從指南更新看β受體阻滯劑在心衰竭中的應(yīng)用

1、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院心內(nèi)科哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院心內(nèi)科金麗娟金麗娟心力衰竭：心力衰竭：急性心力衰竭急性心力衰竭 ahf慢性心力衰竭慢性心力衰竭 chf治療目標(biāo)：治療目標(biāo)：chf：改善生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期：改善生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期 長(zhǎng)期長(zhǎng)期ahf： 改善臨床癥狀、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)改善臨床癥狀、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué) 即刻即刻merit- hf: 不同嚴(yán)重程度心衰患者的死亡原因不同嚴(yán)重程度心衰患者的死亡原因 merit-hf, lancet 1999; 353: 2001-07chf12%scd64%scd59%chf26%scd33%nyha iinyha iiinyha ivchf56%other24

2、%other15%other11%受體阻滯劑在慢性心力衰竭治受體阻滯劑在慢性心力衰竭治療中的作用療中的作用175018001850190019502000digitalis(william withering, 1785)discovery of diuretics inodilators1987 ace inhibitors1998 beta-blockers1999 aldosterone antagonists2003 angiotensin receptor (at-1) antagonistsapproaches withprognostic impactapproaches wit

3、hsymptomatic impact only慢性心力衰竭藥物治療的歷程慢性心力衰竭藥物治療的歷程 9 90 0年代年代2001 -2001 -修復(fù)衰竭心肌的生物學(xué)性質(zhì)修復(fù)衰竭心肌的生物學(xué)性質(zhì) 阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活和心肌重塑阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活和心肌重塑之間的之間的惡性循環(huán)惡性循環(huán)治療的關(guān)鍵治療的關(guān)鍵心衰治療概念的根本性轉(zhuǎn)變：心衰治療概念的根本性轉(zhuǎn)變： 從短期的、血液動(dòng)力學(xué)從短期的、血液動(dòng)力學(xué)/ / 藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)樗幚韺W(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期長(zhǎng)期的的、修復(fù)性策略、修復(fù)性策略、目的是有利目的是有利地改變衰竭心臟的地改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)生物學(xué)性質(zhì) 以改善血流動(dòng)力學(xué)為主的

4、藥物以改善血流動(dòng)力學(xué)為主的藥物洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、 受體激動(dòng)劑、受體激動(dòng)劑、磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑 以改善神經(jīng)體液調(diào)節(jié)為主的藥物以改善神經(jīng)體液調(diào)節(jié)為主的藥物aceiacei、arbarb、 受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑心衰治療決策的演變心衰治療決策的演變1975: start of the swedish group (waagstein, hjalmarson; swedberg) with small studies in patients with chf1993: mdc trial with metoprolo

5、l1994: cibis i with bisoprolol1996: us-carvedilol-program1999: cibis ii with bisoprolol1999: merit-hf with metoprolol2001: best with bucindolol2001: copernicus with carvedilol2003: results of comet (carvedilol vs. metoprolol) 2003: cibis iii with bisoprolol（ -blocker vs. acei）大量證據(jù)表明-阻滯劑治療心衰的臨床益處2008

6、 esc guidelines (ehj)心肌梗死血液動(dòng)力負(fù)荷過(guò)重炎癥去甲腎上腺素、血管緊張素機(jī)械應(yīng)激、內(nèi)皮素炎癥性細(xì)胞因子、氧化應(yīng)激心肌細(xì)胞肥大胚胎基因表型心肌細(xì)胞凋亡細(xì)胞外基質(zhì)變化癥狀并發(fā)癥死亡acdb心衰發(fā)展過(guò)程心衰發(fā)展過(guò)程結(jié)構(gòu)改變結(jié)構(gòu)改變階段階段危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 a 前心衰階段 b 前臨床心衰階段 c 臨床心衰階段 d終末期治療策略治療策略特殊治療機(jī)械循環(huán)裝置心臟移植預(yù)防 積極治療阻斷、延緩心肌重構(gòu)心功能心功能i 級(jí)級(jí)ii、iii、iv級(jí)級(jí)iv級(jí)a+b階段階段a bc di 類類 控制易患因素定期評(píng)價(jià)心功iia 類類使用aceiarbiii 類類營(yíng)養(yǎng)品階段a i類心梗史：icd：心梗4

7、0d, ef30%,心功i級(jí)存活1yiib 類類icd：非缺血性心肌病, ef30%,心功i級(jí)存活1yef低 地高辛營(yíng)養(yǎng)品a+bacei arb icd crt地高辛硝酸酯icd ef3035%,三種三種 阻滯劑可顯著降低阻滯劑可顯著降低chfchf死亡率死亡率34-36%34-36%n在慢性心衰用acei治療有關(guān)死亡率和住院率試驗(yàn)多先于使用阻滯劑的此類試驗(yàn)，因此，阻滯劑總是在加用acei的基礎(chǔ)上，故acei應(yīng)早于阻滯劑應(yīng)用？n許多慢性心衰患者, 特別是老年人(大多數(shù)的慢性心衰患者) 經(jīng)常不能耐受 受體阻滯劑，尤其是在靶劑量acei的基礎(chǔ)上孰先孰后？ 顯示開(kāi)始單用比索洛爾隨后聯(lián)用依那普利的治療

8、方案，在減少各種原因的死亡和住院率（聯(lián)合終點(diǎn)）上，不劣于相反順序的方案doi: 10.1161/circulationaha.105.582320l先用先用 阻滯劑阻滯劑同樣安全、有效同樣安全、有效 l先用比索洛爾提高早期生存率趨勢(shì)先用比索洛爾提高早期生存率趨勢(shì)l先用比索洛爾有利于劑量的遞增先用比索洛爾有利于劑量的遞增lcibis cibis 結(jié)果支持醫(yī)生基于對(duì)每個(gè)患者的個(gè)體結(jié)果支持醫(yī)生基于對(duì)每個(gè)患者的個(gè)體判斷來(lái)自由選擇在判斷來(lái)自由選擇在chfchf治療中先用治療中先用aceiacei還是還是 阻阻滯劑滯劑cibis 結(jié)果結(jié)果patients need not be taking high d

9、oses of aceis before being considered for treatment with a beta-blocker, because most patients enrolled in the beta-blocker trials were not taking high doses of aceis. furthermore, in patients taking a low dose of an acei, the addition of a beta-blocker produces a greater improvement in symptoms and

10、 reduction in the risk of death than an increase in the dose of the acei, even to the target doses used in clinical trials. 2007-acc/aha指南1. the network investigators. eur heart j 1998;19:4812. packer m, et al. circulation 1999;100:2312l阻滯劑防治心衰，可明顯減少死亡、心衰癥狀、阻滯劑防治心衰，可明顯減少死亡、心衰癥狀、改善病人的臨床狀態(tài)、降低死亡和住院聯(lián)合終改善病人的臨床狀態(tài)、降低死亡和住院聯(lián)合終點(diǎn)點(diǎn)l阻滯劑與阻滯劑與acei合用可產(chǎn)生更好的臨床效果合用可產(chǎn)生更好的臨床效果l使用使用阻滯劑前不必常規(guī)使用高劑量阻滯劑前不必常規(guī)使用高劑量aceil在心衰的不同階段，據(jù)患者的具體病情來(lái)判斷在心衰的不同階段，據(jù)患者的具體病情來(lái)判斷是先用是先用 阻滯劑阻滯劑還是還是acei可能可能是合理的是合理的小小 結(jié)結(jié)受體阻滯劑在急性心力衰竭治受體阻滯劑在急性心力衰竭治療中的作用療中的作用