臨床心肺復蘇中的若干問題參考PPT

1、1臨床心肺腦復蘇中的臨床心肺腦復蘇中的 若干問題若干問題泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院icuicu 韓承河韓承河 教授教授2迅速及時！迅速及時！分秒必爭！分秒必爭！3一、概念一、概念 使使心跳呼吸驟停的病人心跳呼吸驟停的病人迅速地迅速地恢復呼恢復呼吸、循環(huán)和腦功能吸、循環(huán)和腦功能的一系列的一系列及時、規(guī)范、及時、規(guī)范、有效有效的搶救措施，稱之為心肺腦復蘇的搶救措施，稱之為心肺腦復蘇 （cardiopulmonary cerebral resuscitation，cpcr）。）。 對象對象心跳呼吸驟停的病人心跳呼吸驟停的病人 目的目的迅速地恢復呼吸、循環(huán)和腦功能迅速地恢復呼吸、循環(huán)和腦功能

2、 要求要求及時、規(guī)范、有效及時、規(guī)范、有效4一、概念一、概念心跳驟停心跳驟停（cardiac arrest）：）：是指心臟是指心臟的有效泵功能突然喪失，不能排出足夠的血的有效泵功能突然喪失，不能排出足夠的血液以維持腦細胞的存活。液以維持腦細胞的存活。 心肺復蘇和腦復蘇的辯證關系：心肺復蘇和腦復蘇的辯證關系： 心肺復蘇（心肺復蘇（cpr）是前提和基礎，腦復）是前提和基礎，腦復蘇是最終目的。沒有心肺復蘇就談不上腦復蘇是最終目的。沒有心肺復蘇就談不上腦復蘇，沒有腦復蘇心肺復蘇就沒有意義。蘇，沒有腦復蘇心肺復蘇就沒有意義。5二、生存鏈二、生存鏈(chain of survival) 所謂生存鏈所謂生存

3、鏈(chain of survival) 是指對是指對在醫(yī)院外環(huán)境中突發(fā)危重病人在醫(yī)院外環(huán)境中突發(fā)危重病人,采取的一系列的采取的一系列的救護措施救護措施,挽救生命的鏈。即挽救生命的鏈。即“4r”序列序列,是是cpr 的基本原則。所謂的基本原則。所謂4r ,指的是指的是快速接近快速接近( rapid access) 即急診醫(yī)療服務即急診醫(yī)療服務 體系體系( ems) 快速心肺復蘇快速心肺復蘇( rapid cpr) 快速除顫快速除顫( rapid defrillation) 快速高級生命支持快速高級生命支持( rapid advanced life support) ,又稱又稱4 個早期。個早期

4、。6 分為分為心臟性心臟性和和非心臟性非心臟性兩大類。兩大類。 a) 心臟病：冠心病、心梗、心律失常、心臟?。汗谛牟?、心梗、心律失常、 心肌病等。心肌病等。 b) 意外事故：電擊、溺水、車禍、中毒、意外事故：電擊、溺水、車禍、中毒、 縊死、窒息等。縊死、窒息等。 c) 麻醉和手術意外。麻醉和手術意外。 d) 心血管手術和心導管探查。心血管手術和心導管探查。 e) 重癥休克或水電酸堿平衡紊亂。重癥休克或水電酸堿平衡紊亂。 以上病因均直接或間接地導致：冠脈灌注以上病因均直接或間接地導致：冠脈灌注 減少、心律失常、心肌收縮力減弱、心排減少、心律失常、心肌收縮力減弱、心排 下降，最終導致下降，最終導致

5、cardiac arrest。三、病因三、病因7四、機制四、機制 心肌收縮力減弱心肌收縮力減弱 心肌病變、機體內(nèi)環(huán)境的異常變化或過度使用心肌病變、機體內(nèi)環(huán)境的異常變化或過度使用抑制心肌收縮力的藥物，是導致心肌收縮力減弱的抑制心肌收縮力的藥物，是導致心肌收縮力減弱的主要原因。主要原因。 冠脈血流減少冠脈血流減少 冠狀動脈硬化、痙攣、栓塞及任何原因的低血壓。冠狀動脈硬化、痙攣、栓塞及任何原因的低血壓。 血流動力學劇烈改變血流動力學劇烈改變 失血、休克、椎管內(nèi)麻醉、擴血管藥過量、瓣失血、休克、椎管內(nèi)麻醉、擴血管藥過量、瓣膜病變、肺栓塞等。膜病變、肺栓塞等。 心律失常心律失常 心肌病變、心導管檢查、藥

6、物、電解質(zhì)紊亂、不心肌病變、心導管檢查、藥物、電解質(zhì)紊亂、不良反射。良反射。8五、心跳驟停的類型五、心跳驟停的類型a) 室顫室顫（ventriculer fibrillation，vf）：）：約占約占23；b) 心博完全停止心博完全停止（asystole/ventricular standstill）c) 心電機械分離心電機械分離（electric mechanical dissociation， emd）9六、心臟驟停后六、心臟驟停后心肺腦病理生理改變心肺腦病理生理改變（一）心臟（一）心臟 心臟重量占心臟重量占0.4，但耗氧量占全身代謝，但耗氧量占全身代謝7-20。全身各組織由動脈血中平均攝

7、氧。全身各組織由動脈血中平均攝氧量只占動脈血氧含量的量只占動脈血氧含量的22，而心肌的攝氧，而心肌的攝氧量量71，所以心臟是高耗氧耗能器官。心肌，所以心臟是高耗氧耗能器官。心肌缺血缺氧時，心肌能量生成及利用下降，缺血缺氧時，心肌能量生成及利用下降，atp不足，不足，“鈉鈉鉀泵鉀泵”失調(diào)，心肌細胞內(nèi)鈉、鈣增失調(diào)，心肌細胞內(nèi)鈉、鈣增多，鉀減少，乳酸積聚，心肌收縮張力下降。多，鉀減少，乳酸積聚，心肌收縮張力下降。10六、心臟驟停后六、心臟驟停后心肺腦病理生理改變心肺腦病理生理改變 在常溫下心肌缺血在常溫下心肌缺血3-4分鐘后，心肌內(nèi)磷酸分鐘后，心肌內(nèi)磷酸肌酸減少到正常含量的肌酸減少到正常含量的1/3

8、-1/4；缺氧缺血；缺氧缺血8-10分鐘，幾乎全部耗盡，心肌失去收縮能力。分鐘，幾乎全部耗盡，心肌失去收縮能力。若心跳停止若心跳停止3-4分鐘內(nèi)恢復，心肌供血改善，心分鐘內(nèi)恢復，心肌供血改善，心肌張力可以很快完全恢復；肌張力可以很快完全恢復；8-10分鐘內(nèi)恢復供分鐘內(nèi)恢復供血，仍可恢復功能；血，仍可恢復功能；10分鐘以上方恢復心跳，分鐘以上方恢復心跳，心肌損傷不能完全恢復。心肌損傷不能完全恢復。11六、心臟驟停后六、心臟驟停后心肺腦病理生理改變心肺腦病理生理改變（二）肺臟（二）肺臟 肺臟毛細血管極為豐富，膨脹性很大，肺臟毛細血管極為豐富，膨脹性很大，血流阻力很小。肺循環(huán)血壓僅為體循環(huán)血血流阻力

9、很小。肺循環(huán)血壓僅為體循環(huán)血壓壓16，肺臟為一低阻、高容量的器官，肺臟為一低阻、高容量的器官，可容納大量血液，具有充裕的時間進行有可容納大量血液，具有充裕的時間進行有效的氣體交換。肺臟通氣血流比值必須效的氣體交換。肺臟通氣血流比值必須保持保持0.8左右，這樣才能維持正常氣體交左右，這樣才能維持正常氣體交換。換。12六、心臟驟停后六、心臟驟停后心肺腦病理生理改變心肺腦病理生理改變 心臟驟停時必然導致呼吸停止，因而引起缺心臟驟停時必然導致呼吸停止，因而引起缺氧及二氧化蓄積，從而導致氧及二氧化蓄積，從而導致ph降低，體內(nèi)乳酸降低，體內(nèi)乳酸積存。由于缺血缺氧，肺積存。由于缺血缺氧，肺型細胞分泌肺泡表面

10、型細胞分泌肺泡表面活性物質(zhì)減少，使肺泡張力增高，氣體交換障礙?；钚晕镔|(zhì)減少，使肺泡張力增高，氣體交換障礙。短時間缺血時，肺循環(huán)障礙可以恢復。長時間缺短時間缺血時，肺循環(huán)障礙可以恢復。長時間缺氧易發(fā)生氧易發(fā)生ards，而且分泌物不易排出，抗感染，而且分泌物不易排出，抗感染能力下降，肺部感染最終可導致肺功能衰竭。能力下降，肺部感染最終可導致肺功能衰竭。13六、心臟驟停后六、心臟驟停后心肺腦病理生理改變心肺腦病理生理改變（三）腦（三）腦 腦血流量高出全身肌肉和其他器官組織腦血流量高出全身肌肉和其他器官組織18-20倍，所以腦也是高耗氧器官。正常腦血流為倍，所以腦也是高耗氧器官。正常腦血流為45-66

11、m1min.100g腦組織，如低于腦組織，如低于20m1min100g腦組織即有功能損害。此值為神經(jīng)腦組織即有功能損害。此值為神經(jīng)功能衰竭的臨界值。功能衰竭的臨界值。14六、心臟驟停后六、心臟驟停后心肺腦病理生理改變心肺腦病理生理改變（三）腦（三）腦 低于低于8-10m1min100g腦組織，導致不可逆性損害，此值為腦衰竭的臨腦組織，導致不可逆性損害，此值為腦衰竭的臨界值。大腦缺血缺氧時，界值。大腦缺血缺氧時，10-15秒鐘內(nèi)神經(jīng)功能秒鐘內(nèi)神經(jīng)功能喪失，在喪失，在30秒鐘內(nèi)內(nèi)源性葡萄糖就降到正常的秒鐘內(nèi)內(nèi)源性葡萄糖就降到正常的25，在，在1分鐘內(nèi)就會完全消失，分鐘內(nèi)就會完全消失，5分鐘內(nèi)所有分

12、鐘內(nèi)所有的能量貯備全部耗竭。的能量貯備全部耗竭。15七、心肺腦復蘇的步驟七、心肺腦復蘇的步驟1、基本生命支持階段基本生命支持階段(basic life support，bls)， 包括開通氣道，人工呼吸及心臟按壓包括開通氣道，人工呼吸及心臟按壓3個步驟。個步驟。2、進一步心臟生命支持階段進一步心臟生命支持階段(advanced cardiac life support，acls)。包括建立靜脈通道、藥物、包括建立靜脈通道、藥物、 電除顫、氣管插管、機械通氣等一系列維持和監(jiān)測電除顫、氣管插管、機械通氣等一系列維持和監(jiān)測 心肺功能措施。心肺功能措施。3、后期生命維持階段后期生命維持階段(prolo

13、nged life support， pls),繼第二個階段之后以腦復蘇為重點復蘇繼第二個階段之后以腦復蘇為重點復蘇 。 16a（air way） 開放氣道開放氣道b（breathing） 恢復呼吸恢復呼吸c（circulation） 恢復循環(huán)恢復循環(huán)d (drugs) 藥物藥物e(ecg) 心電圖或心電監(jiān)護心電圖或心電監(jiān)護f( fibrilation) 除顫除顫g(gaughe) 判斷判斷h(hyperthemia) 低溫低溫i(icu) 重癥監(jiān)護重癥監(jiān)護基本順序基本順序17第一步:基礎生命支持（basic life support，bls），），包括包括abc。 a（airway）呼吸道通

14、暢；呼吸道通暢； b（breathing）人工呼吸；人工呼吸； c（circulation）人工循環(huán)。人工循環(huán)。18 a（airway）呼吸道通暢。是）呼吸道通暢。是cpr的先的先 決條件。決條件。 兩項重要任務：兩項重要任務： 1、解除舌后墜，使呼吸道變直變通暢；、解除舌后墜，使呼吸道變直變通暢； 2、清除口腔內(nèi)的異物和分泌物，以免、清除口腔內(nèi)的異物和分泌物，以免誤吸。誤吸。 a（airway）19a通暢呼吸道通暢呼吸道20 b（breathing）人工呼吸。包括：口對）人工呼吸。包括：口對口人工呼吸和口對鼻人工呼吸。平靜呼吸呼出口人工呼吸和口對鼻人工呼吸。平靜呼吸呼出氣氧濃度為氣氧濃度為1

15、6%，深吸氣時達，深吸氣時達18%。產(chǎn)生。產(chǎn)生7585mmhg的氧分壓，而的氧分壓，而paco2僅為僅為3040mmhg。口對鼻人工呼吸僅用于口腔嚴?？趯Ρ侨斯ず粑鼉H用于口腔嚴重外傷、畸形和牙關緊閉等情況下。重外傷、畸形和牙關緊閉等情況下。 及早進行及早進行氣管插管氣管插管，緊急情況下，緊急情況下面罩、喉罩面罩、喉罩通氣明顯優(yōu)于通氣明顯優(yōu)于口對口人工呼吸?？趯谌斯ず粑（breathing）2122b人工呼吸人工呼吸23 人工呼吸的方法人工呼吸的方法24c（circulation）人工循環(huán)。）人工循環(huán)。 人工呼吸和人工循環(huán)同時進行才能達到有人工呼吸和人工循環(huán)同時進行才能達到有效復蘇的目的。

16、效復蘇的目的。 1) 胸外心臟按壓術（胸外心臟按壓術（external chest compression，ecc）。）。 2）開胸心臟按壓（）開胸心臟按壓（open chest compression） c（circulation）25胸外心臟按壓的方法26 按壓姿勢：按壓姿勢： 搶救者雙臂伸直搶救者雙臂伸直，肘關節(jié)固定不，肘關節(jié)固定不能彎曲，雙肩部能彎曲，雙肩部位在病人正上方位在病人正上方，垂直下壓胸骨，垂直下壓胸骨4 45cm5cm。27胸外心臟按壓胸外心臟按壓28life stick cpr29八、八、abc的順序的順序 目前的爭議頗大，各執(zhí)一詞目前的爭議頗大，各執(zhí)一詞 abc的順序仍

17、然是常規(guī)的順序仍然是常規(guī) 所有的正規(guī)教科書沒變所有的正規(guī)教科書沒變 關鍵看原發(fā)病和臨床表現(xiàn)：關鍵看原發(fā)病和臨床表現(xiàn)： 溺水先溺水先a意義很大、心梗、腦意義很大、心梗、腦血管病，點擊所致先要脫離現(xiàn)場。血管病，點擊所致先要脫離現(xiàn)場。30九、關于口對口人工呼吸九、關于口對口人工呼吸效果效果必要性必要性傳染性傳染性醫(yī)護人員的抵觸醫(yī)護人員的抵觸院外急救仍然必要院外急救仍然必要院內(nèi)急救是落后的表現(xiàn)院內(nèi)急救是落后的表現(xiàn)31 正確的胸外心臟按壓部位正確的胸外心臟按壓部位,是病人胸骨中、下是病人胸骨中、下1/ 3 交界處交界處,按壓平穩(wěn)、有節(jié)律的進行。按壓平穩(wěn)、有節(jié)律的進行。 按壓頻率按壓頻率 100/ min

18、每胸外按壓每胸外按壓15 次后次后,吹氣吹氣2 次次,即即15 2 (無論單人還是雙人復蘇無論單人還是雙人復蘇) 。 成人按壓胸骨下陷深度成人按壓胸骨下陷深度4 cm5 cm; 5 歲歲13 歲兒童下陷歲兒童下陷3 cm;嬰幼兒下陷嬰幼兒下陷2cm 。 病人的背部彈性或復蘇板應用。病人的背部彈性或復蘇板應用。 2005 年國際心肺復蘇與心血管急救指南將年國際心肺復蘇與心血管急救指南將胸外按壓與通氣比由過去胸外按壓與通氣比由過去15 2改為改為15 1 或或30 2 ,而在嬰兒為而在嬰兒為15 2。十、關于胸外心臟按壓十、關于胸外心臟按壓32十一、不能輕易放棄心肺復蘇十一、不能輕易放棄心肺復蘇臺

19、灣周杰倫的伴舞心跳驟停后臺灣周杰倫的伴舞心跳驟停后282分鐘分鐘 搶救成功搶救成功適合于心源性心跳驟停，特別是心肌炎適合于心源性心跳驟停，特別是心肌炎 導致的導致的至少至少40分鐘分鐘33十二、良好的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定十二、良好的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定積極治療原發(fā)病積極治療原發(fā)病呼吸功能穩(wěn)定呼吸功能穩(wěn)定循環(huán)功能穩(wěn)定循環(huán)功能穩(wěn)定體溫體溫水電酸堿平衡水電酸堿平衡營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持34 低溫療法能夠改善院外猝死復蘇后昏迷患者低溫療法能夠改善院外猝死復蘇后昏迷患者的預后。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)的預后。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù), 初始節(jié)律為室顫或初始節(jié)律為室顫或pea 猝死復蘇后昏迷患者的體溫應該控制在猝死復蘇后昏迷患者的體溫應該控制在32 34

20、 且持續(xù)且持續(xù)1224 h。對于其他患者。對于其他患者, 采用采用低溫療法也可能獲益。低溫療法也可能獲益。 溫度過低會導致肌肉顫動溫度過低會導致肌肉顫動甚至室顫甚至室顫輕度低溫輕度低溫原則：早、輕、頭、防原則：早、輕、頭、防 十三、低溫的實施十三、低溫的實施35ecg、hr、spo2、nibp、t、pr、rr 為標準監(jiān)測。為標準監(jiān)測。心肺復蘇指南心肺復蘇指南2005年版認為血氣分析年版認為血氣分析 并不能反映并不能反映crp時組織酸堿狀態(tài)時組織酸堿狀態(tài),不能用于不能用于 指導心肺復蘇的救治。指導心肺復蘇的救治。cvp、pcwp、co、血乳酸的監(jiān)測重要。、血乳酸的監(jiān)測重要。十四、復蘇中的監(jiān)測十四

21、、復蘇中的監(jiān)測36目擊者目擊者盲目胸前區(qū)叩擊盲目胸前區(qū)叩擊或或電除顫電除顫。雙相波除顫器的應用雙相波除顫器的應用 單相波除顫器，電能輸出單相波除顫器，電能輸出 高，心肌損傷大，復蘇后常存在心肌收縮無高，心肌損傷大，復蘇后常存在心肌收縮無 力，或出現(xiàn)心功能不全，給復蘇后的處理帶力，或出現(xiàn)心功能不全，給復蘇后的處理帶 來了困難。雙相波除顫器，因其輸出功率低，來了困難。雙相波除顫器，因其輸出功率低， 心肌損傷明顯降低，給復蘇后心肌的保護創(chuàng)心肌損傷明顯降低，給復蘇后心肌的保護創(chuàng) 造了條件，在一定程度上減少了心功能不全造了條件，在一定程度上減少了心功能不全 和心源性休克的發(fā)生，有一定的應用前景。和心源性

22、休克的發(fā)生，有一定的應用前景。細顫者先用藥物，粗顫后再除顫。細顫者先用藥物，粗顫后再除顫。低能量。低能量。200j 十四、十四、除顫除顫37十五、十五、復蘇中的用藥復蘇中的用藥腎上腺素仍為首選腎上腺素仍為首選禁用所謂的禁用所謂的“三聯(lián)針三聯(lián)針”不能輕易糾酸，不能輕易糾酸，“寧酸勿堿寧酸勿堿”不能用呼吸興奮劑不能用呼吸興奮劑胺碘酮優(yōu)于利多卡因胺碘酮優(yōu)于利多卡因38給藥途徑靜靜脈脈給給藥藥氣氣管管內(nèi)內(nèi)給給藥藥心心內(nèi)內(nèi)注注射射十六、十六、用藥途徑用藥途徑骨骨髓髓腔腔給給藥藥39 安全、可靠，為首選的給要途徑。安全、可靠，為首選的給要途徑。 因為心肺復蘇時外周循環(huán)差，從因為心肺復蘇時外周循環(huán)差，從下腔靜脈系統(tǒng)注射藥物較難進入動脈下腔靜脈系統(tǒng)注射藥物較難進入動脈系統(tǒng)，所以最好從上腔靜脈系統(tǒng)給藥。系統(tǒng)，所以最好從上腔靜脈系統(tǒng)給藥。 方法：方法：行頸內(nèi)靜脈