慢阻肺管理與SOAP病歷

1、慢阻肺管理與慢阻肺管理與soapsoap診療技能診療技能 慢病管理慢病管理l關(guān)注個(gè)體或群體連續(xù)性的健康與生活質(zhì)量。l對(duì)慢性非傳染性疾病及其風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行定期檢測(cè)，連續(xù)監(jiān)測(cè)，評(píng)估與綜合干預(yù)管理的醫(yī)學(xué)行為及過(guò)程，主要包括慢病早期篩查，慢病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，預(yù)警與綜合干預(yù)，以及慢病人群的綜合管理，慢病管理效果評(píng)估等。慢病管理慢病管理l人群識(shí)別l循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)l醫(yī)療服務(wù)提供者的協(xié)調(diào)運(yùn)作l病人自我管理教育l過(guò)程與結(jié)構(gòu)的預(yù)測(cè)和管理l定期的報(bào)告和反饋l以臨床和非臨床相結(jié)合的干預(yù)方式慢病管理慢病管理l管理體系與構(gòu)架-醫(yī)療服務(wù)提供方的協(xié)調(diào)運(yùn)作l信息共享-連續(xù)醫(yī)療檔案的建立、共享和挖掘l適合個(gè)體的管理策略-基于循證并滿足個(gè)

2、體需要l管理團(tuán)隊(duì)與能力提高-服務(wù)能力提升慢病管理慢病管理l管理團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建，管理策略的設(shè)計(jì)l如果不從體系的角度思考問(wèn)題，任何努力，可能有微觀層面的進(jìn)步，但在宏觀層面上，通常都會(huì)是失敗的。慢阻肺管理慢阻肺管理l發(fā)現(xiàn)患者發(fā)現(xiàn)患者 1.1.被動(dòng)等待被動(dòng)等待 2.2.主動(dòng)出擊主動(dòng)出擊臨床處理流程臨床處理流程l識(shí)別并減少危險(xiǎn)因素暴露：吸煙、室內(nèi)外污染、職業(yè)暴露。l管理穩(wěn)定期慢阻肺：藥物治療與非藥物治療；教育和自我管理；肺康復(fù)；自我管理技能的培訓(xùn)；營(yíng)養(yǎng)支持；氧療；體力活動(dòng)；運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；生命終結(jié)與緩和醫(yī)療；疫苗；內(nèi)鏡介入和外科手術(shù)。l管理慢阻肺急性加重期：治療策略；藥物治療；呼吸支持；出院與隨訪；預(yù)防急性加重。

3、患者管理計(jì)劃患者管理計(jì)劃l主要指：l安排患者復(fù)診的時(shí)間序列與形式；l復(fù)診流程優(yōu)化；l患者教育的頻次、形式和內(nèi)容等；l內(nèi)部分工與協(xié)作實(shí)施。數(shù)據(jù)整合與反饋數(shù)據(jù)整合與反饋l列表l繪圖l不良事件分析管理困境管理困境l在困境中前行。l綜合疾病管理并未提高生活質(zhì)量、減少急性加重發(fā)生或住院率。l對(duì)于copd患者進(jìn)行疾病管理項(xiàng)目，需像其他醫(yī)學(xué)干預(yù)治療一樣進(jìn)行嚴(yán)格的測(cè)試。慢阻肺患病率高，診斷率低，死亡率高每年死亡人數(shù)患病率診斷率國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)(2015)顯示，在我國(guó)40歲及以上人群中，慢阻肺的患病率高達(dá) 9.9%1。萬(wàn)人慢阻肺管理的理論基礎(chǔ)：慢阻肺管理的理論基礎(chǔ)：gol

4、dl2001年 第一部gold發(fā)布；l2006年對(duì)指南的大部分內(nèi)容做了修改，尤其是治療方面；l2011年 治療目標(biāo)：強(qiáng)調(diào)慢阻肺既要快速緩解，也要注意降低未來(lái)不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；評(píng)估：根據(jù)癥狀、合并癥、急性加重、合并癥；l2013年 細(xì)化綜合評(píng)估，細(xì)化急性加重期管理：激素、合并癥；l2015年 增加了關(guān)于支氣管擴(kuò)張的內(nèi)容，增加了哮喘和慢阻肺重疊綜合征；l2017年 定義強(qiáng)調(diào)慢阻肺的氣道和肺泡損傷，穩(wěn)定期評(píng)估重視咳嗽癥狀和急性加重。慢阻肺全程管理目標(biāo)慢阻肺全程管理目標(biāo)急性加重期： 最小化本次急性加重的影響； 預(yù)防再次急性加重的發(fā)生。l穩(wěn)定期： 減輕當(dāng)前癥狀，包括緩解癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐量和改善健康狀況

5、； 降低未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，包括防止疾病進(jìn)展、防止和治療急性加重及減少病死率。 慢阻肺的評(píng)估慢阻肺的評(píng)估l早期診斷依據(jù)：ct和肺功能l管理方法：肺功能、癥狀評(píng)分l峰速儀、心肺功能測(cè)試、6分鐘步行實(shí)驗(yàn)l指脈氧監(jiān)測(cè)管理展望管理展望l建立患者-家庭-醫(yī)護(hù)慢阻肺管理網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)l建立患者qq群，微信公共平臺(tái)l遠(yuǎn)程慢阻肺醫(yī)療管理及健康教育soap病歷病歷l是美國(guó)臨床藥師協(xié)會(huì)推薦的藥歷書寫格式，事實(shí)上這也是美國(guó)絕大多數(shù)藥師采用的一種格式，也稱為soap藥歷。lsoap準(zhǔn)則(subjective-objective-assessment-plan),在icpc國(guó)際社區(qū)醫(yī)療分類法中,用來(lái)組織結(jié)構(gòu)化的社區(qū)醫(yī)療病歷。licpc

6、（基層醫(yī)療國(guó)際分類）soap病歷內(nèi)涵病歷內(nèi)涵ls(subjective)：即主觀性資料，包括患者的主訴、病史、藥物過(guò)敏史、藥品不良反應(yīng)史、既往用藥史等；lo(objective)：即客觀性資料，包括患者的生命體征、臨床各種生化檢驗(yàn)值、影像學(xué)檢查結(jié)果、血、尿及糞培養(yǎng)結(jié)果、血藥濃度監(jiān)測(cè)值等；la(assessment)：即臨床診斷以及對(duì)藥物治療過(guò)程的分析與評(píng)價(jià)；lp(plan)：即治療方案，包括選擇具體的藥品名稱、給藥劑量、給藥途徑、給藥時(shí)間間隔、療程以及用藥指導(dǎo)的相關(guān)建議。慢阻肺慢阻肺soap病歷范例病歷范例l一般項(xiàng)目l檔案號(hào)： 身份證號(hào)： 建檔日期： 建檔醫(yī)生： 姓名： 性別： 出生日期： 年

7、 月 日 出生地： 民族： 職業(yè)： 教育程度： 婚姻狀況： 付費(fèi)類型： 家庭現(xiàn)住址： 家庭電話： 本人聯(lián)系電話： 可提供照顧者姓名及聯(lián)系電話： 慢阻肺慢阻肺soap病歷范例（病歷范例（s）l72歲男性患者l主訴：慢性咳嗽，咳痰20年，加重并呼吸困難3天。l病史：患者于入院前20年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳痰，少量白色粘痰，冬春季易發(fā)，每于受涼、感冒后上述癥狀明顯加重，并逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后氣短。間斷服用氨茶堿治療，癥狀時(shí)有反復(fù)。前后住院治療3次。于入院前3天勞累后出現(xiàn)呼吸困難，平臥位時(shí)加重。痰量明顯增加，并出現(xiàn)黃色膿痰。服用氨茶堿，沙丁胺醇后緩解不明顯。l吸煙40年，1520支/天，不飲酒；無(wú)高血壓；無(wú)

8、打鼾；不喜運(yùn)動(dòng)。 父親65歲時(shí)死于卒中；母親70歲時(shí)死于肺部感染；妻女體健。慢阻肺soap病歷范例（o）l查體、輔助檢查：lt 36.4 ，p 106 次/分，r26次/分 bp 130/80 mmhg，w 70kg。l神志清楚，精神可，情緒稍緊張。口唇發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張，無(wú)頸抵抗；呼吸26次/分，節(jié)律規(guī)整，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音及濕性啰音。心率106次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，心臟叩診濁音界不大。腹部查體未見(jiàn)異常。雙下肢輕度凹陷性水腫。病理征（-）。l血常規(guī)12.2x109 n 80%，肝功能正常，肌酐（scr）76 mol/l；l肺功能吸入支氣管擴(kuò)張劑后 fev1/fvc=0.

9、65， fev1占預(yù)計(jì)值62%gold2017關(guān)于慢阻肺定義慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(copd)是一種常見(jiàn)的可預(yù)防和可是一種常見(jiàn)的可預(yù)防和可治療的疾病治療的疾病,特點(diǎn)是持續(xù)的特點(diǎn)是持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限呼吸道癥狀和氣流受限,通通常是由于接觸了大量的有常是由于接觸了大量的有害顆?；驓怏w引起害顆?；驓怏w引起氣道和氣道和/或肺泡異?；蚍闻莓惓?。慢性阻塞性肺疾病全球倡議慢性阻塞性肺疾病全球倡議2017gold 2017診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) l暴露于危險(xiǎn)因素：吸煙史和（或）環(huán)境職業(yè)污染及生物燃料接觸史。l呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰。l吸入支氣管舒張劑后fev1/fvc70%。l肺功能檢查是診斷慢阻

10、肺的金標(biāo)準(zhǔn)。l胸部x線檢查有助于確定肺過(guò)度充氣的程度及與其他肺部疾病鑒別。 l除外其他疾病后可確診為慢阻肺。慢阻肺慢阻肺soap病歷范例病歷范例（a）l診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期l評(píng)價(jià)：對(duì)照定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)，該患者有吸煙史，呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，吸入支氣管舒張劑后fev1/fvc70%。慢性阻塞性肺疾病急性加重期診斷成立，但患者是否有肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病、心功能不全等并發(fā)癥需行相關(guān)檢查進(jìn)一步明確。 慢阻肺慢阻肺soap病歷范例病歷范例（p）l診斷計(jì)劃：l1.是否有肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病、心功能不全并發(fā)癥需行胸片、心電圖、心臟超聲心動(dòng)圖、腹部b超檢查等進(jìn)一步明確；l2.是否細(xì)菌感染

11、需行痰培養(yǎng)及降鈣素原檢查；l3.是否合并呼吸衰竭需行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查；l4.是否有營(yíng)養(yǎng)不良、肝功能、腎功能異常需化驗(yàn)肝腎功等；慢阻肺慢阻肺soap病歷范例（病歷范例（p）l治療計(jì)劃：1.控制職業(yè)性和環(huán)境污染。2.藥物治療，包括2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥、茶堿、激素、磷酸二酯酶-4抑制劑白三烯受體抑制劑等。3.祛痰劑。4.抗生素。5.呼吸支持。6.氧療。7.健康教育。l具體選擇應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。綜合評(píng)估綜合評(píng)估l應(yīng)綜合癥狀評(píng)估、肺功能分級(jí)和急性加重的風(fēng)險(xiǎn)。l目的是改善慢阻肺的疾病管理。l目前臨床上采用mmrc分級(jí)或cat評(píng)分作為癥狀評(píng)估方法，mmrc分級(jí)2 級(jí)或cat評(píng)分10分表明癥狀較重。 通常沒(méi)有必要

12、同時(shí)使用2種評(píng)估方法。慢阻肺的綜合評(píng)估慢阻肺的綜合評(píng)估l應(yīng)綜合癥狀評(píng)估、肺功能分級(jí)和急性加重的風(fēng)險(xiǎn)氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí) lfev1占預(yù)計(jì)值%慢阻肺穩(wěn)定期起始治療藥物推薦方案 抗菌藥物治療的指征抗菌藥物治療的指征l呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰是3個(gè)必要癥狀；l膿性痰在內(nèi)的2個(gè)必要癥狀；l需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療。住院治療l 住院治療的指征：l癥狀明顯加重，如突然出現(xiàn)靜息狀況下呼吸困難；l重度慢阻肺；l出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、意識(shí)改變和外周水腫） ；l有嚴(yán)重的伴隨疾病（如心力衰竭或新近發(fā)生的心律失常）；l初始治療方案失??；l高齡；l診斷不明確；l

13、院外治療無(wú)效或條件欠佳。 呼吸生理治療呼吸生理治療營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持教教 育育幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施體重指數(shù)下降是影響體重指數(shù)下降是影響copdcopd死亡率的一個(gè)獨(dú)立死亡率的一個(gè)獨(dú)立 的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素少食多餐少食多餐，增加熱卡，要求達(dá)到理想體重增加熱卡，要求達(dá)到理想體重同時(shí)避免過(guò)高碳水化合物飲食，以免產(chǎn)生過(guò)多同時(shí)避免過(guò)高碳水化合物飲食，以免產(chǎn)生過(guò)多 coco2 2 肌肉訓(xùn)練肌肉訓(xùn)練全身性運(yùn)動(dòng)：步行、趴樓、踏車全身性運(yùn)動(dòng)：步行、趴樓、踏車呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等精神治療精神治療教育與管理教育與管理通過(guò)教育與管理可以提高患者和有關(guān)人員對(duì)慢阻肺的認(rèn)識(shí)及自身處理疾病的能力，更好地配合管理，加強(qiáng)預(yù)防措施，減少反復(fù)加重，維持病情穩(wěn)