COPD診療指南

1、20112011版版copd copd 診療指南診療指南主要內容解讀主要內容解讀2011.12.30u 2011年11月3-6日，由中華醫(yī)學會呼吸病學分會與上海市醫(yī)學會承辦的第16屆亞太呼吸學會（apsr）年會在上海國際會議中心隆重舉行。u 該手冊正是為慢性阻塞性肺疾病全球倡議（gold）論壇參加者準備的。與此同時，此報告將發(fā)表于gold官網(wǎng)（ ）。本文所述觀點也將在新版2011copd診療指南中加以修訂。簡介（introduction)u近十年間，有關copd的診斷、治療以及預防策略不斷推陳出新，新舊觀點的碰撞促使了新指南的不斷完善。u其中最突出的是有關治療的

2、觀點。主要是兩個方面：一方面針對的主要是改善患者的臨床癥狀，另一方面則主要針對減少有可能影響患者生存預后的不良事件（比如copd急性加重期）。這些都需要我們臨床醫(yī)生加以重視。u另一個觀點是關于copd嚴重性分級的。因為大多數(shù)的copd患者均在一定程度上存在呼吸道的氣流受限，以往我們將fev1作為copd嚴重性分級依據(jù)。但是新觀點認為僅依靠fev1表現(xiàn)患者的喘憋癥狀、運動受限及健康狀況是不充足的。該報告仍堅持使用以往的分類系統(tǒng)，但是已經(jīng)將“分期”改為了“分級”。u以往我們將癥狀及健康狀況的改善作為治療目標，但是癥狀的改善與治療策略的選擇并無直接相關性。健康狀況的評價是一個極其復雜的過程，調查問卷

3、使這一問題簡單化，并且可信度高，被越來越多的應用于臨床研究。u以上這些進步觀點將促使一個更合理的評價系統(tǒng)的出現(xiàn)，將患者癥狀改善情況和預后危險因素的防治納入copd療效評價體系，從而利于copd個體化治療模式的實行。簡介（introduction)背景（background)u世界范圍內，copd的發(fā)病率及死亡率很高，許多患者飽受其困擾，大多數(shù)最終死于疾病本身或其并發(fā)癥。隨著越來越多的人不斷暴露于copd危險因素及人口老齡化的來臨，這一現(xiàn)象將更加嚴重。u1998年，慢性阻塞性肺疾病全球倡議(gold)應時代要求而成立。它倡議全世界的醫(yī)學工作者重視copd對于人類健康的危害，鼓勵他們致力于copd

4、的預防治療的研究。u2001年，gold發(fā)表了第一版copd診療指南。它僅僅只是對該領域現(xiàn)狀的總結，是基于當時copd發(fā)病機制下單個研究及患者情況的歸納，為許多呼吸科醫(yī)生或者其他醫(yī)務工作者乃至患者提供了指導。u自2011年以來，gold指定了特定的組織專門負責gold網(wǎng)站上相關臨床試驗的評估及最新知識的更新。繼而于2003年、2005年、2006年及以后的每一年都進行著指南的更新。背景（background)方法（methodology)u2009年秋天及2011年春天，委員會成員重點將有關copd診斷及治療的資料收集整理起來。整理過程中，他們一致認為該報告應該更好的服務于一線醫(yī)務人員。從20

5、10年夏天至2011年秋天，委員會成員不斷將新觀點提交給巴塞羅那的歐洲呼吸學會，這期間gold的主席委員們將主要觀點加以總結并進行了交流。2011年9月，gold委員會將作出最后的建議，并在2011年11月舉辦的亞太呼吸學年會上發(fā)布。新觀點（new issues)u該報告將第1章有關copd病理生理機制介紹的文字進行了壓縮，大家可以借助課外的書籍對其加以了解。u第2章主要介紹有關copd的診斷與評估，同時對copd的定義進行了修訂。ucopd評估主要包括患者的臨床癥狀、加重期預后風險、肺功能情況以及并發(fā)癥的評估。我們曾將肺功能作為copd的一項支持診斷檢查，然而現(xiàn)在它將被視為copd的確診檢查

6、手段。u肺功能將氣流受限程度分為4級：輕、中、重、極重度。眾所周知，如果單純的將fev1/fvc70%作為主要分級依據(jù)，那么很容易將那些老年人正常的呼吸功能減弱劃入copd患者，而漏診相對年輕(45歲)的真正copd患者，故加入了fev1預計值的概念。但這也只能作為一種簡單的分級方法。u第3章是新加入的章節(jié)。主要講述了copd的藥物及非藥物治療手段，同時包括相關副作用。新觀點（new issues)u在第4、5、6章都是有關copd評估的內容，分別是穩(wěn)定期copd、加重期copd及copd與合并癥的評估。其中第6章包括有心、肺、內分泌等相關疾病同時合并copd及copd患者合并心、肺、內分泌疾

7、病患者的病情評估。u第4章有關穩(wěn)定期copd的治療包括藥物性及非藥物性治療。本章強調了脫離copd危險因素的重要性。吸煙仍是首要危險因素，戒煙是預防控制copd的關鍵。另外，有數(shù)據(jù)顯示化學煙霧及粉塵，特別是室內廚房的油煙，對于室內通風不好的發(fā)展中國家的婦女也是一項不可忽視的危險因素。新觀點（new issues)u之前有關copd的治療單純依據(jù)肺功能檢查結果。越來越多的證據(jù)顯示，fev1的水平不足以準確描述患者的疾病狀況。對于穩(wěn)定期copd患者來說，不僅要考慮疾病本身（臨床癥狀及活動受限）還要包括疾病的預后風險。u第5章主要講述加重期copd的治療，并將其重新定義。u第6章主要講述copd及相

8、關合并癥，包括心血管疾病、骨質疏松癥、精神焦慮及抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征及糖尿病等。新觀點（new issues)證據(jù)水平（levels of evidence)ua類證據(jù)： 大樣本隨機病例對照試驗(rcts）ub類證據(jù)：小樣本隨機病例對照試驗（rcts）uc類證據(jù)：隊列研究、非隨機臨床試驗ud類證據(jù)：個案病例、未經(jīng)闡述的基于臨床經(jīng)驗的專家意見第1章 概述與定義u慢性阻塞性肺疾病(copd)是一種以氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈現(xiàn) 緩慢進行性發(fā)展，與氣道慢性炎癥反應及吸入有害氣體或有害顆粒有關。ucopd因發(fā)病率與死亡率在全球范圍內占據(jù)主要地位，故帶來了越來越重的經(jīng)濟與社

9、會負擔。u吸煙、吸入有害氣體或有害顆粒直接導致氣道炎癥反應。氣道慢性炎癥逐漸損壞肺實質結構，干擾正常的肺部自身防御及修復機制，造成進行性氣流受限，最終導致胸悶、喘憋等copd的典型癥狀。第2章 診斷與評估u臨床診斷依據(jù)：表現(xiàn)為呼吸困難、慢性咳嗽咳痰和/或長期暴露于copd的危險因素。u肺功能檢查：結合臨床癥狀，且fev1/fvc70%，存在氣流受限不完全可逆。u對于copd的評估旨在說明疾病的嚴重程度，包括氣流受限程度，患者健康狀況及預后風險（如疾病加重、住院及死亡），從而指導進一步的治療。ucopd常常合并其他疾病，如心血管疾病、骨骼肌肉功能障礙、代謝綜合征、骨質疏松、抑郁和肺癌等。這些疾病

10、患者也常常伴有不同程度的氣流受限，從而影響住院率及死亡率，所以我們要積極關注并正確治療這些疾病。(c)(c)(d)(d)(a)(b)1 2 3 4氣流受限程度分氣流受限程度分級級疾病加重頻率（次疾病加重頻率（次/年）年） 0 1 2 mmrc2 mmrc2 cat10 cat10 癥狀（癥狀（mmrc及及cat評分）評分）mmrc：呼吸困難指數(shù)cat量表：國際上公認的測量個性心理特征的標準化量表第2章 診斷與評估第3章 治療u對于長期吸煙患者來說，戒煙是首要的，可采用藥物及尼古丁替代療法。u正確的藥物治療可以緩解患者的臨床癥狀，降低急性加重頻率及程度，提高患者的活動耐受性，改善健康狀況。u目前

11、為止，仍未發(fā)現(xiàn)一種用以修復copd患者肺功能的損傷的藥物。u治療方案的選擇要個體化，以疾病的嚴重程度及患者的反應情況為指導，同時考慮藥物的可獲得性。u為copd患者接種流感及肺炎疫苗，對老年、重癥及合并心血管疾病的患者是極為有利的。u平地行走即出現(xiàn)氣短癥狀的患者要進行康復治療，這對于改善癥狀、提高生活質量及日常行為活動能力都是有利的。第3章 治療u首先應脫離致病危險因素，吸煙者應鼓勵其戒煙。u僅僅根據(jù)fev1的水平評估疾病的嚴重程度是不充分的，要結合臨床癥狀及加重風險選擇穩(wěn)定期copd的治療方案。u藥物治療用來緩解癥狀，降低急性加重頻率及程度，提高患者的活動耐受性，改善健康狀況。至今仍未發(fā)現(xiàn)一

12、種用以修復copd患者肺功能的損傷的藥物。u對于抗膽堿能藥物及-受體激動劑，長效優(yōu)于短效。對于支氣管擴張藥物，吸入劑要比口服劑效果好，并且副反應少。第4章 穩(wěn)定期copd的治療u對于有較高加重風險的患者，主張聯(lián)合吸入長效2-受體激動劑和皮質激素。u不主張長期單獨口服或吸入皮質激素治療copd。u磷酸二酯酶抑制劑羅氟司特可能有助于改善肺功能50%預計值的患者的慢性氣管炎，減少急性發(fā)作頻率。u接種流感疫苗可以降低因感染而患嚴重疾病的風險從而減低死亡率。第4章 穩(wěn)定期copd的治療u目前，除了在急性加重期感染及其他細菌感染的情況下，并不主張copd患者應用抗生素。u平地行走即出現(xiàn)氣短癥狀的copd患

13、者要進行康復治療，從而提高活動耐受性，提高生活質量，緩解呼吸困難及疲勞狀況。第4章 穩(wěn)定期copd的治療u治療目標治療目標：第4章 穩(wěn)定期copd的治療減輕癥狀緩解癥狀提高活動耐受力改善健康狀況降低風險預防疾病進展預防和治療copd急性加重降低死亡率ucopd加重期指患者以呼吸癥狀惡化為特征的急性事件，其癥狀變化程度超過逐日變化范圍并導致治療措施改變。u許多原因可以誘發(fā)copd急性加重，最常見的就是呼吸道感染。ucopd加重期的診斷依據(jù)為超過逐日變化范圍內的呼吸困難、咳嗽咳痰等癥狀的急性加重。u加重期治療目的在于使當前加重的危害最小化，以及預防隨后的病情進展。第5章 加重期copd的治療u在治療上，短效吸入2受體激動劑加（或不加）短效抗膽堿能藥物優(yōu)于支氣管擴張劑。u全身皮質激素及抗生素的治療有助于減少疾病復發(fā)，改善肺功能（fev1)及動脈氧分壓(pao2），降低疾病惡化及治療失敗的風險，縮短住院天數(shù)。ucopd的急性加重是可以預防的。預防措施包括戒煙、流感疫苗和肺炎球菌疫苗接種，以及對現(xiàn)用吸入治療的了解，應用長效支氣管擴張劑加（或不加）吸入性激素治療。第5章 加