糖尿病79干貨分享

1、1糖尿病792020-12-092概 述 糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病。高血糖則是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有引起。糖尿病時長期存在的高血糖，導致各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)的慢性損害、功能障礙。2020-12-093中國糖尿病的現(xiàn)狀 與世界各國一樣，中國糖尿病患病率在逐漸上升，糖尿病對我國人民健康的影響日趨嚴重，我國雖屬世界上糖尿病低患病率國家，但糖尿病患者的人數(shù)已居世界第二位(僅次于美國)，增加速度驚人。據(jù)初步統(tǒng)計我國糖尿病患者總數(shù)約3600萬人，其中型糖尿病的患者占5%，總數(shù)約200萬人，我國型糖尿病的患病率增長較快，目前2075歲人群中糖尿病患病

2、率約為3%左右。2020-12-094什么是糖尿??？ 糖尿病是一種由遺傳與環(huán)境因素長期共同作用導致的，以人體代謝障礙、血糖增高為共同特征的慢性全身性代謝內(nèi)分泌疾病。p 致病原因：遺傳因素環(huán)境因素（各占致病原因：遺傳因素環(huán)境因素（各占50%）p 致病條件：長期作用致病條件：長期作用p基本病理：血糖增高其他代謝紊亂基本病理：血糖增高其他代謝紊亂p主要問題：胰島素分泌不足抵抗主要問題：胰島素分泌不足抵抗2020-12-095疾病分類疾病分類1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病繼發(fā)性糖尿病繼發(fā)性糖尿病2020-12-096糖尿病分類 糖尿病病因?qū)W分類（1997，ada建

3、議） （一）1 型糖尿?。╞細胞破壞，胰島素絕對不足） 1.免疫介導（急發(fā)型、緩發(fā)型） 2.特發(fā)性 （二）型糖尿?。ㄒ葝u素分泌不足伴胰島素抵抗）2020-12-0971 1型糖尿病型糖尿病1型糖尿病 (type i diabetes)是一種自體免疫疾病(autoimmune disease)。自體免疫疾病是由于身體的免疫系統(tǒng)對自身作出攻擊而成的。1型糖尿病多發(fā)生于青少年，因胰島素分泌缺乏，依賴外源性胰島素補充以維持生命。 2020-12-0981 1型糖尿病特點型糖尿病特點 青少年多見 發(fā)病較急，癥狀明顯 容易發(fā)生急性酮癥酸中毒 多為免疫介導發(fā)生 口服藥治療無效 需終身胰島素治療2020-12

4、-0992 2型糖尿病型糖尿病2型糖尿病是成人發(fā)病型糖尿病，多在3540歲之后發(fā)病，占糖尿病患者90%以上。病友體內(nèi)產(chǎn)生胰島素的能力并非完全喪失，有的患者體內(nèi)胰島素甚至產(chǎn)生過多，但胰島素的作用效果卻大打折扣，因此患者體內(nèi)的胰島素是一種相對缺乏。 2020-12-09102 2型糖尿病的特點型糖尿病的特點成年人多見，但目前有年輕化趨勢起病緩慢，癥狀常不明顯多為遺傳因素加不良生活方式引起初期口服藥治療有效2020-12-09112020-12-09122020-12-0913妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病是指婦女在懷孕期間患上的糖尿病。臨床數(shù)據(jù)顯示大約有23%的女性在懷孕期間會發(fā)生糖尿病，患者在妊

5、娠之后糖尿病自動消失。妊娠糖尿病更容易發(fā)生在肥胖和高齡產(chǎn)婦。有將近30%的妊娠糖尿病婦女以后可能發(fā)展為2型糖尿病。 繼發(fā)性糖尿病繼發(fā)性糖尿病由于胰腺炎、癌、胰大部切除等引起者應結(jié)合病史分析考慮。病員有色素沉著，肝脾腫大，糖尿病和鐵代謝紊亂佐證，應注意鑒別，但較少見。其他內(nèi)分泌病均各有特征，鑒別時可結(jié)合病情分析一般無困難。應激性高血糖或妊娠糖尿病應予隨訪而鑒別。一般于應激消失后2周可以恢復，或于分娩后隨訪中判明。 2020-12-0914臨 床 表 現(xiàn)三多一少2020-12-0915臨 床 表 現(xiàn) 多食；多食；由于大量尿糖丟失，如每日失糖500克以上，機體處于半饑餓狀態(tài)，能量缺乏需要補充引起食欲

6、亢進，食量增加。 多飲：多飲：由于多尿，水分丟失過多，發(fā)生細胞內(nèi)脫水，刺激口渴中樞，出現(xiàn)煩渴多飲，飲水量和飲水次數(shù)都增多，以此補充水分。三多一少 多尿：多尿：糖尿病人血糖濃度增高，體內(nèi)不能被充分利用，特別是腎小球濾出而不能完全被腎小管重吸收，以致形成滲透性利尿，出現(xiàn)多尿。血糖越高，排出的尿糖越多，尿量也越多。 消瘦：消瘦：體重減少：由于胰島素不足，機體不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白質(zhì)分解加速來補充能量和熱量。 2020-12-0916診斷標準診斷標準2010年ada糖尿病診斷標準： 1.糖化血紅蛋白a1c6.5%*。 2.空腹血糖fpg7.0 mmol/l?？崭苟x為至少8h內(nèi)無熱量攝入*。

7、 3.口服糖耐量試驗時2h血糖11.1 mmol/l*。 4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機血糖11.1 mmol/l。 *在無明確高血糖既往史時，應通過重復連續(xù)三天以上檢測來證實標準。 跟過去相比有兩個方面的進步：1.增加糖化血紅蛋白指標，2.弱化了癥狀指標，更多人納入糖尿病范疇，得到早期診治 2020-12-0917并發(fā)癥并發(fā)癥q急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥q糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒q高滲性非酮癥糖尿病昏迷高滲性非酮癥糖尿病昏迷2020-12-0918糖尿病酮癥酸中毒 胰島素嚴重不足及升糖激素不適當升高，引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血

8、酮為主要臨床表現(xiàn)的臨床綜合癥。2020-12-0919 dka是1型糖尿病突出的并發(fā)癥，也多見于2型糖尿病伴嚴重的間發(fā)病者。是臨床上最常見、最重要、但經(jīng)及時合理的治療可逆轉(zhuǎn)的糖尿病急性代謝并發(fā)癥。 男、女患病之比為1：12。 dka的死亡率在胰島素問世以前為60%，發(fā)明胰島素以后降至515%；在非專業(yè)化的醫(yī)療機構(gòu)仍高達19%。且死亡率隨增齡而增加。 其造成死亡的原因為：低血容量休克、嚴重的低血鉀、代謝性酸中毒、腦水腫。2020-12-0920誘因誘因 感染 胰島素治療中斷或不適當減量 飲食不當 手術(shù) 創(chuàng)傷 妊娠和分娩 精神刺激等2020-12-0921臨床表現(xiàn) 煩渴、多飲、多尿、乏力 食欲減退

9、、惡心、嘔吐、腹痛 呼吸深快、爛蘋果味 頭痛、嗜睡、煩躁、昏迷 嚴重失水：皮膚彈性差、眼球凹陷、脈細速、血壓下降、尿量減少2020-12-0922實驗室檢查一、尿 尿糖、尿酮強陽性 可有蛋白尿2020-12-0923 二、血 血糖：16.733.3mmol/l 16.7mmol/l多有脫水，33.3mmol/l則多伴有高滲或腎功能不全。 血酮體：血酮升高1mmol/l，5mmol/l(50mg/dl)時為高酮血癥。 血酸度： 酸中毒代償期血ph在正常范圍內(nèi)；失代償期常ph320mosm/l。 血象：紅細胞壓積及血紅蛋白可增高；白細胞在無感染的情況下可增高，提示了失水后血液濃縮。2020-12-

10、0924診斷和鑒別診斷 對昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，應考慮dka。對臨床凡具有dka癥狀而疑為dka的患者，立即查尿糖和尿酮體。如尿糖、尿酮體陽性的同時血糖增高、血ph或碳酸氫鹽降低者，無論既往有無糖尿病史即可診斷。 dka昏迷者應與低血糖昏迷、高滲性非酮癥糖尿病昏迷等鑒別。2020-12-0925 dka分級 2020-12-0926防治一、預防 治療糖尿病，防治感染，避免其他誘因。二、搶救 治療目標：降低血糖，消除酮體；恢復胰島素依賴性組織對葡萄糖的利用，以抑制脂肪酸過度的釋放；糾正水與電解質(zhì)平衡失調(diào)，恢復受累器官的功能狀態(tài)。 治療原則：立即補充胰島素；立即補液，恢復細胞內(nèi)、外液容量

11、；補鉀；糾正酸中毒；消除誘因；治療并發(fā)癥。2020-12-0927（一）補液a. 按體重的10%估計dka時的失水量；b. 根據(jù)已知的dka前的體重減去目前的體重估計失水量；c.按血漿滲透壓計算失水量。公式： 血漿滲透壓 -300（正常血漿滲透壓）失水量（l） = x 體重（kg）x 0.6 300 2020-12-0928失水達體重10%以上先快后慢為原則，最初2h內(nèi) 10002000ml 最初24h 40005000ml 如有休克，快速輸液不能糾正，應輸入膠體溶液并抗休克 對老年人及心、腎功能不全者更應注意減少液量及減慢輸液速度。2020-12-0929（二）胰島素治療給藥途徑：持續(xù)靜滴，

12、為目前首選。一律采用短 效胰島素。 小劑量胰島素,既能有效抑制酮體生成,又能避免血糖、血鉀、血滲透壓下降過快帶來的危險。 2020-12-0930第一階段 如血糖16.6mmol/l，予生理鹽水 + 胰島素。 注意：胰島素劑量按小時計算，同時結(jié)合預定的液體的輸入率。 可先按4-6u/h給予。每2小時或每瓶液末查血糖，然后依據(jù)血糖下降情況進行劑量調(diào)整： （1）血糖下降幅度超過胰島素使用前30%，或平均每小時下降3.9-5.6mmol/l可維持原劑量、原速度。 （2）如血糖未下降或下降速度過慢（5.6mmol/l），可減慢液速，或?qū)⑸睇}水加量以稀釋胰島素的濃度，減少胰島素的輸入量。 b如血糖已5

13、.6mmol/l 或有低血糖反應，可單予生理鹽水或葡萄糖液，取締胰島素的輸入。2020-12-0931第二階段 當血糖下降至13.9mmol/l開始此階段治療。主要有2點變化： （1）將生理鹽水改為5%gs或5%gns。理由：可防止低血糖的發(fā)生；防止血糖下降過快引起血漿滲透壓的急劇改變；有利于抑制脂肪的進一步分解和酮體的生成；胰島素和葡萄糖同時滴注有助于胰島素依賴性組織對葡萄糖利用的恢復。 （2） 胰島素用量可按一定比例加入gs中?？梢罁?jù)病人血糖情況調(diào)整葡萄糖：胰島素之比，一般為 2-4 ：1（即每2-4g葡萄糖+1u胰島素）。 此階段需依據(jù)病人血糖變化及時調(diào)整液體中葡萄糖與胰島素的比例，維持

14、血糖在11.1mmol/l左右 ，直至尿酮轉(zhuǎn)（-）。 2020-12-0932（三）糾正電解質(zhì) 補鉀 補鉀時機：如開始血鉀在正常范圍（4.5-5.5mmol/l），可暫不補鉀，但需嚴密監(jiān)測，一旦血鉀低于4.0mmol/l立即補鉀； 尿量少于30ml/h不補； 補鉀量不應超過20mmol/l/h(1.5g氯化鉀/h)，補鉀需進行5-7天才能糾正鉀代謝紊亂。 （四）糾正酸中毒 ph7.1,hco3-33.3mmol/l(600mg/dl) 血鈉155mmol/l 血滲透壓350mmol/l 血滲透壓=2(na+k+)+葡萄糖+bun 尿糖強陽性、尿酮陰性或弱陽性 bun 、cr升高 實驗室檢查20

15、20-12-0940中老年病人出現(xiàn)以下情況時，要考慮nhdc的可能：1. 進行性意識障礙伴脫水2. 合并感染、手術(shù)等應激時出現(xiàn)多尿3. 大量攝糖、輸糖或用使血糖升高的藥物時，出現(xiàn)多尿和意識障礙4. 無其他原因可解釋的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征5. 水入量不足，失水或應用利尿劑，脫水治療及透析治療者診斷和鑒別診斷2020-12-0941早期診斷，積極搶救一、補液 治療前已休克，先輸?shù)葷B鹽水和膠體溶液如無休克或休克已糾正，可輸?shù)蜐B鹽水(0.6%)補液不宜太多太快，以免腦水腫、肺水腫失水程度超過體重的1/10以上，23日補足 治療2020-12-0942二、胰島素 首日在100u以下，稍小于dka時，劑

16、量過大，血糖下降太快太低，可造成腦水腫。2020-12-0943三、補鉀四、治療誘因及并發(fā)癥 控制感染、防治心力衰竭、腎功能衰竭。保持呼吸道通暢，預防肺部感染、尿路感染。五、昏迷病人的護理及各種對癥治療2020-12-0944q慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥q大血管病變大血管病變q微血管病變微血管病變q神經(jīng)病變神經(jīng)病變q眼的其他病變眼的其他病變q糖尿病足糖尿病足并發(fā)癥發(fā)展至嚴重階段，并發(fā)癥發(fā)展至嚴重階段，可導致死亡！可導致死亡！2020-12-0945 糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病的慢性并發(fā)癥腦梗塞、腦出血腦梗塞、腦出血白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變出血出血牙周膿腫牙周膿腫 肺結(jié)核肺結(jié)核 腎病腎病便秘

17、、腹瀉便秘、腹瀉感染感染麻木、神經(jīng)痛麻木、神經(jīng)痛壞疽、截肢壞疽、截肢心肌梗塞、心絞痛、高血壓病心肌梗塞、心絞痛、高血壓病心肌梗塞、心絞痛、高血壓病心肌梗塞、心絞痛、高血壓病2020-12-0946大血管病變（大血管病變（macroangiopathymacroangiopathy）心臟：冠狀動脈硬化性心臟病、心臟：冠狀動脈硬化性心臟病、 心絞痛、心衰、心絞痛、心衰、 心律不齊心律不齊大腦：腦缺血、腦血栓大腦：腦缺血、腦血栓 、半身不遂、半身不遂下肢：下肢疼痛、感覺異常、下肢：下肢疼痛、感覺異常、 間歇性跛行間歇性跛行 2020-12-0947微血管病變微血管病變 （diabetic micro

18、angiopathydiabetic microangiopathy） 糖尿病腎?。ㄌ悄虿∧I病（diabetic nephropathydiabetic nephropathy）q 1 1型糖尿病病人主要死亡原因型糖尿病病人主要死亡原因q 病理類型：結(jié)節(jié)性腎小球硬化、彌漫性硬化病理類型：結(jié)節(jié)性腎小球硬化、彌漫性硬化 、滲出性病變、滲出性病變 q 糖尿病發(fā)生發(fā)展分為糖尿病發(fā)生發(fā)展分為v v期期2020-12-0948增殖前期糖尿病性視網(wǎng)膜病變2020-12-0949正常眼底正常眼底糖尿病視網(wǎng)膜病變眼底糖尿病視網(wǎng)膜病變眼底2020-12-0950神經(jīng)病變神經(jīng)病變-diabetic neuropat

19、hy2020-12-0951糖尿病足糖尿病足2020-12-09522020-12-0953糖尿病的治療糖尿病的治療q原則：早期治療、長期治療、綜合治療、治療措施個體化。原則：早期治療、長期治療、綜合治療、治療措施個體化。q治療目標：使血糖達到或接近正常水平，糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥治療目標：使血糖達到或接近正常水平，糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，防止或延緩并發(fā)癥。狀，防止或延緩并發(fā)癥。q方案：方案：“五套馬車五套馬車”q飲食、運動、藥物、糖尿病教育、自我血糖血測飲食、運動、藥物、糖尿病教育、自我血糖血測2020-12-09542020-12-0955a：盡量少吃的食物：盡量少吃的食物-糖、脂糖、脂肪、酒類肪、酒類b：蛋白質(zhì)類，是每天重要的：蛋白質(zhì)類，是每天重要的副食副食c：主食（淀粉類）蔬菜和適：主食（淀粉類）蔬菜和適當水果當水果2020-12-0956病情監(jiān)測病情監(jiān)測每位病人都應有自己的血糖自我監(jiān)測日記，并養(yǎng)成每天記錄的良好習慣 2020-12-0957