重癥肺炎教學查房ppt課件

1、1重癥肺炎ICU:教學查房教學查房2概括時間：2012年10月地點：ICU科室主持者：葛家鳳護士長主講者：張珊珊參與對象：ICU全科室護理人員查房對象:4床 蘇家成疾病診斷：重癥肺炎 、呼吸衰竭、尿路感染、多發(fā)性 腦梗塞 3主要內容 1.病情介紹 2.疾病相關知識 3.護理措施及健康教育4（一）病史介紹蘇家成，男，79歲，因“反應差伴言語不清加重半天”入院?；颊呒韧蟹磸湍X卒中病史致右側肢體偏癱、言語不清、反應遲鈍，生活部分自理。本次于夜間出現煩躁不安，晨起后家人發(fā)現其言語含糊不清較前加重，反應遲鈍遂急診入我院。急診科測血壓217/134mmHg，予呋塞米靜推后行頭顱CT檢查示多發(fā)性腦梗塞、軟

2、化灶、腦退行性改變，擬“腦卒中”于2012.10.13收住我院神經內科。既往有高血壓20年、腦梗塞病史20年、腦出血病史2年，腎功能不全病史。5病史2012-10-14患者意識障礙加重，呈淺昏迷狀態(tài)，呼吸道分泌物增多，發(fā)熱，體溫高達39，雙肺呼吸音粗，可及廣泛濕羅音及痰鳴音復查血象明顯增高，心電圖示竇速，竇房傳導阻滯，考慮顱內新發(fā)梗塞合并吸入性肺炎，病情危重，請我科會診后轉入我科。入科時呼吸急促，顏面潮紅，口唇及四肢末端見有紫紺HR 150次/分SPO2 90BP 183/100mmHg ，積極配合醫(yī)生搶救治療，予口咽通氣道應用吸出較多淡血性膿性痰。血氣分析示：PO2 52mmHg PCO2

3、40mmHg 遵醫(yī)囑予抗感染、補液、維持內環(huán)境穩(wěn)定、改善腦循環(huán)等對癥治療。18:25為檢測中心靜脈壓，指導補液，醫(yī)生置左鎖骨下深靜脈一根，深度16cm。6病史2012.10.16血常規(guī)：中性粒細胞14.35109/L，白細胞16.43109/L ，中性粒細胞 87.30 ，生化示：尿素氮23.55mmol/L ，肌酐296umol/L ，C-反應蛋白270mg/L ，免疫示：降鈣素原21.49mg/L ，尿培養(yǎng)：白假絲酵母菌。治療上停用生理鹽水膀胱沖洗，改碳酸氫鈉100ml+NS100ml膀胱沖洗Q8h，繼續(xù)抗感染、止咳化痰、保護重要臟器、維持內環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)支持等。密切監(jiān)測cvp、血壓、血氣

4、。7病史2012.10.19主任查房，考慮患者基礎疾病多且復雜，短期內甚至不能恢復，肺部感染嚴重，痰液較多粘稠，為便于氣道管理，糾正呼吸衰竭，告知家屬相關風險，簽字同意后送手術室行氣管切開術。復查生化：尿素氮32.2mmol/L，肌酐323umol/L 。10.21 血尿素氮36.02mmol/L腎功能不全加重8病史10.22頭顱CT示多發(fā)性腦梗塞、腦萎縮，胸部CT示右上肺炎，兩肺纖維灶、兩側胸腔少量積液，生化示：氯.108mmol/L，鈉148mmol/L,肌酐295.9mmol/L，尿素氮36.02mmol/L，治療上加用甘油果糖脫水降顱壓，促進腦功能恢復，減少氯化鈉攝入，換等滲葡萄糖水滴

5、注，糾正高鈉高氯血癥。10.23間斷發(fā)熱，深靜脈置管第9天，今日予拔除，行導管尖端培養(yǎng)及外周靜脈血培養(yǎng)，了解是否存在血源性細菌或真菌感染。9（二）疾病相關知識肺炎是肺實質的急性炎癥，引起肺炎的原因很多，最常見的包括感染、化學、物理和免疫原性損傷。目前，肺炎居死亡原因的第五位 。重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)病況外，尚有呼吸衰竭和其它系統(tǒng)明顯受累的表現，是臨床常見的急危重癥之一。10 病原體入侵肺,引起肺泡腔內充滿炎癥滲出物，肺泡壁充血水腫而增厚，支氣管粘膜水腫，管腔狹窄，從而影響換氣和通氣，導致低氧血癥及二氧化碳儲留，為增加通氣及呼吸深度，出現代償性的呼吸與心率增快、鼻翼扇動和三凹征。重癥可產

6、生呼吸衰竭。由于病原體作用，重癥常伴有毒血癥，引起不同程度的感染中毒癥狀。缺氧、二氧化碳儲留及毒血癥可導致循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經系統(tǒng)的一系列癥狀以及代謝性和呼吸性酸中毒、電解質紊亂。 病理生理病理生理11臨床表現癥狀：病初期可有發(fā)熱，咳嗽，流涕等上呼吸道感染癥狀，也可突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱可達3940，咳、喘癥狀加重，早期咳白色泡沫痰，可帶少量血絲，典型者12天后出現鐵銹色痰，以后痰液增多而呈粘液膿性或純膿性（黃痰）。同時，胸部往往有劇烈的刀割樣銳痛或針刺佯疼痛，隨呼吸和咳嗽而加重，嚴重者有呼吸困難和口唇紫紺，部分病人有惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。12 體征：早期體征不明顯，呼吸淺、快、嚴重時出現呼吸急

7、促，三凹征，鼻翼扇動，口唇青紫，早期肺部僅聞呼吸音變粗，以后可聞到中、小濕羅音，后期可聞細小濕羅音或捻發(fā)音。當肺炎病灶融合擴大時，肺部叩濁，并聽到管狀呼吸音。胸部一側明顯叩濁和呼吸音降低，應考慮有無合并胸腔積液。嚴重者氣急、紫紺、嗜睡、血壓偏低。敗血癥者，皮膚粘膜可有出血點、神志恍惚等。心率突然增快、肝臟進行性增大，提示心功能不全。13 重癥肺炎常出現不同程度的心慌、呼吸困難和紫紺加重；嚴重者出現嗜睡和煩躁，亦可發(fā)生昏迷，通常提示由于嚴重缺氧和二氧化碳潴留及毒素作用，引起腦水腫及中毒性腦病、心功能不全。14重癥肺炎的重癥肺炎的類型類型社區(qū)獲得性社區(qū)獲得性(CAP)(CAP)醫(yī)院獲得性醫(yī)院獲得性

8、(HAP)(HAP) 1.ICU 1.ICU獲得性肺炎獲得性肺炎 呼吸機相關肺炎呼吸機相關肺炎(VAP)(VAP) 2. 2.免疫抑制宿主肺炎免疫抑制宿主肺炎 3.3.其它：重危患者肺炎其它：重?；颊叻窝?5重癥重癥CAP診斷標準診斷標準主要標準主要標準1.需要機械通氣需要機械通氣2.48h內肺部浸潤內肺部浸潤增大增大 50%3. 膿毒性休克膿毒性休克4. 急性腎衰急性腎衰次要標準次要標準1.呼吸呼吸 30/min2. PaO2/FiO22503. 雙肺或多葉受累雙肺或多葉受累4. 收縮壓收縮壓90mmHg5. 舒張壓舒張壓60mmHg診斷：診斷：1條主要標準或條主要標準或2條次要標條次要標H

9、AP診斷標準與診斷標準與CAP標準相同，但呼吸標準相同，但呼吸頻率改寫頻率改寫”需要入住需要入住ICU”16重癥重癥VAP診斷標準診斷標準1. 意識障礙意識障礙2. 感染性休克感染性休克3. 腎功能損害：尿量腎功能損害：尿量 50%1.過高熱（過高熱（ 39 ）或體溫）或體溫不升（不升（36 ）2.Wbc11x109/L或帶狀核?；驇詈肆?細胞細胞 0.5x109/L3. 雙肺或多葉病變雙肺或多葉病變4. 收縮壓收縮壓90mmHg5. 舒張壓舒張壓60mmHg6. 肝功能損害（排除基礎肝病肝功能損害（排除基礎肝病和藥物性損害）和藥物性損害）主要標準主要標準次要標準次要標準診斷：診斷：1條主要

10、標準或條主要標準或2條次要標條次要標17實驗室檢查特異檢查：（1）血常規(guī)：細菌性肺炎白細胞增多，中性粒細胞增高。年老體弱者，白細胞計數可不增加，但中性粒細胞增高。（2）痰液檢查：痰直接涂片以及痰培養(yǎng)上，有助于明確病原體。（3）胸部X線檢查顯示兩肺有小斑片狀浸潤陰影，以兩肺底、中、內帶，心胸角居多，亦可融合為大片狀陰影，可見于細菌性及病毒性肺炎。常規(guī)檢查：尿、便常規(guī)、肝腎功能、電解質、血氣分析、肺功能檢查等。18治療1 常規(guī)處理：保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，定時變換體位。吸氧；臥床休息；密切觀察呼吸、脈博、血壓的變化。2 對癥治療： 有呼吸困難或青紫者應給予吸氧。 高熱者，用物理降溫或

11、退熱劑。 痰多，粘稠可用化痰藥，必要時超聲霧化吸入，以利痰液排出。煩躁不安者可用鎮(zhèn)靜藥物等。3 支持療法：對重癥肺炎不能進食者，應予靜脈補液。常用5葡萄糖鹽水，低分子右旋糖酐平衡液等，年老和心腎功能不全者液量酌減。19 4 病因治療抗生素的治療： 肺炎一經診斷應立即開始抗生素治療，并根據臨床表現，x線表現，實驗室檢查，以及疾病嚴重程度決定選擇適當的抗生素。病毒性肺炎選用病毒唑每日15-20mgkg靜滴或肌注5-7天。肺部羅音密集，疑及合并細菌感染，可選用適當抗生素；肺炎球菌肺炎一般選用青霉素每日240480萬u每日12次靜滴，癥狀嚴重或疑有混合感染，可選用新型青霉素，氨基糖甙類抗生素，紅霉素及

12、先鋒類，一般用藥7-10天，或退熱3日后停藥。在細菌培養(yǎng)結果回報后，可依據藥敏試驗結果選擇相應的抗生素。205 并發(fā)癥的治療：中毒癥狀明顯或有明顯心功能不全或合并腦水腫，嚴重喘憋癥狀，在足量有效的抗生素控制下，可短期應用皮質激素，常用氫化考的松200400mg，或地塞米松1020mg靜脈點滴，一般用3-5天。心力衰竭時應嚴格控制輸液量及速度，并選用快速毛地黃制劑，如西地蘭0.20.4mg加入50葡萄糖液中靜脈注射。少尿、水腫時可給速尿2040mg靜脈推注。在頑固性心衰或喘憋癥狀嚴重時，可用酚妥拉明10mg靜脈點滴，以解除肺小動脈痙攣，加強心肌收縮力，增加心輸出量，同時對支氣管有輕度擴張作用。重

13、癥肺炎合并腦水腫可用利尿劑，20甘露醇每次05一1克kg，每4-6小時靜注或靜脈快滴，同時可用地塞米松，控制液量以降低顱內壓。21 6 機械通氣的使用：重癥肺炎出現感染性休克時可并發(fā)呼吸窘迫綜合征和呼吸衰竭，應注意根據病情及早考慮氣管插管、氣管切開、機械輔助呼吸，以保持呼吸道的通暢。22護理措施1.病情觀察嚴密監(jiān)測患者生命體征及神智變化。準確記錄出入量，若出現病情變化及時告知醫(yī)生2. 環(huán)境的調整 保持病室環(huán)境舒適，適宜的溫濕度，溫度以1828為宜，相對濕度以60%65%為宜。注意患者保暖，以免著涼。盡量使患者安靜，避免各種突發(fā)性噪音。23 3保持呼吸道通暢 吸氧、密切監(jiān)測生命體征和呼吸窘迫程度

14、以幫助了解疾病的發(fā)展情況；抬高床頭30o-60”，以利于呼吸運動和上呼吸道分泌物排出，及時清除呼吸道分泌物，清醒患者指導進行有效的咳嗽。4發(fā)熱的護理 發(fā)熱要采取相應的降溫措施。發(fā)熱可使機體代謝加快，耗氧量增加，使機體缺氧加重，故應監(jiān)測體溫，警惕高熱驚厥的發(fā)生24 5營養(yǎng)及水分的補充 鼓勵患者進高熱量、高蛋白飲食，并要多飲水。鼻飼患者應定時用溫開水沖洗胃管。對禁食患者應加強靜脈營養(yǎng)的補充。6.心理護理對清醒患者做好心理護理，介紹各種檢查治療的目的及配合方法，提高患者的依從性，實行定期探視制度，從而緩解患者的心理壓力，促進病情盡快恢復 251 積極預防上呼吸道感染，如避免受涼、過度勞累。天氣變化時及時增減衣服，感冒流