新生兒科護(hù)理查房-文檔資料

1、主要內(nèi)容主要內(nèi)容n概述概述n病例匯報病例匯報n護(hù)理查體護(hù)理查體n護(hù)理診斷護(hù)理診斷/問題問題n護(hù)理措施護(hù)理措施查房目標(biāo)查房目標(biāo)n掌握掌握nrds的概念、臨床表現(xiàn)及護(hù)理要點。的概念、臨床表現(xiàn)及護(hù)理要點。n熟悉熟悉nrds的病因、輔助檢查及治療要點。的病因、輔助檢查及治療要點。n了解了解nrds的發(fā)病機制。的發(fā)病機制。概述概述n新生兒呼吸窘迫綜合癥（新生兒呼吸窘迫綜合癥（nrds）又稱新生）又稱新生兒肺透明膜?。▋悍瓮该髂げ。╤dm），是由于缺乏），是由于缺乏肺表肺表面活性物質(zhì)（面活性物質(zhì)（ps）所致，是新生兒期重要所致，是新生兒期重要的呼吸系統(tǒng)疾病。的呼吸系統(tǒng)疾病。n主要表現(xiàn)為出生后不久出現(xiàn)主要表

2、現(xiàn)為出生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性加重進(jìn)行性加重的的呼吸窘迫和呼吸衰竭。此病主要見于早產(chǎn)呼吸窘迫和呼吸衰竭。此病主要見于早產(chǎn)兒，胎齡越小越易發(fā)生，其中糖尿病母親兒，胎齡越小越易發(fā)生，其中糖尿病母親嬰兒、剖宮產(chǎn)兒、雙胎之二、男嬰發(fā)病率嬰兒、剖宮產(chǎn)兒、雙胎之二、男嬰發(fā)病率高。高。死亡率死亡率占全部新生兒的占全部新生兒的20%占早產(chǎn)兒的占早產(chǎn)兒的50%以上以上肺病理特征為外觀暗紅，肺泡壁上附有嗜肺病理特征為外觀暗紅，肺泡壁上附有嗜伊紅透明膜和肺不張。伊紅透明膜和肺不張。病因病因n 缺乏缺乏型型肺泡上皮細(xì)胞分泌的肺肺泡上皮細(xì)胞分泌的肺表面活性物質(zhì)表面活性物質(zhì)(ps) 。 誘因誘因早產(chǎn)：早產(chǎn)：型上皮細(xì)胞分化不全，

3、缺乏產(chǎn)生型上皮細(xì)胞分化不全，缺乏產(chǎn)生psps的能的能力。力。糖尿病母親嬰兒（糖尿病母親嬰兒（idmsidms） 胰島素拮抗腎上腺皮質(zhì)激素對卵磷脂的合成作用，胰島素拮抗腎上腺皮質(zhì)激素對卵磷脂的合成作用，肺成熟延遲，肺成熟延遲，nrdsnrds發(fā)生率高于非發(fā)生率高于非idmsidms的的6 6倍。倍。圍生期窒息，低體溫，急性產(chǎn)科出血圍生期窒息，低體溫，急性產(chǎn)科出血 前置胎盤、胎盤早剝和母親低血壓時，雙胎第二前置胎盤、胎盤早剝和母親低血壓時，雙胎第二嬰，嬰，nrds nrds 。剖宮產(chǎn)嬰兒剖宮產(chǎn)嬰兒 減除了正常分娩時子宮收縮時腎上腺皮質(zhì)激素分減除了正常分娩時子宮收縮時腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加而促進(jìn)肺成

4、熟的作用，泌增加而促進(jìn)肺成熟的作用，nrdsnrds發(fā)生率亦明顯發(fā)生率亦明顯高于正常產(chǎn)者高于正常產(chǎn)者。發(fā)發(fā)病病機機制制肺泡表面張力肺泡表面張力ps肺不張、肺順應(yīng)性肺不張、肺順應(yīng)性肺內(nèi)分流肺內(nèi)分流通氣通氣血流失調(diào)血流失調(diào)pao2 、paco2 細(xì)胞外漏、纖維蛋白滲出細(xì)胞外漏、纖維蛋白滲出毛細(xì)血管通透性毛細(xì)血管通透性肺組織缺氧肺組織缺氧右右左分流左分流肺血管收縮、阻力肺血管收縮、阻力透明膜形成透明膜形成 pphn發(fā)發(fā)病病機機制制肺泡表面張力肺泡表面張力ps肺不張、肺順應(yīng)性肺不張、肺順應(yīng)性肺內(nèi)分流肺內(nèi)分流通氣通氣血流失調(diào)血流失調(diào)pao2 、paco2 細(xì)胞外漏、纖維蛋白滲出細(xì)胞外漏、纖維蛋白滲出毛細(xì)

5、血管通透性毛細(xì)血管通透性肺組織缺氧肺組織缺氧右右左分流左分流肺血管收縮、阻力肺血管收縮、阻力透明膜形成透明膜形成 pphn臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n臨床特點臨床特點 生后不久進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰竭生后不久進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰竭n起病起病 出生時或不久（出生時或不久（2-62-6小時內(nèi)）小時內(nèi)） 12h12h不是此病不是此病n進(jìn)行性呼吸窘迫（呼吸困難）進(jìn)行性呼吸窘迫（呼吸困難） n 呼吸急促（呼吸急促（6060次次/min/min）、鼻扇和吸氣性三凹征）、鼻扇和吸氣性三凹征n 呼氣呻吟呼氣呻吟( (與病情輕重呈正比與病情輕重呈正比) )n 發(fā)紺，嚴(yán)重面色青灰發(fā)紺，嚴(yán)重面色青灰 常伴有四肢松弛常伴有四

6、肢松弛n 心音由強轉(zhuǎn)弱，偶在胸骨左緣可聽到收縮期雜音心音由強轉(zhuǎn)弱，偶在胸骨左緣可聽到收縮期雜音n 肺部聽診肺部聽診 早期多無陽性發(fā)現(xiàn)，可有呼吸音減弱，以后早期多無陽性發(fā)現(xiàn)，可有呼吸音減弱，以后細(xì)濕羅音細(xì)濕羅音 輔助檢查輔助檢查1、x光線檢查光線檢查 生后生后2424小時胸部小時胸部x x線片有特征表現(xiàn)：兩肺呈線片有特征表現(xiàn)：兩肺呈普遍性透亮度降低，可見彌漫性均勻網(wǎng)狀普遍性透亮度降低，可見彌漫性均勻網(wǎng)狀顆粒陰影和支氣管充氣征，重者呈顆粒陰影和支氣管充氣征，重者呈“白白肺肺”，心邊界不清。，心邊界不清。2 2、胃泡沫穩(wěn)定實驗、胃泡沫穩(wěn)定實驗3 3、血氣分析：、血氣分析：phph pao pao2

7、2 paco paco2 2 hco3- k+ 4 4、磷脂檢測：分娩前抽取羊水、磷脂檢測：分娩前抽取羊水/ /娩出后抽取嬰娩出后抽取嬰兒氣管分泌物測卵磷脂（兒氣管分泌物測卵磷脂（plpl）和鞘磷脂（）和鞘磷脂（s s）的比值，如低于的比值，如低于2 2：1 1；或磷脂酰甘油（；或磷脂酰甘油（pgpg）陰性；或飽和磷脂二棕櫚卵磷脂（陰性；或飽和磷脂二棕櫚卵磷脂（dppcdppc）5gm/l5gm/l，有助于診斷。，有助于診斷。5 5、彩色多普勒超聲檢查、彩色多普勒超聲檢查 一般情況介紹一般情況介紹患者：蔣寶花女床號：15床胎齡：35+4周體重：1.89kg入院日期：2011-11-26擬“早產(chǎn)

8、低體重兒、呼吸困難查因”收入我科。主訴：胎齡35+4周，生活力弱1小時等級護(hù)理：特級護(hù)理（病重）飲食：禁食病情介紹病情介紹患者2011-11-26在白云區(qū)人民醫(yī)院因“先兆臀位疤痕子宮”剖宮產(chǎn)出生。生后apgar評分：（8-10正常，正常，4-7輕度窒息，輕度窒息，0-3重度窒息）重度窒息）評分時間生后1分鐘生后2分鐘生后10分鐘生后15分鐘分?jǐn)?shù)10分3分6分8分扣分原因不詳肌張力、呼吸各扣2分肌張力、呼吸各扣一份處理措施氣管插管，吸出0.5ml羊水，球囊加壓給氧更換氣管插管球囊加壓給氧后入南方醫(yī)院病情介紹病情介紹入院查體：生命體征生命體征：體溫：36.4，脈搏：165次/分，呼吸：65次/分，

9、血壓：67/45mmhg,體重1.89kg。胸部胸部：乳頭呈點狀突起，邊緣突起，乳暈不明顯，直徑小于0.75cm。呼吸呼吸：急促不規(guī)整，可見吸氣三凹征，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及散在濕羅音。腸鳴音腸鳴音：減弱，6次/分輔助檢查輔助檢查：微量血糖3.9mmol/l病情介紹病情介紹2011-11-26 20:11 因患者呼吸急促，淺而不規(guī)則，可見明顯吸氣三凹征，血氣分析提示過度通氣。跟家屬溝通之后，進(jìn)行呼吸機輔助呼吸（simv模式：peak25cmh2o，peep5cmh2o,f 40次/分，fio2 % 40%）暫時不同意使用肺表面活性物質(zhì)。經(jīng)搶救之后呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持90%以上。2011-

10、11-27醫(yī)生查房：患者嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物2ml，稍煩躁，余查體同前。 2011-11-28醫(yī)生查房：全身輕度黃染，測經(jīng)皮膽紅素97umol/l,體溫，37.4 余查體同前。時間262829wbc（15-20g/l）10.94neu%(50-70）49.0hgb(170-200g/l)177rbc（6.0-7.0t/l）4.76總蛋白（總蛋白（60-80 g/l ）34.1白蛋白（白蛋白（35-55g/l）34.427.4總膽紅素（總膽紅素（5.1-17.1mol/l）36.494.5間應(yīng)膽紅素（間應(yīng)膽紅素（5.1-13.7mol/l）26.5087.4谷草轉(zhuǎn)氨酶（谷草轉(zhuǎn)氨酶（0-45u/l）

11、578426心型肌酸激酶（心型肌酸激酶（0-20u/l)28416葡萄糖葡萄糖(3.9-6.1mol/l)2.9c反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白mg/l0.8血氣分析血氣分析過度通氣過度通氣胸片胸片雙肺實變，肺透雙肺實變，肺透明膜病變明膜病變實驗室檢查實驗室檢查診診 斷斷早產(chǎn)低體重兒高危兒新生兒呼吸窘迫綜合癥心肌損害新生兒感染低鈣血癥低蛋白血癥治治 療療呼吸機輔助呼吸霧化保持氣道通暢予氨溴索促進(jìn)肺成熟、維生素k1預(yù)防出血護(hù)心（萊博通）護(hù)腦（翔通）護(hù)胃（西咪替?。┛垢腥荆ㄊ嫫丈?、美平）補充鈣、白蛋白（葡萄糖酸鈣、人血白蛋白）鎮(zhèn)靜（魯米那）1生命體征改變 與病情進(jìn)展有關(guān)。2 低效性呼吸型態(tài) 與缺乏肺泡表面活性物

12、質(zhì)導(dǎo)致的肺不張、呼 吸困難有關(guān)。3 有感染的危險 與免疫力低下有關(guān)。4 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量與攝 入量不足有關(guān)。5電解質(zhì)失衡 與早產(chǎn)、嘔吐、藥物使用有關(guān)。6 有皮膚完整性受損的危險 與鎮(zhèn)靜劑使用、少動、二便刺激有關(guān)。 護(hù)理措施1 病情監(jiān)測 嚴(yán)密監(jiān)測患兒生命體征的變化，予持續(xù)心電、呼吸、動脈血氧飽和度、血壓監(jiān)測，每1530分鐘記錄一次，如有異常，及時報告。 評估呼吸道的通暢情況，觀察呼吸困難有無改善、有無吸氣性三凹征，胸廓較前有無隆起，呼吸的頻率、節(jié)律、幅度以及患兒的反應(yīng)等。 2 維持正常氧合p 遵醫(yī)囑使用呼吸機輔助呼吸并調(diào)整呼吸機模式（simv-hfo) 應(yīng)用呼吸機后30分鐘或一小時首次測

13、定血氣，以指導(dǎo)參數(shù)調(diào)整，其后根據(jù)病情復(fù)查p 維持合適的軀體和頭部位置，按時霧化吸入、拍背、吸痰（需要時才吸痰，觀察痰液的性質(zhì)、量及顏色，調(diào)節(jié)合適的吸痰壓力，避免損傷粘膜）護(hù)理措施護(hù)理措施3 預(yù)防感染p 評估患兒感染的癥狀：如體溫不穩(wěn)、呼吸暫停增加、crp升高、白細(xì)胞升高、皮膚顏色花紋狀等，及時留取標(biāo)本培養(yǎng)。p 對患兒實行保護(hù)性隔離，限制探視、戴口罩、接觸患兒前后嚴(yán)格手消毒，每日擦拭溫箱，7-10天更換干凈溫箱。p 測體溫每天6次，將患兒置于保溫箱中，各項治療護(hù)理集中進(jìn)行，避免過久暴露于室溫下。p 檢查穿刺部位皮膚是否紅腫、外滲、硬結(jié) 。p 每日口腔護(hù)理1次，保持患兒全身皮膚清潔。p 各種管道定

14、時更換，及時更換尿布。p 遵醫(yī)囑使用抗生素。 護(hù)理措施4合理喂養(yǎng)p 正確評估患兒的營養(yǎng)狀況，病情允許時稱體重，嚴(yán)格控制輸液速度和量，觀察尿量及皮膚彈性情況，準(zhǔn)確記錄24小時出入量，“量出為入”保證足夠的熱卡及液體量。p 遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)，監(jiān)測電解質(zhì)及血糖p 遵醫(yī)囑按時按量給予口胃管鼻飼p 評估患兒對奶的消化情況并記錄p 評估腹部情況，如是否有腹脹、腹壁緊張及腹部皮 膚發(fā)紅護(hù)理措施5電解質(zhì)失衡的護(hù)理p 遵醫(yī)囑定時抽血化驗血中電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告。p 密切觀察病情變化，如低血鉀有無腹脹，低血鈣有無抽搐，及時報告處理。p 遵醫(yī)囑按時按量給予藥物治療，并觀察用藥過程中的病情變化。護(hù)理措施6 管道的護(hù)理（供氧管道、胃管）p 保持管道的固定、固定、通暢，防止扭曲、脫落（膠布固定，記錄管道刻度，做好標(biāo)識）p 注意保護(hù)皮膚黏膜（安普貼、更換鼻導(dǎo)管鼻腔位置，動作輕柔）p 鼻飼前要確定胃管位置正確（四要點：回抽、聽聲、ph值、水中氣泡）回抽胃內(nèi)殘奶，注意觀察殘奶的顏色并記錄，鼻飼速度不宜過快，床頭抬高，防止溢奶p 胃管每周更換 護(hù)理措施7黃疸的護(hù)理p 觀察皮膚顏色：根據(jù)皮膚黃染的部位、范圍和深度，估計血清膽紅素增高的程度，判斷其轉(zhuǎn)歸。p 觀察生命體征：體溫、脈搏、呼吸及有無出血傾向，觀察患兒哭聲、吸吮力、肌