，可采用，如缺氧不能糾正，可采用加壓給氧，但不能長期使用高濃度氧。加壓給氧，但不能長期使用高濃度氧。(60%)，可發(fā)生氧中毒，加重肺，可發(fā)生氧中毒，加重肺毛細血管細胞損害及間質水腫，促進肺透明膜形成及纖維化。毛細血管細胞損害及間質水腫，促進肺透明膜形成及纖維化。 28v 一般一般ARDS均需采取呼氣未正壓呼吸均需采取呼氣未正壓呼吸(PEEP)，PEEP可使呼吸全過程處于可使呼吸全過程處于正壓，可保證正壓吸氧，肺泡有效充氣，又防止呼氧時小氣道和肺泡陷閉，正壓，可保證正壓吸氧，肺泡有效充氣，又防止呼氧時小氣道和肺泡陷閉，功能殘氣量與肺容量均增加，使氧分壓隨之升高，但

19、應控制在功能殘氣量與肺容量均增加，使氧分壓隨之升高，但應控制在5cmH2O為宜，為宜，以防止壓力過大，引起肺泡破裂等并發(fā)癥。以防止壓力過大，引起肺泡破裂等并發(fā)癥。29v PEEP增加心臟循環(huán)負擔，減少心臟輸出量，因此當心功能差的病人應慎用。增加心臟循環(huán)負擔，減少心臟輸出量，因此當心功能差的病人應慎用。重度光氣中毒并發(fā)重度光氣中毒并發(fā)ARDS，采用人工手法皮囊加壓給氧，采用人工手法皮囊加壓給氧(即用正壓呼吸即用正壓呼吸-IPPB)，其，其PaO2遂步增加，糾正低氧血癥，搶救獲得成功。遂步增加，糾正低氧血癥，搶救獲得成功。 30糖皮質激素的應用糖皮質激素的應用v 強調早期強調早期(吸入后現場即用吸

20、入后現場即用)足量足量(DX1080mg/d或甲強尨或甲強尨100-500 mg/d)短程短程(35d)靜脈沖擊療法。因糖皮質激素有非特異性抗炎、抗過靜脈沖擊療法。因糖皮質激素有非特異性抗炎、抗過敏、抗?jié)B出、抗纖維化、減少毛細血管通透性等作用。對光氣中毒的輕重患敏、抗?jié)B出、抗纖維化、減少毛細血管通透性等作用。對光氣中毒的輕重患者，均得到了滿意療效。者，均得到了滿意療效。 v 為防止應激性潰瘍，同時應用西米替丁靜脈注射以保護胃粘膜，故未出現上為防止應激性潰瘍，同時應用西米替丁靜脈注射以保護胃粘膜，故未出現上消化道出血等并發(fā)癥。消化道出血等并發(fā)癥。 31抗生素的預防性治療抗生素的預防性治療v 對光

21、氣中毒患者在使用激素同時，亦應用了二聯抗生素以防止肺部感染，由對光氣中毒患者在使用激素同時，亦應用了二聯抗生素以防止肺部感染，由于發(fā)病前均為健康者，故早期可使用常規(guī)的抗球菌和桿菌的青鏈霉素或慶大于發(fā)病前均為健康者，故早期可使用常規(guī)的抗球菌和桿菌的青鏈霉素或慶大霉素，切忌早期使用高效廣譜抗生素，以后根據細菌培養(yǎng)和藥敏選用合理的霉素，切忌早期使用高效廣譜抗生素，以后根據細菌培養(yǎng)和藥敏選用合理的抗生素，防止一旦發(fā)生院內感染和繼發(fā)感染時，對各種高效廣譜抗生素產生抗生素，防止一旦發(fā)生院內感染和繼發(fā)感染時，對各種高效廣譜抗生素產生抗藥性。抗藥性。32藥物超聲霧化吸入藥物超聲霧化吸入v 配方：地塞米松配方：地