血液透析患者常見問題楊歡PPT課件

1、 新進入透析的患者: 對透析認識不太清楚，提一些看似很基礎的問題 長期透析的老患者: 其并發(fā)癥得不到解決，試圖找到問題的答案；其他： 一些非常個體化的問題。第1頁/共34頁目的：l 加深對透析治療的認識；l 延長存活時間；l 提高生活質量；l 回歸社會。第2頁/共34頁第一部分第3頁/共34頁 血液透析是利用透析器等體外循環(huán)裝置進行的。 將病人的血液與含有一定化學成分的透析液同時引入透析器中，隔著半透膜進行透析。 排除代謝產(chǎn)物、凈化血液和補充必要的物質，從而起到人工腎臟的作用。第4頁/共34頁第5頁/共34頁 終末期腎損害情況下，腎臟排泄代謝產(chǎn)物和水的能力下降； 會導致臨床上一系列的臨床癥狀，

2、如高血壓、水腫、惡心、嘔吐等； 血液透析相當于幫助腎臟完成上述工作； 屬于替代治療手段。第6頁/共34頁血液透析的優(yōu)缺點第7頁/共34頁腎移植的優(yōu)缺點第8頁/共34頁 涉及到透析充分性的問題 一般情況下每周3次 部分尿量比較多、一般情況良好、血壓控制良好的患者，可2次/周或5次/2周。第9頁/共34頁這個問題涉及到了“干體重”的概念。透析患者的干體重指的是體內沒有多余的水分同時又不缺水的體重。干體重不是一成不變的，可隨病情變化發(fā)生改變。我們臨床上更多的情況是過高估計干體重，脫水量往往定的不夠。但也有飲食改善之后，干體重升高的情況，這種情況下，還按照原來的體重脫水的話，就顯得有點過了?？赡軙霈F(xiàn)

3、一些不適癥狀，如透析后乏力、食欲減退等等。對于每周三次的患者，每次體重的增長一般是干體重的5-7%，比如，60公斤的患者，體重上漲不能超過3-4kg。如果高于這個數(shù)字，說明體重上漲過快，飲水控制不佳，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。更為簡單的計算是每天不能漲水超過1kg。第10頁/共34頁 不一定。只要臨床情況允許，很多尿量足夠的患者（有一定的殘余腎功能），在透析中可以不脫水或者很少量的脫水。 這種情況下，尿量一般不會出現(xiàn)減少的情況。但是，如果隨著病情的加重，尿量也有可能逐漸減少的，這種情況下，就需要考慮開始進行脫水治療了。第11頁/共34頁 部分患者尿量還比較多，但是合并有其他不適，如不能控制的高血壓、

4、睡眠欠佳、呼吸困難甚至咳嗽等等。這都提示雖然有尿，但是尿量不足以把體內多余的水分都排除出去。因此也需要適當脫水。 實際上，這種情況就是屬于過高估計干體重的情況。第12頁/共34頁第二部分第13頁/共34頁病因水分和鹽分控制不良，攝入過多，血容量異常增多（容量因素，最重要）RAS系統(tǒng)活躍透析中鈉濃度高精神因素，如興奮、焦慮、憤怒等 其他因素 第14頁/共34頁治療原則嚴格控制水鈉平衡，真正達到干體重使用RAS系統(tǒng)阻斷劑（洛汀新、代文等）鎮(zhèn)靜治療，改善睡眠其他降壓藥物使用，如阻滯劑（倍他樂克）、阻滯劑類（特拉唑嗪）排除其他引發(fā)高血壓的因素，如腎動脈狹窄、嗜鉻細胞瘤等第15頁/共34頁透析中收縮壓下

5、降20mmHg或平均動脈壓降低10mmHg以上，并有低血壓癥狀發(fā)生率 2560% 緊急處理 采取頭低位 停止超濾 補充生理鹽水、或甘露醇、或白蛋白溶液 改變治療模式 第16頁/共34頁預防措施：嚴格控制干體重，重新評估干體重，適當延長透析時間，增加透析次數(shù)，調整透析液的鈉離子濃度，補充肉堿（左卡尼汀）。長期低血壓的患者可服用鹽酸米多君治療。第17頁/共34頁與尿毒癥基礎病變有關使用肝素等抗凝劑助長了出血傾向主要原因 血小板質量下降 高血壓預防措施及緊急處理 減少肝素用量， 換用小分子肝素或無肝素透析。 硫酸魚精蛋白與肝素中和 止血第18頁/共34頁抗凝劑用法用量不當血流速度過慢血球壓積過高超濾

6、率過高透析中輸血、血制品或脂肪乳劑透析通路再循環(huán)過大使用管路中補液壺 引起血液暴露于空氣、壺內產(chǎn)生血液泡沫或血液發(fā)生湍流） 第19頁/共34頁輕度凝血 追加抗凝劑用量 調高血流速度重度凝血 需立即回血 第20頁/共34頁多出現(xiàn)在每次透析的中后期 發(fā)生率 5%25% 尋找誘因 處理關鍵 透析低血壓 低血容量 超濾速度過快 應用低鈉透析液治療 等第21頁/共34頁治療 快速輸注生理鹽水、高滲葡萄糖或甘露醇 外力擠壓按摩預防 防止透析低血壓發(fā)生 控制透析間期體重增長5% 適當提高透析液鈉濃度 積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥 加強肌肉鍛煉第22頁/共34頁第三部分第23頁/共34頁人體自身血管不

7、能滿足透析的需要在沒有動靜脈內瘺或者其他血管通路的情況下，應該進行中心靜脈導管的置管。首選位置頸內靜脈其他選擇包括鎖骨下靜脈和股靜脈。第24頁/共34頁中心靜脈導管在體內置管時間，頸內靜脈一般不超過1個月，股靜脈一般不超過1周。但往往置管時間會延長增加了導管合并問題的可能。即使我們所謂的“長期管”也有可能在其近心端出現(xiàn)管腔內的血栓形成以及纖維蛋白鞘。可以使用尿激酶溶栓治療，一般情況下會有效，如果仍不能糾正，就得考慮更換導管了。第25頁/共34頁中心靜脈導管相關感染是比較常見的合并癥。若透析中出現(xiàn)發(fā)燒、寒戰(zhàn)、高熱等癥狀，則高度提示已經(jīng)出現(xiàn)了中心靜脈導管的感染（CRBSI）。處理原則： 進行血培養(yǎng)

8、+藥敏試驗，明確感染的細菌及敏感藥物； 實驗性的使用抗生素治療，據(jù)統(tǒng)計，CRBSI中至少60-70%是金黃色葡萄球菌感染，因此，可實驗性的使用一些針對金葡菌敏感的抗生素； 抗生素封管； 必要時更換導管或拔管。第26頁/共34頁動靜脈內瘺術后有一段時間的成熟期：美國K-DOQI指南的建議是內瘺術后至少3個月之后再使用；由于我們的患者做瘺時間過晚，因此，一般的建議是至少1個月之后使用。并非所有的患者術后1個月都能使用。常見的影響因素包括女性、糖尿病、高脂血癥等等。若靜脈過細，則術后有可能很長時間都不能進行穿刺。術后可以通過扎止血帶后握拳動作進行鍛煉，以促進內瘺的成熟。第27頁/共34頁術后3日可進

9、行局部鍛煉，促使瘺管成熟。方法：手握橡皮握力圈，每日3-4次，每次10分鐘；也可用手、止血帶或血壓袖帶在吻合口上方（如上臂），輕輕加壓至靜脈中度擴張，每15-20分鐘松開一次，每天可重復3次。術后5-7日內，應保持術側肢體干凈，避免潮濕，以防傷口感染；若發(fā)現(xiàn)有滲血不止、疼痛難忍時，立即與醫(yī)生聯(lián)系，及時處理。第28頁/共34頁學會判斷內瘺是否通暢的方法，即將非手術手觸摸術側的靜脈處，若捫及震顫，或聽到血管雜音，則提示通暢。否則，應立即和醫(yī)生聯(lián)系，及時再通。內瘺術后早期，應盡量穿袖口寬松內衣，抬高術側肢體，促進血液回流，減輕肢體腫脹。避免患側肢體受壓，不要穿緊袖衣服、不可帶手表、不可測血壓不可負重，不能用內瘺靜脈注射或輸液。第29頁/共34頁第30頁/共34頁 假性動脈瘤是長期反復在同一部位穿刺刺激血管造成的。 有利有弊，但弊大于利。 唯一的好處是穿刺時成功率很高，疼痛感較輕。 弊端在于有可能造成嚴重出血或者感染的并發(fā)癥。第31頁/共34頁 重在預防