胃穿孔的護(hù)理查房

1、最新資料推薦胃穿孔的護(hù)理查房護(hù)理查房2019年1月27日 科室：外四區(qū) 主持人：XXXXXX 記錄時(shí)間：2019 年1月27 日參加人員：護(hù)士長(zhǎng)（XXXXX：姐妹們，下午好！我們今天下午主要是要進(jìn)行護(hù)理查房。在查房開始之前， 我先祝大家：新年快樂，合家幸福，平安健康，在馬年里，都能馬到成功， 馬上有錢。言歸正傳：下午我們查房的主要內(nèi)容是上消化道穿孔。首先讓我們來共同學(xué)習(xí)一下上消化道穿孔的相關(guān)知識(shí)，由劉鳳珠為我們講解。XXXXXX （主管護(hù)師）：消化系統(tǒng)digestive system 由消化道和消化腺兩大部分組 成。消化管包括口腔、 咽、食管、 胃、小腸（十二指腸、空腸、回腸）和大腸（盲腸、結(jié)

2、腸、直腸、肛管）等。臨床上常把口腔到十二指腸的這一段稱上消化道，空腸以下 的部分稱下消化道。如右圖：消化道由于不同誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢至腹膜腔而引起化學(xué)性腹膜炎者， 稱為消化道穿孔。上消化道穿孔的原因：一 有長(zhǎng)期慢性胃、 十二指腸潰瘍病史。多發(fā)生在十二指腸的球部。（主要原因） 二 在飽餐、 酗酒、 進(jìn)食刺激性食物或粗糙的 飲食時(shí)。三劇烈的咳嗽，腹壓增高后。四服用某些藥物：利血平、 激素等 病因和病理 一一潰瘍穿孔是活動(dòng)期胃十二指 腸潰瘍向深部侵蝕、 穿破槳膜的結(jié)果。二十二指腸潰瘍易發(fā)部位：十二指腸球部三胃潰瘍穿孔易發(fā)部位：胃小彎上消化道急性穿孔后胃酸、膽汁、胰液和食物腹腔化 學(xué)性腹膜炎化膿性腹膜

3、炎（6 8小時(shí)后）臨床表現(xiàn) 癥狀：1 突發(fā)性上腹部刀割樣劇痛， 迅速波及全腹2面色蒼白、 出 冷汗、 脈搏細(xì)速、 血壓下降，四肢厥冷， 伴惡心、嘔吐 體征：急性痛苦面容， 倦屈位，板狀腹 輔助檢查：（1）X線檢查：病人站立位X線檢查時(shí)，80%可見膈下新月狀游離氣體。（2）血常規(guī)檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。（3）診斷性腹腔穿刺：穿刺抽出液體可含膽汁或食物殘?jiān)Ｌ幚碓瓌t非手術(shù)治療適應(yīng)癥：（1） 一般情況良好， 癥狀及體征較輕的空腹?fàn)顟B(tài)下潰瘍穿 孔 （2）穿孔已超過24小時(shí) （3）胃十二指腸造影證實(shí)穿孔已 封閉 （4）無出血及惡變等并發(fā)癥 治療措施：1）禁食、胃腸減壓2）輸液及營(yíng)養(yǎng)支持3

4、）控制感染4）嚴(yán)密觀察病情變化：非手術(shù)治療68小時(shí)后病情不見好轉(zhuǎn)反而加重者，應(yīng)立即改手術(shù)治療手術(shù)治療：手術(shù)方式選擇要根據(jù)患者一般情況、年齡、潰瘍部位、穿孔時(shí)間、腹腔污染程度和冰凍切片結(jié)果是否惡性來進(jìn) 行選擇。（1）胃穿孔周邊活檢后單純穿孔修補(bǔ)術(shù) 一般狀態(tài)差，伴心肺肝腎等臟器嚴(yán)重疾病， 穿孔時(shí)間超過812小時(shí)，腹腔內(nèi)炎癥重及 胃十二指腸嚴(yán)重水腫等估計(jì)行根治手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的病人，胃穿孔周邊活檢后陰性后， 適合選擇單純穿孔修補(bǔ)術(shù)。修補(bǔ)分為開腹修補(bǔ)和經(jīng)腹腔鏡修補(bǔ)兩種方式。（2）根治性手術(shù) 根治性手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)同時(shí)解決了穿孔 和潰瘍兩個(gè)問題。適用于病人一般情況較好，穿孔在812小時(shí)一捏，腹腔內(nèi)感染和胃

5、十二指腸水腫較輕，且無重要器官并存病者可考慮行根治手術(shù)。其具體適應(yīng)癥為：病史長(zhǎng)、 反復(fù)發(fā)作；曾有潰瘍穿孔或出血病史；此次穿 孔伴有出血、幽門狹窄或修補(bǔ)后易致狹窄；疑有癌變。根治性手術(shù)包括：胃大部切除術(shù)；穿孔修補(bǔ)加壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)；穿孔 修補(bǔ)、迷走神經(jīng)切斷加胃竇部切除或幽門成形術(shù)。其中前兩種術(shù)式效果較好。胃穿孔一經(jīng)診斷，應(yīng)積極外科手術(shù)治療，治療延遲， 尤其超過24小時(shí)者，死亡率和合并癥發(fā)生率明顯增加，后果嚴(yán)重。因胃潰瘍有惡變可能，穿孔時(shí)包含潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除術(shù)仍是公認(rèn)的首選術(shù)式護(hù)士長(zhǎng)（XXXXX：現(xiàn)在責(zé)任護(hù)士林永芳為大家介紹一下患者的基本情況。XXXXX （主管護(hù)師）：25 床患者鄭桂平，

6、男，59歲，住院號(hào)681781于2019年01 月 22 日 02 :30 入院。緣于入院前2天無明顯誘因出現(xiàn)上腹悶痛， 不劇，伴返酸、曖 氣，無惡心、 嘔吐，無腹脹、 腹瀉，無嘔血、 黑便，無發(fā)熱， 未治療，腹痛稍有好轉(zhuǎn)， 于入院前4小時(shí)突感上腹疼痛加劇， 范 圍擴(kuò)大，逐漸波及全腹，呈持續(xù)性悶痛，疼痛放射至右肩背部， 并 惡心、嘔吐數(shù)次，無腹脹，無畏冷、發(fā)熱，無嘔血、黑便，無 胸悶、 心悸，無咳嗽、 咳痰，現(xiàn)就診我院， 查CT臨時(shí)報(bào)告(271684):1. 肝內(nèi)鈣化灶。2. 胰腺略飽滿。血常規(guī)：WBC 14. 8510 /L， N 91 %, HB 146g/l , PLT 22410 /L

7、。急診全套：GLU 7. 31mmol/L , BUN 12. 2mmol/L。血淀粉酶107U/L。門診擬腹膜炎待查：消化道穿孔？ 急性胰腺炎？收住我區(qū)。入院時(shí)生命體征為：體溫：36 C脈搏：80 次/分呼吸：20 次/分血壓：150/90mmHg。腹平坦，未見胃腸形及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張，全腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛，以上腹部及右側(cè)腹明顯，肝脾肋下未觸 及包塊，Murphy征可疑陽(yáng)性， 肝區(qū)輕叩擊痛， 雙腎區(qū)無叩擊痛， 肝濁音界消失，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次/分，未聞及氣過 水音。輔助檢查：（2019. 01.22 ， 我院）CT 臨時(shí)報(bào)告（271684）:1. 肝內(nèi)鈣化灶。2. 胰腺

8、略飽滿。血常規(guī)：WBC 14. 8510 /L， N 91 %, HB 146g/l , PLT 22410 /L。 急診全套：GLU 7. 31mmol/L , BUN 12. 2mmol/L。血淀粉酶107U/L。入院后給予二級(jí)護(hù)理、持續(xù)胃腸減壓、保護(hù)胃黏膜、 抗感染、補(bǔ)液等處理，并完善各項(xiàng)相關(guān)檢查。告知禁食。輔助檢查：X 線檢查：膈下未見游離氣體。2019-1-22 05: 00患者訴全腹部疼痛，按醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多0. 1 im ,疼痛較前減輕。19: 15 訴上腹部疼痛，給予654-2 10mg im 與醋酸奧曲肽0.1mg H,疼痛較前緩解20: 30測(cè)體溫:38. 6 度，給予安

9、痛定2ml im。21: 00 體溫：38. 3. 22/1 00: 00體溫38給予溫水擦浴，02: 30 體溫降至正常（37. 4度）。查血常規(guī)示：WBC 14. 1910 /L， N 90 %, HB 139g/l , PLT 21310 /L。生化全套：GLU 9. 77mmol/L , BUN 11mmol/L。血淀粉酶181U/L。有一條胃腸減壓管引出淡黃色液體：量約350ml、23/1 胃腸減壓管引出淡黃色液體：量約量約350ml、24/1胃腸減壓管引出淡黃色液體：量約量約500ml、25/1胃腸減壓管引出淡黃色液體：量約量約100ml 血常規(guī)：WBC 正常，N90. 3%, H

10、B127g/L, PLT 正常。生化全套：白蛋白 25g/L , 總蛋白 52g/L 鈣 1. 97 mmol/L , GLU8. 63 mmol/L, BUN及血淀粉酶正常。2019-1-26 14:35患者訴中上腹部疼痛，杜冷丁 50mg im ,疼痛較前減輕。18: 00做好術(shù)前準(zhǔn)備。于18: 40在氣管內(nèi)麻醉下行胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)，20: 30 術(shù)畢返回病房， 麻醉已清醒， 呼吸平穩(wěn)， 切口無滲血。術(shù)后給予一級(jí)護(hù)理， 輸氧，留置導(dǎo)尿，繼續(xù)術(shù)前抗感染、 補(bǔ) 液等處理， 并建立心電監(jiān)護(hù)， 鎮(zhèn)痛泵在進(jìn)行。有一條胃腸減壓管引出淺綠色液體量約130ml， 一條盆腔引流管引出淡紅色液體量約190ml

11、， 一條導(dǎo)尿管引出淡黃色尿液。2019-1-27患者生命征平穩(wěn)，訴時(shí)有切口疼痛。繼續(xù)給予抗感染、 止血、營(yíng)養(yǎng)支持等處理。并于09: 00 停止心電監(jiān)護(hù)。14: 35患者訴切口疼痛，給予鹽酸曲馬多0. 1 im ，疼痛較前減輕。目前一般情況良好。護(hù)理評(píng)估：（一）建康史及相關(guān)因素：病人平時(shí)健康狀況一般，飲食尚可，平素時(shí)感中上腹悶痛不適， 未診治。（二）身體狀況：腹平坦，未見胃腸形及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。全腹肌緊張，全腹壓痛、 反跳痛，以上腹部及右側(cè)腹部更為明 顯，肝脾肋下未觸及包塊。（三）心理狀況：病人焦慮、 恐懼、擔(dān)心預(yù)后。（四）術(shù)后評(píng)估：病人麻醉已清醒， 意識(shí)清楚。生命征平，切口敷料無滲血，

12、訴時(shí)有切口疼痛，各引流管（胃 管、盆腔引流管、 導(dǎo)尿管）均妥善固定、 均通暢。目前未出現(xiàn)術(shù)后出血、 感染、吻合口漏等并發(fā)癥。根據(jù)以上護(hù)理評(píng)估提出以下護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：1. 疼痛：與消化道穿孔后消化液對(duì)腹膜的強(qiáng)烈刺激有關(guān)。2. 體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟失以及禁食、禁飲有關(guān)。3. 焦慮和恐懼：與病人對(duì)疾病的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)。4. 舒適度的改變：與腹痛及胃腸減壓有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：與腹腔內(nèi)殘余膿腫與消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎，消化道出血有關(guān)。針對(duì)以上護(hù)理診斷， 我們將采取以下的護(hù)理措施：XXXXXXX （護(hù)師）：由我向大家講述一下如何緩解疼痛。1. 禁食水，持續(xù)胃腸減壓：減少胃

13、腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。2. 體位：生命征平穩(wěn)后可取半臥位。3. 采取有效措施（如與他人交談等） 分散病人的注意力， 使 其放松。4. 為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠。5. 指導(dǎo)患者正確使用鎮(zhèn)痛泵。6. 必要時(shí)遵醫(yī)囑給予使用鎮(zhèn)痛藥物 （如鹽酸曲馬多、654-2 ）。護(hù)士長(zhǎng)（xxxx：剛才麗珠說了 患者取半臥位可以減輕疼痛，我想問一下：為何取半臥位可以減輕疼痛，以及取半臥位還有其他那些有利因素？王曉風(fēng)你來回答一下。XXXXXX （護(hù)士）：半臥位可以減輕腹壁張力，進(jìn)而減輕切口疼痛。XXXXXXX （主管護(hù)師）：我來補(bǔ)充一下：術(shù)前如果沒有休克或者休克得到改善后應(yīng)取半臥位。因?yàn)槿梭w的

14、上部腹膜面積大，吸收能力強(qiáng)，下部腹膜吸收能力弱。該病人初步診斷是胃穿孔與彌漫性腹膜炎，取半臥位時(shí)，腹膜 腔的炎性滲出物、 膿液、胃內(nèi)容物都可因重力作用積聚于腹腔下部 9 / 15凹陷，使炎癥局限及利于引流。而且腹膜腔上部與胸膜腔下部?jī)H以膈肌相隔，其他臥位極易形成膈下膿腫， 可穿破膈肌進(jìn)入胸膜腔，引起急性膿胸。XXXXXX （護(hù)士）：接下來由我向大家來講述如何觀察病情、維持體液平衡以及心理護(hù)理。1. 觀察病情變化：嚴(yán)密觀察血壓、 脈搏、呼吸、尿量以及引流情況， 記錄出入 量，觀察和記錄引流物的量、 顏色和性質(zhì)，觀察切口敷料有無滲血。并做好各引流管的護(hù)理。2. 靜脈輸液：根據(jù)出入量和醫(yī)囑， 合理安

15、排輸液的種類和輸液速度，以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡：同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持和相應(yīng)的護(hù)理。3. 飲食：暫禁食，肛門排氣，胃管拔除后， 可進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)豐 富飲食。該患者目前仍處于全腸外營(yíng)養(yǎng)。4. 心理護(hù)理：理解和關(guān)心病人， 主動(dòng)與病人交談， 告之病人疾病和治療的相 關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)病人表達(dá)自身感受和學(xué)會(huì)自我放松的方法，解答病人 的各種疑問。同時(shí)，護(hù)士還應(yīng)鼓勵(lì)家屬和朋友給予病人關(guān)心和支持，使其能積極配合治療和護(hù)理。5. 舒適度的改變：協(xié)助患者取舒適體位及創(chuàng)造良好的環(huán)境。指導(dǎo)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。XXXXX （護(hù)士）：接下來由我來講一下各種管道的護(hù)理。（ 一）胃腸減壓管的護(hù)理（1）胃腸減壓期間應(yīng)

16、禁食、 禁飲,一般應(yīng)停服藥物。適當(dāng)補(bǔ)液，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)的平衡。（2）妥善固定：胃管固定要牢固， 防止移位或脫出，胃管一般置于胃腸吻合的 遠(yuǎn)端，一旦胃管脫出應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，切勿再次下管。因?yàn)橄鹿軙r(shí)可能損傷吻合口而引起吻合口瘺。（3）保持胃管通暢：維持有效負(fù)壓， 以保持管腔通暢。必要時(shí)遵醫(yī)囑每隔24小時(shí)用生理鹽水1020ml沖洗胃管 一次，（4）觀察引流物顏色、 性質(zhì)和量，并記錄24小時(shí)引流液總量。觀察胃液顏色，有助于判斷胃內(nèi)有無出血情況， 一般胃腸手術(shù) 后24小時(shí)內(nèi)，胃液多呈暗紅色，23天后逐漸減少。15 / 15最新資料推薦若有鮮紅色液體吸出， 說明術(shù)后有出血，應(yīng)停止胃腸減壓，并 通

17、知醫(yī)生。（5）加強(qiáng)口腔護(hù)理：預(yù)防口腔感染和呼吸道感染，必要時(shí)給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道的濕潤(rùn)及通暢。（6） 觀察胃腸減壓后的腸功能恢復(fù)情況，并于術(shù)后12小時(shí)即鼓勵(lì)病人在床上翻身，有利于胃腸功能恢復(fù)。（7） 胃管通常在術(shù)后4872小時(shí)，腸鳴音恢復(fù)，肛門排 氣后可拔除胃管。拔胃管時(shí)，先將吸引裝置與胃管分離，捏緊胃管末端，囑病人吸氣并屏氣，迅速拔出，以減少刺激， 防止病人誤吸。擦凈鼻孔及面部膠布痕跡，妥善處理胃腸減壓裝置。（二）腹腔引流管的護(hù)理1做好引流管標(biāo)記2分別觀察 記錄引流液的性狀和量，如引流液為血性液體且流速快或多，應(yīng)即刻通知醫(yī)生3保持引流管通暢、防止打折或脫出（三）導(dǎo)尿管 的護(hù)理1.

18、保持引流通暢， 避免導(dǎo)管受壓、 扭曲、堵塞。2. 防止逆行感染。保持尿道口清潔， 每日清潔尿道口 2次，每周更換集尿袋兩 次，定時(shí)更換導(dǎo)尿管。引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯(lián)合，切忌尿液逆流。3. 鼓勵(lì)病人常更換臥位， 若發(fā)現(xiàn)尿液混濁， 沉淀或出現(xiàn)結(jié)晶，應(yīng)立即報(bào)告藝術(shù)，及時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗每周查尿常規(guī)1次。4. 訓(xùn)練膀胱功能?？刹捎瞄g歇性阻斷引流，使膀胱定時(shí)充盈、 排空、促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。5. 應(yīng)每日評(píng)估留置導(dǎo)尿的必要性，盡早拔除導(dǎo)尿管。除此之外， 上應(yīng)當(dāng)上防導(dǎo)管滑脫標(biāo)識(shí)，并給予相關(guān)的健康宣教。XXXXX （護(hù)士）：我來為大家講一下并發(fā)癥的預(yù)防。1. 按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，控制感染。2. 取半臥位， 以利于漏出的消化液及腹腔內(nèi)液體積聚于盆腔 最低位，以利于引流。同時(shí)也減少毒素的吸收。3. 保持胃腸減壓及盆腔引流管通暢： 妥善固定， 及時(shí)更換。 保持引流通暢：避免引流管受壓、 扭曲和折疊，胃管