醫(yī)療質量管理方案及措施

1、醫(yī)療質量管理方案及措施醫(yī)療質量管理方案及措施第一章總則第一條 醫(yī)院總體質量目的 : 醫(yī)院為了適應和滿足社會需求，貫徹我院“患者第一、質量第一”的服務宗旨，通過科學的質量管理，提高醫(yī)院的服務質量，實施優(yōu)質全程服務 ; 建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質量、醫(yī)療安全及后勤供給，減少服務缺陷，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，防范醫(yī)療風險，提高醫(yī)務人員的抗風險能力，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平、管理水平不斷提高。第二條 醫(yī)院總體質量目標 : 逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協(xié)調與促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。通過全面

2、質量管理，使我院醫(yī)療質量達到國家二級甲等醫(yī)院水平，醫(yī)院總體水平達到市醫(yī)院的質量管理就是醫(yī)院各方面工作和各科室質量管理工作的綜合反映，醫(yī)院六要素 ( 人、財、物、設備、任務、信息 ) 發(fā)揮作用的集中表現(xiàn)，也是醫(yī)院管理的有機組成部分。第四條 醫(yī)院以醫(yī)療工作為中心，醫(yī)院質量管理的核心是醫(yī)療質量管理，提高醫(yī)療質量是管好科室的出發(fā)點和歸宿。第五條 質量管理是做好各項工作的重要保證，必須人人都接受質量管理教育，人人均參與質量管理，以優(yōu)異質量為人民服務。第二章管理監(jiān)控網(wǎng)絡、反饋機制及工作任務第六條成立院科兩級質量管理組織網(wǎng)絡，醫(yī)院設立醫(yī)療質量管理委員會，由院長負責，醫(yī)務科、護理部及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主

3、任組成 ; 負責制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術操作規(guī)程、流程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理 ; 負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，負責制定、修改質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各科室設立質控管理小組由科主任、護士長、質控醫(yī)、護、技、藥師等人組成，負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章，對科室的醫(yī)療質量全面管理。各科室要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記本，對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價、考核上報。第七條健全三級質量監(jiān)督考核體系，醫(yī)療質量管理委員會下成立醫(yī)院醫(yī)

4、療質量檢查小組，定期進行醫(yī)療質量全面監(jiān)督、考核工作; 醫(yī)務科、護理部等職能科室定期下科室進行監(jiān)督、考核工作，管理本部門范圍內的各項工作 ; 各科室成立醫(yī)療質控小組，對本科室的醫(yī)、護質量隨時指導、考核。形成醫(yī)療質量管理委員會、職能部門、科室醫(yī)療質量控制小組三級質量監(jiān)督、考核體系。第八條考核內容 :一、醫(yī)院醫(yī)療質量檢查小組要定期或不定期組織科室對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染、傳染病報告等質量情況進行交叉檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。二、各職能部門定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度及診療護理常規(guī)的執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴

5、”作風 ; 負責監(jiān)督本部門管理范圍內的工作完成情況及存在問題，并進行通報、提出合理化建議 ; 接待患者來訪或對醫(yī)療質量、醫(yī)療服務的缺陷、差錯與糾紛投訴進行調查、處理。三、分管院長組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查高風險時段、項目等質量管理工作。四、各科室醫(yī)療質控小組每月檢查本科室各級各類人員診療技術操作常規(guī)的執(zhí)行情況，對醫(yī)療技術問題進行分析、改進、提高 ; 按照第五章的質量標準開展經(jīng)常性質量檢查，分析本科室的質量管理問題，將上述工作情況上報各職能部門。第九條建立質量管理效果評價及雙向反饋機制:一、科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定醫(yī)療質量

6、應改進的事項及重點，制定改進措施，每月將業(yè)務工作月報表和科室當月的質控工作總結上報相關職能科室。二、各職能部門及院部醫(yī)療質量檢查小組定期向臨床、醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質量管理評價表，定期或不定期組織各科室進行交叉評價檢查，將檢查考核結果、及時向臨床、醫(yī)技等科室質控小組反饋 ; 各科室質控小組根據(jù)整改建議制定整改措施追蹤整改效果，并返報相關職能部門 ; 各職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)席會上及質量管理例會通報。三、醫(yī)療質量管理委員會每 1-2 個月召開一次質量管理例會，研究、分析、處理質控檢查中發(fā)現(xiàn)的有關問題，評價質量管理措施、效果的合理性，交流質量管理經(jīng)驗，制定下一步全院性的整改計劃及

7、措施 ; 以會議紀要形式向全院公布質量管理的成績、醫(yī)療質量的新動態(tài)、表彰好人好事、反饋存在問題的整改措施，以便交流經(jīng)驗，堵塞漏洞，推動醫(yī)療質量管理工作。第三章建立、健全規(guī)章制度第十條醫(yī)院不斷建立、健全各項規(guī)章制度，各部門、各科室認真執(zhí)行以崗位責任制為中心重點對以下核心制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查 :? 首診責任制 ?三級醫(yī)師負責制及查房制度 ?危重、疑難、死亡病例討論制度 ?會診制度 ?危急重癥患者搶救制度 ?手術分級制度 ?術前討論及手術審批制度 ?分級護理制度 ?查對制度 ?病歷書寫基本規(guī)范及管理制度 ?交接班制度 ?臨床用血審核制度 ?醫(yī)療質量評估制度 ?合理用藥監(jiān)督制度 ?醫(yī)生外出會診制度

8、?醫(yī)療信息公示制度 ?傳染病登記報告制度 ?業(yè)務學習制度 ?醫(yī)囑制度 ?醫(yī)療差錯、事故登記報告制度等。第四章增強法律、質量意識，加強“三基”“三嚴”訓練第十二條實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。第十三條 醫(yī)療質量管理委員會每年對醫(yī)務人員進行相關醫(yī)療質量教育、培訓，每年必須講大課至少一次。醫(yī)護人員必須認真參加并簽到，無故不參加學習者每例扣發(fā)當月獎金 10 元。并納入專業(yè)技術人員考核對新分配來的醫(yī)務人員實行崗前教育，學習醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等各科室醫(yī)療質控小組應不定期組織本科的醫(yī)務人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。

9、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。第十六條醫(yī)療質量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。以“三基”考核為重點，每年對 45 歲以下的醫(yī)務人員進行一次“三基”考試，考試成績記錄于個人的業(yè)務技術檔案 ; 醫(yī)護人員應人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。第十七條院部所組織的院建立、健全醫(yī)務人員醫(yī)療技術檔案。第五章質量標準第十九條基礎質量 :一、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。二、對新進入醫(yī)院的醫(yī)務人員進

10、行崗前教育，教育環(huán)節(jié)質量:在臨床整個醫(yī)療業(yè)務活動中認真執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)院各項規(guī)章制度、診療技術操作常規(guī)、護理操作常規(guī)、病歷管理制度、病歷書寫規(guī)范。各臨床科室、醫(yī)技科室、門診科室每月應進行環(huán)節(jié)醫(yī)療質量自控檢查，對質量不合格的情況科室應及時找出原因，提出整改措施加以改進。每月質控內容可以自行選擇，各科科終末質量:一、基礎指標 : 法定傳染病報告率100%;重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%;臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 100%;急救物品完好率100%;甲級病案率 ( 無丙級病案 )?90%;完成政府指令性任務比例100%;二、診斷質

11、量標準 : 入出院診斷符合率 ?95%;手術前后診斷符合率 ?90%;臨床主要診斷與病理診斷符合率 ?90%;入院三日確診率 ?95%;尸檢率 ?10%;三、治療質量指標 : 急危重癥病人搶救成功率?80%;無菌手術切口甲級愈合率 ?97%;無菌手術切口感染率 ?0.5%; 麻醉死亡率 ?0.02%; 開展成份輸血比例 ?90%;全血和成分輸血適應癥合格率 ?90%;孕產(chǎn)婦死亡率 <40/10 萬 ; 新生兒死亡率<20 ; 單病種病死率低于衛(wèi)生部病種質量控制指標標準; 單病種術后十日死亡率低于衛(wèi)生部病種質量控制指標標準; 單病種治愈好轉率達到衛(wèi)生部病種質量控制指標

12、標準等。四、工作效率指標 ; 年門 ( 急) 診患者中外埠患者比例 ?8%;年出院患者中外埠患者比例 ?15%;副主任醫(yī)師以上人員出普通門診每周二次以上; 本院醫(yī)師出門診人數(shù)應占門診醫(yī)師總數(shù)的80%以上 ; 院內急會診到位時間 ?10 分鐘 ; 急診留觀時間 ?72 小時 ;大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間?48 小時 ; 檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結果時間?30 分鐘 ; 一般病人超聲自檢查開始到出具檢查結果時間?30 分鐘 ; 平均住院日 ?12 天; 擇期手術患者術前平均住院日 ?3 天; 病床使用率 ?90%(二級醫(yī)院適應范圍 ?80-90

13、%); 病床周轉次數(shù) ?20 次;患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意度?90%;患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度 ?90%;患者、醫(yī)師與護理人員對藥學部門服務滿意度?90%;社會對醫(yī)療服務滿意度 ?90%。五、醫(yī)技工作質量指標 : 臨床化學室間質評全年平均及格(VIS?150); 血液學室間質評全年平均及格 ( 改良偏離指數(shù) DI?2); 免疫室間質評全年平均成績居全國平均水平以上 ; 細菌室間質評全年鑒定正確率 ?80%;CT檢查陽性率 ?70%;大型 X 光機檢查陽性率 ?70%;X光機攝片甲片率 ?50%;B超機檢查陽性率 ?70%。六、藥劑工作質量指標 : 藥品收入占總

14、收入比例 ?45%;配方出門差錯率，1/10000; 飲片標量誤差， 5%;嚴格執(zhí)行特殊藥品、貴重藥品的管理制度、交接班、日清月結制度 ; 藥品供應滿足臨床需要，基本用藥供應率，90%，中藥院違規(guī)責任第二十二條 為保證醫(yī)院各項工作制度的貫徹落實，對違反醫(yī)院各項工作制度與工作人員職責、診療技術操作常規(guī)，護理常規(guī)等現(xiàn)象，院部將按相關的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、東莞市衛(wèi)生系統(tǒng)廉政、廉醫(yī)三十項規(guī)定及醫(yī)院有關規(guī)章制度處理。一、窗口部門 ( 藥房、急、門診科等 ) 對病人詢問不加理睬，態(tài)度淡漠，情節(jié)惡劣者，被患者有效投訴者，扣發(fā)當事人一個月獎金，扣科室負責人一個月管理獎。二、在服務過程中，對病人或家屬說有損人

15、格的語言，或使用“忌語”、粗語傷人被投訴者，扣當事人一個月獎金，扣科室負責人一個月管理獎。三、任何工作人員上班時間離開工作崗位必須在黑板上寫下具體行蹤，并告知相關人員。如因擅自離崗被投訴或被檢查發(fā)現(xiàn)者，扣當事人一個月獎金，扣科室負責人一個月管理獎。四、上班時間做與業(yè)務無關的事情，引起病人投訴者?？郛斒氯艘粋€月獎金，扣科室負責人一個月管理獎。五、與病人發(fā)生爭吵或打架者，扣當事人一個月獎金，扣科室負責人一個月管理獎。六、除危急重癥患者或特殊情況外，診病或各項檢查原則上按秩序進行，如因隨意安排熟人插隊，造成病人不滿而引起投訴者，扣當事人一個月獎金。七、為保證門診的正常秩序，要求醫(yī)務人員按規(guī)定準時開診

16、，如因無故缺席、遲到、早退引致病人投訴者，扣發(fā)當事人一個月獎金，扣科室負責人一個月管理獎 ; 醫(yī)生如因故不能按時出門診，可向科主任提出，由科主任安排人員代替，原則上不能停診。八、錯、漏填寫各類申請引致無法收回報告單、丟失病人各類治療單或送檢標本者，當事人除賠償檢驗、檢查等費用外，另扣發(fā)當事人一個月獎金; 醫(yī)技部門發(fā)出的檢查報告單如臨床科室已簽收，并于簽收后丟失，扣主管醫(yī)師獎金5元/份。九、不執(zhí)行首診負責制，推諉病人有投訴但未造成不良后果者，扣當事人一個月獎金 ; 造成一般不良后果者，扣當事人二個月獎金，直接管理部門負責人一個月管理獎 ; 造成嚴重不良后果者，扣當事人三個月獎金，直接管理部門負責

17、人二個月管理獎 ; 造成醫(yī)療事故者，按醫(yī)療事故處理條例相關規(guī)定處理。十、對首診危重患者，未能收集陪送人員任何資料，讓患者、死傷者的陪送人逃逸，扣醫(yī)護當事人員各一個月獎金。如醫(yī)護人員捏造虛假陪送人員資料者，各扣三個月獎金。第二十三條 同一個人一年凡是醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛涉及經(jīng)濟補償，以及對工作失職而造成醫(yī)院經(jīng)濟損失者，個人應承擔經(jīng)濟責任，按醫(yī)院醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯處理規(guī)定辦理。第二十五條凡已招標購進的藥品不使用，卻要病人外購，發(fā)現(xiàn)一例扣當事人一個月獎金，科室負責人扣一個月管理獎; 凡申請購進本院的藥品，因較長時間不使用導致積壓、要限期將積壓藥品用完，如超期失效造成醫(yī)院經(jīng)濟損失的，藥品的申請人、藥庫保管員各扣一個月獎金，藥劑科主任扣一個月管理獎。第二十六條各臨床科室、醫(yī)技科室、門診科室每月應進行環(huán)節(jié)醫(yī)療質量自