硬膜下血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)—李莎

1、硬膜下血腫清除，去骨瓣減壓術(shù)硬膜下血腫清除，去骨瓣減壓術(shù)討論：你知道為什么要去骨瓣減壓嗎？討論：你知道為什么要去骨瓣減壓嗎？有專門討論提出去骨瓣減壓術(shù)應(yīng)該作到:1.能有效的清除血腫及壞死腦組織。2.形成足夠的減壓面積，緩解高顱壓。3.術(shù)中易于控制出血，特別是深部出血。4.避免或者減少進一步腦損害。5.盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間。6.便于二期手術(shù)修復(fù)。解剖知識1用物準(zhǔn)備2手術(shù)步驟3注意事項4一、解剖知識一、解剖知識一、解剖知識一、解剖知識1、顱骨、顱骨v成人顱由23塊顱骨組成，除除6塊聽小骨除外塊聽小骨除外。v腦顱骨位于顱的后上方，圍成顱腔顱腔，容納腦容納腦。v面顱骨位于顱的前下方，構(gòu)成面部

2、的輪廓面部的輪廓，圍成眶眶、鼻腔鼻腔和口腔口腔。（1）、面顱解剖圖）、面顱解剖圖（2）、腦顱）、腦顱v腦顱骨共8塊塊，包括成對的頂骨、顳骨、和不成對成對的頂骨、顳骨、和不成對的額骨、篩骨、蝶骨和枕骨。的額骨、篩骨、蝶骨和枕骨。v額骨位于前部，v枕骨位于后方，v顱頂中線兩側(cè)為頂骨，v側(cè)方為顳骨，v蝶骨位于顱低中部，其前方為篩骨。（2）、腦顱解剖圖）、腦顱解剖圖3、顱的各平面圖、顱的各平面圖顱的頂面觀顱的低內(nèi)面觀顱的側(cè)面觀A、顱的頂面觀：顱頂呈卵圓形，前窄后寬， 呈呈“工工”字形的字形的3條縫條縫額骨和頂骨之間為冠狀縫冠狀縫1兩頂骨之間為矢狀縫矢狀縫2頂骨與枕骨之間為人字縫人字縫3A、顱頂面觀圖、

3、顱頂面觀圖B、顱底內(nèi)面觀:由前向后梯狀排列著3個窩 顱前窩1 顱中窩2 顱后窩 3B、顱底內(nèi)面觀圖、顱底內(nèi)面觀圖C、顱的側(cè)面觀:主要由額骨、頂骨、顳骨、蝶骨、和枕骨構(gòu)成。v額、頂、顳、蝶4骨會合處構(gòu)成一“H”形的縫，稱為翼點翼點，此處最為薄弱此處最為薄弱，內(nèi)有腦膜中動脈前支通過，若此處骨折，容易損傷該動脈，導(dǎo)致硬膜外血腫。C、顱側(cè)面觀圖、顱側(cè)面觀圖2、腦圖、腦圖2、腦的相關(guān)知識、腦的相關(guān)知識 1、腦和脊髓的表面包有三層被膜；有支持，保護，營養(yǎng)腦和脊髓的作用。 硬膜1 蛛網(wǎng)膜2 軟膜 3A、被膜圖、被膜圖B、硬腦膜、硬腦膜v硬腦膜:由兩層構(gòu)成，外層即顱骨內(nèi)膜顱骨內(nèi)膜；內(nèi)層較外層堅厚。兩層之間有豐

4、富的血管和神經(jīng)。硬腦膜與顱蓋骨連接疏松，易于分離，當(dāng)硬腦膜血管損傷時，可在硬腦膜與顱骨之間形成硬膜外血腫硬膜外血腫。C、區(qū)分圖、區(qū)分圖2、腦的相關(guān)知識、腦的相關(guān)知識v2、腦的動脈主要是來自頸內(nèi)動脈頸內(nèi)動脈和椎動脈椎動脈v3、腦脊液由各腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)起緩沖、保護、營養(yǎng)、運輸代謝產(chǎn)物緩沖、保護、營養(yǎng)、運輸代謝產(chǎn)物和調(diào)節(jié)顱內(nèi)調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓壓作用。腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙時，可引起腦積水或者顱內(nèi)壓增高。v4、人類腦神經(jīng)共有12對對。A、腦的動脈圖、腦的動脈圖B、腦的靜脈圖、腦的靜脈圖3、頭皮局部解剖知識、頭皮局部解剖知識v頭皮是覆蓋在頭顱外的軟組織。v頭皮的分層：按位置分為額頂枕區(qū)額頂枕區(qū)與顳區(qū)

5、顳區(qū)兩個部分，其分層不盡相同。（1）額頂枕區(qū)頭皮由淺入深分為5層：皮膚、淺筋皮膚、淺筋膜即皮下組織、帽狀腱膜、腱膜下層、骨膜。膜即皮下組織、帽狀腱膜、腱膜下層、骨膜。（2）顳區(qū)頭皮由淺入深分為6層：皮膚、皮下組織皮膚、皮下組織、顳淺筋膜、顳深筋膜、顳肌、骨膜。、顳淺筋膜、顳深筋膜、顳肌、骨膜。你會怎么準(zhǔn)備？你會怎么準(zhǔn)備？二、用物準(zhǔn)備二、用物準(zhǔn)備二、用物準(zhǔn)備二、用物準(zhǔn)備器械敷料使用物品顱腦動力系統(tǒng)儀器1、器械敷料、器械敷料v開顱包v顱腦動力系統(tǒng)12樣v普敷v清敷v蘭敷v持物缸v燈柄2、使用物品、使用物品v紗布，紗球，扎邊，棉球，導(dǎo)尿包，吸引管，腦外護皮巾，電刀，電刀清潔片，沖洗球，輸液器，1、4

6、、7#線，20#、11#刀，6*14圓針，8*24圓針，9*24角針，3-0#可吸收縫線或者八根針，腦棉片，明膠海綿，骨臘，頭皮夾，手套（做橡皮條），（雙級、負(fù)壓引流球） v雙級腳踏、頭圈、托盤、記號筆、眼膏、眼貼膜、甘露醇、硫酸慶大霉素注射液、（網(wǎng)帽、數(shù)字止血紗、生物腦膜）3、顱腦動力系統(tǒng)儀器、顱腦動力系統(tǒng)儀器vDK-N-MS手術(shù)動力系統(tǒng)裝置適用于神經(jīng)外科或其它外科手術(shù)中對人體骨組織和（或）軟組織的鉆削、銑削、鋸切、磨削處理。（1）、整機結(jié)構(gòu)和組成）、整機結(jié)構(gòu)和組成v 主機前面板 電機接口：連接微電機 腳踏開關(guān)接口：連接腳踏開關(guān) 觸摸屏：設(shè)定工作參數(shù)和實時顯示工作狀態(tài)及提示信息v 主機關(guān)閉電

7、源后再次開機應(yīng)間隔3秒以上。v 避免使用外接線和多點轉(zhuǎn)換器。v 切勿妨礙主機后面板通風(fēng)（2）、腳踏開關(guān)）、腳踏開關(guān)v 腳踏開關(guān)上配有左鍵、右鍵和速度控制踏板，根據(jù)左右鍵上標(biāo)識的內(nèi)容來切換各種功能工作狀態(tài)，切換結(jié)果必須以液晶屏實際顯示為準(zhǔn)。向下踩腳踏開關(guān)速度控制踏板時，電機轉(zhuǎn)速隨之增加，踩到極限位置時轉(zhuǎn)速最高。v 只有在使用磨轉(zhuǎn)和小骨鉆鋸功能下的電機才能正反轉(zhuǎn)切換。v 踩踏腳踏按鈕持續(xù)2秒以上為長按，反之為短按（3）、微電機）、微電機v 微電機由電機主體、電纜和插頭組成，插頭端與主機接口連接，電機主軸端與各功能手機手柄連接傳遞動力，電機主體上有進風(fēng)口和出風(fēng)口來冷卻微電機。v 不要靠近易燃性氣體v

8、 防止異物掉進微電機的孔內(nèi)v 使用時請勿遮擋進風(fēng)口和出風(fēng)口v 電纜插頭損壞或進水時，禁止使用微電機v 請用專用清潔潤滑劑清洗潤滑微電機（4）、顱骨鉆頭）、顱骨鉆頭1、顱骨板厚度小于3mm時，禁止使用2、顱骨鉆頭具有鉆穿即停功能，有效保護手術(shù)安全（5）、磨鉆手柄、磨鉆頭、銑刀）、磨鉆手柄、磨鉆頭、銑刀三、手術(shù)步驟三、手術(shù)步驟v大單對折塞入頭下，巡回護士需協(xié)助抬頭；大單對折鋪頭上托盤方向和兩側(cè)v臺上備大角針4線縫單子與頭皮v在鋪大洞單前，腦外護皮巾對半剪，一半貼在切口處v留下的治療巾做袋子放置電刀吸引器和雙級，兩把布巾鉗固定v雙級與輸液器連接好，輸液器接0.9氯化鈉，可以保持鑷頭部清潔無焦痂，合理

9、控制沖水滴速。1、消毒鋪單、消毒鋪單2、切口的選擇、切口的選擇v大額顳瓣大額顳瓣：切口起于眉弓間向上2cm、沿正中線向上8cm、折向外耳道上方8cm、向下止于顴弓中點上方1cm。v顳頂瓣顳頂瓣：切口起于顴弓中點上方12cm、向前上沿冠狀縫前1cm到中線旁4cm、轉(zhuǎn)向頂結(jié)節(jié)上方、向下止于乳突最高點后1cm上1cm。2、切口的選擇、切口的選擇v雙額瓣雙額瓣：發(fā)際內(nèi)冠狀皮膚切口。v顳枕瓣顳枕瓣：切口起于耳廓上緣的根部、向上到中線旁2cm、向后止于橫竇上1cm。v標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)：切口起于前額發(fā)際下2cm、中線旁2cm、一直向后沿橫竇上1cm折向前、在耳廓前方向下止于顴弓中點上

10、方1cm，形成大問號狀切口。3、切開皮膚至帽狀腱膜、切開皮膚至帽狀腱膜v20#刀切皮，電刀有齒鑷切帽狀腱膜層，電刀電凝止血；v每切一段，頭皮夾鉗上頭皮夾，遞頭皮夾鉗鉗頭皮止血，出血部位遞雙極電凝止血。4、游離皮瓣、剝離骨膜、游離皮瓣、剝離骨膜v更換手術(shù)刀更換手術(shù)刀，遞有齒鑷游離翻轉(zhuǎn)皮瓣游離翻轉(zhuǎn)皮瓣；v皮瓣形成后，圓針4#線懸吊懸吊，線打結(jié)用橡皮筋直鉗做牽引固定于托盤上，濕紗布覆蓋保護皮瓣內(nèi)面；v遞骨膜剝離器剝離骨膜剝離骨膜，檢查骨折情況。5、骨窗的選擇、骨窗的選擇v大額顳瓣：分別在眉弓間上1cm、中線旁1cm、額后中線旁1cm、額骨角突后、顴弓中點上方1cm、外耳孔上方8cm和額后孔與顳后孔之

11、間鉆6個孔，可以形成8cm*13cm的骨窗，必要時可以將額后孔與顳后孔之間的鉆孔向后或者向前移動，可以相應(yīng)的擴大或者縮小骨窗。 v顳頂瓣：沿周邊鉆5孔、可以形成約9*10cm骨窗5、骨窗的選擇、骨窗的選擇v雙額瓣雙額瓣：額骨在中線處留有1cm骨橋，形成雙側(cè)額骨瓣。雙側(cè)額骨瓣的總面積大約在7*（1012）cm。v 顳枕瓣顳枕瓣：沿切口周邊鉆4孔，可形成約7*8cm骨窗。v標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)：在額前、顴弓中點上方及額骨角突后鉆孔，用銑刀形成幾近一側(cè)的巨大骨窗。骨窗可以達1215cm以上。6、骨瓣形成、骨瓣形成v遞顱骨磨鉆鉆孔形成骨窗骨窗，同時遞沖洗球邊沖洗v遞神經(jīng)剝離子剝離孔

12、內(nèi)碎骨渣；v遞銑刀從骨窗與骨窗之間直接切開形成骨瓣骨瓣；v遞神經(jīng)剝離子沿骨瓣邊緣分離硬腦膜與顱骨，再用腦壓板掀開骨瓣；骨瓣存放好，臺上護士不可丟棄。v遞鷹嘴咬骨鉗咬平骨窗邊緣，骨蠟止血。6、檢查、切開硬腦膜、檢查、切開硬腦膜v遞沖洗球沖洗腦膜，遞雙極電凝止血，檢查整體情況，選擇切除硬腦膜的大小；v先遞11#尖刀在硬腦膜上切1到3個小的十字切口開窗開窗，乳突吸引器邊在切口上吸腦脊液和血積液；v這時臺下巡回護士快速滴甘露醇甘露醇，降低顱內(nèi)壓；v遞有齒鑷或者槍狀有齒鑷和腦膜剪擴大切口，切除部分腦膜，放于鹽水中保存，不可丟棄。7、清除腦內(nèi)血腫、清除腦內(nèi)血腫v遞腦壓板清除整塊血腫，乳突吸引器吸除，向腦深

13、部分離直達血腫腔內(nèi)，清除血腫或軟化壞死的腦組織，遞雙極電凝止血；v遞槍狀無齒鑷夾取明膠海綿和打濕的腦棉片壓迫止血，也會使用腦外數(shù)字止血紗，需幫助醫(yī)生把止血紗、腦棉片、明膠海綿弄成所需的形狀大小供使用。8、沖洗傷口，縫合腦膜、沖洗傷口，縫合腦膜v遞雙氧水、生理鹽水、含硫酸慶大霉素的鹽水沖洗，觀察并雙極電凝徹底止血；v把生物腦膜放在含生理鹽水當(dāng)中浸泡沖洗后才能使用；v遞6*14的圓針1#線或者八根針或者3-0#可吸收縫線，將生物腦膜與未剪下的硬腦膜邊緣連續(xù)縫合，使硬腦膜完整包裹覆蓋腦組織。v清點基數(shù)清點基數(shù)。9、放置引流管，縫合，包扎、放置引流管，縫合，包扎v遞11#尖刀和彎血管鉗放置負(fù)壓引流管，

14、遞9*24角針7#線固定引流管。（一般不再放置之前切下來的骨瓣、會進行二期手術(shù)顱骨修補術(shù)）v8*24圓針4#線間斷縫合帽狀腱膜及皮下組織；清點基數(shù)，遞酒精紗球消毒切口皮膚，遞9*24角針1#線縫合皮膚，再次清點基數(shù)。v遞紗布棉墊覆蓋切口網(wǎng)帽包扎。注意！注意！v如沒有置深靜脈管，最好開通兩組靜脈通路兩組靜脈通路。v提前備好兩組吸引裝置兩組吸引裝置v消毒鋪單前，需保護病人角膜保護病人角膜，涂眼膏貼眼膜貼；干棉球塞耳干棉球塞耳；病人注意保暖和安全，預(yù)防術(shù)中低預(yù)防術(shù)中低體溫體溫，防墜床、壓瘡和電刀燙傷等。v按手術(shù)部位選擇相應(yīng)的體位，記號筆標(biāo)記后，護士與醫(yī)生需再次確認(rèn)手術(shù)部位，分清左右分清左右。注意！注意！v巡回護士注意觀察病人尿量，各路管道是否通