常見心律失常總結(jié)

1、精品文檔由于心臟激動(dòng)的起源或傳導(dǎo)異常所致的心律或心率改變叫心律失常，這是臨床最常見的心血管表現(xiàn)之一。心律失?；颊叩呐R床癥狀輕重不一，輕者可無任何不適，偶于查體時(shí)被發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的可以危及患者生命。心律失常病因：一、根據(jù)心律失常的發(fā)生機(jī)制分類(一)激動(dòng)起源異常1竇性心律失常(1)竇性心動(dòng)過速(2)竇性心動(dòng)過緩(3)竇性心律不齊(4)竇性停搏2、異位心律主動(dòng)性異位心律；過早搏動(dòng)(房性、交界性、室性)；心動(dòng)過速(房性、交界性、室性)；撲 動(dòng)或顫動(dòng)(房性、室性)。被動(dòng)性異位心律：逸搏(房性、交界性、室性)；逸搏。心律(房性、交界性、室性)。(二)激動(dòng)傳導(dǎo)異常1、傳導(dǎo)阻滯(1)竇房傳導(dǎo)阻滯(2)房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯

2、(3)房室傳導(dǎo)阻滯(4)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(束支或分支傳導(dǎo)阻滯)2、傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征根據(jù)心律失常原因分類（一）生理性因素如運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、進(jìn)食、體位變化、睡眠。吸煙、飲酒或咖啡、冷熱刺激等。（二） 病理性因素1 心血管疾?。喊ǜ鞣N功能性或器質(zhì)性心血管疾病。2 、內(nèi) 分泌疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥或減退癥、垂體功能減退癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等。3 、代 謝異常：如發(fā)熱、低血糖、惡病質(zhì)等。4 、藥 物影響：如洋地黃類、擬交感或副交感神經(jīng)藥物、交感或副交感神經(jīng)阻滯劑、抗心律失常藥物、擴(kuò)張血管藥物、抗精神病藥物等。5 、 毒物或藥物中毒：如重金屬 （ 鉛、汞 ） 中毒、食物中毒， 阿霉素中毒等。6 、電 解質(zhì)

3、紊亂：如低血鉀、高血鉀、低血鎂等。7 、麻 醉、手術(shù)或心導(dǎo)管檢查。8 、物 理因素：如電擊、淹溺、冷凍、中暑等。機(jī)理竇房結(jié)是心臟的正常起搏點(diǎn) ， 激動(dòng)在竇房結(jié)形成后即由竇房結(jié)與房室結(jié)之間的結(jié)間通道解到 房室結(jié) ，同時(shí)沿心房肌傳抵整個(gè)心房。 激動(dòng)在房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)速度極為緩慢， 到達(dá)希氏束后傳導(dǎo)速度再度加速， 激動(dòng)沿浦肯野纖維傳到心室肌， 使全部心肌激動(dòng)一次， 完成一個(gè)心臟周期。心律失常的發(fā)生機(jī)制包括心臟激動(dòng)起源異常、傳導(dǎo)異常以及起源和傳導(dǎo)均異常。一、激動(dòng)起源異常激動(dòng)起源異常主要與心肌細(xì)胞膜局部離子流的改變有關(guān) ， 其表現(xiàn)形式有二， 即起搏點(diǎn) （ 包括正常和異位 ） 自律性增高和觸發(fā)激動(dòng)。1 自律性

4、增高 心肌細(xì)胞自律性即心肌細(xì)胞自發(fā)產(chǎn)生動(dòng)作電位的能力。 自律性是竇房結(jié)、 心房傳導(dǎo)束、房室交界區(qū)以及希一浦系統(tǒng)的正常電生理特性。正常情況下 ， 竇房結(jié)的自律性比其他部位的自律性都要高 ， 竇房結(jié)以下的起搏點(diǎn) （ 稱次級(jí)起搏點(diǎn)或潛在起搏點(diǎn) ） 受到竇房結(jié)激 動(dòng)的抑制而不能表現(xiàn)出來， 一旦竇房結(jié)的自律性低于某一次級(jí)起搏點(diǎn)的自律性或次級(jí)起搏點(diǎn) 自律性異常升高而超過竇房結(jié)的自律性時(shí) ， 自律性較高的次級(jí)起搏點(diǎn)就代替竇房結(jié)發(fā)出激動(dòng)觸發(fā)心臟的興奮與收縮 ， 其中由于竇房結(jié)自律性下降導(dǎo)致的異位搏動(dòng)稱逸搏或逸搏心律， 而由于潛在起搏點(diǎn)興奮性異常升高所引起的異常搏動(dòng)稱為早搏或心已動(dòng)過速。均可使心臟組織自律性受

5、到影心臟本身病變（ 缺血、炎癥、負(fù)荷過重等） 或植物神經(jīng)興奮性改變響 ， 甚至使原來無自律性的心肌細(xì)胞也可在病理狀態(tài)下出現(xiàn)異常自律性。臨床導(dǎo)致心臟 自律性升高的因素如：交感神經(jīng)張力升高；副交感神經(jīng)張力降低；兒茶酚胺分泌增加；電解質(zhì)紊亂（ 血鉀降低、血鈣升高） ； 代謝異常（ 血二氧化碳分壓升高、血ph 值降低、血氧分壓降低 ） ； 體溫升高 ； 機(jī)械性刺激（ 如導(dǎo)管檢查 ） 藥物影響。2 、觸發(fā)激動(dòng)觸發(fā)激動(dòng)由后除極引起， 后除極牌期后除極和延遲后除極。早期后除極發(fā)生于動(dòng)作電位復(fù)極過程（13 相） 中,尤其 2 相平臺(tái)期。由于早期后除極緊跟前面的動(dòng)作電位并由其引起， 故又稱第二次超射。早期后除極

6、所引起的期前激動(dòng)將產(chǎn)生與前一激動(dòng)聯(lián)律間期相對(duì)固定的早搏，這種情況常表現(xiàn)為良性心律失常。早期后除極的發(fā)生可能與除極時(shí)k+通透性下降有關(guān)。延遲后除極是在動(dòng)作電位復(fù)極完成后發(fā)生的短暫性、振蕩性除極活動(dòng)也是由于前面的動(dòng)作， 但當(dāng)其增大到足以使膜電位到達(dá)閾電位時(shí) ， 即可產(chǎn)生緊隨后除極的觸發(fā)激動(dòng)。延遲后除極的發(fā)生主要與心肌細(xì)胞內(nèi)期后除極還是延遲后除極， 因?yàn)槿绻麤]有前面的動(dòng)作電位稱此激動(dòng)為觸發(fā)激動(dòng)。觸發(fā)激動(dòng)常見于兒茶酚胺分泌增加、ca2+ 大量增加有關(guān)。無論早后面的觸發(fā)活動(dòng)也不會(huì)出現(xiàn)， 所以低血鉀、高血鈣或洋地黃中毒時(shí)。激動(dòng)傳導(dǎo)異常心臟激動(dòng)的傳導(dǎo)異常分傳導(dǎo)障礙和折返激動(dòng)兩大類。傳導(dǎo)障礙是指激動(dòng)沿傳導(dǎo)系統(tǒng)

7、傳導(dǎo)的速度減慢（ 傳導(dǎo)延遲 ） 或傳導(dǎo)中斷（ 傳導(dǎo)阻滯 ） .其發(fā)生的基本原理有三：組織處于不應(yīng)期；遞減性傳導(dǎo)；不均勻傳導(dǎo)。折返激動(dòng)是指心臟激動(dòng)沿一條途徑傳出 ， 又循另一條途徑返回原處， 再次激動(dòng)心臟的現(xiàn)象。單次折返引起早搏， 連續(xù)折返導(dǎo)致心動(dòng)過速、撲動(dòng)或顫動(dòng)。折返是所有快速心律失常中最常見的發(fā)生機(jī)制。 產(chǎn)生折返的基本條件是：激動(dòng)下傳的途徑中必須有傳導(dǎo)速率和不應(yīng)期不相同的兩條通道，二者相連成環(huán)。上述兩條通道中一個(gè)存在單向阻滯。上述環(huán)路中任何一點(diǎn)的不應(yīng)期要短于激動(dòng)環(huán)行運(yùn)動(dòng)的周期。 hofman 和 rosen 又將折返進(jìn)一步分為隨機(jī)折返和順序折返兩大類， 隨機(jī)折返常見于房顫或室顫； 而順序折返

8、可引起大多數(shù)心律失常。這兩種折返的主要區(qū)別在于隨機(jī)折返的環(huán)路大小和部位隨時(shí)間不斷發(fā)生改變， 而順序折返的環(huán)路和部位則相對(duì)固定。三、 激動(dòng)起源和傳導(dǎo)均異常一并行心律并行心律是指心臟內(nèi)同時(shí)存在兩個(gè)獨(dú)立的起搏點(diǎn) ， 形成兩個(gè)固定心律， 由于異位起搏點(diǎn)周圍存在保護(hù)性傳人阻滯， 故其激動(dòng)不受竇房結(jié)激動(dòng)的影響。并行心律須靠心電圖進(jìn)行診斷 ， 其心電圖特征是：（ 1 ） 兩種心律各有其固定節(jié)律， 即異位節(jié)律點(diǎn)引起的 qrs 波群之間距離存在一個(gè)最大公約數(shù)此公約數(shù)便是異位節(jié)律點(diǎn)的自明期。（ 2 ） 兩種心律各有其固定的 qrs 形態(tài)。3 ） 兩種心律的激動(dòng)相遇時(shí)可以呈現(xiàn)融合波。（ 4 ）保護(hù)性阻滯的存在， 即

9、異位心律不受竇性激動(dòng)的干擾。保護(hù)性阻滯是產(chǎn)生并行心律的關(guān)鍵但目前對(duì)保護(hù)性阻滯產(chǎn)生的原因仍未完全闡明。心律失常診斷：心律失常的診斷與其他疾病診斷一樣， 要分三個(gè)步驟進(jìn)行， 即病史詢問、體格檢查和心電圖等 特殊檢查。只有這樣才能對(duì)心律失常的病因、性質(zhì)及血流動(dòng)力學(xué)的影響弄清楚， 從而確定合理的治療方法。1、 問診除了解一般病史外 ， 重點(diǎn)應(yīng)詢問下列兩方面的內(nèi)容。1 、 心律失常發(fā)作時(shí)的情況對(duì)大多數(shù)患者來說， 心律失常的發(fā)作往往不能被醫(yī)生見到 ， 尤其心律失常呈間歇性發(fā)生時(shí) ， 因此 ， 向患者或知情者（ 包括目擊者） 詳細(xì)問診是非常必要的。問診不 僅要了解發(fā)作的誘因、次數(shù)、頻度、歷時(shí)。緩解方式或進(jìn)程

10、外 ， 更重要的要問清患者發(fā)生心 律失常時(shí)的感覺、血壓、心律（ 率 ） 及有無心悸、頭暈j 黑、暈厥、抽搐、氣短、呼吸困難等情況。2 、 針對(duì)病因的問診 雖然多數(shù)心律失常見于器質(zhì)性心臟病患者， 但也有不少情況發(fā)生于其他系統(tǒng)疾病 ， 甚至見于“健康”人， 因此 ， 問診時(shí)除了注意詢問心血管系統(tǒng)癥狀外， 還應(yīng)注意了解心血管系統(tǒng)以外的癥狀， 尤其注意內(nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、感染、水電解質(zhì)平衡情況以及服藥情況。2、 體格檢查對(duì)心律失?；颊叩捏w格檢查應(yīng)注意三點(diǎn)：1 、 心律失常的頻度與特征主要通過心臟聽診完成。 雖然多數(shù)心律失常須靠心電圖檢查來確 定性質(zhì) ， 但一些簡(jiǎn)單的心律失常如早搏、心房顫動(dòng)

11、等通過聽診基本可確立診斷。2 、 器質(zhì)性心臟病的證據(jù)如心臟擴(kuò)大、器質(zhì)性心臟雜音、心功能不全等。3 、 其他系統(tǒng)異常表現(xiàn)如注意患者有無甲狀腺腫大、肺動(dòng)脈高壓、貧血、感染等體征。3、 特殊檢查對(duì)心律失常的定性診斷， 心電圖無疑是最簡(jiǎn)單而可靠的方法， 但它只能記錄一段很短時(shí)間內(nèi)的心律 （ 率 ） 情況 ， 對(duì)間歇性發(fā)作的心律失常診斷帶來困難。動(dòng)態(tài)心電圖則在這方面彌補(bǔ)了常規(guī)心電圖的不足， 它可連續(xù)記錄患者24-48 h 內(nèi)的心律 （ 率 ） 變化 ， 對(duì)患者心律失常的定性及定量診斷均有重要意義， 但動(dòng)態(tài)心電圖也存在一定缺點(diǎn) ， 如價(jià)格較貴、不能實(shí)時(shí)顯示以及受導(dǎo)聯(lián)數(shù)目少的影響 ， 不如常規(guī)心電圖定位準(zhǔn)確

12、等。 心電監(jiān)護(hù)則綜合了心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖的優(yōu)點(diǎn) ，既能動(dòng)態(tài)觀察， 又能實(shí)時(shí)顯示， 尤其他所具備的報(bào)警和自動(dòng)記錄等功能 ， 給臨床診斷帶來很大方便。近年在臨床應(yīng)用的心室膜電位、 心率變異分析、食管或心內(nèi)電生理檢查等方法主要對(duì)患者預(yù)后或心律失常危險(xiǎn)度的判斷以及心律失常發(fā)生機(jī)制的探討有所幫助。心律失常鑒別診斷：、快速性心律失常（一） 早搏早搏是臨床最常見的心律失常類型， 它是指在正?；虍愇恍穆傻幕A(chǔ)上提早發(fā)生的一種心跳也常稱之為期前或期外收縮。根據(jù)引起早搏的異位興奮點(diǎn)所在部位的不同 ， 分別稱之為房性、交界區(qū)性和室性早搏， 其中以室性早搏最為常見 ， 房性次之。有時(shí)同一人的早搏來自兩個(gè)或兩 個(gè)以上的

13、部位我們稱之為多源性或多灶性。早搏可以偶然發(fā)生， 也可以有規(guī)律發(fā)生， 每間隔1、2、3個(gè)正常心跳出現(xiàn)一個(gè)早搏，我們分別稱之為二聯(lián)律、三聯(lián)律、四聯(lián)律等。三個(gè)或 三個(gè)以上早搏連續(xù)出現(xiàn)便稱為心動(dòng)過速。 早搏雖然很常見 ， 任何人在一生中都很難避免發(fā)生，但大多數(shù)情況是無害的 ， 即所謂“功能性”或“良性” ， 僅少數(shù)為嚴(yán)重心律失常的前兆。發(fā)生早搏時(shí)患者可無任何感覺， 也可表現(xiàn)為心醫(yī) （ 突然的心臟“下沉”感或咽部頂塞感， 偶有“干咳”表現(xiàn)者， 這與早搏時(shí)心臟收縮順序改變刺激氣管有關(guān)l 如不頻繁 ， 很少引起頭暈、黑、暈厥等血流動(dòng)力學(xué)改變。查體時(shí)除了原發(fā)心臟病的表現(xiàn)外 ， 早搏的體征主要是聽診時(shí)規(guī)律心跳

14、中突然提前發(fā)生的心音， 伴艄一心音亢進(jìn)， 其后常伴隨一比較長(zhǎng)的代償間歇， 因早搏時(shí)心臟排血減少而使脈搏觸不到 ， 即脈間歇。早搏時(shí)患者的主訴以及查體的體征雖然對(duì)判斷是否早 搏很有意義，但若區(qū)別其來源則須借助于心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢查。1、房性早搏房性早搏是指異位興奮點(diǎn)位于心房的早搏）其心電圖特征是：提前出現(xiàn)的異形外p （p）波；p-r間期0.12秒;qrs波群形態(tài)一般正常，但在伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)可以表現(xiàn)為異常形態(tài)， 或因激動(dòng)在房室交界區(qū)被阻滯而表現(xiàn)為 p 波后無 qrs 波群 （ 房性早搏未下傳 ） 早搏后的代償間歇常呈不完全性。典型房性早搏通過心電圖不難確定， 但存在室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)應(yīng)注意與室性

15、早搏鑒別 ， 鑒別點(diǎn)可以概括如下：（ 1 ） qrs 波形：室內(nèi)差異性傳導(dǎo) （ 簡(jiǎn)稱差傳 ） 的 qrs 波群常呈 rbbb 右束支阻滯） 圖形 ， 即 vi導(dǎo)聯(lián) qrs 波群呈三相波形（ rsr 、 rsr 或 rsi ） 者多為差傳， 呈單相（ r） 或雙相 （qr 、 rs 或 qr ）者 室性早搏 （ 簡(jiǎn)稱室早 ） 可能性大v1 導(dǎo)聯(lián) qrs 波群起始向量經(jīng)常變化或與正常qrs 起始向量相同者差傳可能性大，起始向量固定不變且與正常 qrs起始向量不同者室早可能性大。早 搏的 qrs 波形不固定者差傳可能性大， 形態(tài)固定者室早可能性大（ 多源性室早除夕 ） 。2 ） qrs 波群與 p

16、波的關(guān)系：差傳的 qrs 波前一定有p 波 ， 而室早的 qrs 波前無 p 或 p 波。（ 3 ）心動(dòng)周期長(zhǎng)短：一般心搏的不應(yīng)期長(zhǎng)短與前一個(gè)心動(dòng)周期長(zhǎng)短成正比 ， 即長(zhǎng)心動(dòng)周期后的早搏容易出現(xiàn)差異傳導(dǎo) ， 而室性早搏則無此規(guī)律。 配對(duì)間期：差傳的配對(duì)間期常不固定， 而室早的配對(duì)間期常較固定， 但據(jù)此判斷有時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)誤?？傊?， 要區(qū)分房早伴差異傳導(dǎo)與室性早搏必須綜合考慮以上各點(diǎn)才能作出比較準(zhǔn)確的判斷 單憑一點(diǎn)判斷難免出現(xiàn)錯(cuò)誤。2 、 交界區(qū)性早搏交界區(qū)性早搏是指起源于房室交界區(qū)組織的早搏 ， 臨床比較少見 ， 其心電圖特征是提前出現(xiàn)的正常形態(tài)的qrs波群nrs波偶因室內(nèi)差異傳導(dǎo)而變形h逆行p波

17、可以 出現(xiàn)在早搏的 qrs 波前 （ p-r 間期交界區(qū)性早搏應(yīng)注意與房性早搏鑒別 ，兩者的主要區(qū)別點(diǎn)為早搏的qrs波前有無p波,p波是否逆行）p'-r間期是否>0.12秒。3、室性早搏 室性早搏是臨床最常見的早搏類型）其心電圖特征為：提前出現(xiàn)的寬大畸形的 qrs 波群 ； 其前無 p 波或 p 波 ； 代償間歇常為完全性。室性早搏的qr|jg變形明顯,臨床最容易判斷，但房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)qrs波群形態(tài)變化也比較大， 應(yīng)注意互相鑒別 （ 見前述 ） 。現(xiàn)將心電圖上分析早搏性質(zhì)的程序總結(jié)如下：>0.12秒房性早搏有p'間期v 0.12秒早搏p波>0.12

18、秒 交界性早搏有 p' 間期<0.12秒室性早搏（二） 心動(dòng)過速心動(dòng)過速是指一系列快速 而勻齊的心律， 這也是臨床比較常見的心律失常類型， 根據(jù)起源不同 ， 常將心動(dòng)過速分為竇性、房性、交界性、室性幾種類型。不同起源的心動(dòng)過速其臨床表現(xiàn)及預(yù)后存在很大差別 ， 如竇性心動(dòng)過速雖可見于器質(zhì)性心臟病者， 但更常見于功能性心血管病或甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、藥物影響等非心血管病者； 而室性心動(dòng)過速常見于器質(zhì)性心臟病患者 ， 且可對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生嚴(yán)重影響， 甚至誘發(fā)室顫引起死亡， 因此 ， 及時(shí)而準(zhǔn)確的判斷心動(dòng)過速性質(zhì)， 對(duì)指導(dǎo)臨床治療并改善預(yù)后有積極意義。1、竇性心動(dòng)過速 成人竇性心率超

19、過 100次/min即為竇性心動(dòng)過速，其病因中除了各種器質(zhì) 性心臟 病及心力衰竭者外， 更常見的是生理性因素僅運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)、交感神經(jīng)興奮等） 和其他系 統(tǒng)疾病 （ 如高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、藥物影響等） 。發(fā)生竇性心動(dòng)過速時(shí)患者癥狀的輕重取決于患者發(fā)作前的基礎(chǔ)心率、 基礎(chǔ)心臟功能狀態(tài)及發(fā)作時(shí)的心率”心功能越差、基礎(chǔ)心率越慢、發(fā)作時(shí)心率越快者癥狀越明顯?；颊呖捎行募?、 氣短、胸痛、煩躁不安等癥狀。查體可以發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)、心尖搏動(dòng)有力、心律規(guī)整。心率增快（成人100-160次/min）,心尖部可聽到收縮期吹風(fēng)樣雜音，心率變慢時(shí)雜音可以消失。竇性心動(dòng)過速應(yīng)注意與房性心動(dòng)過速及規(guī)律的2 ：1 心房撲動(dòng)

20、鑒別。（ 1 ） 竇性心動(dòng)過速與房性心動(dòng)過速的鑒別 ； 發(fā)作起止 ； 竇性心動(dòng)過速（ 以下簡(jiǎn)稱竇速） 者起止均呈逐漸變化 ,而陣發(fā)性房性心動(dòng)過速（ 簡(jiǎn)稱房速 ） 者起止突然； p 波形態(tài)：竇速發(fā)作時(shí)與發(fā) 作后的p波形態(tài)相同,而房速時(shí)不同；心率：竇速時(shí)心率一般 v 160次/min,面房速時(shí)心率常 為160-220 次/min;發(fā)作后心電圖：竇速發(fā)作后心電圖常無房性早搏，而房速終止后心電圖常有房性早搏；刺激迷走神經(jīng)反應(yīng)：竇速時(shí)按壓頸動(dòng)脈竇或刺激咽部可使心率減慢，但不能恢復(fù)到正常心率， 而房速成時(shí)可使發(fā)作終止或無效。（2）竇性心支過速與心房撲動(dòng)鑒別：竇速時(shí)心室率易變且變化范圍較大（100-160次

21、/min）心房撲動(dòng)2:1傳導(dǎo)時(shí)心室率則比較固定（150次/min）;竇速時(shí)心電圖有明顯p波且存在等 電位線）而房撲時(shí) p 消失 ， 代之以撲動(dòng)波（f 波）,無等電位線； 病因 ： 竇速既可見于心臟病者也可見于健康者 ， 而房撲很少見于健康人， 盡管臨床有些患者暫時(shí)未發(fā)現(xiàn)病因 ， 但經(jīng)過一段時(shí)期觀察后終止發(fā)現(xiàn)其病因。2 、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（ psvt） 是指起源于心房或房室交界區(qū)的心動(dòng)過速 ， 包括陣發(fā)性房性心動(dòng)過速和陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速兩種 ， 由于兩者在臨床表現(xiàn)和處理原則上日勺無明顯差異，且由于心率較快，心電圖上p波與前一心搏的t波融合，故常統(tǒng)稱為陣發(fā) 性室上性心動(dòng)過

22、速。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速起病突然， 患者有突發(fā)心悸、氣短感， 心室率過快的甚至可以出現(xiàn)眩暈、惡心或暈厥。發(fā)作時(shí)查體可以發(fā)現(xiàn)脈搏細(xì)數(shù)而規(guī)律，心室率在160-220次/min ,心臟聽診心律規(guī)整、心率快而勻齊 ， 常常只能聽到第一心音 ， 而不能聽到第二心音， 第一心音強(qiáng)弱一致。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的發(fā)伯時(shí)間長(zhǎng)短不一， 可數(shù)秒或數(shù)分鐘 ， 也可長(zhǎng)達(dá)幾小時(shí)、數(shù)日乃到數(shù)月 ， 不至數(shù)月 ， 不過一般不超過兩周。發(fā)作頻度因人而異， 少的數(shù)年發(fā)作一次， 多的可每天發(fā)作多次。發(fā)作時(shí)體位突然改變、深吸氣、刺激咽部。按壓眼球、按摩頸動(dòng)脈竇等都可使發(fā)作突然停止。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的心電圖特點(diǎn)為一系列快速（160

23、-220次/min）而勻齊（rr間隔之差<0.1 秒） 的 qrs 波群 ， 形態(tài)一般正常， 但當(dāng)激動(dòng)在心室內(nèi)存在差異傳導(dǎo)時(shí)， 也可出現(xiàn) qrs 波變形 ； 陣發(fā)性房速者有時(shí)可在qrs 波前見到 p 波 ， 陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速時(shí)也可在ors 波群前或后見到逆行p 波 ， 但常因 pt 融合而不易區(qū)分。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速應(yīng)注意與下列心律鑒別 :（1） 竇性心動(dòng)過速：見前述。（2）心房撲動(dòng)（af）: 心房撲動(dòng)尤其2 : 1 規(guī)律傳導(dǎo)者有時(shí)難與陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速區(qū)別 ， 可以根據(jù)下列幾點(diǎn)進(jìn)行鑒別：合并器質(zhì)性心臟?。宏嚢l(fā)性室上性心動(dòng)過速常無，心房撲動(dòng)常有；刺激迷走神經(jīng)反應(yīng)：可使陣發(fā)性室上性

24、心動(dòng)過速發(fā)作突然停止或無效，心房撲動(dòng)多數(shù)無效；心房率：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速時(shí)160-220次/min,心房撲動(dòng)時(shí)250-350次/min;心電圖等電位線：陣發(fā)性室上性動(dòng)過速時(shí)p-q-s-t 間可見等電位線， 心房撲動(dòng)時(shí)則無等電位線； 房室傳導(dǎo)比例：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速時(shí)多為 1 ： 1 心房撲動(dòng)時(shí)多為 2: 1 或 3: 1 、 4 ： 1, 極少1: 1;心室率：陣發(fā)性室性心動(dòng)過速時(shí)為160-220次/min,心房撲動(dòng)時(shí)常為150次/min或更低。（3） 室性心動(dòng)過速：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速同時(shí)伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)因?yàn)?性心 qrs 也變形 ， 故須與室 動(dòng)過速鑒別 （ 后述 ） 。3 、陣發(fā)性定

25、性心動(dòng)過速（pvt） 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速是臨床比較少見但非常重要的心律失常，因其多見于器質(zhì)性心臟病患者， 且有誘發(fā)室顫之可能 ， 所以臨床比較重視。陣發(fā)性室性心動(dòng)過速時(shí)根據(jù)心室率不同 ， 對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響也有很大差異， 輕者信感輕度心悸或完全無不適之感 ， 重者可出現(xiàn)氣短、心前區(qū)區(qū)疼痛、血壓下降甚至發(fā)生暈厥或抽搐 （ 阿-斯綜合征） 。查 體患者心率常增快（150-200次/min）,多數(shù)在160次/min左右，心律比較規(guī)整，但有心室奪獲 時(shí)也可不規(guī) 整 ； 第一心音強(qiáng)弱變化很大（ 房室脫節(jié)所致心室充盈水平不一引起人收縮壓高低不一 , 有時(shí)可以聽到第四心音 ， 刺激迷走神經(jīng)對(duì)陣發(fā)性室性心動(dòng)

26、過速無影響。陣發(fā)性室性心動(dòng)過速的心電圖特點(diǎn)為： 一系列快速的室性異位心律， 頻率 150-200 次/min,qrs 波寬大畸形， 心律可略不規(guī)則 （ rr 間隔之差可達(dá)0.02-0.03 秒 ） 房室脫節(jié)： 波與 qrs波無關(guān) ， 且 p 波頻率低于 qrs 波頻率 ； 心室奪獲和室性融合波； 心房和心室雖然各自獨(dú) 立跳動(dòng) ， 明然的心房激動(dòng)到達(dá)房室交界區(qū)時(shí)正值后者已脫離不應(yīng)期 ， 激動(dòng)便可傳到心室 ， 引起 一次正常的心室激動(dòng) ， 這一心跳叫心室奪獲； 有時(shí)竇性激動(dòng)到達(dá)心室時(shí)恰好室性異位起搏點(diǎn) 也發(fā)生 ； 二者相遇于心室 ， 共同激動(dòng)心室 ， 這便形成了室性融合波。心室奪獲和室性融合波的

27、發(fā)現(xiàn)強(qiáng)烈 俄陣發(fā)性室性心動(dòng)過速的存在。陣發(fā)性室性心動(dòng)過速應(yīng)注意與下列心律鑒別 :（ 1 ） 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)： 在這種情況下你哪寬大畸形， 可與陣一發(fā)性室性心動(dòng)過速相混， 但陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速伴室內(nèi)差傳者多見于青年人、 常元器質(zhì)性心臟病史、發(fā)作時(shí)心室率較快 （160-220次/min）、心電圖qrs波規(guī)律而均勻,rr間隔之差v0.01秒、v1導(dǎo)聯(lián) qrs 波多呈三相波p 波與 qrs 波有密切關(guān)系、從無心室奪獲和室性融合波、刺激迷走神 經(jīng)可以終止發(fā)作或無效等這些特點(diǎn)均與陣發(fā)性室性心動(dòng)過速不同。特殊類型空腔心動(dòng)過速； 室性心動(dòng)過速除了上述典型陣發(fā)性室性心動(dòng)過速者外， 臨床尚有

28、并行心律性室速動(dòng)速性室性自主心律、尖端扭轉(zhuǎn)性 （ 多形性 ） 室速、雙向性室速等特殊類型。并行心律性室速是指竇房結(jié)與室性異位起搏點(diǎn)交替控制心室且室性異位起搏點(diǎn)具備并行 心律特點(diǎn)（ 保護(hù)性傳入阻滯） 的一種心律失常， 常見于竇性心動(dòng)過緩的患者， 其室性異位心律 的頻率常在 50次/min左右。加速性室性自主心律是指室性異位興奮點(diǎn)連續(xù)發(fā)放激動(dòng)，控制心室收縮，心室率圖于心室固有頻率但達(dá)不到陣發(fā)性室性心動(dòng)過速者，患者心室率常在60-100次/min范圍內(nèi)，常伴房室脫節(jié)（心房率略低于ny室率）并可出現(xiàn)心室奪獲或融合波，雖可與竇性心律交替出現(xiàn)，但無并行心律特點(diǎn)。尖端扭轉(zhuǎn)性室速（tdp）:是指多形室性波成串

29、出現(xiàn) ， 且 qrs 波尖端方向經(jīng) 3-10 次心搏后以基線為軸發(fā)生180 。 旋轉(zhuǎn)者 ， 此扭轉(zhuǎn)并非可見于全部導(dǎo)聯(lián) ， 尤以胸導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)明顯 ， 一般反復(fù) 2-3 次后便可自行中止發(fā)作， 該患者常伴q-t 間期 延長(zhǎng)。雙向性室速：指發(fā)作時(shí) qrs波方向交a替出現(xiàn)1800旋轉(zhuǎn)的心動(dòng)過速，心室波形（qrs波） 比較一致 ， 其他特點(diǎn)類似于陣發(fā)性室性心動(dòng)過速， 常見于洋地黃中毒患者。（3） 撲動(dòng)或顫動(dòng)撲動(dòng)是指心房肌或心室肌失去規(guī)律的舒縮運(yùn)動(dòng) ， 變?yōu)榭焖俣?guī)律的蠕動(dòng) ， 嚴(yán)重影響心房或心 室排血功能的一種狀態(tài)。撲動(dòng)常為暫時(shí)性或過渡性心律失常之后或演變?yōu)轭潉?dòng)或經(jīng)適當(dāng)處理恢復(fù)為竇性。心房撲動(dòng)的心房率 （

30、f波頻率）為300次/min左右（250-350次/min但這些激動(dòng)僅部分（2 : 1-41）傳到心室，尤以2 :i傳導(dǎo)最常見，故心房撲動(dòng)時(shí)患者心室率常為150次/min左右。心房撲動(dòng)的診斷主要依靠心電圖 ， 其心電圖特征為： p 波消失 ， 代之以規(guī)律而勻齊的撲動(dòng)波（ f 波 ） ， 心室率根據(jù)房室傳導(dǎo)比例是否固定， 可以規(guī)則 ， 也可不規(guī)則 ， 但呷波形態(tài)一般正常。心房補(bǔ)動(dòng)在臨床上應(yīng)注意與竇性心動(dòng)過速、陣發(fā)性室上速等鑒別 （ 見前述 ） 。心室撲動(dòng)則是臨床最為嚴(yán)重的心律失常， 常為臨終前的心律。發(fā)作時(shí)心臟完全失去排血能力 ，血流動(dòng)力學(xué)方面等同于心臟停搏， 故臨床上表現(xiàn)為脈搏、心音消失、意識(shí)

31、喪失， 血壓為 0 。心電圖特點(diǎn)為連續(xù)而規(guī)律的正弦樣曲線, 無法區(qū)分 qrs-t 波 ,也無法表明為正向或負(fù)向波, 撲動(dòng)頻率常為180-250次/min。心室撲動(dòng)也常為暫時(shí)性，多數(shù)很快轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)，也有少數(shù)轉(zhuǎn)為室 速。心室撲動(dòng)應(yīng)該注意與室性心動(dòng)過速鑒別，后者心室率也常在180次/min左右，但qrs波清楚，波間有等電位線， qrs 波與 t 波也能區(qū)分清楚， qrs 波時(shí)限較心室撲動(dòng)波時(shí)限短。顫動(dòng)是指心房肌或心室肌失去規(guī)律的舒縮運(yùn)動(dòng)， 代之以不規(guī)則的細(xì)微顫動(dòng)， 使心房或心室失去排血能力。根據(jù)發(fā)生部位， 常把顫動(dòng)分為心房顫動(dòng) （ 簡(jiǎn)稱房顫 ） 和心室顫動(dòng) （ 室顫 ） 兩種。心房顫動(dòng)為臨床比較常

32、見的心律失常類型之一， 查體時(shí)根據(jù)典型“三不等”體征往往可以確立診斷 ， 即心音強(qiáng)弱不等、心律絕對(duì)不整、脈率與心率不等（ 脈搏短絀 ） 。但臨床應(yīng)根據(jù)心電圖檢查確定診斷， 其心電圖特征為： p 波消失 ， 代之以不規(guī)則 （ 大小和間隔 ） 的顫動(dòng)波 （ f 波 ） ， f 頻率為350-600次/min ,心室律絕對(duì)不規(guī)則，qrs波群形態(tài)類似于正常，但各波之間受心室充盈程度 不同及 f 波影響而略有差異， 伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)者也可呈寬大畸形狀而類似于室性異位心律。心室顫動(dòng)是臨床最為嚴(yán)重的心律失常， 心電圖上 p-qrs-t 波完全消失， 代之以不規(guī)則的顫動(dòng)波 ， 顫動(dòng)波之間無等電位線。心室顫動(dòng)和

33、心室撲動(dòng)一樣， 往往也是患者臨終前的表現(xiàn)。（4） 預(yù)激綜合征 預(yù)激綜合征是指竇房結(jié)發(fā)出的激動(dòng)不僅通過正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳心室 ， 附有煙搬動(dòng)通過房室結(jié)以外的通道（ 旁道 ） 以短路方式提前傳抵心室 ， 造成部分心室肌額除極的現(xiàn)象。本征可見于任何年齡， 并且發(fā)病有一定程度的家族性。 患者器質(zhì)性心臟病證據(jù)可有可無 ， 臨床上多數(shù)因其他情況做心電圖檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)， 部分因發(fā)生陣發(fā)性室上速而被查出此征。預(yù)激綜合征多無癥狀， 預(yù)后一般良好， 但也有不少人發(fā)生并發(fā)癥， 常見的為陣發(fā)性室上速、房顫、房 撲和房性早搏。其中尤以陣發(fā)性室上速最為常見 ， 其發(fā)生率為 36%-64% 發(fā)生機(jī)制幾乎皆與激 動(dòng)折返有關(guān)。

34、預(yù)激綜合征的心電圖特點(diǎn)是：p-r間期縮短（0.12秒）；o2預(yù)激波（ a波）；指波群增寬（0.10-0.12秒）；預(yù)激波（ a波）；指qrs波群起始部變粗鈍或有挫折。另外根據(jù)胸導(dǎo)qrs波方向?qū)㈩A(yù) 激綜合征分為 a 、 b 兩型：a 型： v1 v2 及 v5 v6 的 qrs 波主波方向向上。b 型： v1v2 的 qrs 主波方向向下， v5 v6 的 qrs 波主波方向向上。典型預(yù)激綜合征通過心電圖檢查即可確診， 當(dāng)預(yù)激圖形間歇發(fā)生時(shí)不要誤診為束支傳導(dǎo)阻滯而合并陣發(fā)性室上速時(shí) ， 尤其呈房室交界區(qū)逆?zhèn)餍驼邔?duì)rs 被群增寬畸形， 容易與陣發(fā)性室速相混，此時(shí)可以根據(jù)下列幾點(diǎn)鑒別：發(fā)作時(shí)心室率：

35、預(yù)激者常>200次/min,陣發(fā)性室速者常v 200次/min;病史：預(yù)激者多有心動(dòng)過速發(fā)作史，而室速者多有器質(zhì)性心臟病史；o3心電圖 p 波：預(yù)激時(shí)可有p ' 波 ,且 p-p 平間距二、過緩性心律失常（1） 窒性心動(dòng)過緩竇性心律的心率在 60次/min以下稱竇性心動(dòng)過緩，簡(jiǎn)稱竇緩。迷走神經(jīng)張力過高、心肌炎、心包炎、缺血性心臟病、顱內(nèi)壓增高、高血鉀、阻塞性黃疽、甲狀腺功能減退癥、傷寒等均 可引起竇性心動(dòng)過 緩 ， 臨床一些藥物如洋地黃、 3 - 受體阻滯劑、新斯的明、胺碘酮等應(yīng)用不當(dāng)也可引起本癥。竇性心動(dòng)過緩但心室率>40次/min者,血流動(dòng)力學(xué)變化不大，一般無臨床癥 狀

36、；嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩 （心率v40次/min）可引起心、腦、腎等重要臟器供血不足表現(xiàn)，如胸悶、心前區(qū)疼痛、頭暈、乏力 a 黑、尿少等， 嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生暈厥。竇性心動(dòng)過緩的心電圖表現(xiàn)比較簡(jiǎn)單， 即首先符合竇性心律的兩個(gè)特征（ p 波形態(tài)及方向正常、p - r間期>0.12秒），但p波頻率v60次/min。竇性心動(dòng)過緩應(yīng)注意與下列心律鑒別：1 、 二度竇房傳導(dǎo)阻滯 當(dāng)發(fā)生 2 : 1 竇房阻滯時(shí)， p-qrs 頻率較竇性頻率減少一半， 臨床癥狀及心電圖表現(xiàn)很像竇性心動(dòng)過緩， 懷疑此癥者可以根據(jù)阿托品試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)加以鑒別 ， 竇房阻滯時(shí) （ 2 : 1 傳導(dǎo)者 ） 靜脈注射阿托品或運(yùn)動(dòng)可使心率突

37、然增加二倍， 但竇性心動(dòng)過緩時(shí)采用上述方法雖也可提高患者心率， 但不會(huì)使心率突然增加二倍。2 、 房性早搏未下傳尤其頻繁房性早搏二聯(lián)律未下傳時(shí)， 極易誤診為竇性心動(dòng)過緩， 這時(shí)須靠 仔細(xì)觀察 t 波形態(tài) （ 有無變形包括變尖、變圓鈍、雙峰、切跡等） ， 尋找隱匿 p 波來加以鑒別 ， 必要時(shí)與以往心電圖比較。3 、 二度房宣傳導(dǎo)阻滯2: 1 下傳尤其同時(shí)伴有竇性心動(dòng)過速時(shí)， p-t 融合或 p 波緊隨前一心動(dòng) t波出現(xiàn) ， 容易誤診為雙峰t 波伴竇性心動(dòng)過緩， 鑒別診斷主要是提高對(duì)本現(xiàn)象的認(rèn)識(shí) ， 必 要時(shí)輔以運(yùn)動(dòng)或阿托品試驗(yàn)， 通過心率變使t-p 分離 ， 或通過改善房室傳導(dǎo)功能促進(jìn)激動(dòng)下傳來