汕頭基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種管理

1、汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種管理辦法（征求意見(jiàn)稿）第一條 為完善本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種管理，根據(jù)汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法等文件規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。第二條 本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種的就醫(yī)管理適用本辦法。本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（以下簡(jiǎn)稱參保人）分為職工醫(yī)保參保人和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，分別簡(jiǎn)稱為職工和居民。第三條 門(mén)診特定病種是指診斷明確、治療周期長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)行政管理部門(mén)確定，在門(mén)診治療的費(fèi)用可以由統(tǒng)籌基金支付的疾病。第四條 堅(jiān)持循序漸進(jìn)、逐步納入的原則，在省人社廳公布的目錄范圍內(nèi)確定本市門(mén)診特定病種目錄。根據(jù)門(mén)診特定病種就醫(yī)購(gòu)藥的特點(diǎn)分為

2、門(mén)特病種一類和門(mén)特病種二類，具體病種見(jiàn)附件1。第五條 充分考慮統(tǒng)籌基金的承受能力，嚴(yán)格界定準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。門(mén)診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)(附件2)由市社會(huì)保險(xiǎn)行政管理部門(mén)參照廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療常規(guī)等文件擬定，征求相關(guān)專業(yè)醫(yī)療專家意見(jiàn)后確定。第六條 門(mén)診特定病種鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)門(mén)診特定病種就診治療的特點(diǎn)，在同時(shí)符合以下條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定門(mén)診特定病種鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（一）本市二級(jí)及以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（二）配備相應(yīng)門(mén)診特定病種鑒定的專業(yè)醫(yī)療技術(shù)人員；（三）具有與開(kāi)展門(mén)診特定疾病診斷相適應(yīng)的儀器設(shè)備；（四）具備向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳門(mén)診特定病種備案、就診信息的信息系統(tǒng)；（五）符合市

3、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求的與門(mén)診特定疾病診治有關(guān)的其他條件。第七條 門(mén)診特定病種治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)具備以下條件的，可以向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為門(mén)診特定病種的治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為參保人提供門(mén)診特定病種治療服務(wù)：（一）配備有治療相應(yīng)門(mén)診特定病種的專業(yè)醫(yī)療技術(shù)人員；（二）有治療門(mén)診特定病種相適應(yīng)的儀器設(shè)備和藥品；（三）具備相應(yīng)的信息系統(tǒng)，可向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳門(mén)診特定病種電子處方等就診信息；（四）符合市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求的其他治療門(mén)診特定病種應(yīng)具備的基本條件。第八條 門(mén)診特定病種處方外配零售藥店。本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議零售藥店同時(shí)具備以下條件的，可以向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為門(mén)診特定病種的處

4、方外配零售藥店，為職工醫(yī)保參保人提供門(mén)特二類病種處方外配服務(wù)：（一）配備有相應(yīng)藥學(xué)技術(shù)人員；（二）有治療門(mén)診特定病種相適應(yīng)的藥品；（三）具備相應(yīng)的信息系統(tǒng)；（四）藥店未同時(shí)經(jīng)營(yíng)其他食品及日用品；（五）符合市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求的其他條件。第九條 市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的資質(zhì)條件和“總量控制、布局合理、及時(shí)便民”的原則，擇優(yōu)選擇符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，為參保人提供門(mén)診特定病種鑒定及就醫(yī)購(gòu)藥服務(wù)，并對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督與考核。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將門(mén)診特定病種鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及其約定鑒定病種、門(mén)診特定病種治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及門(mén)診特定病種處方外配零售藥店名單等信息向社會(huì)公布，供參保人選擇就

5、醫(yī)。第十條 申請(qǐng)享受門(mén)診特定病種待遇的參保人經(jīng)指定鑒定醫(yī)院相關(guān)專業(yè)副主任以上職稱醫(yī)生確認(rèn)符合病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，科室主任審核簽字，由醫(yī)院指定專職負(fù)責(zé)部門(mén)將相關(guān)資料錄入醫(yī)保系統(tǒng)登記備案。已辦理常駐異地的參保人也可持本人選定的二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種認(rèn)定相關(guān)資料到所屬的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案。腎臟、肝臟、造血干細(xì)胞移植術(shù)后抗排斥治療的參保人可持手術(shù)醫(yī)院病種認(rèn)定相關(guān)資料到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。患門(mén)特二類疾病職工醫(yī)保參保人或享受腎臟、肝臟、造血干細(xì)胞移植術(shù)后抗排異治療的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人在辦理備案手續(xù)時(shí)，可同時(shí)選擇12家門(mén)診特定病種處方外配零售藥店作為本人門(mén)特疾病處方外配的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。第十一條（門(mén)

6、特選定機(jī)構(gòu)變更） 參保人處方外配零售藥店一經(jīng)選定，原則上一個(gè)年度內(nèi)不得變更，下一年度需重新選擇處方外配零售藥店的，應(yīng)于下一年度開(kāi)始前3個(gè)月內(nèi)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)，未辦理變更手續(xù)的視為繼續(xù)選定原機(jī)構(gòu)。參保人出現(xiàn)下列情況的，可憑相關(guān)資料到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)：1.選定的零售藥店被終止或被解除基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的；2.社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他特殊情況。第十二條 （就醫(yī)管理）參保人從辦妥門(mén)特備案手續(xù)的次月1日起，符合規(guī)定就診發(fā)生的門(mén)特醫(yī)療費(fèi)用，享受門(mén)診特定病種待遇。參保人在市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公布的門(mén)特病種治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，所發(fā)生的門(mén)特病種的基本醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行記賬。參保人在

7、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)就診時(shí)需出具本人的社會(huì)保障卡，接診醫(yī)生刷卡為參保人開(kāi)具電子處方，并將處方提交到醫(yī)保信息系統(tǒng)。符合規(guī)定需持處方外配藥品的參保人可在其選定的處方外配零售藥店憑社會(huì)保障卡刷卡購(gòu)藥，處方中按規(guī)定屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用由協(xié)議零售藥店記賬。已辦理常駐異地參保人可在市社保局公布的本市門(mén)特病種治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)和本人選定的定點(diǎn)醫(yī)院治療。第十三條（門(mén)特待遇）參保人在符合規(guī)定的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例及支付限額按本辦法附件1的規(guī)定執(zhí)行。最高支付限額限當(dāng)月有效，不累計(jì)，不滾存。參保人同時(shí)患有兩個(gè)或兩個(gè)以上門(mén)特二類病種的，報(bào)銷比例按最高的病種核定，每月支付限額在最高病種的支付限額上

8、增加100元。納入統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用必須與該疾病治療相符，與治療該疾病不相符的費(fèi)用不納入統(tǒng)籌基金支付范圍。統(tǒng)籌基金支付門(mén)診特定病種的醫(yī)療費(fèi)用，一并計(jì)算在統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付最高限額內(nèi)。門(mén)特病種限額內(nèi)個(gè)人自付部分納入大病保險(xiǎn)保障范圍。第十四條 備案有效期制度。參保人依據(jù)本辦法辦理門(mén)診特定病種備案手續(xù)的，其享受門(mén)診特定病種待遇期限不得超過(guò)附件1關(guān)于支付有效期的規(guī)定。有效期期滿后參保人仍需享受門(mén)診特定病種待遇的，應(yīng)當(dāng)重新辦理備案手續(xù)。第十五條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可對(duì)享受門(mén)診特定病種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有效期內(nèi)的參保人，進(jìn)行隨機(jī)抽查復(fù)查。參保人發(fā)生2次以上不配合復(fù)查或復(fù)查結(jié)果經(jīng)相關(guān)專業(yè)醫(yī)療專家確認(rèn)不需繼續(xù)進(jìn)

9、行治療的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可暫停其享受門(mén)特病種待遇資格。第十六條 參保人在定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)按規(guī)定記帳，屬于個(gè)人支付的費(fèi)用，由定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)與個(gè)人結(jié)算；屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)按協(xié)議的約定結(jié)算。第十七條 參保人在下列情況發(fā)生的門(mén)診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人墊付的，在費(fèi)用發(fā)生的次年起1年內(nèi)可按規(guī)定到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)：（一）在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地定居或者常駐異地手續(xù)，在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥的；（二）腎臟、肝臟、造血干細(xì)胞移植術(shù)后抗排斥治療，在開(kāi)展手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的；（三）經(jīng)市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)前往非定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)檢查、治療的

10、。第十八條 本辦法實(shí)施前已經(jīng)享受門(mén)診特定病種待遇的參保人，可按本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)享受待遇直至期限屆滿。期限屆滿后，必須依照本辦法規(guī)定重新辦理備案手續(xù)方可繼續(xù)享受待遇。原規(guī)定可終身享受門(mén)診特定病種待遇的，不再重新辦理備案，按照本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)享受待遇。第十九條 市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)保系統(tǒng)中建立門(mén)診特定病種鑒定醫(yī)師數(shù)據(jù)庫(kù)，在社保局網(wǎng)站上定期公布門(mén)特病種鑒定醫(yī)院資料，供參保人選擇就醫(yī)。要進(jìn)一步完善門(mén)診特定病種備案信息系統(tǒng)及就醫(yī)管理系統(tǒng)，實(shí)施網(wǎng)上備案及復(fù)診復(fù)查資料網(wǎng)上傳輸。第二十條 具備門(mén)診特定病種鑒定資格的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱鑒定醫(yī)院）要將具備鑒定資格醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱鑒定醫(yī)師）的相關(guān)資料送市社保

11、局備案。每位醫(yī)師可備案鑒定病種項(xiàng)目原則上不超過(guò)3種。鑒定醫(yī)師為參保人鑒定備案項(xiàng)目以外的病種無(wú)效。第二十一條 從事門(mén)診特定病種鑒定工作的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員必須堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范診斷，認(rèn)真審核，嚴(yán)格把關(guān)。醫(yī)務(wù)人員、參保人有弄虛作假等行為的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回已經(jīng)支付的醫(yī)療保險(xiǎn)金，并停止該醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)服務(wù)資格。第二十二條 門(mén)特一類病種的治療機(jī)構(gòu)應(yīng)參照住院病歷的管理方式建立健全參保人個(gè)人門(mén)診特定病種病歷檔案。治療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備充足的藥品，滿足門(mén)診特定病種治療的需要。第二十三條 本辦法實(shí)施前已辦妥備案手續(xù)享受門(mén)特二類病種待遇的職工醫(yī)保參保人，應(yīng)在本辦法實(shí)施之日起3個(gè)月內(nèi)辦理處方外配零售藥店選定，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)選定的，在其選定前不享受處方外配服務(wù)。第二十四條 門(mén)診特定病種范圍、基本醫(yī)療費(fèi)用支付限額、報(bào)銷比例等需要調(diào)整時(shí)，由市社會(huì)保障行政部門(mén)擬定調(diào)整方案報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。第二十五條 本辦法由市人力資