靜脈輸液?？瓢l(fā)展和質(zhì)量控制13年4月趙嘉興

1、靜脈輸液實踐指南與質(zhì)量控制靜脈輸液實踐指南與質(zhì)量控制浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 趙銳祎趙銳祎提綱提綱2011靜脈輸液指南解讀靜脈輸液指南解讀靜脈輸液質(zhì)量控制靜脈輸液質(zhì)量控制成效成效美國靜脈輸液護理學(xué)會美國靜脈輸液護理學(xué)會制定標準制定標準加強教學(xué)加強教學(xué)促進科研促進科研監(jiān)控質(zhì)量監(jiān)控質(zhì)量INS教育資源教育資源 靜脈輸液實踐標準，由INS1980年起出版，至2006年修訂為第五版，已譯成中文。為臨床靜脈輸液提供了參考標準。 會員專享期刊輸液護理雜志 每年兩次的專業(yè)學(xué)術(shù)會議 INS專業(yè)網(wǎng)站 2006版版輸液治療護理實踐標準輸液治療護理實踐標準INSIN

2、S在中國在中國1999年中華護理學(xué)會成立靜療專委會年中華護理學(xué)會成立靜療專委會2001年北京護理學(xué)會成立靜療專委會年北京護理學(xué)會成立靜療專委會在之后的幾年相繼有十幾個省市成立專委會在之后的幾年相繼有十幾個省市成立專委會但是，至今沒有全國統(tǒng)一的、得到法律認可的輸液標準權(quán)威文件，沒有權(quán)威機構(gòu)對輸液護士進行培訓(xùn)、考核、資格認定以實證為基礎(chǔ)的實踐以實證為基礎(chǔ)的實踐-循證護理循證護理Evidence based practice輸液治療護理實踐指南與實施細則輸液治療護理實踐指南與實施細則4大部分內(nèi)容大部分內(nèi)容：輸液治療護理緒論、輸液治療護理實踐指南、輸液治療操作實施細則、附錄。主要更新和強調(diào)的內(nèi)容主要更

3、新和強調(diào)的內(nèi)容血管通路的建立與維護血管通路的建立與維護 輸液相關(guān)并發(fā)癥輸液相關(guān)并發(fā)癥4123無針輸液接頭無針輸液接頭沖封管沖封管“安全理念安全理念”連接在導(dǎo)管座或者通路裝置上的無針輸液接頭應(yīng)該使用螺口連接，以保證安全連接 所有附加裝置應(yīng)該使用螺口連接，以保證安全連接無針輸液接頭無針輸液接頭無針輸液接頭護士應(yīng)該知道：無針輸液接頭按設(shè)計和功能來區(qū)分護士應(yīng)該知道：無針輸液接頭按設(shè)計和功能來區(qū)分 1、簡單無針接頭針組包括內(nèi)部無機械裝置的分隔膜設(shè)計，直接的液體通路，既可以與鈍口連接也可以進行螺口連接 2、復(fù)雜無針接頭組包括多種內(nèi)在機械裝置設(shè)計，液體通路和螺口連接 護士應(yīng)該了解：導(dǎo)管座是一個已知的出現(xiàn)與護

4、士應(yīng)該了解：導(dǎo)管座是一個已知的出現(xiàn)與CRBSI的來源，的來源， 并且無針接頭被認為是產(chǎn)生微生物污染的部位并且無針接頭被認為是產(chǎn)生微生物污染的部位 在在CDC2011指南中特別指出機械閥無針接頭會引發(fā)指南中特別指出機械閥無針接頭會引發(fā)CRBSI的的爆發(fā)爆發(fā),推薦使用推薦使用結(jié)構(gòu)簡單結(jié)構(gòu)簡單的無針連接的無針連接 無針輸液裝置的置換無針輸液裝置的置換在以下情況下：護士應(yīng)更換無針接頭在以下情況下：護士應(yīng)更換無針接頭任何原因?qū)е聼o針連接器掉落：接頭松脫、移除接頭推注任何原因?qū)е聼o針連接器掉落：接頭松脫、移除接頭推注從導(dǎo)管里抽取血培養(yǎng)樣本之前從導(dǎo)管里抽取血培養(yǎng)樣本之前無針接頭中有血液或殘留物無針接頭中有血

5、液或殘留物無針輸液接頭被污染的時候無針輸液接頭被污染的時候更換血管通路裝置時更換血管通路裝置時小結(jié)小結(jié)-無針輸液接頭無針輸液接頭職業(yè)安全與醫(yī)療安全的理念職業(yè)安全與醫(yī)療安全的理念2011CDC關(guān)于關(guān)于CRBSI指南更改和指南更改和INS指南更改的共同焦點指南更改的共同焦點指南更推薦結(jié)構(gòu)簡單的無針輸液接頭指南更推薦結(jié)構(gòu)簡單的無針輸液接頭沖封管實踐標準沖封管實踐標準定期使用生理鹽水沖洗血管通路定期使用生理鹽水沖洗血管通路何時沖管：何時沖管：每一次輸液之前，作為評估導(dǎo)管功能的一個步驟，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管每一次輸液之前，作為評估導(dǎo)管功能的一個步驟，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管,每一次輸液后，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管，以便將輸入的藥物從導(dǎo)

6、管內(nèi)清除，防每一次輸液后，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管，以便將輸入的藥物從導(dǎo)管內(nèi)清除，防止不相容藥物之間的接觸止不相容藥物之間的接觸何時封管：何時封管：在輸液結(jié)束沖管之后，應(yīng)該對血管通路裝置進行封管，以減少血管通路在輸液結(jié)束沖管之后，應(yīng)該對血管通路裝置進行封管，以減少血管通路阻塞發(fā)生的危險阻塞發(fā)生的危險沖封管實踐標準沖封管實踐標準首選單次使用的小劑量裝預(yù)沖式注射器首選單次使用的小劑量裝預(yù)沖式注射器最小劑量要求：最小劑量要求：管腔內(nèi)容積的管腔內(nèi)容積的2倍倍 PICC（4Fr）+延長裝置容積2=2.66ml 外周留置針容積（20G） 2=2.20ml對于采血或者輸血而言，可能需要更大的容量的沖洗液對于采血或者輸血

7、而言，可能需要更大的容量的沖洗液沖封管實踐標準沖封管實踐標準注射器選擇標準：注射器選擇標準：注射器的大小應(yīng)該遵照廠家要求；注射器的大小應(yīng)該遵照廠家要求；沖洗注射器應(yīng)選擇對導(dǎo)管產(chǎn)生較小壓強的型號；沖洗注射器應(yīng)選擇對導(dǎo)管產(chǎn)生較小壓強的型號；建議建議使用使用10ml以上以上注射器的注射器的管徑管徑用于沖封管。用于沖封管。沖封管實踐標準沖封管實踐標準 成人和兒童每次使用外周靜脈短導(dǎo)管之后，都應(yīng)使用成人和兒童每次使用外周靜脈短導(dǎo)管之后，都應(yīng)使用不含不含防腐劑防腐劑0.9%氯化鈉氯化鈉溶液（美國藥典）封管溶液（美國藥典）封管 當藥物與生理鹽水不相容時，應(yīng)該先使用當藥物與生理鹽水不相容時，應(yīng)該先使用5%葡萄

8、糖注射葡萄糖注射液沖管，然后再用生理鹽水液沖管，然后再用生理鹽水/肝素鹽水封管肝素鹽水封管 由于由于葡萄糖葡萄糖可為生物的被膜生長提供營養(yǎng)，所以應(yīng)該將其可為生物的被膜生長提供營養(yǎng)，所以應(yīng)該將其沖洗出管腔沖洗出管腔沖封管實踐標準沖封管實踐標準SASH/SAS沖封管：沖封管： S生理鹽水生理鹽水 A輸注藥物輸注藥物 S生理鹽水生理鹽水 H肝素鹽水肝素鹽水小結(jié)小結(jié)沖封管實踐標準沖封管實踐標準A-C-L是沖封管的金標準是沖封管的金標準判斷導(dǎo)管功能是否健全避免藥物之間的相互作用，保持導(dǎo)管 功能健全正確的封管手法+適當?shù)姆夤苋芤?最后的Lock=正壓、有效、安全的封管 Assess評估 Clear沖洗 L

9、ock封管導(dǎo)管的選擇導(dǎo)管的選擇標準：標準：護士應(yīng)該根據(jù)治療方案、治療的時間、留置時間、血管的完整性、個人護士應(yīng)該根據(jù)治療方案、治療的時間、留置時間、血管的完整性、個人的意愿及護理裝置的現(xiàn)有資源，選擇適合患者血管通路需要的導(dǎo)管類型的意愿及護理裝置的現(xiàn)有資源，選擇適合患者血管通路需要的導(dǎo)管類型在滿足治療方案的前提下，在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細長度最小的導(dǎo)管選擇管徑最細長度最小的導(dǎo)管，應(yīng)該是所需，應(yīng)該是所需的創(chuàng)傷性最小的裝置的創(chuàng)傷性最小的裝置導(dǎo)管材質(zhì)導(dǎo)管材質(zhì)選擇聚亞氨酯或硅樹脂材料的導(dǎo)管選擇聚亞氨酯或硅樹脂材料的導(dǎo)管在美國出售留置導(dǎo)管不再使用乙烯和聚氯乙烯在美國出售留置導(dǎo)管不再使用乙烯和聚

10、氯乙烯導(dǎo)管的選擇導(dǎo)管的選擇外周導(dǎo)管外周導(dǎo)管 護士應(yīng)該根據(jù)治療方案、治療時間（護士應(yīng)該根據(jù)治療方案、治療時間（通常少于通常少于1周周）、可）、可用的外周血管通路置管的位置、輸液裝置已知的并發(fā)癥和用的外周血管通路置管的位置、輸液裝置已知的并發(fā)癥和置管人員的經(jīng)驗來選擇外周靜脈置管人員的經(jīng)驗來選擇外周靜脈-短導(dǎo)管短導(dǎo)管 不適宜不適宜于使用外周靜脈于使用外周靜脈-短導(dǎo)管的治療包括：短導(dǎo)管的治療包括：持續(xù)發(fā)泡劑持續(xù)發(fā)泡劑治療、胃腸外營養(yǎng)、治療、胃腸外營養(yǎng)、PH值小于值小于5或大于或大于9的補液、滲透壓超的補液、滲透壓超過過600mOsm/L的補液的補液 護士應(yīng)該使用一個配備有被動或主動安全裝置的外周靜脈護

11、士應(yīng)該使用一個配備有被動或主動安全裝置的外周靜脈-短導(dǎo)管，以提防針刺傷。短導(dǎo)管，以提防針刺傷。 對預(yù)期持續(xù)對預(yù)期持續(xù)1-4周的治療，護士應(yīng)該選擇外周靜脈周的治療，護士應(yīng)該選擇外周靜脈-中長導(dǎo)管中長導(dǎo)管 外周靜脈外周靜脈-中長導(dǎo)管應(yīng)該用于補水、靜脈輸液、疼中長導(dǎo)管應(yīng)該用于補水、靜脈輸液、疼痛藥物、和一些抗生素的靜脈給藥痛藥物、和一些抗生素的靜脈給藥 不適宜不適宜應(yīng)用外周靜脈應(yīng)用外周靜脈-中長導(dǎo)管的治療包括中長導(dǎo)管的治療包括持續(xù)腐持續(xù)腐蝕性藥物治療，胃腸外營養(yǎng)、蝕性藥物治療，胃腸外營養(yǎng)、PH值小于值小于5或大于或大于9的補液、滲透壓超過的補液、滲透壓超過600mOsm/L的藥物的藥物導(dǎo)管的選擇導(dǎo)管

12、的選擇中等長度導(dǎo)管中等長度導(dǎo)管 使用中心血管通路裝置來給予短期的或者長期、連續(xù)或使用中心血管通路裝置來給予短期的或者長期、連續(xù)或間歇靜脈輸液給藥（如間歇靜脈輸液給藥（如抗腫瘤藥、持續(xù)腐蝕性藥物或已抗腫瘤藥、持續(xù)腐蝕性藥物或已知刺激性藥物、胃腸外營養(yǎng)、各種抗生素、知刺激性藥物、胃腸外營養(yǎng)、各種抗生素、PH值小于值小于5或大于或大于9的補液、滲透壓超過的補液、滲透壓超過600mOsm/L的藥物）的藥物） 中心靜脈導(dǎo)管的中心靜脈導(dǎo)管的末端應(yīng)該終止在中心血管系統(tǒng)中，如上末端應(yīng)該終止在中心血管系統(tǒng)中，如上腔靜脈或下腔靜脈。腔靜脈或下腔靜脈。透析用導(dǎo)管的末端應(yīng)該在上腔靜脈透析用導(dǎo)管的末端應(yīng)該在上腔靜脈或右

13、心房或右心房導(dǎo)管的選擇導(dǎo)管的選擇中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管穿刺部位的選擇穿刺部位的選擇穿刺部位的選擇應(yīng)包括以下幾方面的評估：穿刺部位的選擇應(yīng)包括以下幾方面的評估：患者身體狀況、年齡、診斷和并發(fā)癥患者身體狀況、年齡、診斷和并發(fā)癥置管部位血管的條件置管部位血管的條件穿刺部位周圍的情況穿刺部位周圍的情況預(yù)期穿刺部位皮膚的條件預(yù)期穿刺部位皮膚的條件靜脈穿刺和置管史靜脈穿刺和置管史輸液治療的類型、持續(xù)時間輸液治療的類型、持續(xù)時間患者的意愿患者的意愿穿刺部位的選擇穿刺部位的選擇外周導(dǎo)管外周導(dǎo)管 標準標準穿刺部位的選擇通常穿刺部位的選擇通常應(yīng)從上肢遠端的血管開始應(yīng)從上肢遠端的血管開始；穿刺部位的選擇通常應(yīng)穿刺

14、部位的選擇通常應(yīng)非慣用手臂開始非慣用手臂開始；穿刺部位應(yīng)該穿刺部位應(yīng)該避開肢體關(guān)節(jié)、觸診疼痛區(qū)域避開肢體關(guān)節(jié)、觸診疼痛區(qū)域；對于嬰兒應(yīng)該對于嬰兒應(yīng)該避開避開手部或者手指，或者被用來手部或者手指，或者被用來吮吸吮吸的手指的手指成年人下肢靜脈成年人下肢靜脈不應(yīng)作為選擇穿刺血管的常規(guī)部位不應(yīng)作為選擇穿刺血管的常規(guī)部位選擇穿刺部位應(yīng)選擇穿刺部位應(yīng)避開避開接受乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的、接受放射治療接受乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的、接受放射治療的，或淋巴水腫的上肢末端，或腦血管意外后的患肢的，或淋巴水腫的上肢末端，或腦血管意外后的患肢穿刺部位的選擇穿刺部位的選擇中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管 CVC置入首選鎖骨下靜

15、脈置入首選鎖骨下靜脈，而不是頸內(nèi)靜脈或股靜脈，而不是頸內(nèi)靜脈或股靜脈 PICC置入的穿刺部位選擇：置入的穿刺部位選擇： 可選靜脈：可選靜脈：貴要貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈、靜脈、正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈肱靜脈 穿刺部位應(yīng)避開觸診疼痛區(qū)域穿刺部位應(yīng)避開觸診疼痛區(qū)域 穿刺選擇部位應(yīng)穿刺選擇部位應(yīng)避開避開接受乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的、接受乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的、接受放射治療的，或淋巴水腫的上肢末端，或腦血管意接受放射治療的，或淋巴水腫的上肢末端，或腦血管意外后的患肢外后的患肢導(dǎo)管的拔除導(dǎo)管的拔除外周短導(dǎo)管外周短導(dǎo)管 成人常規(guī)不超過成人常規(guī)不超過72-96H 任何主訴與外周靜脈短導(dǎo)管相關(guān)的不適或疼痛

16、時，應(yīng)拔除任何主訴與外周靜脈短導(dǎo)管相關(guān)的不適或疼痛時，應(yīng)拔除 如果懷疑存在導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，應(yīng)在拔除導(dǎo)管后對導(dǎo)管如果懷疑存在導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，應(yīng)在拔除導(dǎo)管后對導(dǎo)管進行培養(yǎng)；進行培養(yǎng)； 如果發(fā)泡劑藥物已經(jīng)滲出，在導(dǎo)管拔除之前，應(yīng)明確治療措如果發(fā)泡劑藥物已經(jīng)滲出，在導(dǎo)管拔除之前，應(yīng)明確治療措施，同時護士應(yīng)從導(dǎo)管中抽出殘留的藥物施，同時護士應(yīng)從導(dǎo)管中抽出殘留的藥物 不應(yīng)常規(guī)更換兒童患者的外周靜脈短導(dǎo)管不應(yīng)常規(guī)更換兒童患者的外周靜脈短導(dǎo)管導(dǎo)管的拔除導(dǎo)管的拔除中等長度導(dǎo)管中等長度導(dǎo)管 建議不超過建議不超過4周，但是需要評估個體情況作出相應(yīng)判斷；周，但是需要評估個體情況作出相應(yīng)判斷； 如果超出了中長導(dǎo)

17、管的適應(yīng)癥，應(yīng)及時拔除；如果超出了中長導(dǎo)管的適應(yīng)癥，應(yīng)及時拔除； 當任何一個患者主訴有與導(dǎo)管相關(guān)的不適或疼痛時，應(yīng)對當任何一個患者主訴有與導(dǎo)管相關(guān)的不適或疼痛時，應(yīng)對患者和導(dǎo)管進行評估，并實施恰當?shù)淖o理干預(yù)，如果干預(yù)患者和導(dǎo)管進行評估，并實施恰當?shù)淖o理干預(yù)，如果干預(yù)措施不成功，應(yīng)拔除導(dǎo)管。措施不成功，應(yīng)拔除導(dǎo)管。導(dǎo)管的拔除導(dǎo)管的拔除中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管 每天對中心靜脈導(dǎo)管進行評估，當不再需要時立即拔出。這每天對中心靜脈導(dǎo)管進行評估，當不再需要時立即拔出。這是已知的能降低中心靜脈導(dǎo)管感染危險的重要措施。是已知的能降低中心靜脈導(dǎo)管感染危險的重要措施。 當任何一個患者主訴有與導(dǎo)管相關(guān)的不適或疼痛

18、時，應(yīng)對患當任何一個患者主訴有與導(dǎo)管相關(guān)的不適或疼痛時，應(yīng)對患者和導(dǎo)管進行評估，并實施恰當?shù)淖o理干預(yù)，如果干預(yù)措施者和導(dǎo)管進行評估，并實施恰當?shù)淖o理干預(yù)，如果干預(yù)措施不成功，應(yīng)拔除導(dǎo)管。不成功，應(yīng)拔除導(dǎo)管。 當無中心靜脈治療的適應(yīng)癥時，考慮更換外周靜脈短導(dǎo)管當無中心靜脈治療的適應(yīng)癥時，考慮更換外周靜脈短導(dǎo)管 中心靜脈通路的并發(fā)癥通常比較嚴重且發(fā)生頻率高。中心靜脈通路的并發(fā)癥通常比較嚴重且發(fā)生頻率高。輸注裝置的更換輸注裝置的更換 連續(xù)輸注（脂質(zhì)、血液或血制品除外）的輸液裝置的更換連續(xù)輸注（脂質(zhì)、血液或血制品除外）的輸液裝置的更換頻率應(yīng)該不超過頻率應(yīng)該不超過96個小時個小時1次；次； 連續(xù)輸注的定

19、義：不間斷，輸注裝置不脫開。連續(xù)輸注的定義：不間斷，輸注裝置不脫開。 基本間歇式輸液裝置應(yīng)該每基本間歇式輸液裝置應(yīng)該每24個小時更換個小時更換1次。（當一個次。（當一個間歇性輸液反復(fù)被斷開、連接時，導(dǎo)管座、無針接頭、輸間歇性輸液反復(fù)被斷開、連接時，導(dǎo)管座、無針接頭、輸注裝置接頭末端，潛在的增加導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險注裝置接頭末端，潛在的增加導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險。）。）輸注裝置的更換輸注裝置的更換 疑似污染、產(chǎn)品或者系統(tǒng)的完整性受損時，應(yīng)立即更換。疑似污染、產(chǎn)品或者系統(tǒng)的完整性受損時，應(yīng)立即更換。 一旦與外周血管通路交替使用，或放置一個新的中心血管一旦與外周血管通路交替使用，或放置一個新的

20、中心血管通路，應(yīng)更換輸液裝置通路，應(yīng)更換輸液裝置 在更換輸液裝置的同時，也要更換附加裝置在更換輸液裝置的同時，也要更換附加裝置 所有的輸液裝置都應(yīng)該是螺口連接，以保證安全連接所有的輸液裝置都應(yīng)該是螺口連接，以保證安全連接敷料的更換敷料的更換 敷料的完整性受損或變得潮濕、有滲出液或血液，存在穿敷料的完整性受損或變得潮濕、有滲出液或血液，存在穿刺部位感染的癥狀和體征時，應(yīng)立即更換敷料刺部位感染的癥狀和體征時，應(yīng)立即更換敷料 透明的半透膜敷料（透明的半透膜敷料（TSM）應(yīng)該每）應(yīng)該每5-7天更換一次；紗布敷天更換一次；紗布敷料應(yīng)該每料應(yīng)該每2天更換一次。天更換一次。 透明敷料下放置紗布應(yīng)被視為紗布敷

21、料，應(yīng)每透明敷料下放置紗布應(yīng)被視為紗布敷料，應(yīng)每2天更換一次天更換一次 每天應(yīng)透過完整的敷料仔細觀察或者觸摸導(dǎo)管與皮膚連接每天應(yīng)透過完整的敷料仔細觀察或者觸摸導(dǎo)管與皮膚連接處有無觸痛處有無觸痛預(yù)防感染預(yù)防感染 使用最大無菌屏障預(yù)防措施（口罩、無菌隔離衣、帽子、使用最大無菌屏障預(yù)防措施（口罩、無菌隔離衣、帽子、無菌手套、護目鏡及能覆蓋全身的孔巾）無菌手套、護目鏡及能覆蓋全身的孔巾） 含葡萄糖酸洗必泰的使用（作為皮膚殺菌劑）含葡萄糖酸洗必泰的使用（作為皮膚殺菌劑） 穿刺點的最佳選擇穿刺點的最佳選擇 必須每日檢查中心靜脈導(dǎo)管等，以減少必須每日檢查中心靜脈導(dǎo)管等，以減少CRBSI。預(yù)防感染預(yù)防感染 參

22、與預(yù)防輸液相關(guān)感染的項目和參與預(yù)防輸液相關(guān)感染的項目和CRBSI的監(jiān)管。目標是的監(jiān)管。目標是零零的感染率的感染率。 分析與輸液相關(guān)的感染監(jiān)督數(shù)據(jù)，分析與輸液相關(guān)的感染監(jiān)督數(shù)據(jù)，PDCA，作為質(zhì)量改進作為質(zhì)量改進方案措施的一個組成部分。方案措施的一個組成部分。 減少減少對整個輸液系統(tǒng)所有組成部件的對整個輸液系統(tǒng)所有組成部件的操作操作（比如：給藥裝（比如：給藥裝置的連接處，導(dǎo)管接口處）。置的連接處，導(dǎo)管接口處）。預(yù)防感染預(yù)防感染手衛(wèi)生手衛(wèi)生何時應(yīng)該洗手：何時應(yīng)該洗手： 護士接觸患者前后護士接觸患者前后 在處理一個創(chuàng)傷性裝置之前在處理一個創(chuàng)傷性裝置之前 從污染的區(qū)域到另一個位置之前從污染的區(qū)域到另一

23、個位置之前 在操作之前和脫掉手套之后在操作之前和脫掉手套之后 在接觸患者緊鄰區(qū)域物體之后在接觸患者緊鄰區(qū)域物體之后 戴手套不能替代洗手戴手套不能替代洗手醫(yī)療廢物的處理醫(yī)療廢物的處理 應(yīng)該將所有應(yīng)該將所有血液污染的銳器血液污染的銳器拋棄在一個拋棄在一個不滲透、耐穿刺性不滲透、耐穿刺性、防干擾的生物危害容器中、防干擾的生物危害容器中 為了避免廢物相關(guān)的傷害，為了避免廢物相關(guān)的傷害，在容器裝滿之前，應(yīng)予以更換在容器裝滿之前，應(yīng)予以更換 護士應(yīng)該倡導(dǎo)使用主動的護士應(yīng)該倡導(dǎo)使用主動的安全安全啟動機械裝置，以預(yù)防針刺啟動機械裝置，以預(yù)防針刺傷害。傷害。靜脈輸液治療相關(guān)并發(fā)癥靜脈輸液治療相關(guān)并發(fā)癥靜脈炎靜脈

24、炎滲出和外滲滲出和外滲感染感染空氣栓塞空氣栓塞導(dǎo)管栓塞導(dǎo)管栓塞導(dǎo)管相關(guān)的靜脈栓塞導(dǎo)管相關(guān)的靜脈栓塞中心血管通路裝置位置不正確中心血管通路裝置位置不正確靜脈輸液質(zhì)量控制靜脈輸液質(zhì)量控制IVTEAM專業(yè)團隊專業(yè)團隊建章建制建章建制建立靜脈輸液管理制度建立靜脈輸液管理制度12制訂制訂規(guī)范化操作流程和評分細則規(guī)范化操作流程和評分細則34制定靜脈治療質(zhì)量檢查標準制定靜脈治療質(zhì)量檢查標準明確各級人員職責(zé)明確各級人員職責(zé)積極推行積極推行“保護靜脈、安全輸液保護靜脈、安全輸液”的理念，的理念，全院醫(yī)護人員做到全院醫(yī)護人員做到“（頭皮鋼針使用率從39%降至4%）宣傳的對象：護士、醫(yī)生、病人及家屬加強宣傳加強宣傳

25、 轉(zhuǎn)變理念轉(zhuǎn)變理念被動靜脈治療（例行公事型）被動靜脈治療（例行公事型）主動靜脈治療主動靜脈治療（決策依賴型）（決策依賴型）病人入院病人入院綜合評估綜合評估選擇輸液工具選擇輸液工具CVCPICC外周留置針外周留置針靜脈輸液血管通道選擇的臨床護理路徑靜脈輸液血管通道選擇的臨床護理路徑-1 -1腫瘤（血液腫瘤、消化道腫瘤、乳腫瘤（血液腫瘤、消化道腫瘤、乳腺癌、肺癌、卵巢癌、骨肉瘤等）腺癌、肺癌、卵巢癌、骨肉瘤等）膽道術(shù)后并發(fā)癥、膽道術(shù)后并發(fā)癥、胃手術(shù)并發(fā)胃癱胃手術(shù)并發(fā)胃癱胰腺炎、腸梗阻胰腺炎、腸梗阻肝內(nèi)膽管結(jié)石伴感染肝內(nèi)膽管結(jié)石伴感染大面積燒傷大面積燒傷需靜脈化療需靜脈化療靜脈高營養(yǎng)治療，靜脈高營養(yǎng)

26、治療，抗菌藥使用抗菌藥使用1-2周以上周以上符合符合PICC適應(yīng)癥適應(yīng)癥不符適應(yīng)癥，不符適應(yīng)癥，符合符合CVC適適應(yīng)癥應(yīng)癥PICCCVC評估評估顱腦損傷術(shù)后、重型顱腦顱腦損傷術(shù)后、重型顱腦外傷、腦出血、腦梗塞外傷、腦出血、腦梗塞各種原因引起的昏迷各種原因引起的昏迷氣管插管及氣管切開氣管插管及氣管切開高齡、多病種、長期住院高齡、多病種、長期住院評估評估長期輸液、靜脈高營養(yǎng)長期輸液、靜脈高營養(yǎng)治療、反復(fù)使用抗菌藥治療、反復(fù)使用抗菌藥需要容量監(jiān)測、緊急擴容需要容量監(jiān)測、緊急擴容首選首選CVC評估評估評估評估建議建議建議建議建議建議開開PICC或或CVC醫(yī)囑醫(yī)囑穿刺術(shù)前宣教穿刺術(shù)前宣教各種多發(fā)傷、休克

27、、心衰、肺梗塞、各種多發(fā)傷、休克、心衰、肺梗塞、DIC等危重病人及各種大手術(shù)病人等危重病人及各種大手術(shù)病人穿刺置管穿刺置管風(fēng)險告知，簽定知情同意書抗心律失常藥物溶栓藥物抗感染藥物電解質(zhì)如多巴胺、多巴酚丁胺、烏拉地爾（壓寧定、利喜定）、尼莫地平（濟立、尼膜同）、去甲腎上腺素、阿拉明（重酒石酸間羥胺）、硝普鈉 胺碘酮（可達龍） 尿激酶氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星、帕珠沙星、環(huán)丙沙星）、馬斯平、氨芐西林、克林霉素、萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、頭孢唑肟、頭孢他啶、二性霉素B、多西環(huán)素、更昔洛韋、阿昔洛韋高濃度補鉀（2%靜脈補鉀）、葡萄糖酸鈣長期醫(yī)囑心血管活性藥物PICC或CVC建議風(fēng)險告知，

28、簽定知情同意書開PICC或CVC醫(yī)囑穿刺術(shù)前宣教穿刺置管持續(xù)用藥48-72小時單用一種藥物7天二種或者以上5天TPN10-14天 靜脈輸液血管通道選擇的臨床護理路徑靜脈輸液血管通道選擇的臨床護理路徑-2-2（1）、發(fā)皰性藥物如：蒽環(huán)類（多柔比星、表柔比星、吡柔比星、柔紅霉素、米托蒽醌等）、絲裂霉素、抗腫瘤植物類（長春新堿、長春地辛、長春瑞濱等）、烷化劑(白消安注射液、氮介等) 伊立替康、羥基喜樹堿等必須選中心靜脈給藥（2）、刺激性藥物如鉑類（順鉑、奧沙利鉑、奈達鉑、卡鉑等）、吉西他濱、達卡巴嗪、多西他賽、紫杉醇、氟尿嘧啶、依托泊苷、替尼泊苷、環(huán)磷酰胺、培美曲塞二鈉等建議選擇中心靜脈給藥。 抗腫

29、瘤藥物 營養(yǎng)類藥物 高滲性脫水劑50%GS長期醫(yī)囑、復(fù)方氨基酸、脂肪乳（20%脂肪乳注射液、中長鏈脂肪乳如卡路、力能，結(jié)構(gòu)脂肪乳如力文，魚油脂肪乳如尤文，橄欖油脂肪乳如克林諾），丙氨酰谷氨酰胺注射液（力太、璽太）、脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文）、果糖二磷酸鈉20%甘露醇，甘油果糖3天質(zhì)量控制雙休日雙休日工作日工作日夜間夜間并發(fā)癥會診并發(fā)癥會診緊急置管緊急置管(化療、化療、穿刺困難）穿刺困難）急診維護（并發(fā)癥）急診維護（并發(fā)癥）門診維護門診維護置管置管Click to add Title穿刺困難（抽血）穿刺困難（抽血）并發(fā)癥處理（堵管等）并發(fā)癥處理（堵管等）夜間輸液質(zhì)量檢查夜

30、間輸液質(zhì)量檢查Text in here無縫隙無縫隙運作運作靜脈輸液質(zhì)量控制靜脈輸液質(zhì)量控制專職專科護士專職?？谱o士專職專科專職?？撇^(qū)?？谱o病區(qū)?？谱o士士12靜脈藥物滲出預(yù)防和管理制度靜脈藥物滲出預(yù)防和管理制度靜脈輸液管理制度靜脈輸液管理制度質(zhì)量管理質(zhì)量管理靜脈炎的處理堵管的處理并發(fā)癥的處理標準操作規(guī)程標準操作規(guī)程靜脈注射PICCCVC外周留置針PICC維護靜脈輸液輸液港。等等風(fēng)險防范流程風(fēng)險防范流程制定靜脈輸液技術(shù)操作規(guī)程制定靜脈輸液技術(shù)操作規(guī)程 和風(fēng)險防范流程和風(fēng)險防范流程并發(fā)癥呈報界面并發(fā)癥呈報界面質(zhì)量控制質(zhì)量控制-全院靜脈輸液質(zhì)量檢查全院靜脈輸液質(zhì)量檢查每半年每半年檢查檢查一次一次10

31、位核心小組護士長為位核心小組護士長為檢查者檢查者檢查結(jié)果沙龍活動時檢查結(jié)果沙龍活動時反饋分析反饋分析患者護士家屬上報率處理規(guī)范記錄輸液治療注射部位的合理操作規(guī)范并發(fā)癥處理健康教育檢查項目檢查項目單擊此處添加標題Word、PPT 、表格形式進行分析、總結(jié)、反饋、匯報、表格形式進行分析、總結(jié)、反饋、匯報 全院護理質(zhì)控會議全院護理質(zhì)控會議 專科護會議和質(zhì)量反饋?？谱o會議和質(zhì)量反饋病區(qū)?？谱o士沙龍活動病區(qū)?？谱o士沙龍活動電子版給各科室的科室要求提交整改措施電子版給各科室的科室要求提交整改措施2012年輸液調(diào)研結(jié)果年輸液調(diào)研結(jié)果 時間時間人數(shù)人數(shù)第一季度第一季度第二季度第二季度第三季度第三季度第四季度第

32、四季度病人數(shù)(例）1895116421902097輸液人數(shù)（例）115259511591148百分比（%）60.851.154.954.7輸液工具選擇的比例輸液工具選擇的比例第二季度第二季度第三季度第三季度第一季度第一季度第四季度第四季度存在存在共性問題共性問題導(dǎo)管標示模糊不清、臟，未及時更換。導(dǎo)管標示模糊不清、臟，未及時更換。固定膜有卷邊。固定膜有卷邊。外周留置針或者中心靜脈導(dǎo)管穿刺點有滲血、外周留置針或者中心靜脈導(dǎo)管穿刺點有滲血、滲液未及時更換敷貼，穿刺局部有紅腫或者導(dǎo)滲液未及時更換敷貼，穿刺局部有紅腫或者導(dǎo)管內(nèi)有回血，未及時處理。管內(nèi)有回血，未及時處理。肝素帽內(nèi)有回血，未及時處理。肝素帽

33、內(nèi)有回血，未及時處理。導(dǎo)管維護操作不規(guī)范。導(dǎo)管維護操作不規(guī)范。7 7個科室的導(dǎo)管記錄刻度與實際不符。個科室的導(dǎo)管記錄刻度與實際不符。CVCCVC和外周留置針的導(dǎo)管末端固定方向錯誤。和外周留置針的導(dǎo)管末端固定方向錯誤。質(zhì)量檢查反饋質(zhì)量檢查反饋持續(xù)質(zhì)量改進項目：持續(xù)質(zhì)量改進項目：2011-2012序序號號項目名稱項目名稱時間時間現(xiàn)況值現(xiàn)況值目標值目標值改進后改進后值值1提高輸液并發(fā)癥上報率2011年15月76.1%90%91.4%2提高PICC患者健康教育掌握程度2011年1012月66.6分85分87.8分3減少PICC門診未預(yù)約就診人次QCC2011年38月43人/周下降40%25人/周4縮短

34、PICC置管后末端定位結(jié)果時間2011年910月96h48h48h5降低PICC導(dǎo)管感染發(fā)生率2011年810月5.16%2%1.68%6降低PICC相關(guān)性肩周炎的發(fā)生率2012年14月3%下降20%2.3%7減少PICC導(dǎo)管破損例數(shù)2012年49月20例/季度10例/季度9例/季度8減少院內(nèi)PICC會診空泡次數(shù)2012年611月8.6%4%2.2%單擊此處添加標題維護量維護量并發(fā)癥會診并發(fā)癥會診夜間會診夜間會診輸液檢查輸液檢查穿刺量穿刺量 工作量統(tǒng)計工作量統(tǒng)計2010-2012PICC年穿刺量比較年穿刺量比較項目項目 年份年份201020112012非超聲179920041720超聲1262

35、16411898總數(shù)306136453618月置管量月置管量 2011與與2012年比較年比較門診門診PICC月維護量比較：月維護量比較：2011年年6581例，例， 2012年年7731例例并發(fā)癥呈報例數(shù)：并發(fā)癥呈報例數(shù)：2011共共697例例 2012共共774例例夜間并發(fā)癥會診例數(shù)（夜間并發(fā)癥會診例數(shù)（20102012比較）比較）外院會診例數(shù)：外院會診例數(shù)：20102012年比較年比較靜療?？谱o士在質(zhì)控中的意義靜療專科護士在質(zhì)控中的意義靜療團隊的靜療團隊的工作職責(zé)工作職責(zé) 提供靜療專業(yè)的幫提供靜療專業(yè)的幫助和資源助和資源(循證依據(jù)）循證依據(jù)）全院全院PICC的置管的置管和隨訪和隨訪是感染

36、控制的是感染控制的參與者參與者監(jiān)控全院靜療監(jiān)控全院靜療工作量和質(zhì)量工作量和質(zhì)量 全院全院PICC的置管的置管和隨訪和隨訪經(jīng)濟效益的分析經(jīng)濟效益的分析全院靜脈輸液的全院靜脈輸液的培訓(xùn)培訓(xùn)科研工作科研工作課題課題8項項教育廳項目：教育廳項目：1、腫瘤患者、腫瘤患者PICC置管的血栓風(fēng)險分值評定與應(yīng)用置管的血栓風(fēng)險分值評定與應(yīng)用 2008年年2、執(zhí)行超聲導(dǎo)引和改良塞丁格技術(shù)置入、執(zhí)行超聲導(dǎo)引和改良塞丁格技術(shù)置入PICC導(dǎo)管的有效性研究導(dǎo)管的有效性研究 2010年年3、預(yù)防、預(yù)防PICC異位的臨床研究異位的臨床研究 2011年年4、PICC相關(guān)性靜脈血栓保留導(dǎo)管的相關(guān)性靜脈血栓保留導(dǎo)管的 臨床研究臨床

37、研究 2012年年衛(wèi)生廳項目衛(wèi)生廳項目5、：PICC異位手法復(fù)位的臨床應(yīng)用研究異位手法復(fù)位的臨床應(yīng)用研究 2010年年6、 心電定位心電定位PICC置管臨床應(yīng)用研究置管臨床應(yīng)用研究 2011年年7、地塞米松稀釋液浸泡導(dǎo)管對、地塞米松稀釋液浸泡導(dǎo)管對PICC所致靜脈炎預(yù)防作用的研究所致靜脈炎預(yù)防作用的研究 2011年年醫(yī)院立項醫(yī)院立項8、PICC管理程序的軟件開發(fā)與應(yīng)用研究管理程序的軟件開發(fā)與應(yīng)用研究 2009年年Repositioning techniques of malpositioned peripherally inserted central catheters Journal of Clinical nursing 2012-12SCI中華護理雜志中華護理雜志1 1、2525例例PICCPICC異位的原因分析與護理對策。異位的原因分析與護理對策。2 2、經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管患者信息系統(tǒng)軟件的開發(fā)與應(yīng)用。、