骨關(guān)節(jié)炎的診治

1、骨關(guān)節(jié)炎的診治王道新骨關(guān)節(jié)炎（OA），又名骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)病、肥大性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎、軟骨軟化性關(guān)節(jié)病等，是一種多發(fā)于中年以后的慢性關(guān)節(jié)疾病，多累及負(fù)重大、活動多的關(guān)節(jié)，如膝、手、髖、脊柱等。臨床上以關(guān)節(jié)疼痛、變形和活動受限為特點。1994年美國骨關(guān)節(jié)炎研討會上對骨關(guān)節(jié)炎作了較為簡明的定義，骨關(guān)節(jié)炎是一組有不同病因，但有相似的生物學(xué)、形態(tài)學(xué)和臨床表現(xiàn)的疾病。該病不僅發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨損害，還累及整個關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜和關(guān)節(jié)周圍肌肉，最終發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨退變、纖維化、斷裂、潰瘍及整個關(guān)節(jié)面的損害。一、流行病學(xué)特點骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群中最常見的關(guān)節(jié)疾病。據(jù)WHO統(tǒng)計，目前全球人口

2、中10的醫(yī)療問題源于骨關(guān)節(jié)炎。骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率隨年齡而增加，X線普查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，16歲以上人群中骨關(guān)節(jié)炎的患病率為910；60歲以上的人群中，50有骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，其中3550有臨床表現(xiàn)；75歲的人群中，80以上的人可有骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)，該病的致殘率可高達(dá)53。骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率性別差異明顯，女性多見，女：男為21。骨關(guān)節(jié)炎侵犯的關(guān)節(jié)部位及發(fā)病率與患者的職業(yè)、生活方式及遺傳因素有關(guān)。我國骨關(guān)節(jié)炎患者數(shù)量龐大，嚴(yán)重危害中老年人的健康。二、病因及發(fā)病機制骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制尚不清楚，一般認(rèn)為與衰老、創(chuàng)傷、炎癥、肥胖、代謝障礙和遺傳等因素有關(guān)。關(guān)節(jié)軟骨損害是骨關(guān)節(jié)炎最明顯的變化。出于創(chuàng)傷、沖擊、關(guān)節(jié)負(fù)荷異常、過度勞

3、損及部分的衰老過程，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的組成、結(jié)構(gòu)和性質(zhì)發(fā)生改變。這種改變會影響負(fù)重關(guān)節(jié)軟骨功能和正常力學(xué)狀態(tài)下的壽命。關(guān)節(jié)損傷，繼發(fā)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定成為骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生重要因素。因為運動不足、運動過度或關(guān)節(jié)異常，引起關(guān)節(jié)損傷和負(fù)重異常，也是骨關(guān)節(jié)炎產(chǎn)生因素。肥胖也是一種與關(guān)節(jié)超量負(fù)荷有關(guān)的非常明確的發(fā)病因素，由于人類對直立體位的進(jìn)化性適應(yīng)，主要負(fù)荷力重新分布到新的部位，致使髖、膝、腰椎等部位發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎傾向增加。關(guān)節(jié)軟骨丟失是骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵病變。盡管磨損是軟骨丟失的主要因素，但蛋白溶解酶（組織蛋白酶）和中性金屬蛋白酶（如基質(zhì)溶解酶、膠原酶、明膠酶等）在骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨丟失中起重要作用。許多研究發(fā)現(xiàn)，IL-

4、1啟動了關(guān)節(jié)軟骨的破壞，IL-1是單核細(xì)胞（包括滑膜內(nèi)皮細(xì)胞）產(chǎn)生的細(xì)胞因子，而且也能由軟骨細(xì)胞合成，IL-1能刺激潛在的膠原酶、基質(zhì)溶解酶、明膠酶和組織纖溶酶原激活物的合成和分泌。骨關(guān)節(jié)炎的另一重要的病因是軟骨內(nèi)蛋白聚糖不能被限制在膠原網(wǎng)內(nèi)，隨著膠原網(wǎng)內(nèi)蛋白聚糖含量的下降，關(guān)節(jié)軟骨逐漸緩慢降解。關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)行性退變伴隨著膠原的丟失，可導(dǎo)致軟骨組織的抗壓力和彈性功能喪失，這種變化可能是在骨關(guān)節(jié)炎中最早的基質(zhì)變化，并且這種變化是不可逆的。根據(jù)致病因素，可將骨關(guān)節(jié)炎分為特發(fā)性（原發(fā)性）和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎是由于關(guān)節(jié)軟骨變性，無明確的全身或局部誘因。遺傳和體質(zhì)因素有一定的影響，多發(fā)生于中年以

5、后，發(fā)病部位多在負(fù)重關(guān)節(jié)。原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎又可分為局限性和全身性兩種。局限性原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎指僅局限于某一部位，如手、足、膝、髖、脊柱或其他關(guān)節(jié)；全身性原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎指三個以上不同區(qū)域的關(guān)節(jié)同時受累。繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎可發(fā)生于青壯年，可繼發(fā)于慢性反復(fù)的積累性創(chuàng)傷、炎癥性疾病或先天性疾病，如髖關(guān)節(jié)的Perthes病、髖關(guān)節(jié)脫位，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、股骨頭缺血壞死、內(nèi)外翻畸形等；成骨不全及代謝性疾病可引起全身性繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。三、診斷思路（一）病史要點1?郾發(fā)病年齡及性別：多發(fā)生50歲以上，女性多見（男女為12），繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病年齡相對較小。2?郾發(fā)病誘因：對繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎而言，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎80有先天性

6、髖臼發(fā)育不良、股骨頭骨骺滑脫或股骨頭壞死等病史。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎常伴有既往的創(chuàng)傷、半月板切除、肥胖或某些過度使用膝關(guān)節(jié)的職業(yè)性活動。3?郾好發(fā)部位：骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)常侵犯的關(guān)節(jié)依次有：膝關(guān)節(jié)（41），手部各關(guān)節(jié)（30），髖關(guān)節(jié)（19），其他關(guān)節(jié)（10）。4?郾關(guān)節(jié)疼痛：疼痛通常是骨關(guān)節(jié)炎患者的最初主訴，病程早期，過度使用或活動后出現(xiàn)疼痛，休息后可緩解。開始疼痛為間歇性，隨著病情進(jìn)展，尤其是合并明顯的炎癥因素時，疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性，靜息時也會有疼痛，晚期髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者常見夜間痛。5?郾關(guān)節(jié)僵硬：僵硬指關(guān)節(jié)緊束感和運動緩慢，僵硬的程度與客觀的關(guān)節(jié)活動受限及疼痛不一定相關(guān)，并且僵硬和疼痛有時不好區(qū)分。典型的

7、發(fā)作出現(xiàn)在早晨，持續(xù)1530分鐘后能夠緩解。骨關(guān)節(jié)炎性的僵硬局限于受累關(guān)節(jié)，與類風(fēng)濕或其他炎性骨骼疾病不同。僵硬與疼痛一樣，大氣壓下降或濕度增加等天氣改變可使其加重。（二）查體要點1?郾壓痛：骨關(guān)節(jié)炎受累局部可出現(xiàn)壓痛，尤其有滲出時，即使沒有壓痛，受累關(guān)節(jié)被動運動時疼痛也是一個突出的體征。大多數(shù)有癥狀的關(guān)節(jié)壓痛在關(guān)節(jié)線上，關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的受累多出現(xiàn)非特異性壓痛，特別是在膝關(guān)節(jié)的一個或多個滑囊受累時（鵝足滑囊炎）。2?郾關(guān)節(jié)腫脹：關(guān)節(jié)腫脹是周圍骨質(zhì)增生突起、滑膜炎癥增厚、關(guān)節(jié)腔積液所致，皮膚發(fā)熱和紅腫少見，而趾骨間關(guān)節(jié)則例外。指間關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎可向側(cè)方增粗，形成Heberden結(jié)節(jié)。3?郾關(guān)節(jié)摩擦感

8、：主被動活動中可感觸到關(guān)節(jié)的摩擦，相對于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，退變的關(guān)節(jié)可感覺到粗糙不平，明顯的摩擦感有診斷的意義，這可能是因為關(guān)節(jié)面的不規(guī)整或關(guān)節(jié)內(nèi)碎片，活動時產(chǎn)生響聲。4?郾活動受限：大多數(shù)中重度骨關(guān)節(jié)炎可導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限。主動或被動活動受限可由以下原因引起，疼痛、炎癥、屈曲攣縮、關(guān)節(jié)游離體、畸形等。檢查重點是觀察患者的功能，比如：從椅子上站起、上檢查床、解開袖口、寫字、行走等，這些功能活動的受損取決于關(guān)節(jié)損害的部位和程度。5?郾畸形：畸形可因屈曲攣縮、對線不良、半脫位、關(guān)節(jié)膨大引起，這些提供了診斷和治療的依據(jù)。6?郾其他：骨關(guān)節(jié)炎中肌肉乏力并不常見，由此引發(fā)疾病的原因還不清楚。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的

9、發(fā)生可能與股四頭肌等長收縮肌力下降有關(guān)，中度受損時將有明顯的肌萎縮。步態(tài)改變可能是負(fù)重關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的首要表現(xiàn)，繼續(xù)發(fā)展將出現(xiàn)關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。（三）輔助檢查1?郾常規(guī)檢查：（1）實驗室檢查：原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎實驗室檢查一般無特殊發(fā)現(xiàn)，少數(shù)病例急癥發(fā)作時血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高，類風(fēng)濕因子、抗核抗體等免疫學(xué)指標(biāo)一般無異常。血清磷、鈣、堿性磷酸酶以及蛋白電泳等生化檢查也無異常發(fā)現(xiàn)。（2）X線檢查：X線檢查對骨關(guān)節(jié)炎的診斷至關(guān)重要。盡管近年來發(fā)展的微焦攝影術(shù)、關(guān)節(jié)超聲波檢查、核素掃描、CT和磁共振成像等使我們獲得更多的信息，但X線檢查至今仍為骨關(guān)節(jié)炎的診斷、分類、分期的基礎(chǔ)。骨關(guān)節(jié)炎的X線表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)間隙

10、狹窄、軟骨下骨硬化、囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅、“關(guān)節(jié)鼠”、關(guān)節(jié)面塌陷和畸形等。關(guān)節(jié)間隙狹窄為軟骨受損、變薄所致，為骨關(guān)節(jié)炎的基本病變。軟骨下骨硬化見于關(guān)節(jié)承受壓力較大部位，為骨皮質(zhì)磨損、代償性應(yīng)答所致的致密硬化。軟骨下囊性變?yōu)榛鹤⑷牍琴|(zhì)的結(jié)果，在X線上表現(xiàn)為直徑0?郾12?郾5cm大小不等、類圓形、梨形或蜂窩狀透亮區(qū)，周邊有清楚的骨質(zhì)硬化邊，關(guān)節(jié)邊緣骨贅是骨關(guān)節(jié)炎的特征性表現(xiàn)，發(fā)生于韌帶、肌腱附著處，為骨關(guān)節(jié)炎代償性應(yīng)答引起。骨贅或軟骨脫落入關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體稱“關(guān)節(jié)鼠”，關(guān)節(jié)鼠為0?郾11?郾5cm大小不等、邊緣光滑銳利、圓形或橢圓形塊狀物，主要見于膝關(guān)節(jié)，其他關(guān)節(jié)少見。如關(guān)節(jié)內(nèi)有多個關(guān)節(jié)鼠，應(yīng)與

11、關(guān)節(jié)骨軟骨瘤病鑒別。關(guān)節(jié)面塌陷見于負(fù)重較大部位，病理可見關(guān)節(jié)面下骨小梁微骨折，常見于脛骨平臺內(nèi)側(cè)或外側(cè)。關(guān)節(jié)畸形一般為關(guān)節(jié)生物力學(xué)改變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊和韌帶結(jié)構(gòu)破壞、脫位所致。2?郾特殊檢查：（1）磁共振（MR）檢查：MR技術(shù)應(yīng)用于骨骼系統(tǒng)檢查以來，大大提高了骨關(guān)節(jié)炎的早期診斷率，MR無疑是骨關(guān)節(jié)炎檢查最好的新技術(shù)，特別是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的診斷。它可以詳細(xì)了解關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的微細(xì)變化，避免了關(guān)節(jié)腔造影的創(chuàng)傷副作用，具有X線平片無法比擬的優(yōu)越性。MR可顯示關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、滑液囊、韌帶、半月板等病變，可為臨床提供更多的信息，但價格較貴，也不宜代替X線平片作為常規(guī)檢查。（2）關(guān)節(jié)鏡檢查：關(guān)節(jié)鏡能直接觀察關(guān)節(jié)內(nèi)部

12、情況，且創(chuàng)傷小，已成為關(guān)節(jié)疾病診斷和治療的重要手段，其最主要優(yōu)點在于診斷的同時可以進(jìn)行相應(yīng)的治療。（3）關(guān)節(jié)腔穿刺滑液檢查：迄今為止，關(guān)節(jié)滑液的研究較多，意義比較肯定。其檢查對診斷和鑒別診斷頗有幫助。采集滑液應(yīng)加肝素抗凝。正?；呵辶燎艺扯日?，粘蛋白凝固試驗陰性，細(xì)胞數(shù)一般在（1501500）×106L之間，可見含蛋白多糖、膠原纖維以及礦物質(zhì)的顆粒。骨關(guān)節(jié)炎患者粘蛋白凝固試驗陽性，滑液細(xì)胞計數(shù)屬非炎癥性表現(xiàn)，即白細(xì)胞數(shù)2 000×106L，而炎癥性關(guān)節(jié)病除白細(xì)胞數(shù)大于2 000×106L外，多核白細(xì)胞常超過75。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)病，關(guān)節(jié)內(nèi)疾病如半月板撕裂、無菌性骨壞死

13、、帕格氏病、夏科氏關(guān)節(jié)、肥大性肺性關(guān)節(jié)病和關(guān)節(jié)外病變相關(guān)的交感神經(jīng)性滲出、某些治療中病情處緩解狀態(tài)的炎癥性關(guān)節(jié)病等，關(guān)節(jié)液檢查結(jié)果可能與骨關(guān)節(jié)炎相似，應(yīng)予鑒別。四、治療措施骨關(guān)節(jié)炎的治療目的是減輕或消除疼痛，矯正畸形，恢復(fù)或維持關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。目前治療骨關(guān)節(jié)炎的模式，可謂金字塔模式。即以患者教育、理療和職業(yè)療法、減肥、體育鍛煉和輔助裝置為基礎(chǔ)，無效者施以非處方類非甾體抗炎藥（NSAIDs）或處方類非甾體抗炎藥（NSAIDs）；保守治療無效時，考慮外科治療。在上述治療過程中，必要時可使用外用鎮(zhèn)痛劑，或行關(guān)節(jié)內(nèi)激素或透明質(zhì)酸注射等，總之，骨關(guān)節(jié)炎的治療應(yīng)該是綜合性的。（一）保守治療 對于初

14、次就診但癥狀不重的骨關(guān)節(jié)炎患者而言，這應(yīng)該是臨床醫(yī)生首先推薦的治療方式。目的是減輕疼痛、恢復(fù)功能，避免導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)。1?郾患者教育：包括自我處理方法（減少活動，避免不良姿勢，避免跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯），減肥，有氧鍛煉（如游泳、自行車等），關(guān)節(jié)動能訓(xùn)練（如膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下，練習(xí)屈伸活動以保持關(guān)節(jié)最大活動度），肌力訓(xùn)練（如髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎應(yīng)注意外展肌群訓(xùn)練），膝前拍打等；2?郾物理治療：熱療、水療、超聲波、按摩、牽引、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）等減少疼痛；指導(dǎo)和鼓勵患者鍛煉，建議修改日?；顒臃绞揭员Ｗo(hù)受累關(guān)節(jié)；局部熱敷也是一種治療手段，熱療的作用是使痙孿的肌肉放松。3?郾活動、行動支持

15、：手杖、拐杖、助行器，可以減少受累關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)。4?郾矯形支具：根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎所伴有的膝內(nèi)翻或外翻畸形，采用相應(yīng)矯形支具，改變負(fù)重力線。5?郾藥物治療：上世紀(jì)90年代以來骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療有很大的進(jìn)展。對于骨關(guān)節(jié)炎若非藥物治療無效，可分別采用下列藥物治療。（1）口服鎮(zhèn)痛藥物：用藥原則：用藥前作風(fēng)險評估，關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險；根據(jù)患者個體情況，盡量采取多模式、聯(lián)合鎮(zhèn)痛，劑量個體化；盡量使用最低有效劑量，避免過量用藥及同類藥物重復(fù)使用；用藥3個月內(nèi)定期查血、大便常規(guī)及大便潛血試驗。對于輕中度疼痛的骨關(guān)節(jié)炎患者，可選用對乙酰氨基酚，300600mg次，每天46次，每日最大劑量為4000mg。對于中重度疼痛

16、的骨關(guān)節(jié)炎患者，在評估患者胃腸道、肝腎、心血管疾病風(fēng)險后，可根據(jù)具體情況使用NSAIDs，NSAIDs是除抗菌素外消耗量最大的藥物。NSAIDs雖然化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，其作用性質(zhì)大致相似，都有不同程度的抗炎解熱鎮(zhèn)痛作用，只是作用時間、劑量和副作用有所不同。NSAIDs包括非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑。非選擇性NSAIDs會增加胃腸道、心、腎不良反應(yīng)風(fēng)險并引起血小板功能障礙，選擇性COX-2抑制劑會增加心腎不良反應(yīng)風(fēng)險。如果患者發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)危險性較高，可應(yīng)用選擇性COX-2抑制劑，或非選擇性NSAIDs加用H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑等胃腸道保護(hù)劑，以降低胃腸道不良反應(yīng)風(fēng)險。對于

17、心血管疾病高?；颊?，應(yīng)綜合療效安全性因素后慎用NSAIDs。須指出的是無論選擇何種NSAIDs，劑量都應(yīng)個體化；只有在一種NSAIDs足量使用12周無效后才更改為另一種；避免兩種或兩種以上NSAIDs同時服用，因其療效不疊加，而不良反應(yīng)增多。長期服用非甾體抗炎藥患者中大約50有消化不良癥狀，30有明顯上消化道粘膜損害而無不適表現(xiàn)，1020發(fā)生消化道潰瘍，24發(fā)生上消化道出血。中重度疼痛骨關(guān)節(jié)炎患者也可用其他止痛劑，如曲馬多、阿片類制劑等。NSAIDs無效的重度疼痛患者或禁用NSAIDs的患者，可使用阿片類鎮(zhèn)痛劑。如疼痛仍不緩解，可考慮使用強效阿片類鎮(zhèn)痛劑。（2）局部治療：局部可使用各種NSAI

18、Ds乳劑、膏劑、貼劑等。（3）關(guān)節(jié)腔注射：對NSAIDs藥物治療46周無效或不能耐受NSAIDs藥物治療，持續(xù)疼痛，炎癥明顯者，可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，注射前不需抽吸關(guān)節(jié)液，每年最多不超過34次，若長期使用，可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害及骨關(guān)節(jié)炎癥狀。多數(shù)學(xué)者不主張隨意選用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，更反對多次反復(fù)使用。此外，可行關(guān)節(jié)腔注射粘彈性補充劑，如透明質(zhì)酸鈉等，一周一次，一般35次一個療程，注射前應(yīng)抽吸關(guān)節(jié)液，注射后48小時患者應(yīng)減少負(fù)重。（4）改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑：此類藥物包括雙醋瑞因、硫酸氨基葡萄糖、硫酸軟骨素、ASU、S2腺苷蛋A氨酸及多西環(huán)素等。雙醋瑞因可以顯著抑制白介素-1的升高，

19、抑制基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）的升高，抑制一氧化氮（NO）的升高，從而達(dá)到抗炎、止痛和延緩病程的作用。（二）手術(shù)治療 手術(shù)治療的主要目的是解除疼痛、增加關(guān)節(jié)靈活性和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。對于大多數(shù)患者來說，緩解關(guān)節(jié)疼痛意味著關(guān)節(jié)功能的改善。治療骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)可以分為兩大類：一類是保留關(guān)節(jié)的手術(shù)，包括關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)、軟骨下骨微骨折術(shù)、軟骨下骨鉆孔術(shù)、自體骨膜或筋膜移植術(shù)、異體關(guān)節(jié)軟骨移植術(shù)、骨軟骨馬賽克移植術(shù)、截骨矯形術(shù)等；另一類是去除病變關(guān)節(jié)的手術(shù)，如關(guān)節(jié)融合術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)等。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)治療骨性關(guān)節(jié)炎具有安全、有效、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、康復(fù)快等優(yōu)點。通常用于治療中度疼痛、關(guān)節(jié)變形不明顯的骨關(guān)

20、節(jié)炎患者。在各種保留關(guān)節(jié)的治療術(shù)中，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)是這類患者首選的外科治療方法，不僅能對關(guān)節(jié)病變進(jìn)行診斷，而且可以對病損關(guān)節(jié)進(jìn)行清理和修復(fù)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以切除或部分切除已經(jīng)發(fā)生變性的半月板、松解或切除關(guān)節(jié)內(nèi)粘連帶、清理軟骨碎塊、切除骨贅、摘除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、刨削或切除退變的滑膜等。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時，大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，不僅清除刨削的病損關(guān)節(jié)碎片，而且清除了大量炎癥介質(zhì)，使骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)疼痛獲得緩解。手術(shù)后應(yīng)進(jìn)行持續(xù)關(guān)節(jié)被動鍛煉，以保證關(guān)節(jié)清理術(shù)的效果。當(dāng)然，關(guān)節(jié)清理術(shù)并不能從根本上逆轉(zhuǎn)病程，根據(jù)報道，關(guān)節(jié)清理術(shù)的療效一般在5067。軟骨下骨微骨折術(shù)和軟骨下骨鉆孔術(shù)是在關(guān)節(jié)清理的基礎(chǔ)上，通過

21、在軟骨下骨上鉆孔或鑿洞造成軟骨下骨的骨髓腔向關(guān)節(jié)腔開放，多能干細(xì)胞溢出，修復(fù)軟骨缺損。但這種修復(fù)的軟骨為纖維軟骨，而非關(guān)節(jié)透明軟骨，生物力學(xué)特性與關(guān)節(jié)軟骨相差較大。其手術(shù)指征為：關(guān)節(jié)清理術(shù)中發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)軟骨發(fā)生全層軟骨剝脫，軟骨下骨裸露，軟骨缺損的邊界清晰。自體骨膜或筋膜移植術(shù)是將自體骨膜或筋膜移植到負(fù)重區(qū)軟骨缺損處的一種技術(shù)，該方法雖有一定療效，但移植后再生的主要是纖維軟骨，而且隨著時間的推移，基質(zhì)有不斷鈣化的趨勢，遠(yuǎn)期效果不理想。異體關(guān)節(jié)軟骨移植術(shù)，雖然人們應(yīng)用異體關(guān)節(jié)軟骨移植治療骨關(guān)節(jié)炎取得了一定療效，但由于供體來源比較復(fù)雜，而且存在免疫排斥反應(yīng)和疾病傳播等問題，因此該手術(shù)難以推廣應(yīng)用。自體骨-關(guān)節(jié)軟骨移植術(shù)（Mosaiplasty，馬賽克手術(shù)）是將股骨髁非負(fù)重區(qū)正?；蚪咏５年P(guān)節(jié)軟骨連同軟骨下骨一起移植到負(fù)重區(qū)軟骨缺損處