中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學(xué)講義結(jié)締組織病

1、中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo) 內(nèi)科學(xué) 第七單元結(jié)締組織病結(jié)締組織病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因與發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查診斷及鑒別診斷治療病因與發(fā)病機(jī)制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（ra）是一種異質(zhì)性、系統(tǒng)性，以侵蝕性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病。病因：為一種抗原驅(qū)動(dòng)、t細(xì)胞介導(dǎo)及與遺傳相關(guān)的自身免疫病。發(fā)病機(jī)制：免疫功能紊亂，滑膜關(guān)節(jié)組織的某些特殊成分或體內(nèi)產(chǎn)生的內(nèi)源性物質(zhì)作為自身抗原，啟動(dòng)特異性免疫應(yīng)答，導(dǎo)致相應(yīng)的關(guān)節(jié)炎癥狀。病理基本病理改變?yōu)榛ぱ准毙云诨け憩F(xiàn)為滲出性和細(xì)胞浸潤(rùn)性；慢性期，滑膜肥厚，形成絨毛樣突起，絨毛又稱血管翳，具有很強(qiáng)的破壞性，是導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、畸形、功能障礙的病理基礎(chǔ)。臨

2、床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵：晨起受累關(guān)節(jié)僵硬、膠黏著樣感覺，一般持續(xù)1小時(shí)以上。疼痛：最早的表現(xiàn)。最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)，近端指間關(guān)節(jié)，其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)。多呈對(duì)稱性、持續(xù)性。腫脹：呈對(duì)稱性關(guān)節(jié)畸形：常見的有手指關(guān)節(jié)的尺側(cè)偏斜、鵝頸樣畸形、紐扣花畸形等。臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙：分為4級(jí)：級(jí)能照常進(jìn)行日常生活和工作級(jí)能生活自理，并參加一定工作，但活動(dòng)受限級(jí)僅能生活自理，不能參加工作和其他活動(dòng)級(jí)生活不能自理關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：較特異的皮膚表現(xiàn)，多出現(xiàn)在關(guān)節(jié)的隆突部位及皮膚的受壓部位。常提示疾病處于活動(dòng)階段。類風(fēng)濕血管炎：重癥患者可現(xiàn)出血性皮疹、指（趾）端壞疽、皮膚潰瘍、鞏膜炎等。肺：肺間

3、質(zhì)病變、胸膜炎及肺結(jié)節(jié)樣改變。心臟：可伴發(fā)心包炎、心肌炎和心內(nèi)膜炎，有心包積液。神經(jīng)系統(tǒng)：最常受累的神經(jīng)有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)以及橈神經(jīng)，表現(xiàn)復(fù)雜多樣。其他：正細(xì)胞正色素性貧血；血小板增多；口干、眼干等干燥綜合征表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查血象：有輕度至中度貧血?；顒?dòng)期血小板可增高，白細(xì)胞總數(shù)及分類大多正常。炎性標(biāo)記物：活動(dòng)期血沉增快，c反應(yīng)蛋白升高。自身抗體：類風(fēng)濕因子（rf）；抗角蛋白抗體譜：抗角蛋白抗體（aka）抗核周因子（apf）抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（ccp）關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查x線攝片：首選雙手指及腕關(guān)節(jié)攝片檢查，骨損害的x線表現(xiàn)分為4期：期可見關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹或關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松期可見關(guān)節(jié)間隙狹窄期

4、可見關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣破壞期可見關(guān)節(jié)脫位或半脫位或關(guān)節(jié)強(qiáng)直（纖維性強(qiáng)直或骨性強(qiáng)直）ct和mri關(guān)節(jié)滑液檢查：滑液增多，微混濁，黏稠度降低，呈炎性特點(diǎn)，滑液中白細(xì)胞升高。關(guān)節(jié)鏡及針刺活檢：關(guān)節(jié)鏡對(duì)診斷及治療均有價(jià)值，針刺活檢操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小。診斷與鑒別診斷診斷：按美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年修訂的分類標(biāo)準(zhǔn)，共7項(xiàng)：晨僵持續(xù)至少1小時(shí)（6周）；3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫（6周）；腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（6周）；對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫（6周）；類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)；手和腕關(guān)節(jié)的x線片有關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄；類風(fēng)濕因子陽(yáng)性（該滴度在正常的陽(yáng)性率5%）。上述7項(xiàng)中，符合4項(xiàng)即可診斷。鑒別診斷骨關(guān)節(jié)炎：發(fā)病年齡多在

5、50歲以上；主要累及膝、髖等負(fù)重關(guān)節(jié)和手指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)活動(dòng)后疼痛加重，經(jīng)休息后明顯減輕；x線顯示關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣骨質(zhì)增生或骨疣形成。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：多為中年男性； 第一跖趾關(guān)節(jié)好發(fā)；高尿酸血癥；關(guān)節(jié)附近或皮下可見痛風(fēng)結(jié)節(jié)；血清自身抗體陰性強(qiáng)直性脊柱炎：青年男性多見，起病緩慢；主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，或伴有下肢大關(guān)節(jié)的非對(duì)稱性腫脹和疼痛；x線片可見骶髂關(guān)節(jié)侵蝕、破壞或融合；90%95%患者h(yuǎn)la-b27陽(yáng)性而rf為陰性；有家族發(fā)病傾向。系統(tǒng)性紅斑狼瘡：x線檢查無(wú)關(guān)節(jié)骨質(zhì)改變；多為女性；常伴有面部紅斑等皮膚損害；多數(shù)有腎損害或多臟器損害；血清抗核抗體和抗雙鏈dna抗體顯著增高。治療一般治療。藥物

6、治療。非甾體抗炎藥：常用布洛芬、萘普生和雙氯芬酸。選擇性cox-2抑制劑有塞來昔布和依托考昔。改善病情的抗風(fēng)濕藥及免疫抑制劑：常用甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、來氟米特、抗瘧藥（如氯喹、羥氯喹）、青霉胺、金制劑和環(huán)孢素a等。糖皮質(zhì)激素：在治療過程中，應(yīng)補(bǔ)充鈣劑和維生素d。植物藥制劑：有雷公藤多苷、白芍總苷和青藤堿等。生物制劑：tnf-拮抗劑、il-1和il-6拮抗劑、抗cd20單抗以及t細(xì)胞共刺激信號(hào)抑制劑等。外科治療。系統(tǒng)性紅斑狼瘡病因病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查診斷及鑒別診斷治療病因遺傳因素。環(huán)境因素：主要有紫外線、藥物、化學(xué)試劑、微生物病原體等，可誘發(fā)本病。內(nèi)分泌：雌激素水平升高等。病理：基

7、本病理改變是炎癥反應(yīng)和血管異常，壞死性血管炎，可發(fā)生于任何器官。臨床表現(xiàn)全身癥狀：長(zhǎng)期低、中度熱多伴有疲乏、不適等癥狀。皮膚與黏膜：特征性的改變呈蝶形紅斑；皮膚損害包括光敏感、脫發(fā)、手足掌面和甲周紅斑、盤狀紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、脂膜炎、網(wǎng)狀青斑、雷諾現(xiàn)象等?？诨虮丘つ?。關(guān)節(jié)和肌肉：對(duì)稱性多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，通常不引起骨質(zhì)破壞。肌痛和肌無(wú)力，少數(shù)可有肌酶譜的增高。狼瘡腎炎（ln）：50%70%的患者會(huì)腎臟受累，腎衰竭是sle的主要死亡原因之一。神經(jīng)系統(tǒng)：輕者僅有偏頭痛、性格改變、記憶力減退或輕度認(rèn)知障礙；重者可表現(xiàn)為腦血管意外、昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)等。呼吸系統(tǒng)：干性胸膜炎、胸腔積液、狼瘡性肺炎、肺間

8、質(zhì)性病變、肺動(dòng)脈高壓和彌漫性出血性肺泡炎。心血管：常出現(xiàn)心包炎、心肌炎、心律失常，重癥有心功能不全和冠狀動(dòng)脈病變。消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、便血等癥狀。血清轉(zhuǎn)氨酶常升高。血液系統(tǒng)：貧血，以及白細(xì)胞減少和/或血小板減少。部分患者伴有淋巴結(jié)腫大和（或）脾腫大。其他：眼部受累包括結(jié)膜炎、葡萄膜炎、眼底改變、視神經(jīng)病變等，常伴有繼發(fā)性干燥綜合征。實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查一般檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)。血沉在活動(dòng)期常增快。自身抗體抗核抗體（ana）：不能作為sle和其他結(jié)締組織疾病的鑒別依據(jù)?？闺p鏈dna（dsdna）抗體：標(biāo)記性抗體之一。對(duì)確診sle和判斷其活動(dòng)性有較大參考價(jià)值?？贵w滴度高，常提

9、示有腎損害?？箂m抗體：標(biāo)記性抗體之一，回顧性診斷的依據(jù)?？沽字贵w：陽(yáng)性患者容易發(fā)生動(dòng)、靜脈血栓，習(xí)慣性流產(chǎn)，血小板減少等，稱為抗磷脂綜合征?？购颂求wp蛋白抗體：陽(yáng)性率約為15%，陽(yáng)性患者常有神經(jīng)系統(tǒng)損害。其他自身抗體。實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查補(bǔ)體：血清補(bǔ)體c3、c4水平低下有助于sle的診斷，并提示狼瘡處于活動(dòng)期。狼瘡帶試驗(yàn)：約70%90%患者可見在真皮與表皮連接處有熒光帶。腎活檢。其他檢查：x線、ct、超聲心動(dòng)圖、心電圖、眼底檢查、肝腎功能、心肌酶譜等。診斷與鑒別診斷診斷：頰部紅斑：固定紅斑，扁平或高起，在兩顴突出部位。盤狀紅斑：片狀隆起于皮膚的紅斑，有角質(zhì)脫屑和毛囊栓光過敏：對(duì)日光有明顯的

10、反應(yīng)，引起皮疹?？谇粷儯簾o(wú)痛性口腔或鼻咽部潰瘍。關(guān)節(jié)炎：非侵蝕性，累及2個(gè)或更多的外周關(guān)節(jié)，有壓痛、腫脹或積液。漿膜炎：胸膜炎或心包炎。腎臟病變：尿蛋白定量0.5g/24h或，或管型。神經(jīng)病變：癲癇發(fā)作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂。血液學(xué)疾?。喝苎载氀?，或白細(xì)胞減少，或淋巴細(xì)胞減少，或血小板減少。免疫學(xué)異常：抗dsdna抗體陽(yáng)性，或抗sm抗體陽(yáng)性，或抗磷脂抗體陽(yáng)性?？购丝贵w陽(yáng)性上述11項(xiàng)中，符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者鑒別診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎癲癇病特發(fā)性血小板減少性紫癜原發(fā)性腎小球腎炎治療一般治療。藥物治療輕型sle：可使用非甾體抗炎藥、抗瘧藥、小劑量激素如潑尼松，也可短期局部應(yīng)用激素治療皮疹。重型sle：分誘導(dǎo)緩解和鞏固治療。糖皮質(zhì)激素：治療sle的基礎(chǔ)藥物。甲基潑尼松龍沖擊治療：癲癇發(fā)作、精神癥狀、嚴(yán)重溶血性貧血、血小板減少而有出血傾向、急性腎衰竭病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定4周后可逐步減量，直至維持量。環(huán)磷酰胺：重癥sle的有效治療藥物之一；霉酚酸酯：能有效控制型狼瘡腎炎活動(dòng)；環(huán)孢素：對(duì)狼瘡腎