治療高血壓藥的合理應(yīng)用

1、高血壓藥的合理應(yīng)用高血壓藥的合理應(yīng)用 前前 言言 2004年10月，國務(wù)院新聞辦由衛(wèi)生部報(bào)告了中國居民營養(yǎng)與健康狀況，高血壓患病率為 18.8%（11.26%），估計(jì)目前患者至少估計(jì)目前患者至少2億人，每五個(gè)成年人中有一個(gè)高血億人，每五個(gè)成年人中有一個(gè)高血壓患者。壓患者。 （2010年指南要點(diǎn)年指南要點(diǎn))！ 但是，高血壓的知曉率為30.2%，治療率為24.7%，控制率為6.1%。（一） 人群流行病學(xué)調(diào)查資料在1990年7個(gè)大規(guī)模前瞻性西方人群（40多萬人，年齡3669歲）平均10年隨訪觀察資料的薈萃分析中，證實(shí)了診所血壓水平與腦卒中、冠心病事件的相對(duì)危險(xiǎn)性呈連續(xù)的、對(duì)數(shù)線性正相關(guān)關(guān)系。 高血壓

2、是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素（二）2002年發(fā)表的更大樣本量人群（100萬人）薈萃分析進(jìn)一步證實(shí)，血壓越高，心肌梗死、心力衰竭、腦卒中和腎臟病變發(fā)生率越高;只要患者的收縮壓高于115mmhg或舒張壓高于75mmhg，那么在中老年年齡段中這種相關(guān)性就將持續(xù)存在。（三）1998年發(fā)表的中國13個(gè)人群和日本5個(gè)人群隨訪資料薈萃分析也證實(shí)診所血壓水平與腦卒中密切相關(guān)，而且這種關(guān)系比西方人群更強(qiáng)，東方人群血壓升高對(duì)出血性與缺血性腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度幾乎相同。 降壓治療能減少35%45%中風(fēng)事件；心肌梗死減少20%25%；心力衰竭減少50% 高血壓級(jí)患者（收縮壓140159mmhg)和或舒張壓(9099mmh

3、g）持續(xù)10年收縮壓降低12mmhg對(duì)沒有合并心血管疾病或靶器官損害，每治療11名患者即可預(yù)防1例死亡對(duì)合并心血管疾病或靶器官損害，每治療9名患者即可預(yù)防1例死亡。(加圖)降壓治療至關(guān)重要類別收縮壓（mmhg）舒張壓（mmhg）正常血壓正常高值高血壓1級(jí)高血壓（“輕度”）2級(jí)高血壓（“中度”）3級(jí)高血壓（“重度”）單純收縮期高血壓12012013914014015916017918014080808990909910010911090高血壓分層的危險(xiǎn)分層高血壓患者的治療不僅根據(jù)其血壓水平，還要考慮：1.有無其他危險(xiǎn)因素；吸煙、飲酒、高脂血癥、糖尿病、缺乏身體運(yùn)動(dòng)、肥胖、膳食結(jié)構(gòu)不合理、心理壓力

4、過大2.有無靶器管損害；心、腦、腎、視網(wǎng)膜等血管損害。3.有無并存的臨床情況如心、腦、腎臟病變及糖尿??；并根據(jù)我國高血壓的危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層和確定治療方案。血壓（mmhg）其他危險(xiǎn)因素和病史1級(jí)spb 149159或dbp 90992級(jí)spb 160179或dbp 1001093級(jí)spb180或dbp 110無其他危險(xiǎn)因素12個(gè)危險(xiǎn)因素3個(gè)危險(xiǎn)因素靶器管損害或糖尿病并存臨床情況低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危按危險(xiǎn)分層；量化的評(píng)估預(yù)后診斷性評(píng)估診斷性評(píng)估 包括以下三個(gè)方面：1. 確定血壓值及其它心血管危險(xiǎn)因素2. 高血壓的原因（明確有無繼發(fā)性高血壓）3. 靶器管

5、損害以及相關(guān)臨床的情況目標(biāo)血壓值 治療高血壓的主要目的是最大限度地降低遠(yuǎn)期心血管死亡率及罹患率的總危險(xiǎn)。心血管病的危險(xiǎn)與血壓之間的相關(guān)呈連續(xù)性，在正常血壓范圍并無最低閾，所以應(yīng)將血壓降到最大能耐受的程度，jnc指出年齡4070歲的人，血壓水平從115/75mmhg起，每增加20/10mmhg,心血管疾病危險(xiǎn)相應(yīng)的增加1倍，歐洲高血壓治療新指南建議應(yīng)有效降低所有高血壓患者的收縮壓及舒張壓，使之降低140/90mmhg,若患者能耐受，可降至更低；糖尿病患者應(yīng)降至130/80mmhg，但收縮壓降至140mmhg不容易，尤其是老年患者更為困難。jnc7建議有慢性腎臟病的患者血壓應(yīng)降至130/80mmh

6、g。在有腎臟損害或尿蛋白1g/24h,推薦更低的降壓目標(biāo)3.5mg/dl慎用于單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎臟血cr33.5mg/dl（肌酐）各類降壓藥的禁忌癥 1受體阻斷劑應(yīng)注意體位性低血壓中樞性降壓藥：禁用于抑郁癥、甲基多巴禁用于肝臟疾病利血平禁用于抑郁癥如何調(diào)整降壓藥物生活方式改變開始個(gè)體化藥物治療繼續(xù)增加其它類型藥物考慮高血壓專家診治換用不同類的另一種藥加用不同類的第二種藥藥郊不明顯、但無耐藥性無反應(yīng)或出現(xiàn)復(fù)雜不易改善的負(fù)作用降壓療效不佳的原因假性頑固性高血壓l 白大衣高血壓l 老年假性高血壓l 袖帶過小不能堅(jiān)持治療 容量負(fù)荷過重l 攝鹽過多l(xiāng) 進(jìn)行性腎功能損害l （腎小球硬化） 血壓下降所導(dǎo)致的

7、液體潴留l 不合理的利尿劑治療降壓療效不佳的原因假性頑固性高血壓白大衣高血壓老年假性高血壓袖帶過小不能堅(jiān)持治療容量負(fù)荷過重?cái)z鹽過多進(jìn)行性腎功能損害（腎小球硬化）血壓下降所致的液體潴留不合理的利尿劑治療降壓療效不佳的原因與藥物有關(guān)的原因降壓藥用量太低利尿劑使用不當(dāng) 不適宜的聯(lián)合用藥未用長效制劑降壓藥效不佳的原因與藥物有關(guān)的原因藥物作用和相互作用擬交感神經(jīng)藥 減輕鼻充血?jiǎng)?甘草可卡困等毒品 咖啡因 口服避孕藥腎上腺類固醇 抑制食欲藥物 環(huán)孢素非甾體抗炎藥 抗抑郁藥 促紅素降壓療效不佳的原因l吸煙l肥胖l睡眠呼吸暫停l過多飲酒l持續(xù)疼痛胰島素抵抗/高胰島素血癥焦慮引起過度換氣或驚嚇劇烈地血管收縮繼發(fā)

8、性高血壓為什么要聯(lián)合用藥提高療效（療效互補(bǔ)）減少每類藥劑量，從面減少副作用例子：acei+利尿劑控制血壓要用多少種藥物不同血壓控制水平的隨機(jī)化試驗(yàn)中為了降低血壓而應(yīng)用不同類型抗高血壓藥物的平均數(shù)量ukpds（85mmhg dbp）abcd（75mmhg dbp）mdrd（92mmhg map）hot(80mmhg dbp）aask（92mmhg map）2134降壓藥物數(shù)量單一藥物降壓有效率ukpds（卡托普利）hot（非洛地平）insight（拜新同）25%50%75%source:bakris et al.a jkd 2000,36:646-661怎樣聯(lián)合用藥l不同作用機(jī)理的降壓藥常常聯(lián)合

9、使用l利尿劑 減少血容量 受體阻斷劑減少輸出量acei 、 arb、 阻斷劑；減少血管阻力常用的聯(lián)合治療方案l合理：利尿劑與 受體阻斷劑l 利尿劑與acei或arbl 受體阻斷劑與ccb（dhp）l 受體阻斷劑與 1受體阻斷劑l ccb與acei或arbl欠合理：ccb與利尿劑不宜聯(lián)合使用的藥物lacei和保鉀利尿劑lccb（ndhp）和 受體阻斷劑受體阻斷劑lacei和和arbl同類的不同種藥物同類的不同種藥物從聯(lián)合用藥到復(fù)方制劑l復(fù)方制劑的優(yōu)點(diǎn)：l配方大多數(shù)療效較好l服用方便從聯(lián)合用藥到復(fù)方制劑l復(fù)方制劑的缺點(diǎn)：l劑量調(diào)整不如單藥方便、靈活l藥價(jià)可能相對(duì)較高 北京降壓0號(hào)（氫氯噻嗪12.5

10、毫克，氨苯喋啶12.5毫克，硫酸雙肼屈嗪12.5毫克，利血平0.1毫克）。 特殊人群高血壓的治療 1、老年高血壓 syst-eur、syst-china臨床試驗(yàn)證明降壓治療組可降低這類患者心血管并發(fā)癥尤其是腦卒中的發(fā)生率和死亡率。stop-2研究比較了利尿劑、-阻滯劑、acei、ccbs（二氫吡啶類）治療7084歲高血壓患者的療效，結(jié)果表明各組間心血管死亡率的主要終點(diǎn)事件沒有差異。最近，allhat試驗(yàn)結(jié)果表明，利尿劑、acei、ccbs對(duì)65歲以上的高血壓患者心血管事件的影響沒有差異。life研究表明，在5580歲并存左室肥厚的高血壓患者，使用arb氯沙坦能更有效降低心血管事件，尤其對(duì)腦卒中

11、優(yōu)于阻滯劑阿替洛爾。scope研究提示70歲及70歲以上高血壓患者使用坎地沙坦后非致命性腦卒中發(fā)生率降低。老年高血壓患者抗高血壓治療多數(shù)需要2種或2種以上的抗高血壓藥物。 2、糖尿病 目前，評(píng)價(jià)1型糖尿病患者合并高血壓時(shí)降壓治療對(duì)心血管事件影響的臨床試驗(yàn)較少，然而柚證據(jù)表明利尿劑、-阻滯劑可以延緩這類患者腎病的進(jìn)展。對(duì)于2型糖尿病患者，抗高血壓藥物對(duì)心血管并發(fā)癥影響有較多的研究。最近，lefe研究結(jié)果提示，與阿替洛爾相比，arb氯沙坦更能顯著降低糖尿病患者的心血管事件心血管死亡、總死亡率。在降低新的蛋白尿發(fā)生方面優(yōu)于阿替洛爾。idnt研究顯示使用伊貝沙坦能降低腎功能不良反應(yīng)和腎功能衰竭的發(fā)生。

12、糖尿病患者血壓要達(dá)標(biāo)多需聯(lián)合治療。 l3、心力衰竭 -阻滯劑、acei、醛固酮受體拮抗劑使療效確定的預(yù)防心衰竭患者心血管事件的藥物。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)如consensus、solvd v-heft-及等已證實(shí)，用acei抑制ras是治療心衰，心肌梗死后左心室功能不全的優(yōu)選藥物。對(duì)于不能耐受acei的患者，可選用arb替代。allhat試驗(yàn)顯示在預(yù)防心衰方面噻嗪類利尿劑優(yōu)于二氫吡啶ccbs、acei。試驗(yàn)肯定了長效二氫吡啶ccbs藥物在心衰治療中的安全性和有效性。jnc7建議在心室功能異常但無癥狀者，選用acei、-阻滯劑、arb、醛固酮受體拮抗劑。l4、冠心病 最近invest研究表明冠心病患者用維

13、拉帕米加acei與-阻滯劑加利尿劑相比，新的冠心病事件的發(fā)生率相似。-阻滯劑、acei、醛固酮受體拮抗劑是療效確定的預(yù)防冠心病患者在急性心肌梗死后心血管事件藥物。jnc7建議合并穩(wěn)定性心絞痛時(shí)選用-阻滯劑、長效ccbs，急性冠脈綜合征患者血壓控制首選-阻滯劑、acei，心肌梗死后選用acei、-阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑。l5、腦卒中 pats研究表明，曾有短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中史患者，使用以利尿劑（吲達(dá)帕胺）為基礎(chǔ)的降壓治療可以使總的卒中發(fā)生率降低29，這在正常血壓和高血壓患者結(jié)果一致。progress試驗(yàn)提示曾有短暫性腦缺血史、腦卒中史患者，不論有無高血壓，用培哆普利（尤其是與吲達(dá)帕胺合用

14、）可以明顯降低腦卒中的再發(fā)。 l6、腎臟病變 已知所有ccbs、acei都有腎臟保護(hù)作用。對(duì)于糖尿病的腎臟保護(hù)有兩個(gè)先決條件，首選要將血壓降至1g/d應(yīng)將血壓降到125/75mmhg以下。為了使血壓達(dá)標(biāo)，即使血壓為正常高值也需聯(lián)合治療；其次是要使蛋白尿接近正常，這就需選用arb或acei阻滯ang的作用。當(dāng)血肌酐2mg/dl時(shí)建議加用拌利尿劑，也可加ccb。最近的研究顯示，用acei和arb雙重阻滯腎素血管緊張素系統(tǒng)對(duì)于低血壓和蛋白尿是很有效的。l7、左室肥厚 左室肥厚是心臟對(duì)慢性壓力或容量負(fù)荷增加的代償性反應(yīng)，它是心血管事件獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。減輕左室肥厚的最重要的方法是降低血壓，首選acei及

15、arb。life試驗(yàn)證實(shí)在原發(fā)性高血壓左室肥厚患者，氯沙坦組比阿替洛爾組有更顯著的左室肥厚消退作用。氯沙坦比阿替洛爾能更大程度地減少心腦血管病發(fā)病率和死亡率的復(fù)合終點(diǎn)。 中醫(yī)藥在高血壓病治療中的應(yīng)用（一）l中醫(yī)藥臨床通過平肝息風(fēng)解除腦血管痙攣、化痰通絡(luò)、活血通脈、補(bǔ)氣行血等方法，條暢氣血，改善必腦腎等全身重要器官供血而達(dá)到降壓效果。l中藥在單純降壓方面和西藥比較，中藥沒有西藥速效和方便，但能針對(duì)疾病的根本病因進(jìn)行治療，副作用小、療效穩(wěn)定。l常用降壓的中草藥有葛根、菊花、天麻、桑寄生、鉤藤、夏枯草、黃芩、蘿卜麻、杜仲、川芎等。中醫(yī)藥在高血壓病治療中的應(yīng)用（二）l中醫(yī)藥治療高血壓病根據(jù)病人的體質(zhì)可分為多種證型，這里主要介紹以下四種證型。l血脈瘀阻型、痰濁閉阻型、肝陽上亢型、脾腎氣虛型。l下面我們就上四種證型的臨床表現(xiàn)、以及中醫(yī)藥治療進(jìn)行介紹。中醫(yī)藥在高血壓病治療中的應(yīng)用（三）l痰濁陰滯：病人多肥胖，過食肥甘厚味體力活動(dòng)少，寐或差或嗜睡，或咳嗽痰多，血脂常偏高，多伴有脂肪肝，常見癥狀有頭痛頭暈、思維不清晰等。脈弦滑，舌質(zhì)暗，苔白膩。治療：化痰開竅、疏通血脈。方藥：半夏白術(shù)天麻湯。用藥注意事項(xiàng)：頭蒙、頭沉者可加石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志等。寐差者可加炒棗仁。痰郁化火者可加黃芩、黃連、青礞石、海浮石等。中醫(yī)藥在高血壓病治療中的應(yīng)用（四）l氣血瘀陰型：病人常情志不暢，日久氣滯而致