腦出血珍藏版課件

1、1腦出血intracerebral hemorrhage, ich 2 原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血 占全部腦卒中的10%30%概念3r 高血壓-最常見(jiàn)病因病因&發(fā)病機(jī)制1. 病因 腦動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈炎 血液病(白血病再障血小板減少性紫癜 血友病紅細(xì)胞增多癥鐮狀細(xì)胞病) 腦淀粉樣血管病 動(dòng)脈瘤動(dòng)靜脈畸形moyamoya病 硬膜靜脈竇血栓形成 夾層動(dòng)脈瘤 原發(fā)性&轉(zhuǎn)移性腫瘤 梗死后腦出血抗凝&溶栓治療 4+ 長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致深穿支動(dòng)脈微小動(dòng)脈瘤+ 急性高血壓(血壓突然升高) 病因&發(fā)病機(jī)制2. 發(fā)病機(jī)制 5r 豆紋動(dòng)脈自大腦中動(dòng)脈呈直角分出 腦出血的好發(fā)部位, 外側(cè)支稱(chēng)為出血

2、動(dòng)脈r 旁正中動(dòng)脈自腦底部動(dòng)脈發(fā)出 受高壓血流沖擊, 易發(fā)生粟粒狀動(dòng)脈瘤病因&發(fā)病機(jī)制2. 發(fā)病機(jī)制 r 腦動(dòng)脈壁薄弱, 肌層外膜結(jié)締組織較少, 缺乏外彈力層6病因&發(fā)病機(jī)制2. 發(fā)病機(jī)制 n ct動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn), 腦出血分兩型: 穩(wěn)定型-血腫形態(tài)規(guī)則, 密度均一 活動(dòng)型-形態(tài)不規(guī)則, 密度不均n 多發(fā)性腦出血多見(jiàn)于 淀粉樣血管病 血液病 腦腫瘤7 出血48h后進(jìn)入腦水腫高峰期 臨床癥狀體征可加重 神經(jīng)功能缺損癥狀主要是出血&水腫 引起腦組織受壓, 而不是破壞 故神經(jīng)功能可有相當(dāng)程度的恢復(fù) 病因&發(fā)病機(jī)制2. 發(fā)病機(jī)制 8圖8-10大腦半球血液供應(yīng)分布圖 上：冠狀

3、面 下：水平面病理n 高血壓性腦出血發(fā)生部位 基底節(jié)區(qū)約70% 腦葉腦干小腦齒狀核各 10%9 腦深穿支動(dòng)脈可見(jiàn)小粟粒狀動(dòng)脈瘤病理 豆紋動(dòng)脈-42% 基底動(dòng)脈腦橋支-16% 大腦后動(dòng)脈丘腦支-15% 小腦上動(dòng)脈支(供應(yīng)小腦齒狀核)-12% 頂枕葉&顳葉白質(zhì)分支-10%高血壓性腦出血好發(fā)部位10 殼核出血常侵犯內(nèi)囊&破入側(cè)腦室 血液充滿(mǎn)腦室系統(tǒng)&蛛網(wǎng)膜下腔 丘腦出血常破入第三腦室&側(cè)腦室 向外損傷內(nèi)囊 腦橋&小腦出血直接破入蛛網(wǎng)膜下腔&第四腦室病理非高血壓性腦出血多位于皮質(zhì)下q 腦淀粉樣血管病q 動(dòng)靜脈畸形q moyamoya病11+ 出血側(cè)半球腫

4、脹充血 血液流入蛛網(wǎng)膜下腔&破入腦室+ 出血灶形成不規(guī)則空腔 中心充滿(mǎn)血液&紫色葡萄漿狀血塊 周?chē)鷫乃滥X組織瘀點(diǎn)狀出血性軟化帶炎細(xì)胞浸潤(rùn)+ 血腫周?chē)X組織受壓, 水腫明顯+ 較大血腫引起腦組織&腦室移位變形腦疝形成病理12v 幕上半球出血, 血腫向下擠壓 丘腦下部&腦干移位變形小腦幕疝v 中線(xiàn)結(jié)構(gòu)(丘腦下部&腦干)下移中心疝v 幕下腦干&小腦大量出血枕大孔疝病理 腦疝是腦出血最常見(jiàn)的直接死因131. 高血壓性腦出血常發(fā)生于5070歲, 男性略多 活動(dòng)激動(dòng)時(shí)發(fā)病, 多無(wú)預(yù)兆 劇烈頭痛嘔吐血壓明顯升高 臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達(dá)高峰臨床表現(xiàn)r 癥狀體征

5、因出血部位&出血量而異r 輕偏癱是基底節(jié)丘腦內(nèi)囊出血常見(jiàn)的早期癥狀r 約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作, 常為局灶性r 重癥迅速轉(zhuǎn)入意識(shí)模糊&昏迷14殼核&丘腦-高血壓性腦出血2個(gè)最常見(jiàn)部位外側(cè)(殼核)&內(nèi)側(cè)(丘腦)血腫壓迫內(nèi)囊后肢纖維臨床表現(xiàn) 典型可見(jiàn)三偏征 (病灶對(duì)側(cè)偏癱偏身感覺(jué)缺失&偏盲) 大量出血意識(shí)障礙 穿破腦組織進(jìn)入腦室血性csf(1) 基底節(jié)區(qū)出血1516臨床表現(xiàn)殼核出血-豆紋動(dòng)脈外側(cè)支破裂 較嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能缺損 持續(xù)性同向性偏盲 可出現(xiàn)雙眼向病灶側(cè)凝視 主側(cè)半球可有失語(yǔ)(1) 基底節(jié)區(qū)出血17臨床表現(xiàn)丘腦出血-丘腦膝狀體動(dòng)脈 &丘腦穿通動(dòng)

6、脈破裂+ 較明顯感覺(jué)障礙+ 短暫的同向性偏盲+ 可產(chǎn)生失語(yǔ)癥(1) 基底節(jié)區(qū)出血18臨床表現(xiàn) 上下肢癱瘓較均等 深感覺(jué)障礙較突出 大量出血損及中腦上視中樞眼球向下偏斜 (凝視鼻尖) 意識(shí)障礙多見(jiàn)且較重 出血波及丘腦下部&破入第三腦室 昏迷加深瞳孔縮小去皮質(zhì)強(qiáng)直等 累及丘腦底核&紋狀體偏身舞蹈-投擲樣運(yùn)動(dòng)丘腦出血特點(diǎn)(1) 基底節(jié)區(qū)出血19臨床表現(xiàn)尾狀核頭出血v 較少見(jiàn), 頗似蛛網(wǎng)膜下腔出血v 頭痛嘔吐輕度腦膜刺激征v 無(wú)明顯癱瘓, 偶見(jiàn)對(duì)側(cè)中樞性面舌癱v 臨床常易忽略, 偶因頭痛ct檢查時(shí)發(fā)現(xiàn) (1) 基底節(jié)區(qū)出血20n 腦動(dòng)靜脈畸形moyamoya病血管淀粉樣變性 腫瘤r 頭

7、痛嘔吐失語(yǔ)癥視野異常腦膜刺激征r 癲癇發(fā)作較常見(jiàn), 昏迷少見(jiàn)臨床表現(xiàn)(2) 腦葉出血 頂葉出血-常見(jiàn), 偏身感覺(jué)障礙空間構(gòu)象障礙 額葉出血-偏癱broca失語(yǔ)摸索等 顳葉出血-wernicke失語(yǔ)精神癥狀 枕葉出血-對(duì)側(cè)偏盲 21臨床表現(xiàn)(3) 腦橋出血n 大量出血(血腫5ml)累及腦橋雙側(cè) 常破入第四腦室或向背側(cè)擴(kuò)展至中腦 數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷四肢癱去大腦強(qiáng)直發(fā)作 雙側(cè)針尖樣瞳孔&固定正中位 嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物 中樞性高熱(軀干39c以上而四肢不熱) 中樞性呼吸障礙&眼球浮動(dòng)(雙眼下跳性移動(dòng)) 通常在48h內(nèi)死亡q 基底動(dòng)脈腦橋支破裂q 出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間22臨床

8、表現(xiàn)(3) 腦橋出血n 小量出血 交叉性癱瘓&共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱 兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹&核間性眼肌麻痹 可無(wú)意識(shí)障礙, 可恢復(fù)較好23臨床表現(xiàn)n 中腦出血n 罕見(jiàn)n 輕癥: 一側(cè)&雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全癱瘓n 重癥: 深昏迷四肢弛緩性癱, 迅速死亡, ct可 確診 24n 小腦齒狀核動(dòng)脈破裂 起病突然 頭痛眩暈頻繁嘔吐枕部劇烈頭痛&平衡障礙等 無(wú)肢體癱瘓 病初意識(shí)清楚&輕度意識(shí)模糊臨床表現(xiàn)(4) 小腦出血25臨床表現(xiàn)(4) 小腦出血 小量出血: 一側(cè)肢體笨拙行動(dòng)不穩(wěn)共濟(jì)失調(diào)& 眼震 大量出血: 1224h陷入昏迷&腦干受壓征象 周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹?xún)?/p>

9、眼凝視病灶對(duì)側(cè) 瞳孔小而光反應(yīng)存在肢體癱&病理反射 晚期瞳孔散大, 中樞性呼吸障礙, 枕大孔疝死亡 暴發(fā)型: 發(fā)病立即昏迷, 與腦橋出血不易鑒別 26+ 占腦出血的3%5%+ 腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈&室管膜下動(dòng)脈破裂出血臨床表現(xiàn)(5) 原發(fā)性腦室出血n 小量腦室出血(多數(shù)) 頭痛嘔吐腦膜刺激征血性csf 無(wú)意識(shí)障礙&局灶神經(jīng)體征 酷似sah, 可完全恢復(fù), 預(yù)后好27n 大量腦室出血 起病急驟, 迅速陷入昏迷, 頻繁嘔吐 四肢弛緩性癱&去腦強(qiáng)直發(fā)作 針尖樣瞳孔, 眼球分離斜視&浮動(dòng) 病情危篤, 迅速死亡 臨床表現(xiàn)(5) 原發(fā)性腦室出血28表8-3 高血壓性腦出

10、血臨床特點(diǎn)部位昏迷瞳孔眼球運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙偏盲癲癇發(fā)作殼核較常見(jiàn)正常向病灶側(cè)偏斜主要為輕偏癱常見(jiàn)不常見(jiàn)丘腦常見(jiàn)小, 光反射遲鈍向下內(nèi)偏斜主要為偏身感覺(jué)障礙可短暫出現(xiàn)不常見(jiàn)腦葉少見(jiàn)正常正?；蛳虿≡顐?cè)偏斜輕偏癱或偏身感覺(jué)障礙常見(jiàn)常見(jiàn)腦橋早期出現(xiàn)針尖樣瞳孔水平側(cè)視麻痹四肢癱無(wú)無(wú)小腦延遲出現(xiàn)小, 光反射存在晚期受損共濟(jì)失調(diào)步態(tài)無(wú)無(wú)臨床表現(xiàn)2. 常見(jiàn)臨床類(lèi)型&特點(diǎn)(表8-3)29n ct檢查-首選r 圓形&卵圓形均勻高密度血腫, 邊界清楚r 可顯示穿破腦室血腫周?chē)[帶占位效應(yīng) 腦室鑄型(大量積血)腦室擴(kuò)張r 血腫吸收低密度&囊性變圖8-11 ct顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶輔助

11、檢查1. ct檢查 30 分辨45w的腦出血(ct不能辨認(rèn)) 區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死 顯示血管畸形流空現(xiàn)象輔助檢查2. mri檢查 31n 根據(jù)血腫信號(hào)動(dòng)態(tài)變化(hb變化影響)判斷出血 時(shí)間超急性期(02h): t1wi低信號(hào), t2wi高信號(hào) 與腦梗死不易區(qū)別急性期(248h): t1wi等信號(hào), t2wi低信號(hào)亞急性期(3d3w): t1t2wi均高信號(hào)慢性期(3w): t1wi低信號(hào), t2wi高信號(hào) 輔助檢查2. mri檢查 32 腦動(dòng)脈瘤 腦動(dòng)靜脈畸形 moyamoya病 血管炎輔助檢查3. 數(shù)字減影腦血管造影(dsa)檢出33 無(wú)ct檢查條件 無(wú)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)輔助檢查4.

12、 csf檢查 v 腦壓增高v csf洗肉水樣 注意腦疝風(fēng)險(xiǎn) 疑診小腦出血不腰穿 34 中老年高血壓病患者活動(dòng)&情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病 迅速出現(xiàn)偏癱失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)癥狀 劇烈頭痛嘔吐意識(shí)障礙 ct檢查可以確診 診斷&鑒別診斷1. 診斷 35 高血壓性殼核丘腦腦葉出血須與 腦梗死腦栓塞后出血鑒別(ct)診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷 小腦出血可酷似腦干&小腦梗死 (ct, mri) 36r 發(fā)生于受沖擊顱骨下&對(duì)沖位r 診斷線(xiàn)索-外傷史r 額極&顳極常見(jiàn)r ct可顯示血腫(2) 外傷性腦出血(閉合性頭部外傷)診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷 37v 全

13、身性中毒(酒精藥物co)v 代謝性疾病(糖尿病低血糖肝昏迷尿毒癥)e 鑒別診斷, 線(xiàn)索-(3) 腦出血(突然發(fā)病迅速昏迷)須與ct檢查病史實(shí)驗(yàn)室檢查診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷 38 挽救生命 減少神經(jīng)功能殘疾 降低復(fù)發(fā)率 + 安靜臥床+ 重癥嚴(yán)密觀(guān)察生命體征瞳孔&意識(shí)變化+ 保持呼吸道通暢吸氧(動(dòng)脈血氧飽和度90%以上)+ 加強(qiáng)護(hù)理, 保持肢體功能位1. 內(nèi)科治療治療39bp是腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制 (icp維持正常腦血流量)降壓可導(dǎo)致低灌注&腦梗死高血壓可使腦水腫惡化治療 血壓處理-合理降壓(舒張壓約100mmhg)40n 腦出血48h水腫達(dá)高峰, 維持35d或更長(zhǎng)時(shí)間

14、消退 icp增高, 導(dǎo)致腦疝-腦出血主要死因 皮質(zhì)類(lèi)固醇減輕腦水腫&降低icp(有效證據(jù)不充分) 脫水藥-20%甘露醇10%復(fù)方甘油10%血漿白蛋白 利尿藥-速尿(表8-4) (2) 控制血管源性腦水腫治療41表8-4 腦水腫的藥物治療藥物藥物劑量劑量&途徑途徑適應(yīng)證適應(yīng)證&備注備注皮質(zhì)類(lèi)固醇皮質(zhì)類(lèi)固醇地塞米松副作用較低, 對(duì)腦腫瘤或腦膿腫伴發(fā)的水腫有效, 對(duì)腦出血可能有效, 對(duì)腦梗死可能無(wú)效地塞米松1020mg, i.v滴注或口服, 然后4mg/次, 4次/d潑尼松40mg, p.o, 然后15mg/次, 4次/d甲基潑尼松60mg, i.v滴注& p.o,

15、然后20mg/次, 4次/d滲透性利尿劑滲透性利尿劑甘露醇2030min起效, 維持46h; 冠心病、心功能和腎功能不全者慎用; 副作用為電解質(zhì)失衡; 復(fù)方甘油作用較緩和, 用于輕癥, 副作用為惡心和嘔吐20%甘露醇125250ml i.v滴注&注射, 1次/68h, 連用710d10%復(fù)方甘油500ml, i.v滴注, 1次/d, 36h (輸液過(guò)快易發(fā)生溶血) 利尿藥利尿藥速尿40mg, i.v注射, 2次/d常與甘露醇合用提高膠體滲透壓提高膠體滲透壓10%血漿白蛋白50ml, i.v滴注, 12次/d作用較持久治療42 高血壓性腦出血發(fā)生再出血不常見(jiàn) 早期(6ml 血腫破入第四腦室&腦池受壓消失 腦干受壓&急性阻塞性腦積水征象重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水腦葉出血, 特別是avm所致&占位效應(yīng)明顯者 (1) 手術(shù)適應(yīng)證治療53 凝血功能障礙 腦