外科評分細則

1、醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量考考核核評評價價標標準準( (外外科科) )一級項目二級項目國家標準四川省標準醫(yī)院標準（執(zhí)行標準）分值考核方法扣分標準科室質(zhì)量管理組織(6分)科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）參照四川省綜合醫(yī)院評審標準執(zhí)行科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人，明確職責21、查看科室質(zhì)量控制記錄本，科室每月開展的醫(yī)療質(zhì)量活動主持者是否為科主任，并且要科主任親筆簽名；2、現(xiàn)場詢問科室主任，科室開展醫(yī)療質(zhì)量控制活動情況；3、查閱資料與現(xiàn)場查看相結(jié)合，科主任是否對職能部門反饋的問題及時督促科室相關(guān)人員進行整改1、科室主任未組織參加科室醫(yī)療質(zhì)量控制活動的扣

2、1分；2、科主任不回答、不知道扣1分；3、對職能部門反饋的問題，未及時整改的扣1分科室成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）參照四川省綜合醫(yī)院評審標準執(zhí)行根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度各科室要設立質(zhì)控小組11、查閱資料，是否將科室當年質(zhì)控小組成員名單報送至質(zhì)控辦；2、詢問科室醫(yī)務人員是否知道自己是質(zhì)控小組成員；3、詢問作為質(zhì)控小組成員的職責1、未設立質(zhì)控小組的扣1分；2、不知道自己是質(zhì)控小組成員的發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分；3、不知道作為質(zhì)控小組成員的職責的發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分開展質(zhì)量控制活動并有記錄衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）參照四川省綜合醫(yī)院評審標準執(zhí)行科

3、室每月至少有一次質(zhì)控專題會議，對科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進行自查自糾，對醫(yī)務人員進行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的培訓，并認真做好記錄1查看科室質(zhì)量控制記錄本有無記錄無相關(guān)記錄的扣1分定期組織開展業(yè)務學習衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）參照四川省綜合醫(yī)院評審標準執(zhí)行科室每月至少一次專業(yè)業(yè)務學習11、查看科室業(yè)務學習記錄本；2、詢問12名醫(yī)務人員當月業(yè)務學習內(nèi)容1、當月無業(yè)務學習記錄的扣1分；2、不知道業(yè)務學習內(nèi)容的一例扣0.5分醫(yī)療缺陷討論、分析衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）參照四川省綜合醫(yī)院評審標準執(zhí)行建立差錯事故登記及分析制度，有登記分析薄1查閱醫(yī)患關(guān)系辦公室、紀委、

4、門診辦公室的相關(guān)投訴資料以及質(zhì)控檢查中反饋的問題，科室是否對存在的問題、醫(yī)療缺陷進行討論分析，查看相關(guān)記錄無醫(yī)療缺陷登記、分析記錄扣1分，記錄不完善扣0.5分醫(yī)療規(guī)范（7分）診療指南根據(jù)衛(wèi)生部臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床路徑管理指導原則（試行）根據(jù)衛(wèi)生部臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床路徑管理指導原則（試行）根據(jù)衛(wèi)生部臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床路徑管理指導原則（試行）1根據(jù)病人臨床特征，輔助檢查及初始診療效果，確定病人下一步診療路徑，根據(jù)專業(yè)特點，盡力達到診療流程的標準化（參考路徑附后）不符合臨床診療指南的不得分，診療秩序混亂的不得分人員資質(zhì)符合中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、

5、中華人民共和國護士管理辦法符合中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國護士管理辦法符合川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院常用醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)匯編21.無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動;2.所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注冊;3.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?按照本人執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動。4.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)。1.1.使使用用非非衛(wèi)衛(wèi)生生技技術(shù)術(shù)人人員員從從事事診診療療活活動動的的一一票票否否決決；2.2.有有一一名名執(zhí)執(zhí)業(yè)業(yè)的的醫(yī)醫(yī)師師或或護護士士未未注注冊冊的的一一票票否否決決；3.3.發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)一一起起

6、執(zhí)執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)醫(yī)師師或或護護士士超超范范圍圍執(zhí)執(zhí)業(yè)業(yè)的的一一票票否否決決；4.發(fā)現(xiàn)具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員未經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)或未在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)的酌情扣分。科室質(zhì)量管理組織(6分)在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動符合中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國護士管理辦法處方管理辦法、醫(yī)師外出會診管理辦法符合中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國護士管理辦法處方管理辦法、醫(yī)師外出會診管理辦法符合川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院常用醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)匯編、川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證21根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記范圍開展診療活動；2開展的診療活動符合國家相關(guān)法律法規(guī)及

7、規(guī)范要求；3未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀事件。1.1.發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)一一起起執(zhí)執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)醫(yī)師師或或護護士士超超范范圍圍執(zhí)執(zhí)業(yè)業(yè)的的一一票票否否決決；2.醫(yī)護人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)范要求的，酌情扣分；3.發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀事件酌情扣分；手術(shù)分級管理醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院手術(shù)分級管理制度21.是否實施手術(shù)四級管理制度；2.是否建立手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責任到人，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。嚴禁未經(jīng)授權(quán)越級手術(shù)；3.特殊手術(shù)根據(jù)不同類型分別嚴格執(zhí)行科主任、醫(yī)務科、院長三級審批制度。1.未實行手術(shù)分級管理制度的不得分；2.未建立分

8、級授權(quán)管理制度與規(guī)范不得分；無定期評價機制不得分；發(fā)現(xiàn)有違規(guī)越級實施手術(shù)不得分；3.未執(zhí)行審批制度不得分；核心醫(yī)療制度（10分）首診負責制醫(yī)院管理制度參照四川省綜合醫(yī)院評審標準執(zhí)行嚴格執(zhí)行首診負責制，不得以任何理由拒絕或推諉急診患者1檢查急診留觀病歷和急診會診登記本，了解首診負責制執(zhí)行情況和轉(zhuǎn)診病人去向和登記。通過投訴了解是否有推諉病人的情況。如發(fā)現(xiàn)推諉病人等,執(zhí)行差，發(fā)現(xiàn)1例扣1分。三級查房制度醫(yī)院管理制度參照四川省綜合醫(yī)院評審標準執(zhí)行入院2小時內(nèi)應有住院醫(yī)師查房，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師查房，72小時內(nèi)應有副主任及以上職稱醫(yī)師查房11、抽查4份運行病歷，了解三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況，應有住院

9、醫(yī)師、主治醫(yī)師、（副）主任醫(yī)師或科主任查房記錄；2、隨機參與現(xiàn)場查房,以及通過詢問病人醫(yī)生是否進行查房，了解查房制度執(zhí)行情況。1、缺一次查房記錄扣0.5分；2、發(fā)現(xiàn)一例未按規(guī)定進行查房扣0.5分。醫(yī)療規(guī)范（7分）疑難病例討論制度醫(yī)院管理制度參照四川省綜合醫(yī)院評審標準執(zhí)行72小時內(nèi)不能確診的患者，科室應進行疑難病例討論，確定診治方案，并加以實施1通過抽查病歷提出有確診困難、待診、治療困難的疑難病例名單，然后檢查科室疑難病例討論記錄本，看是否進行討論。發(fā)現(xiàn)一例疑難病歷未進行討論、記錄的扣1分；科主任未參加討論的扣0.5分/例；記錄內(nèi)容不全的扣0.5分。死亡病例討論制度醫(yī)院管理制度參照四川省綜合醫(yī)院

10、評審標準執(zhí)行對于死亡病例，應進行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持11、查閱預防保健科資料，檢查科室死亡病例討論記錄本有無死亡病例的討論記錄，重點檢查糾紛少見病、疑難病的死亡病例；2、從醫(yī)患糾紛辦打印糾紛死亡病例名單，然后到科室檢查是否進行討論。1、未進行討論的扣1分；討論記錄不全的扣0.5分；2、糾紛死亡病例未在6小時內(nèi)進行討論的扣1分。手術(shù)分級管理制度醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院手術(shù)分級管理制度1抽查科室當月10%的手術(shù)病歷，查看是否按照川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。未達到規(guī)定要求每例扣0.5分/例。會診制度醫(yī)院管理制度參照四川省綜合醫(yī)院評審標準執(zhí)行急診會

11、診隨請隨到，應在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場，平診會診應在48小時內(nèi)完成11、查看會診病人的會診記錄及邀請會診科室的會診登記本登記情況；2、現(xiàn)場詢問會診病人，一般會診是否在24小時內(nèi)完成，急會診是否在10分鐘內(nèi)到達。3、醫(yī)生外出會診必須先按照規(guī)定到醫(yī)務科辦理相關(guān)手續(xù)后方可到院外會診。4、邀請外院醫(yī)師來我院會診須按照會診制度到醫(yī)務科嚴格辦理相關(guān)手續(xù)。1、會診登記本未登記的扣邀請會診科室1分；2、如超過會診時間扣被邀請會診科室一次0.5分；抽查2份會診申請單，項目填寫缺一項扣0.5分。3、未履行相關(guān)手續(xù)私自外出會診的扣1分。4、未履行相關(guān)手續(xù)邀請外院醫(yī)生會診的扣1分。危重病人搶救制度醫(yī)院管理制度參照四川省綜

12、合醫(yī)院評審標準執(zhí)行搶救危重病人時，主治醫(yī)師需及時向家屬或單位發(fā)出病危通知單，并對病情危重性進行必要的講解。搶救結(jié)束后，主管醫(yī)師應在6小時內(nèi)在病歷中書寫搶救記錄。11、根據(jù)危重（搶救）病人名單，檢查病歷中是否有搶救記錄；2、查看科室危重病人搶救登記本，看有無相關(guān)記錄。1、危重病人搶救登記本漏登或有登記病歷中未記錄，每發(fā)現(xiàn)一例扣1分；2、記錄不規(guī)范、不完整扣0.5分。核心醫(yī)療制度（10分）術(shù)前討論制度醫(yī)院管理制度參照四川省綜合醫(yī)院評審標準執(zhí)行一切手術(shù)均需討論，并且要有討論記錄1查看科室術(shù)前討論記錄本及手術(shù)病歷中是否有術(shù)前討論記錄，看討論內(nèi)容是否對患者心肺功能、病情等進行正確評估。無術(shù)前討論記錄的扣

13、1分；討論內(nèi)容不深刻（未對患者心肺功能、病情等進行評估的）扣0.5分/例。交接班制度醫(yī)院管理制度參照四川省綜合醫(yī)院評審標準執(zhí)行實行晨交班制度，每日應有值班醫(yī)師與當班醫(yī)師對病區(qū)患者進行交班，并有記錄1查看科室交接班記錄本，尤其是危重病人的交班，根據(jù)科室記錄的危重病人名單檢查是否進行雙交班。未實行雙簽字的缺一個簽名扣0.5分、其余缺一項扣0.5分。臨床用血制度醫(yī)院管理制度參照四川省綜合醫(yī)院評審標準執(zhí)行嚴格掌握輸血指征，成分輸血達到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應簽用血知情同意書，并進行輸血全套檢查；血袋必須及時回收；輸血應有相關(guān)記錄。1查看輸血患者的病歷，有無輸血知情同意書等。無輸血知情同意書的扣1分。

14、醫(yī)療安全(6分)嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者的身份醫(yī)院管理制度參照四川省綜合醫(yī)院評審標準執(zhí)行在各類診療活動中，必須嚴格執(zhí)行查對制度；知情同意制度；并使用“腕帶”作為識別標示11.在各類診療活動中，是否嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份； 2.實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，應與患者或家屬溝通，并簽署知情同意書； 3.是否建立使用“腕帶”作為識別標示制度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動辨識病人的有效手段。1.未執(zhí)行查對制度不得分，不足3種查對制度酌情扣分； 2.未簽署知情同意書不得分； 3.患者無腕帶識別標示不得分。嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤醫(yī)

15、院管理制度參照四川省綜合醫(yī)院評審標準執(zhí)行在各類診療活動中，必須嚴格嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤11.擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達之時，該手術(shù)前的各項準備工作應已經(jīng)全部完成；2.建立手術(shù)部位識別標志制度；3.多部門共同合作的手術(shù)，嚴格執(zhí)行完全核查與手術(shù)風險評估制度及工作流程。1.術(shù)前準備工作不充分酌情扣分；2.無手術(shù)部位識別標志制度的不得分；3.無相關(guān)手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估的制度與工作流程不得分。核心醫(yī)療制度（10分）提高用藥安全醫(yī)院管理制度參照四川省綜合醫(yī)院評審標準執(zhí)行加強對藥物的管理，建立制度、規(guī)范使用11.開展藥物安全性檢測、對藥物不良反應與不良事件及時報告:每個科室平均每月至少

16、上報一例（全年12例），每半年統(tǒng)計一次；新的與嚴重的ADR須在5日內(nèi)上報。建立藥品不良反應和發(fā)（用）藥差錯登記、報告、處理制度；2.用毒性藥品必須建立健全保管、驗收、領(lǐng)發(fā)、核對等制度嚴防收假、發(fā)錯，嚴禁與其他藥品混雜，應專柜加鎖并由專人保管。每次處方劑量不得超過二日極量。3.根據(jù)藥物說明書，對于使用前明確要求做過敏試驗的藥物，必須做藥物過敏試驗，試驗結(jié)果記入病歷（包括電子病歷）并于處方、醫(yī)囑上顯示；過敏試驗陽性者不得使用；4.在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌1.未開展藥品不良反應檢測的不得分；無制度的不得分；每少報一例扣0.1分；未在規(guī)定時間內(nèi)上報者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)給予科室和個

17、人進行通報和處罰，扣1分；無記錄或記錄不完整、無針對性原因分析或未采取改進措施的扣0.5分；2.未做到專柜加鎖專人保管不得分；處方超量不得分；3.根據(jù)藥物說明書，對于使用前明確要求做過敏試驗的藥物，未做試驗的不得分；試驗結(jié)果未記入病歷（包括電子病歷）并于處方、醫(yī)囑上顯示的酌情扣分；過敏試驗陽性者使用的不得分；4.出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良后果不得分防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生，防范與減少患者壓瘡發(fā)生醫(yī)院管理制度參照四川省綜合醫(yī)院評審標準執(zhí)行病區(qū)應有警示標識和語言提示等，防止患者跌倒、墜床事件的發(fā)生0.5現(xiàn)場查看病區(qū)是否有警示標識、語言提示等未按規(guī)定執(zhí)行的扣0.5分制定醫(yī)療質(zhì)量安全事件防范預案

18、，及時報告、分析、處理醫(yī)療質(zhì)量安全事件醫(yī)院管理制度參照四川省綜合醫(yī)院評審標準執(zhí)行制定醫(yī)療質(zhì)量安全事件防范預案，及時報告、分析、處理醫(yī)療質(zhì)量安全事件21.制定醫(yī)療質(zhì)量安全事件防范預案及報告制度；建立醫(yī)療質(zhì)量安全事件預警機制；制定突發(fā)糾紛事件等的應急處置預案；2.醫(yī)護人員應及時、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件；3.對患方提出的醫(yī)療質(zhì)量安全事件，進行核實。1.缺一項扣0.5分；2.未主動上報安全（不良）事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分；3.患方提出的醫(yī)療質(zhì)量安全事件經(jīng)查證屬實，扣1分；導致重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件，扣1.5分。醫(yī)療安全(6分)醫(yī)療服務安全培訓監(jiān)督、培訓與改進，樹立醫(yī)療服務安全意識，努力

19、減少醫(yī)療安全隱患醫(yī)院管理制度參照四川省綜合醫(yī)院評審標準執(zhí)行開展全院醫(yī)療服務安全培訓監(jiān)督、培訓與改進，樹立醫(yī)療服務安全意識，努力減少醫(yī)療安全隱患0.51.每年開展醫(yī)務人員醫(yī)療服務安全知識的教育和培訓，針對培訓主要內(nèi)容，抽查醫(yī)務人員對醫(yī)療服務安全知識知曉程度。院、科二級領(lǐng)導每年應參加醫(yī)療服務安全教育和培訓；2.每年定期進行院內(nèi)、科間醫(yī)療服務安全分析、比較、評價，并加以改進。1.未開展教育和培訓、抽查2名醫(yī)護人員安全目標不知曉、院科領(lǐng)導未參加培訓酌情分；2.查科室的醫(yī)療服務安全分析比較、評價、改進記錄，缺項酌情扣分。單病種質(zhì)量控制2分單病種質(zhì)量管理控制上報專人負責上報單病種質(zhì)量信息專人負責上報單病種

20、質(zhì)量信息專人負責上報單病種質(zhì)量信息1通過“中國醫(yī)院協(xié)會”網(wǎng)站查看科室單病種質(zhì)量信息上報情況未將患者信息、治療相關(guān)信息填報完整的發(fā)現(xiàn)一例扣0.2分；對于應該上報的病例未進行上報的發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分臨床路徑臨床路徑管理指導原則（試行）臨床路徑管理指導原則（試行）科室成立臨床路徑實施小組，科主任任組長，設立臨床路徑個案管理員，并將名單報送至質(zhì)控辦；科室每月按時填寫川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院臨床路徑管理試點工作信息表報送質(zhì)控辦；對科室臨床路徑開展情況要有統(tǒng)計，對變異病例要進行分析；定期進行臨床路徑相關(guān)文件、知識的學習11、查閱資料，是否成立臨床路徑實施小組，個案管理員；2、現(xiàn)場詢問實施小組成員、個案管理員的相

21、應職責；3、每月10號前報送科室上月的川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院臨床路徑管理試點工作信息表至質(zhì)控辦；4、抽查符合進入臨床路徑的病例，是否進行臨床路徑管理；5、查看資料，科室對臨床路徑開展情況每半年至少一次總結(jié)、分析，每半年至少開展一次臨床路徑相關(guān)的培訓和學習1、科室未成立實施小組的扣1分；未設立個案管理員的扣1分；未將實施小組成員名單報送質(zhì)控辦的扣1分；2、不知道相應職責的，發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分；3、未按時報送臨床路徑管理試點工作信息表的扣1分；4、符合進入臨床路徑的病例，未進入臨床路徑管理的發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分；5、無總結(jié)，無培訓記錄的扣1分醫(yī)療安全(6分)病歷質(zhì)量（6分）病歷書寫嚴格執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)

22、范嚴格執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范嚴格執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范21.嚴格執(zhí)行病歷的時效性。應及時完成病歷書寫，要求24小時完成入院記錄，8小時內(nèi)完成首次病程記錄，6小時內(nèi)完成搶救記錄，24小時內(nèi)完成死亡記錄，一周內(nèi)完成死亡記錄。24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄，術(shù)后連續(xù)三天有病程記錄,48小時內(nèi)完成主治醫(yī)生首次查房記錄。住院病程滿一個月需進行階段小結(jié)。2.嚴格遵循病歷的真實性，如實記錄病人的診療過程及病情變化。嚴禁出現(xiàn)電子病歷復制及提前書寫病歷等不良事件，嚴禁偽造病歷；3.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關(guān)規(guī)定，妥善保存病歷，不泄密。1.未在規(guī)定時間內(nèi)完成相應記錄的，視其情節(jié)輕重酌情扣分；2.一一旦旦出出現(xiàn)現(xiàn)偽偽造造病病歷歷

23、一一票票否否決決；提前書寫病歷，電子病歷復制的均不得分；3.出現(xiàn)泄密或相關(guān)病歷質(zhì)料遺失的視情節(jié)輕重酌情扣分。環(huán)節(jié)病歷甲級病案率90%，無丙級病歷甲級病案率90%，無丙級病歷甲級病案率90%，無丙級病歷2依據(jù)川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評分標準（試行），每月由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會專家抽查各科室運行病歷4份進行檢查、評分丙級病歷1份扣3分、乙級病歷1份扣2分；甲級病歷分為輕、中、重度缺陷（輕：9596.9分，中：9394.9分，重：9092.9分），分別扣0.5、1、1.5分。丙級病歷采取倒扣分制終末病歷甲級病案率90%，無丙級病歷甲級病案率90%，無丙級病歷甲級病案率90%，無丙級病歷2依據(jù)川北

24、醫(yī)學院附屬醫(yī)院出院病歷質(zhì)量檢查評分表（試行），由專人對全院所有終末病歷進行檢查、評分丙級病歷1份扣3分、乙級病歷1份扣2分；甲級病歷分為輕、中、重度缺陷（輕：9596.9分，中：9394.9分，重：9092.9分），分別扣0.5、1、1.5分。丙級病歷采取倒扣分制醫(yī)療控制指標7.5分平均住院日（月）12天；對住院時間超過30天的患者進行管理與評價12天6.2天；對住院時間超過30天的患者科室要進行管理與評價，有縮短住院天數(shù)的措施21、每月住院病人動態(tài)及指標分析統(tǒng)計的平均住院日與我院制定的臨床科室質(zhì)控指標進行比較2、抽查住院天數(shù)超過30天的患者，查看科室是否進行管理與評價，有改進措施1、每超出指

25、標0.1天，扣0.1分2、未進行管理與評價的發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分床位使用率（月）85%-93%95%90%且120%0.5根據(jù)住院病人動態(tài)及指標分析統(tǒng)計的病床使用率，用四舍五入法取整數(shù)每超出指標1%或低于指標1%扣0.1分成分輸血率（月）85%85%0.5由輸血科提供的全血及制品用量統(tǒng)計表中查看各科室指標 每低于指標1%-0.1分輸血適應癥（月）90%90%0.5由輸血科提供的輸血適應癥月報表中查看各科室指標 每低于指標1%-0.1分處方合格率（月）95%95%95%1每月由藥劑科提供門診西藥房處方合格率抽查匯總表、住院部處方合格率抽查表將科室門診、住院處方合格率求平均值，用四舍五入法取整數(shù)每低

26、于指標1%扣0.2分藥品比例（月）1根據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)統(tǒng)計出的每月科室藥品費用占所有診療費用的百分比與醫(yī)院根據(jù)各科室情況制定的藥品比例指標比較每超出指標1%扣0.2分住院病人三日確診率（月）90%90%90%0.5根據(jù)診斷及符合情況報表統(tǒng)計出的三日確診率，用四舍五入法取整數(shù)每低于指標1%扣0.1分入出院診斷符合率（月）95%95%95%0.5根據(jù)診斷及符合情況報表統(tǒng)計出的入出院診斷符合率，用四舍五入法取整數(shù)每低于指標1%扣0.1分傳染病報告率（月）死亡卡報告農(nóng)藥中毒報告100%100%100%1預防保健科通過查閱病歷等方式進行核對有無漏報遲報漏報、遲報1例扣0.5分圍手術(shù)期管理（8.5分）手術(shù)前

27、管理圍手術(shù)期管理制度圍手術(shù)期管理制度凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應嚴格手術(shù)適應癥，及時完成手術(shù)前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。11、抽查科室當月10%的病歷，檢查手術(shù)適應證是否嚴格；2、檢查手術(shù)患者的術(shù)前相關(guān)檢查記錄，看是否完善，輸血病人是否進行輸血免疫全套檢查。1、手術(shù)適應證不嚴格扣0.5分/例；2、術(shù)前相關(guān)檢查不完善的扣0.5分/項；未檢查輸血免疫全套扣0.5分/例。手術(shù)前質(zhì)術(shù)者必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務，包括：病人病情、手術(shù)風險、麻醉風險、自付費項目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人

28、授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按醫(yī)療機構(gòu)管理條例相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。0.51、抽查科室當月10%的手術(shù)病歷，查看有無溝通（告知）記錄，醫(yī)師是否簽字；2、到病房詢問患者本人或家屬，確認醫(yī)生是否履行告知義務。1、病歷中無溝通記錄的扣0.5分，有溝通記錄但簽字不全的扣0.25分/例；2、患者及家屬訴未進行溝通的扣0.5分。主管醫(yī)師應做好術(shù)前小結(jié)記錄。一切手術(shù)均需討論，切要有術(shù)前討論記錄。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報醫(yī)務處備

29、案。0.5查看科室術(shù)前討論記錄本及手術(shù)病歷中是否有術(shù)前討論記錄，看討論內(nèi)容是否對患者心肺功能、病情等進行正確評估。無術(shù)前討論記錄的扣0.5分；討論內(nèi)容不深刻（未對患者心肺功能、病情等進行評估的）扣0.25分/例。手術(shù)醫(yī)師確定應按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔任術(shù)者，必要時須上報醫(yī)務處備案。11、抽查手術(shù)病歷，根據(jù)川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院手術(shù)分級制度檢查手術(shù)醫(yī)師的能否施行被查病歷中的手術(shù)。2、若為重大手術(shù)，查是否有審批同意書，在醫(yī)務科是否有備案。1、凡發(fā)現(xiàn)醫(yī)師違反手術(shù)分級制度（越級）施行手術(shù)的扣1分；2、未經(jīng)審批同意施行重大手術(shù)的1分。

30、手術(shù)前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術(shù)部位的標記。0.25現(xiàn)場查看手術(shù)患者是否佩戴有腕帶。未給患者佩戴腕帶的，扣0.25分。手術(shù)當日管理圍手術(shù)期管理制度圍手術(shù)期管理制度手術(shù)人員要在接診時及手術(shù)開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。認真填寫手術(shù)安全核查表與手術(shù)風險評估表，規(guī)避手術(shù)風險。11、到手術(shù)室現(xiàn)場查看，看醫(yī)生（護士）是否認真核對病人信息；同時詢問病人家屬，確認醫(yī)師該項工作是否認真落實；2、檢查病歷中的手術(shù)安全核查表，看內(nèi)容是否填寫完整。1、手術(shù)開始前醫(yī)生、護士未核對病人信息的扣1分；

31、2、無手術(shù)安全核查表的扣1分；核查表填寫不完整的，扣0.5分。手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務處或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。0.51、抽查有該種情況的病歷，檢查醫(yī)患溝通記錄是否完整；2、并檢查醫(yī)務科的備案，看是否進行報告。1、溝通記錄不完整的扣0.25分；2、未進行報告的扣0.5分。核查術(shù)中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期，條形碼應貼在麻醉記錄單的背面。0.5抽查有假體材料、器材植入患者的病歷，查看麻醉記錄單背面有無貼條形碼。未將條形碼在麻醉記錄單背面的扣0.5分。術(shù)中切除的病

32、理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。并及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術(shù)中需做冰凍切片時，切除的標本由手術(shù)室專人及時送病理科，專人取回病理報告。0.25抽查有手術(shù)切除標本病歷，查看有無病檢報告單。送了病檢標本在超過合理工作期限內(nèi)無病理報告單的扣0.25分。凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術(shù)中不談論與手術(shù)無關(guān)的事情。1到手術(shù)室現(xiàn)場查看，看參加手術(shù)的工作人員是否嚴格執(zhí)行各種醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)。有不符合醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)的扣0.5分/項。手術(shù)后管理圍手術(shù)期管理制度圍手術(shù)期管理制度手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對

33、病人術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應在規(guī)定時限內(nèi)及時、準確、真實、全面地完成。1抽查科室當月10%的手術(shù)病歷，查看手術(shù)記錄及術(shù)后病程記錄是否及時完成。 未在規(guī)定時間內(nèi)完成手術(shù)記錄的扣1分；有手術(shù)記錄，但內(nèi)容部完善的，扣0.5分/例。圍手術(shù)期管理（8.5分）凡實施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復雜的高?；颊邥r，手術(shù)者應在病人術(shù)后24 小時內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3 天之內(nèi)必須至少有1 次查房記錄。0.5查看此類患者病歷，看24小時內(nèi)有無手術(shù)醫(yī)師查房記錄。未在規(guī)定時間內(nèi)進行術(shù)后醫(yī)生查房的扣0.5分。二

34、次手術(shù)管理體系醫(yī)療質(zhì)量評鑒體系與考核標準加強“二次手術(shù)管理”，建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。0.5查看二次手術(shù)患者的相關(guān)資料，看有無監(jiān)測、原因分析、反饋和整改記錄。無“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)分析記錄扣0.5分。技術(shù)水平（9.5分）科主任職稱要求三甲醫(yī)院評審標準各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫(yī)師技術(shù)職務，一般二級科室主任應具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務。1核查科室主任的職稱。未達到規(guī)定要求扣1分。護士長職稱要求三甲醫(yī)院評審標準護理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術(shù)室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術(shù)職務，主管護師、護士結(jié)構(gòu)合理。1核查護士長的職稱。未達到規(guī)定要求扣1分。護士學歷要求三甲醫(yī)院評審標準一線護理人員占護理人員總數(shù)95%1檢查科室一線護理人員是否占護理人員總數(shù)95%未達到規(guī)定要求扣1分。圍手術(shù)期管理（8.5分）手術(shù)后管理圍手術(shù)期管理制度圍手術(shù)期管理制度醫(yī)生和床位比例醫(yī)療機構(gòu)基本標準、三級綜合醫(yī)院評審標準0.5635:1（衛(wèi)生技術(shù)人員和床位比1.15:1；在崗護士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例50%，工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例1%）1計算科室衛(wèi)生技術(shù)人員和實際開放床位比例。未達到規(guī)定要求的扣1分。病房床護數(shù)比三級綜合醫(yī)院評審標準ICU(1:2.5-3)、CCU(1:1.5)10.41病床床位與病房護士之比不少于1