2016年最新卵巢良性腫診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)流程

1、卵巢良性腫瘤（2016 年版）一、卵巢良性腫瘤手術(shù)治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為卵巢良性腫瘤（ icd-10 ： d27.x00 ）行 卵 巢 腫 瘤 剝 除 術(shù) 或 附 件 切 除 術(shù) （ icd-9-cm-3 ：65.22/65.24 /65.25/65.29/65.4/65.6）（二）診斷依據(jù)。根據(jù) 臨床診療指南- 婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 癥狀：不特異，常規(guī)查體發(fā)現(xiàn)；2. 體征：附件區(qū)捫及腫物；3. 輔助檢查：盆腔超聲。（三）治療方案的選擇。根據(jù) 臨床診療指南- 婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1 . 手術(shù)方式：卵巢腫瘤剝

2、除術(shù)或附件切除術(shù)。2 .手術(shù)途徑：經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)腹或經(jīng)陰道。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷符合icd-10 ： d27.x00 卵巢良性腫瘤疾病編碼。2 .符合手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)禁忌證。3 . 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估） 2 天。1. 所必須的檢查項(xiàng)目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)；（ 2 ）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能；（ 3 ）血清腫瘤標(biāo)記物；（ 4 ） 感染性疾病篩查 （乙肝、 丙肝、 艾滋病、 梅毒等） ；（ 5 ）宮頸細(xì)胞學(xué)篩查;（ 6 ）盆

3、腔超聲、心電圖、胸部x 片。2. 根據(jù)患者病情可選擇的項(xiàng)目：上腹部超聲，盆腔ct或 mri 檢查，腸道、泌尿系造影，心、肺功能測(cè)定等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂茫?按照 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （ 2015年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 2015 43 號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第 3-5 天。1 . 麻醉方式：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉或硬膜外麻醉。2 .術(shù)中用藥： 麻醉常規(guī)用藥、 止血藥物和其他必需用藥。3 .輸血：視術(shù)中情況而定。4 .病理：術(shù)后石蠟切片，必要時(shí)術(shù)中冰凍切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)w7天。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿

4、常規(guī)。2. 術(shù)后用藥：根據(jù)情況予鎮(zhèn)痛、止吐、補(bǔ)液、維持水和電解質(zhì)平衡治療。3. 抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（ 2015 年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 2015 43 號(hào)）執(zhí)行，并根7據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 . 病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2 .傷口愈合好。3 .沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（十一）變異及原因分析。1 . 因化驗(yàn)檢查異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。2 .有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。3 . 因手術(shù)并發(fā)癥需要進(jìn)一步治療。4 .術(shù)后病理提示為惡性腫瘤，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)的路徑治療。二、卵巢良性腫瘤手術(shù)治

5、療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 卵巢良性腫瘤（icd-10: d27.x00）行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)（icd-9-cm-365.22/65.24 /65.25/65.29/65.4/65.6）患者姓名： 性別： _年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：一年 月 日而承日期：一不月 1標(biāo)準(zhǔn)住院日：工 10天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-5天（手術(shù)日）主 要 診 療 工 作口詢問(wèn)病史及體格檢查口完成病歷書(shū)寫(xiě)口開(kāi)檢查單上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估口 初步確定手術(shù)方式和日期口上級(jí)醫(yī)師查房口完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估術(shù)前討論，確定手術(shù)方案口完成必要的相關(guān)科室會(huì)診元成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄 等病歷

6、書(shū)寫(xiě)口向患者及家屬交代病情、圍手術(shù)期 注息事項(xiàng)口簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié) 議書(shū)、輸血同意書(shū) h口手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組織病 理學(xué)檢查口術(shù)者完成手術(shù)記錄口完成術(shù)后病程記錄口上級(jí)醫(yī)師查房口向患者及家屬交代病情及術(shù) 后注意事項(xiàng)重占 八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口婦科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口普通飲食口患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：口血、尿口肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、 凝血功能、血型、感染性疾 病篩查、血清腫瘤標(biāo)記物口宮頸細(xì)胞學(xué)篩查口盆腔超聲、胸片、心電圖口必要時(shí)行腹部超聲，盆腔ci或mri,腸道及泌尿系造 影，心、肺功能測(cè)定（必要 時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：口婦科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口普通飲食口患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑

7、：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或 腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)腹或 經(jīng)陰道行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切 除術(shù)口手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備口備血 術(shù)前禁食水口陰道準(zhǔn)備口腸道準(zhǔn)備 抗菌藥物口導(dǎo)尿包口其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口 一級(jí)護(hù)理口術(shù)后飲食口保留腹腔引流管，記引流量 （酌情）口留置導(dǎo)尿，記尿量臨時(shí)醫(yī)囑：口 今日在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉 下經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)腹或經(jīng)陰道 行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切 除術(shù)口心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)）口 補(bǔ)液，維持水電平衡口 酌情使用止吐、止痛藥物口其他特殊醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作口入院宣教口介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備口入院護(hù)理評(píng)估術(shù)前宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備口通知患者晚24時(shí)后禁食水口觀察患者病情變化

8、口術(shù)后心理與生活護(hù)理病情 變異 記錄口無(wú) 口有，原因：1.2.口無(wú) 口有，原因：1.2.口無(wú) 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間-ie 要診 療 工作住院4-6日（術(shù)后第1日）住院5-7日（術(shù)后第2-3日）住院第6-10天（出院日）口上級(jí)醫(yī)師查房口觀察病情變化口完成病歷書(shū)寫(xiě)口注意腹腔引流量注意觀察體溫、血壓等口上級(jí)醫(yī)師查房口完成病歷書(shū)寫(xiě)口拔除腹腔引流管（酌情）口拔除導(dǎo)尿管口上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及 傷口評(píng)估，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、 出院證明書(shū)等口 向患者交代出院后的注意 事項(xiàng)重占 八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口 一級(jí)護(hù)理口術(shù)后飲食抗菌藥物口可停留置導(dǎo)尿管臨時(shí)醫(yī)囑：口換藥口 酌情使用止吐、止痛藥物 口補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡 口其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口術(shù)后飲食口停腹腔引流記量口停尿管接袋記量臨時(shí)醫(yī)囑：口換藥復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)復(fù)查血腫瘤標(biāo)記物（必要 時(shí)）出院醫(yī)囑：全彳4周 禁盆浴和性生活 1個(gè)月，經(jīng) 陰手術(shù)延長(zhǎng)至3個(gè)月口出院帶藥主要 護(hù)理 工作口觀