安全經(jīng)驗分享--護(hù)士發(fā)錯藥之后-zjb

1、中國石油天然氣管道局第七工程公司中國石油天然氣管道局第七工程公司 China Petroleum Pipeline NO.7 Company安全經(jīng)驗分享安全經(jīng)驗分享一位護(hù)士發(fā)錯藥之后一位護(hù)士發(fā)錯藥之后中國石油天然氣管道局第七工程公司中國石油天然氣管道局第七工程公司 China Petroleum Pipeline NO.7 Company 有位護(hù)士叫瑪麗，在有位護(hù)士叫瑪麗，在紐約一家醫(yī)院已經(jīng)工作三紐約一家醫(yī)院已經(jīng)工作三年了。這年紐約氣候異常，年了。這年紐約氣候異常，住院病人激增，瑪麗忙得住院病人激增，瑪麗忙得腳不沾地。一天給病人發(fā)腳不沾地。一天給病人發(fā)藥時，她張冠李戴發(fā)錯了藥時，她張冠李戴發(fā)錯

2、了藥，幸好被及時發(fā)現(xiàn)，沒藥，幸好被及時發(fā)現(xiàn)，沒有釀成事故。有釀成事故。 如果發(fā)生在我們身邊，請大家自己設(shè)想一下，這個如果發(fā)生在我們身邊，請大家自己設(shè)想一下，這個事情該如何處理。下面看看這家醫(yī)院是如何處理這件事事情該如何處理。下面看看這家醫(yī)院是如何處理這件事情的。情的。經(jīng)經(jīng) 過過中國石油天然氣管道局第七工程公司中國石油天然氣管道局第七工程公司 China Petroleum Pipeline NO.7 Company 醫(yī)院的管理部門對這件沒有醫(yī)院的管理部門對這件沒有釀成事故的事情展開了嚴(yán)厲地釀成事故的事情展開了嚴(yán)厲地“問責(zé)問責(zé)”。 首先問責(zé)護(hù)理部。他們從電首先問責(zé)護(hù)理部。他們從電腦中調(diào)出最近一段

3、時間病歷記錄，腦中調(diào)出最近一段時間病歷記錄，發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)“瑪麗負(fù)責(zé)區(qū)域的病人增加瑪麗負(fù)責(zé)區(qū)域的病人增加了了30%30%，而護(hù)士人手并沒有增，而護(hù)士人手并沒有增加加”。 調(diào)查部門認(rèn)為護(hù)理部沒有適調(diào)查部門認(rèn)為護(hù)理部沒有適時增加人手，造成瑪麗工作量加時增加人手，造成瑪麗工作量加大，勞累過度。人員調(diào)配失誤。大，勞累過度。人員調(diào)配失誤。 問問 責(zé)責(zé)中國石油天然氣管道局第七工程公司中國石油天然氣管道局第七工程公司 China Petroleum Pipeline NO.7 Company 然后問責(zé)人力資源部門的然后問責(zé)人力資源部門的心理咨詢機(jī)構(gòu)。瑪麗的家里最心理咨詢機(jī)構(gòu)?，旣惖募依镒罱惺裁磫栴}近有什么問題?

4、 ? 詢問得知，她詢問得知，她的孩子剛兩歲，上幼兒園不適的孩子剛兩歲，上幼兒園不適應(yīng)，整夜哭鬧，影響到瑪麗晚應(yīng)，整夜哭鬧，影響到瑪麗晚上休息。上休息。 調(diào)查人員詢問后認(rèn)為調(diào)查人員詢問后認(rèn)為“醫(yī)醫(yī)院的心理專家沒有對她進(jìn)行幫院的心理專家沒有對她進(jìn)行幫助，失職助，失職!”!”中國石油天然氣管道局第七工程公司中國石油天然氣管道局第七工程公司 China Petroleum Pipeline NO.7 Company 最后問責(zé)制藥廠。專家認(rèn)為最后問責(zé)制藥廠。專家認(rèn)為“誰也不想發(fā)錯藥，這里可能有藥誰也不想發(fā)錯藥，這里可能有藥物本身的原因物本身的原因”。他們把瑪麗發(fā)錯。他們把瑪麗發(fā)錯的藥放在一起進(jìn)行對比，發(fā)

5、現(xiàn)幾種的藥放在一起進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)幾種常用藥的外觀、顏色相似，容易混常用藥的外觀、顏色相似，容易混淆。淆。 他們向藥廠發(fā)函他們向藥廠發(fā)函: :建議改變常建議改變常用藥片外包裝，或改變藥的形狀，用藥片外包裝，或改變藥的形狀，盡可能減少護(hù)士對藥物的誤識。盡可能減少護(hù)士對藥物的誤識。中國石油天然氣管道局第七工程公司中國石油天然氣管道局第七工程公司 China Petroleum Pipeline NO.7 Company 那幾天瑪麗特別緊張，不知醫(yī)院如那幾天瑪麗特別緊張，不知醫(yī)院如何處理。醫(yī)院心理專家走訪了她，告訴何處理。醫(yī)院心理專家走訪了她，告訴她不用擔(dān)心病人賠償事宜，已由保險公她不用擔(dān)心病人賠償事

6、宜，已由保險公司解決。還與瑪麗夫妻探討如何照顧孩司解決。還與瑪麗夫妻探討如何照顧孩子，并向社區(qū)申請給予她子，并向社區(qū)申請給予她1010小時義工幫小時義工幫助?，旣愊乱拱?，義工照顧孩子，以保助?，旣愊乱拱?，義工照顧孩子，以保證她能充分休息。同時醫(yī)院特別批準(zhǔn)她證她能充分休息。同時醫(yī)院特別批準(zhǔn)她“放幾天假，幫助女兒適應(yīng)幼兒園生放幾天假，幫助女兒適應(yīng)幼兒園生活活”。 此后，此后， 瑪麗工作更加認(rèn)真細(xì)致，該瑪麗工作更加認(rèn)真細(xì)致，該院的護(hù)士也沒人再發(fā)生類似的錯誤。藥院的護(hù)士也沒人再發(fā)生類似的錯誤。藥廠也感謝醫(yī)院反饋的信息，答應(yīng)盡快作廠也感謝醫(yī)院反饋的信息，答應(yīng)盡快作出改進(jìn)。出改進(jìn)。 處理結(jié)果處理結(jié)果中國石

7、油天然氣管道局第七工程公司中國石油天然氣管道局第七工程公司 China Petroleum Pipeline NO.7 Company “一位護(hù)士發(fā)錯藥之后一位護(hù)士發(fā)錯藥之后”提示我們：提示我們： 一是不管哪一級管理者，出現(xiàn)事故苗頭或發(fā)生問題后，都要一是不管哪一級管理者，出現(xiàn)事故苗頭或發(fā)生問題后，都要多想想當(dāng)事人的多想想當(dāng)事人的“身心狀態(tài)身心狀態(tài)”、自己管理上的漏洞及以后如何不、自己管理上的漏洞及以后如何不再重犯，不要再重犯，不要“一罰了事一罰了事”。 二是不要對未遂事件、小事件視而不見，要及時上報、調(diào)查二是不要對未遂事件、小事件視而不見，要及時上報、調(diào)查和分析，從中查找管理上的原因，這正是安全管理關(guān)口前移的具和分析，從中查找管理上的原因，這正是安全管理關(guān)口前移的具體體現(xiàn)。體體現(xiàn)。 所謂管理的所謂管理的“科學(xué)化和人性化科學(xué)化和人性化”都是體貼入微的，這樣才能都是體貼入微的，這樣才能促進(jìn)我們的管理提升。促進(jìn)我們的管理提升。 國情不同，處理問題的方式不同。看過他們的處理，對照預(yù)國情不同，處理問題的方式不同?？催^他們的處理，對照預(yù)想的處理，我們是不是可以在管理上得到一些啟發(fā)，在今后的工想的處理，我們