傷口愈合基礎理論及壓瘡護理ppt課件

1、1傷口愈合基礎理論及壓瘡護理傷口愈合基礎理論及壓瘡護理ICU ICU 2本課內容本課內容123456皮膚生理皮膚生理為何將褥瘡改稱為壓瘡為何將褥瘡改稱為壓瘡易發(fā)因素及高危人群易發(fā)因素及高危人群病理生理病理生理對壓瘡的認識及預防對壓瘡的認識及預防壓瘡護理的誤區(qū)壓瘡護理的誤區(qū)3一、皮膚一、皮膚生理生理1 1、人體最大的器官、人體最大的器官2 2、占體重的、占體重的16%16%，約，約4 45 5公斤公斤3 3、表面積約、表面積約2 2平方米平方米4 4、PHPH值為值為4.54.55.55.5，是弱酸性，是弱酸性4皮膚的結構皮膚的結構 皮膚由表皮和皮膚由表皮和真皮兩部分構真皮兩部分構成，借皮下組成

2、，借皮下組織與深部組織織與深部組織相連。相連。5調節(jié)體溫調節(jié)體溫保護功能保護功能吸收功能吸收功能排泄功能排泄功能分泌功能分泌功能感覺功能感覺功能皮膚功能皮膚功能 皮膚的功能皮膚的功能6二、為何將褥瘡改稱為壓瘡二、為何將褥瘡改稱為壓瘡 7 褥瘡（褥瘡（Bed soreBed sore），這一術語現(xiàn)在已被壓瘡（），這一術語現(xiàn)在已被壓瘡（pressure sorepressure sore）或壓力性潰瘍（）或壓力性潰瘍（pressure ulcer PUpressure ulcer PU）所替代，因為這種潰瘍不僅發(fā)生于臥位，也多發(fā)生于坐位或其他受壓部位。）所替代，因為這種潰瘍不僅發(fā)生于臥位，也多發(fā)生

3、于坐位或其他受壓部位。 壓力性潰瘍（壓力性潰瘍（PUPU）這一專業(yè)術語，恰恰從潰瘍發(fā)生的病理生理學角度準確地概括了其實質。）這一專業(yè)術語，恰恰從潰瘍發(fā)生的病理生理學角度準確地概括了其實質。8三、易發(fā)因素三、易發(fā)因素 引起壓力性潰瘍的原因有兩種：引起壓力性潰瘍的原因有兩種： 一種是內在因素，包括活動障礙、失去知覺、反應性充血衰竭、嚴重營養(yǎng)不良、精神緊張等。一種是內在因素，包括活動障礙、失去知覺、反應性充血衰竭、嚴重營養(yǎng)不良、精神緊張等。 另一種是外在因素，包括壓力、剪切力、摩擦力及潮濕。另一種是外在因素，包括壓力、剪切力、摩擦力及潮濕。 外在因素與內在因素同時存在時，外在因素與內在因素同時存在時

4、，PUPU就有可能發(fā)生。就有可能發(fā)生。9形成壓力性潰瘍的內因形成壓力性潰瘍的內因免疫功能受損；凝血功能不全等免疫功能受損；凝血功能不全等10 吸煙不僅損傷肺功能，而且吸煙不僅損傷肺功能，而且可導致末梢血管病變可導致末梢血管病變11由兩層組織相鄰表面間的滑行，產生進行性的相對移位所由兩層組織相鄰表面間的滑行，產生進行性的相對移位所引起，由摩擦力和壓力相加而成。與體位有關，半坐臥位引起，由摩擦力和壓力相加而成。與體位有關，半坐臥位時易產生剪切力時易產生剪切力病人長期臥床，皮膚受到床單表面的逆行阻力摩擦，如皮病人長期臥床，皮膚受到床單表面的逆行阻力摩擦，如皮膚被擦傷受到汗液、尿液等浸漬，則易發(fā)生壓瘡

5、膚被擦傷受到汗液、尿液等浸漬，則易發(fā)生壓瘡是引起壓瘡的最主要原因。當毛細血管受壓超過是引起壓瘡的最主要原因。當毛細血管受壓超過16mmHg，即可阻斷毛細血管對組織的灌注；壓力超過，即可阻斷毛細血管對組織的灌注；壓力超過3035mmHg，持續(xù)，持續(xù)2h以上即可引起壓瘡以上即可引起壓瘡壓瘡的力學因素壓瘡的力學因素12壓力引起壓力引起PUPU的機制的機制 其首要因素是其首要因素是，并與持續(xù)的時間長短有關。，并與持續(xù)的時間長短有關。 壓力經皮膚由淺入深擴散，呈圓錐樣分布，在深層多聚集于骨的隆起部位。壓力經皮膚由淺入深擴散，呈圓錐樣分布，在深層多聚集于骨的隆起部位。 肌肉及脂肪組織比皮膚對壓力更敏感，最

6、早出現(xiàn)變性壞死；萎縮的、瘢痕化的及感染的組織，對壓肌肉及脂肪組織比皮膚對壓力更敏感，最早出現(xiàn)變性壞死；萎縮的、瘢痕化的及感染的組織，對壓力的敏感性增加。力的敏感性增加。13壓力導致壓瘡示意圖壓力導致壓瘡示意圖14剪切力引起剪切力引起PUPU第第2 2位原因位原因 身體身體就會產生剪切力。就會產生剪切力。剪切力作用于深層，引起組織的相對位移，能切斷較大區(qū)域的血液供應，導致組織氧張力下降，剪切力作用于深層，引起組織的相對位移，能切斷較大區(qū)域的血液供應，導致組織氧張力下降，因此它比垂直方面的壓力更具危害。因此它比垂直方面的壓力更具危害。15剪剪 切切 力力形形 成成 圖圖16高危人群高危人群臨床識別

7、發(fā)生壓瘡的危險人群能更有效合理地分配有限的醫(yī)療護理資源。臨床識別發(fā)生壓瘡的危險人群能更有效合理地分配有限的醫(yī)療護理資源。目前主要高危人群是脊髓損傷患者、腦血管病患者、糖尿病患者、尿毒癥患者、危重病人及老目前主要高危人群是脊髓損傷患者、腦血管病患者、糖尿病患者、尿毒癥患者、危重病人及老年體弱者等年體弱者等BradenBraden評分評分1212分均屬于高危人群分均屬于高危人群17四、病理生理四、病理生理壓瘡的病理實質是受累部位皮膚軟組織的缺血、缺氧，壓瘡的病理實質是受累部位皮膚軟組織的缺血、缺氧，營養(yǎng)不良而導致的組織破損和壞死營養(yǎng)不良而導致的組織破損和壞死。超過毛細血管平均壓超過毛細血管平均壓3

8、2mmHg32mmHg的持續(xù)壓力即能引起內皮細胞損傷及血小板聚集，形成微血栓而影的持續(xù)壓力即能引起內皮細胞損傷及血小板聚集，形成微血栓而影響組織血供響組織血供18EPUAP PUEPUAP PU分期法分期法1 1期：期： 皮膚完整，局部發(fā)紅按壓后不皮膚完整，局部發(fā)紅按壓后不褪色，皮膚溫暖、水腫。有褪色，皮膚溫暖、水腫。有硬變也是一種提示，尤其對硬變也是一種提示，尤其對皮膚較黑的病人。皮膚較黑的病人。192期：期： 部分皮層損傷，包括表皮、真皮或者兩者均有，潰瘍表淺，臨床表現(xiàn)為擦傷或水泡部分皮層損傷，包括表皮、真皮或者兩者均有，潰瘍表淺，臨床表現(xiàn)為擦傷或水泡。203期：期： 全層皮膚損傷，包括皮

9、下組織破潰全層皮膚損傷，包括皮下組織破潰或壞死，但未累及筋膜?；驂乃?，但未累及筋膜。214期：期： 大面積破損，組織壞死或破大面積破損，組織壞死或破損達肌肉、骨骼。有或無皮損達肌肉、骨骼。有或無皮膚的支撐結構膚的支撐結構22傳統(tǒng)分期法傳統(tǒng)分期法瘀血紅潤期瘀血紅潤期炎性浸潤期炎性浸潤期淺度潰瘍期淺度潰瘍期壞死潰瘍期壞死潰瘍期23傷口愈合的三階段傷口愈合的三階段炎性期炎性期增生期增生期成熟期成熟期24正常傷口愈合過程正常傷口愈合過程傷口收縮與止血傷口收縮與止血清除壞死組織清除壞死組織炎癥期增生期成熟期肉芽組織形成肉芽組織形成上皮化上皮化毛細血管逐漸減少毛細血管逐漸減少新生纖維組織轉型新生纖維組織轉

10、型25炎性期炎性期1 1、主要參與的細胞：血小板、嗜中性白細胞和巨噬細胞、主要參與的細胞：血小板、嗜中性白細胞和巨噬細胞2 2、細胞的活動現(xiàn)象：凝血、炎性反應、細胞的活動現(xiàn)象：凝血、炎性反應3 3、傷口的特征：紅、腫、熱、痛、傷口的特征：紅、腫、熱、痛4 4、持續(xù)時間：、持續(xù)時間：0 03 3天天26增生期增生期1 1、主要參與的細胞：巨噬細胞、纖維母細胞和上皮細胞、主要參與的細胞：巨噬細胞、纖維母細胞和上皮細胞2 2、細胞活動現(xiàn)象：肉芽組織出現(xiàn)，傷口填補縮合，上皮細胞再生、細胞活動現(xiàn)象：肉芽組織出現(xiàn)，傷口填補縮合，上皮細胞再生3 3、傷口特征：鮮紅色，傷口縮小，上皮增生覆蓋、傷口特征：鮮紅色

11、，傷口縮小，上皮增生覆蓋4 4、持續(xù)時間：、持續(xù)時間：1 12121天天27成熟期成熟期1 1、主要參與的細胞：巨噬細胞、膠原蛋白、主要參與的細胞：巨噬細胞、膠原蛋白2 2、細胞活動現(xiàn)象：血管萎縮，膠原蛋白重組、細胞活動現(xiàn)象：血管萎縮，膠原蛋白重組3 3、傷口特征：傷口瘢痕收縮，上皮覆蓋完成，顏色變淺，抗拉力增強、傷口特征：傷口瘢痕收縮，上皮覆蓋完成，顏色變淺，抗拉力增強4 4、持續(xù)時間：、持續(xù)時間：2121天至數(shù)年天至數(shù)年28五、對壓瘡的認識及預防五、對壓瘡的認識及預防國內認為壓瘡是完全可以預防的，并有說明：除特殊病人不許翻身外，一律不得發(fā)生壓瘡，帶國內認為壓瘡是完全可以預防的，并有說明：除

12、特殊病人不許翻身外，一律不得發(fā)生壓瘡，帶入院者不許擴大。入院者不許擴大。絕大多數(shù)壓瘡是可以預防的，但并非全部。若入院時局部組織已有不可逆性損傷絕大多數(shù)壓瘡是可以預防的，但并非全部。若入院時局部組織已有不可逆性損傷24-4824-48小時就小時就可能發(fā)生壓瘡可能發(fā)生壓瘡29 文獻報道，一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為文獻報道，一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%2.5%一一8.8%8.8%，甚至高達，甚至高達11.6%11.6%；而脊髓損；而脊髓損傷病人的發(fā)生率在傷病人的發(fā)生率在25%25%一一85%85%，且，且8%8%與死亡有關與死亡有關; ;對住院老年人，發(fā)生率為對住院老年人，發(fā)生率為10%10%一一25

13、%25%，而老人護理院入院時的患病率為，而老人護理院入院時的患病率為17.4%17.4%，發(fā)生壓瘡的老年人較無壓瘡的老，發(fā)生壓瘡的老年人較無壓瘡的老年人，死亡率增加年人，死亡率增加4 4倍。倍。不能把所有壓瘡都歸咎于護理不當不能把所有壓瘡都歸咎于護理不當30壓瘡的預防壓瘡的預防壓瘡的預防和護理在護理領域仍是難題，且在全球范圍來看壓瘡的發(fā)病率與壓瘡的預防和護理在護理領域仍是難題，且在全球范圍來看壓瘡的發(fā)病率與1515年前相比沒有下年前相比沒有下降的趨勢，它不僅降低病人的生活質量，而且巨大地消耗醫(yī)療資源，同時也反映著病人在醫(yī)院降的趨勢，它不僅降低病人的生活質量，而且巨大地消耗醫(yī)療資源，同時也反映著

14、病人在醫(yī)院里所接受的整體護理的質量。里所接受的整體護理的質量。壓瘡管理重在預防壓瘡管理重在預防!31勤整理勤整理 六勤六勤勤觀察勤觀察勤翻身勤翻身勤擦洗勤擦洗勤按摩勤按摩勤更換勤更換32對剛入院或入科病人進行對剛入院或入科病人進行BradenBraden評分或利用其他評分系統(tǒng)進行評分。評分或利用其他評分系統(tǒng)進行評分。如病人屬于高危人群，制定適合于此病人的預防壓瘡的措施，并向家屬講明，取得其配合。如病人屬于高危人群，制定適合于此病人的預防壓瘡的措施，并向家屬講明，取得其配合。對入院即帶的壓瘡要記在護理單上，包括：部位、大?。ㄩL度、寬度、深度、潛行）、傷口條件、顏色對入院即帶的壓瘡要記在護理單上，

15、包括：部位、大小（長度、寬度、深度、潛行）、傷口條件、顏色、滲液、氣味等、滲液、氣味等（一）評估（一）評估33八個八個“W W”WhoWho：病區(qū)內誰為高危病人？：病區(qū)內誰為高危病人？WhatWhat：發(fā)生了什么？是皮膚水腫、發(fā)紅，還是破潰、腐爛？：發(fā)生了什么？是皮膚水腫、發(fā)紅，還是破潰、腐爛？WhenWhen：什么時候發(fā)生？是將要發(fā)生還是已經發(fā)生？是院內發(fā)生還是院外？：什么時候發(fā)生？是將要發(fā)生還是已經發(fā)生？是院內發(fā)生還是院外？WhereWhere：發(fā)生或可能發(fā)生的部位在那里？有幾處？：發(fā)生或可能發(fā)生的部位在那里？有幾處？WhyWhy：為什么會發(fā)生？原因何在？是直接原因還是間接原因？：為什么會

16、發(fā)生？原因何在？是直接原因還是間接原因？WhichWhich：發(fā)生（可能發(fā)生）與哪些因素相關？給了哪些護理措施？：發(fā)生（可能發(fā)生）與哪些因素相關？給了哪些護理措施？HowHow：局部是如何演變的？趨勢如何？：局部是如何演變的？趨勢如何？How much How much ：BradenBraden評估表得分多少？評估表得分多少？34（二）防止局部組織長期受壓（二）防止局部組織長期受壓1 1、協(xié)助臥床病人經常更換臥位，定時翻身是預防壓瘡的最有效措施。、協(xié)助臥床病人經常更換臥位，定時翻身是預防壓瘡的最有效措施。翻身間隔時間視病情及局部受壓情況而定，一般翻身間隔時間視病情及局部受壓情況而定，一般2

17、23h3h翻身一次，最長不超過翻身一次，最長不超過4h4h。側臥位成側臥位成3030角受壓部位的壓力僅為體重的角受壓部位的壓力僅為體重的1 12 2352 2、保護骨隆突處和支持身體空隙處。、保護骨隆突處和支持身體空隙處。將病人體位安置妥當后，可在身體空隙處墊軟枕，必要時使用氣墊床等，從而降低骨突出處所將病人體位安置妥當后，可在身體空隙處墊軟枕，必要時使用氣墊床等，從而降低骨突出處所受壓力。受壓力。可在骨隆突處及易受壓部位墊以海綿圈，以架空受壓部位，減輕壓力。可在骨隆突處及易受壓部位墊以海綿圈，以架空受壓部位，減輕壓力。 不宜使用橡膠圈，因可影響血液循環(huán)，妨礙汗液蒸發(fā)，尤其水腫及肥胖者不宜使用

18、。不宜使用橡膠圈，因可影響血液循環(huán)，妨礙汗液蒸發(fā)，尤其水腫及肥胖者不宜使用。36 3 3、對使用石膏、夾板、牽引固定的病人，要隨時檢查襯墊是否平整、位置是否適當，還應隨時、對使用石膏、夾板、牽引固定的病人，要隨時檢查襯墊是否平整、位置是否適當，還應隨時觀察局部和肢端皮膚顏色改變。觀察局部和肢端皮膚顏色改變。 374 4、氣墊床及智能按摩床墊，新型減壓產品如啫喱墊等。、氣墊床及智能按摩床墊，新型減壓產品如啫喱墊等。38（三）保持皮膚清潔干燥，避免潮濕、摩擦、排泄物的刺激（三）保持皮膚清潔干燥，避免潮濕、摩擦、排泄物的刺激 床鋪要保持清潔干燥、平整無碎屑。床鋪要保持清潔干燥、平整無碎屑。 傷口若有

19、分泌物，及時更換敷料；傷口若有分泌物，及時更換敷料； 大小便失禁、嘔吐及出汗等，及時擦洗干凈，被服隨濕隨換，不可讓病人直接躺在橡膠單上大小便失禁、嘔吐及出汗等，及時擦洗干凈，被服隨濕隨換，不可讓病人直接躺在橡膠單上； 小兒要勤換尿布。小兒要勤換尿布。39（四）促進局部血液循環(huán)，保護皮膚（四）促進局部血液循環(huán)，保護皮膚每日進行溫水擦浴。水溫不宜過高，會過分去除皮膚的油脂，降低皮膚抵抗力每日進行溫水擦浴。水溫不宜過高，會過分去除皮膚的油脂，降低皮膚抵抗力, ,可涂以潤可涂以潤膚霜。膚霜。進行全背按摩、骨隆突處局部按摩及扣背，促進血液循環(huán)。進行全背按摩、骨隆突處局部按摩及扣背，促進血液循環(huán)。嚴禁將按

20、摩做為各級壓瘡的護理措施！嚴禁將按摩做為各級壓瘡的護理措施！40（五）避免摩擦力和剪切力（五）避免摩擦力和剪切力1 1、 防止病人身體滑動摩擦造成皮膚損傷，床頭抬高不宜超過防止病人身體滑動摩擦造成皮膚損傷，床頭抬高不宜超過3030（危重病人或有特殊要求病人除外）（危重病人或有特殊要求病人除外）。將床尾抬高，不但可防止病人下滑，更重要的是可增大身體與床的接觸面，減輕局部壓力及剪切力。將床尾抬高，不但可防止病人下滑，更重要的是可增大身體與床的接觸面，減輕局部壓力及剪切力。用膝枕、擋腳枕把剪切力降到最低。用膝枕、擋腳枕把剪切力降到最低。412 2、協(xié)助病人翻身、更換床單及衣服時，避免拖、拉、拽等動作

21、；、協(xié)助病人翻身、更換床單及衣服時，避免拖、拉、拽等動作；通過提起床單來搬動病人以減少摩擦。通過提起床單來搬動病人以減少摩擦。使用便盆時，注意便盆不能有損壞，協(xié)助病人抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要時墊使用便盆時，注意便盆不能有損壞，協(xié)助病人抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要時墊以衛(wèi)生紙或撒滑石粉，防止擦傷皮膚。以衛(wèi)生紙或撒滑石粉，防止擦傷皮膚。42（六）加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。（六）加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。營養(yǎng)支持治療，是預防和減輕壓瘡發(fā)生的重要措施營養(yǎng)支持治療，是預防和減輕壓瘡發(fā)生的重要措施 如病情許可應給予病人高蛋白、高維生素飲食，并適當補充礦物質，如口服硫酸鋅以增強機體抵抗如病情許可應給

22、予病人高蛋白、高維生素飲食，并適當補充礦物質，如口服硫酸鋅以增強機體抵抗力和組織修復能力，還可促進慢性潰瘍的愈合。力和組織修復能力，還可促進慢性潰瘍的愈合。43（七）局部和全身情況相結合，積極治療原發(fā)病。（七）局部和全身情況相結合，積極治療原發(fā)病。若病人有低蛋白血癥、水腫、高血糖、發(fā)熱等情況，會嚴重降低皮膚抵抗力，所以內因、外因若病人有低蛋白血癥、水腫、高血糖、發(fā)熱等情況，會嚴重降低皮膚抵抗力，所以內因、外因同樣重要，要積極治療原發(fā)病。同樣重要，要積極治療原發(fā)病。44（八）健康教育（八）健康教育對易發(fā)生壓瘡的高危病人及其家屬講解壓瘡發(fā)生的原因和危害，使他們學會預防壓瘡的對易發(fā)生壓瘡的高危病人及

23、其家屬講解壓瘡發(fā)生的原因和危害，使他們學會預防壓瘡的正確方法。鼓勵病人積極活動，防止因長期臥床不動而導致的各種并發(fā)癥。正確方法。鼓勵病人積極活動，防止因長期臥床不動而導致的各種并發(fā)癥。45預防壓瘡的方法：預防壓瘡的方法：皮膚上涂護膚霜皮膚上涂護膚霜病人的評估應至少在皮膚壓紅時開始病人的評估應至少在皮膚壓紅時開始對已經壓紅的皮膚可以用對已經壓紅的皮膚可以用50%50%的紅花酒精按摩的紅花酒精按摩預防壓瘡可以在受壓部位貼半透膜敷料預防壓瘡可以在受壓部位貼半透膜敷料臥床病人采取半臥位時抬高床頭不應超過臥床病人采取半臥位時抬高床頭不應超過3030最簡單有效預防壓瘡的措施是變換體位最簡單有效預防壓瘡的措

24、施是變換體位應用氣墊床定時按摩受壓部位應用氣墊床定時按摩受壓部位交替墊軟枕交替墊軟枕使用橡膠氣圈墊在骨隆突處可以預防壓瘡使用橡膠氣圈墊在骨隆突處可以預防壓瘡46六、壓瘡護理的誤區(qū)六、壓瘡護理的誤區(qū) 使用消毒液消毒壓瘡創(chuàng)面：這樣會把新生的脆弱的肉芽組織殺滅，只需用生使用消毒液消毒壓瘡創(chuàng)面：這樣會把新生的脆弱的肉芽組織殺滅，只需用生理鹽水擦凈即可。理鹽水擦凈即可。47局部使用抗生素：這樣會加快細菌耐藥局部使用抗生素：這樣會加快細菌耐藥 使用氧氣吹干傷口：組織細胞并不能直接利用氧氣，同時造成局部生理使用氧氣吹干傷口：組織細胞并不能直接利用氧氣，同時造成局部生理異常，增加了需氧菌的感染；而且氧梯度有利

25、于毛細血管生長。異常，增加了需氧菌的感染；而且氧梯度有利于毛細血管生長。48 使用紫藥水等造成創(chuàng)面干性環(huán)境：使用紫藥水等造成創(chuàng)面干性環(huán)境：“細胞只會游泳，不會飛。細胞只會游泳，不會飛?！彼砸凰砸欢ㄒo細胞一個濕性環(huán)境定要給細胞一個濕性環(huán)境細胞只會細胞只會“游泳游泳”，不會，不會“飛飛”！49 使用橡膠圈：橡膠圈不透氣，會加重圈內皮膚的缺血缺氧。使用橡膠圈：橡膠圈不透氣，會加重圈內皮膚的缺血缺氧。50 只要皮膚表面沒事就沒事，誰班上皮膚出問題就說明誰工作沒做好：實際上肌肉及皮下組織的只要皮膚表面沒事就沒事，誰班上皮膚出問題就說明誰工作沒做好：實際上肌肉及皮下組織的抵抗力比皮膚要低的多，如果皮膚出現(xiàn)了問題，肌肉和皮下組織可能早已壞死。抵抗力比皮膚要低的多，如果皮膚出現(xiàn)了問題，肌肉和皮下組織可能早已壞死。51 翻身時給病人采取大側體位翻身時給病人采取大側體位 這樣受壓部位承受的壓