湘西北少數(shù)民族地區(qū)旅游交通建設(shè)研究

1、安裝心臟起搏器致死亡2例的法醫(yī)病理分析心包填塞和外周靜脈破裂出血致胸腔積血是心臟起搏器植入術(shù)中以及術(shù)后少見的并發(fā)癥，特別是在在老年人生理病理性改變的情況下，臨床上沒有及時做出準(zhǔn)確的病因診斷時，即使及時搶救，也容易導(dǎo)致病人突然死亡。所以。熟悉老年患者生理病理性的改變以及在床前隨時做x線檢查以及超聲心動圖檢測，是及時明確病因、有效減少起搏器安裝術(shù)后并發(fā)癥的有效途徑?，F(xiàn)將近年來在法醫(yī)實踐中偶見的兩例 安裝心臟起搏器引起患者死亡的病理改變進(jìn)行分析，為更好預(yù)防起搏器安裝術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生提供線索。【關(guān)鍵詞】心臟起搏器安裝術(shù)；并發(fā)癥；法醫(yī)病理學(xué)【中圖分類號】d9194【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】b【文章編號】1007929

2、704024804在臨床上安裝心臟起搏器導(dǎo)致患者死亡的病例非常少見。作者在實際檢案中，偶遇兩例由于安裝心臟起搏器而導(dǎo)致心臟破裂和外周靜脈入口處出 致胸腔積血致死亡的典型案例。通過對這兩個案例仔細(xì)分析、研究，揭示心臟起搏器安裝時可能發(fā)生并發(fā)癥的危險性，以提高臨床對其發(fā)生的防范。高淑紅，女，山西太原人。四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院在讀碩士研究生，主要從事法醫(yī)病理學(xué)研究。email：feixue一997163黃飛駿，副教授，主要從事法醫(yī)病理和法醫(yī)臨床學(xué)教學(xué)、科研和檢案工作。 fel：+862885501553法律與醫(yī)學(xué)雜志20*年第13卷案例資料【案例1】某女，72歲。因頭昏3o余年，腰痛、全身乏

3、力、心悸4年，加重1天入院。入院查體：t 36 7，p 68次分，r 20次分，血壓2010 kpa；心前區(qū)無隆起，心尖無抬舉性搏動，心界正常，心率節(jié)律不整，聽診各瓣膜無雜音。入院診斷：慢性腎功能不全；腎性貧血；原發(fā)性高血壓。入院后查心臟彩超示：左房增大，室間隔及左室后壁增厚，左室舒張功能減退，肺動脈返流，二尖瓣返流。后行24小時動態(tài)心電圖檢查示：病態(tài)竇房結(jié)綜合征。有安置永久性心臟起搏器的絕對適應(yīng)證。于入院后2個月行永久性起搏器安裝術(shù)?；颊咴诰致橄滦杏谰眯云鸩靼惭b術(shù)，手術(shù)開始后l小時，患者突然出現(xiàn)抽搐，意識喪失，血壓下降，心率、呼吸減慢，立即給予多巴胺、硫酸阿托品靜推、吸痰，心電圖顯示心率不

4、齊，可見長間歇，行臨時起搏器安置術(shù)，手術(shù)完畢，以電壓10v，80次，分起搏，未能充分奪獲心臟，行右側(cè)股靜脈穿刺置管術(shù)，快速補(bǔ)充血容量，仍無效，患者的呼吸、心跳停止，立即給予胸外按壓、氣管插管、人工呼吸，給予。腎上腺素、可拉明等藥物搶救，后又給予200 j的電除顫，仍無自主心率，可見起搏信號，再給予300 j一次、36oj兩次電除顫。電除顫期間給予心外按壓、人工呼吸，仍無效，患者在搶救1個小時后被宣告臨床死亡【案例2】某男，68歲。因胸悶半月、昏厥1次入院。入院查體：t 36 5，p 72次，分，r 20次，分，bp 169 kpa；雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心前區(qū)未見局限性隆起，未捫及震顫

5、，心界稍向右擴(kuò)大，心率72次分，律齊。各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟無壓痛。心電圖檢測：下壁心肌缺血超聲顯示：下壁缺血性改變，右室舒張活動障礙，主動脈瓣活動呈退行性改變伴充血。入院診斷：冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、阿一斯綜合征。由于患者反復(fù)有阿一斯綜合征發(fā)作，有安置臨時心臟起搏器的指征于入院的第3天進(jìn)行臨時起搏器安置術(shù)。在局麻下穿刺右股靜脈并放人導(dǎo)引鋼絲，并將起搏器置于皮下。在透視下，將心室電極放置于有室心尖，再置人心房電極于有心耳，測定起搏值，起搏器丁作正常。手術(shù)中患者感胸悶，余無特殊不適。術(shù)后第2天?；颊叱霈F(xiàn)機(jī)械性不全性低位腸梗阻，給予抗炎、胃腸減壓治療，效果不佳，術(shù)后第5

6、天，患者用力解便后訴心痛、氣緊，不能平臥。查體：bp 13090 mmhg，雙肺可聞及哮鳴音。心率147次分，律齊，考慮為急性左心功能不全立即給予消心痛舌下含化，安定肌注，硫酸鎂、地米靜點西地蘭靜推減慢心率，患者仍無緩解，并出現(xiàn)呼不應(yīng)、呼· 249 ·吸停止，血壓下降到0，予胸外按壓、人工呼吸，多巴胺、間羥安靜點升壓，心電圖提示室顫，予利多卡因靜推。 安裝心臟起搏器致死亡2例的法醫(yī)病理分析可拉明、洛貝林靜推興奮呼吸中樞，呼吸、心跳仍未恢復(fù)心電監(jiān)護(hù)顯示起搏心率為8o次分，繼續(xù)搶救大動脈搏動消失，進(jìn)入臨床死亡。法醫(yī)病理學(xué)分析案例1。于死后72 h對尸體進(jìn)行法醫(yī)病理學(xué)解剖。解剖見

7、：左胸上部橫條形手術(shù)縫合口長約45 m，周圍紫紅色淤血范圍10 m×7 m，胸前正中有紫紅色淤血區(qū)4 m×25 m，左前上胸壁肌肉出血范圍約6 m×55 m；左2、3、6肋骨折，右2、3、4、5肋骨折，骨折處肌肉出血；胸骨前軟組織散在出血，胸骨后縱隔前軟組織出血區(qū)9 m×3 m；心包腔內(nèi)有約320 ml血性液心臟表面有薄層網(wǎng)織狀血凝塊，右心尖部有l(wèi)m×06 m及07 m×03 am挫傷出血區(qū)，另有約10 em×02 m破裂口，裂口旁延續(xù)有04 m外膜層撕傷，破裂口表面有血凝塊附著；主動脈近心包返折處20 m×08

8、m出血區(qū)，主動脈根部至升部外膜約5 m×m出血區(qū)，肺動脈近心包返折處20 m×06 m 出血區(qū)，肺動脈外膜見5m×3 em出血區(qū)：上腔靜脈外膜及心包附近約4 m×25 em 出血區(qū)；左、右心室腔輕度擴(kuò)張。光鏡下見：右心室灶性脂肪浸潤，灶性心肌肥大及灶性心肌萎縮，右心尖挫傷處見心外膜片狀出血及肌層挫傷出血，心臟破裂口處肌層斷裂；左心室及室間隔灶性心肌肥大，灶性心肌萎縮主動脈起始部外膜、肺動脈外膜及上腔靜脈外膜廣泛出血：主動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)灶性鈣鹽沉積。法醫(yī)病理診斷：1心臟改變右心尖挫傷及挫裂傷破裂，心包腔積血，心包填塞，灶性心肌肥大，灶性心肌萎縮，少數(shù)心肌

9、波狀變性及嗜堿性變，間質(zhì)纖維輕度增多；2主動脈起始部外膜、肺動脈外膜及上腔靜脈外膜出血；3主動脈粥樣硬化。死因分析：根據(jù)臨床病歷、搶救記錄以及解剖結(jié)果分析，病人在行起搏器安裝術(shù)的過程中，右心尖被導(dǎo)線挫傷，從而導(dǎo)致心肌全層破裂、心包腔積血致心包填塞死亡。案例2于死后12小時對尸體進(jìn)行法醫(yī)病理學(xué)解剖。解剖中可見：右鎖骨中段下方皮膚有一橫行條狀手術(shù)切口，長6 5 am，已縫合。該切口下方皮膚及皮下出血，右胸上部手術(shù)切口深部肌肉、軟組織出血，并見切口深部皮下埋人sigma心臟起搏器1個，連接導(dǎo)管2根，分層解剖見兩根導(dǎo)管插入右鎖骨下靜脈，經(jīng)上腔靜脈人右心：導(dǎo)管在靜脈人口處軟組織及縱隔軟組織·

10、250 ·廣泛出血；右肺門上方壁層胸膜見1 mx 1 m大小的糜爛區(qū)；右側(cè)胸腔積血，量約為700 ml，右肺明顯萎陷。光鏡下見心臟竇房結(jié)細(xì)胞稀少，幾乎全部為纖維結(jié)締組織及脂肪組織，結(jié)動脈壁增厚內(nèi)膜下纖維結(jié)締組織增生，房室結(jié)細(xì)胞減少，纖維結(jié)締組織增生，心肌細(xì)胞肥大，多灶性小灶陳舊纖維化，冠狀動脈左前降支潛行于肌層內(nèi)，動脈粥樣硬化，管腔度狹窄，雙肺充血、水腫、氣腫。法醫(yī)病理診斷：1心臟起搏器植入術(shù)后，有鎖骨下靜脈入口出血，右胸腔積血700 ml；2心臟病變竇房結(jié)、房室結(jié)細(xì)胞明顯減少，結(jié)締組織增生，冠狀動脈左前降支肌橋，動脈粥樣硬化，管腔度狹窄，心肌病理性肥大多灶性纖維化；3雙肺充血、水腫

11、、氣腫。死因分析：根據(jù)解剖所見，死者竇房結(jié)以及房室結(jié)細(xì)胞明顯減少，結(jié)締組織增生，動脈粥樣硬化，心肌病理性肥大多灶性纖維化，雙肺氣腫。心臟起搏器導(dǎo)管人口處出血，右胸腔積血700 ml，說明死者是由于起搏器安裝術(shù)后的并發(fā)癥加其本身心臟的疾病，共同法律與醫(yī)學(xué)雜志20*年第13卷導(dǎo)致死亡。討論心臟起搏器的電極導(dǎo)線安裝時，要借助透視，通過外周靜脈將電極導(dǎo)線嵌入右心室的肌小粱或者右室心尖部肌層。定位滿意后。將導(dǎo)絲拔出。在此過程中可能發(fā)生外周靜脈穿破或者心肌破裂的意外事故，此外，心臟起搏器安裝還有其他的并發(fā)癥，包括電極移位、導(dǎo)線短裂、起搏器綜合征、囊袋感染心臟穿孔、外周靜脈穿刺并發(fā)癥、上腔靜脈血栓形成等。一

12、、本案例的病理學(xué)特點案例1死于心包填塞。因此首先應(yīng)明確心包填塞典型的癥狀與體征：患者在術(shù)中或術(shù)后突然出現(xiàn)頭暈、氣促、惡心，血壓明顯降低，收縮壓 90 mmhg，頸靜脈怒張，心音遙遠(yuǎn)，面色蒼白，皮膚濕冷，心率先增快后減慢，奇脈，中心靜脈壓增高。心電圖和血氣分析與術(shù)前比較無明顯改變。雖經(jīng)快速補(bǔ)液和升壓治療，血壓仍不回升，高度提示心臟壓塞。本例中，患者術(shù)中突然出現(xiàn)抽搐，意識喪失。心率、呼吸減慢，血壓下降，心電圖顯示心率不齊，照片1 心尖可見以一梭型的破裂121箭頭所指。照片2 破裂121為心肌全層破裂箭頭所指。照片3 起搏器導(dǎo)管在靜脈入121處軟組織廣泛出血。照片4 右胸腔積血。箭頭所指法律與醫(yī)學(xué)雜

13、志20*年第13卷可見長間歇；快速補(bǔ)充血容量，血壓仍然無回升，癥狀不典型。另一方面，死者的年齡偏大，其右心室灶性脂肪浸潤灶性心肌肥大及灶性心肌萎縮，心肌的脆性加大醫(yī)務(wù)人員在安裝起搏器的過程中操作粗糙，導(dǎo)致心尖肌肉全層穿破。但是醫(yī)院忽略了心包填塞的可能性沒有做超聲心動圖以及x線檢測，最終沒有確診心包填塞，錯過了搶救的時機(jī)，導(dǎo)致病人死亡。案例2患者死亡系心臟起搏器安裝術(shù)并發(fā)癥和其自身心臟疾病的共同作用。起搏器導(dǎo)管通過鎖骨下靜脈進(jìn)入靜脈時，穿刺容易產(chǎn)生肺損傷、血管損傷等并發(fā)癥，加之老年人自身患有肺氣腫，日久容易導(dǎo)致胸廓畸形，肋骨向外凸出，造成第一肋骨與鎖骨之間的間隙變窄，以致導(dǎo)線不能通過，故在穿刺外

14、周靜脈時容易損傷此處的靜脈。ill患者在安裝起搏器術(shù)后，出現(xiàn)了不全性腸梗阻因用力排便出現(xiàn)氣緊、不能平臥、心痛的癥狀，誘發(fā)急性左心衰竭，心率147次分。由于手術(shù)并發(fā)右側(cè)血胸以及起搏器導(dǎo)管入口處出血。在術(shù)中以及術(shù)后未做胸部x線檢查以及超聲檢測。在搶救的過程中，只注重對心臟的搶救，而忽視了對血胸的處理，最終導(dǎo)致患者在原有心臟病的基礎(chǔ)上并發(fā)血胸而死亡。通過分析以上的兩個案例可以發(fā)現(xiàn)，此兩例中病人的年齡都偏大，與laraoliver navarrete等l 2l報道一致。老年人由于年齡的增長，各組織各系統(tǒng)都呈退行性改變，同時還患有各種病癥，形成老年人特有的病理生理學(xué)特點，而且老年人對抗各種疾病以及手術(shù)打

15、擊的能力降低。尤其在手術(shù)后，并發(fā)癥狀不典型，臨床在沒有確診直接病因的情況下，可由一些其他的誘因致患者突然發(fā)病死亡。二、案例的實踐意義以及對不良后果發(fā)生的預(yù)防建議· 251 ·從這兩個案例的分析中可以看出，在對老年患者進(jìn)行起搏器安裝術(shù)時，首先應(yīng)該了解老年人特有的生理性以及病理性改變對于有心肌退行性變、胸廓病理性變化的，在安裝起搏器時應(yīng)該注意選擇適合病人的穿刺方式，在具體的操作時，應(yīng)考慮其生理病理特征，動作輕柔、謹(jǐn)慎，避免損傷心血管。若懷疑穿透心室。應(yīng)立即行x透視確定。一經(jīng)確診應(yīng)將導(dǎo)線輕輕拔出少許，撤出穿孔部位，一般不致造成嚴(yán)重出血，?？梢蕾囆募”旧淼氖湛s自行愈合，lara oliver navarrete等21報道認(rèn)為在醫(yī)源性心包填塞中。有54的是由于安裝起搏器造成的。他認(rèn)為多數(shù)心包填塞可以通過心包穿刺或外科引流治療好轉(zhuǎn)。從案例1中，心尖部肌肉全層穿破，而且破裂13較大，這種情況則需進(jìn)行緊急外科手術(shù)，以縫補(bǔ)穿孔處止血。案例2中死者并發(fā)血胸，可能與兩方面的因素有關(guān)：其一在右鎖骨下靜脈穿刺放入電極時沒能一次性置人心房和心室電極反復(fù)穿刺造成胸膜和周圍小血管損傷；其二患者由于有心梗的存在，在術(shù)前多服用抗凝藥物。兩方面因素相互作用，從而引起慢性滲血、胸腔積血。所以在起搏器安裝術(shù)前應(yīng)停用抗凝藥，術(shù)中操作應(yīng)輕柔以免損傷胸膜、血管以及周圍組