產(chǎn)科麻醉圍術(shù)期液體管理

1、整理課件1 1產(chǎn)科麻醉圍術(shù)期液體管理廣東省婦幼保健院麻醉科 胡祖榮 廣東省婦產(chǎn)醫(yī)院廣東省婦產(chǎn)醫(yī)院 廣東省兒童醫(yī)院廣東省兒童醫(yī)院全 國 產(chǎn) 科 麻 醉 培 訓(xùn) 基 地 全 國 兒 科 麻 醉 培 訓(xùn) 基 地產(chǎn)科病人循環(huán)生理特點(diǎn)1麻醉對產(chǎn)科病人的循環(huán)影響2產(chǎn)科麻醉圍術(shù)期液體管理3G10w妊娠末期血液成分構(gòu)成 血漿增加40%60%，RBC增加10%15%-稀釋性貧血狀態(tài) 凝血因子、Fbg明顯增多-血液高凝狀態(tài)血容量回歸分娩后的48h增加最大增加最大逐漸增加逐漸增加妊娠期心血管系統(tǒng)和血液系統(tǒng)改變G10wG2030w妊娠末期開始增加增加最大逐漸增加心輸出量 每次子宮收縮，可增加CO 20%30% CO在

2、產(chǎn)后最初階段達(dá)峰值，可超出產(chǎn)前值80%100%臨產(chǎn)后CO變化更大孕酮和子宮增大產(chǎn)生的機(jī)械性壓迫心排量增加泌尿系統(tǒng)妊娠期泌尿系統(tǒng)改變BUN、Cre、UA的清除率均升高腎血流增加75%、GFR增加50%腎小管對Na+的重吸收：過濾Na+負(fù)荷顯著增加；仰臥位時可使Na+排泄下降60液體及容積的平衡涉及有關(guān)激素如抗利尿激素、醛固酮的上升及血漿蛋白的下降產(chǎn)科病人循環(huán)生理特點(diǎn)1麻醉對產(chǎn)科病人的循環(huán)影響2產(chǎn)科麻醉圍術(shù)期液體管理3產(chǎn)科麻醉的生理改變 術(shù)前禁飲禁食脫水、低血糖、低血壓 仰臥位低血壓綜合癥膨大的子宮壓迫下腔靜脈、腹主動脈、髂動脈回心血量驟減COBP 椎管內(nèi)麻醉-交感神經(jīng)阻滯外周血管擴(kuò)張BP 全身麻

3、醉外周血管擴(kuò)張BP 術(shù)中失血失液循環(huán)血量減少BP 胎兒取出腹腔壓力驟減大量血液聚集于腹腔回心血量驟減BP 子宮收縮后大量的血液又被擠回心臟心臟負(fù)荷加重母體-胎盤-胎兒單位Mom意識障礙惡心嘔吐呼吸暫停心跳停止缺氧酸中毒神經(jīng)學(xué)損傷Baby胎兒循環(huán)依賴母體循環(huán)！產(chǎn)科病人循環(huán)生理特點(diǎn)1麻醉對產(chǎn)科病人的循環(huán)影響2產(chǎn)科麻醉圍術(shù)期液體管理3麻醉后低血壓平均動脈壓比麻醉前基礎(chǔ)值降低 30%或收縮壓絕對值90mmHg左側(cè)臥位、頭低腳高位、頭高腳高位麻黃堿、去氧腎上腺素、甲氧明等 晶體液 膠體液產(chǎn)婦低血壓的預(yù)防和治療 左側(cè)臥位，左傾2025 作用有限，因人而異 是防治剖宮產(chǎn)手術(shù)中低血壓的重要手段 改變體位 -激

4、動效應(yīng)全身血管阻力BP -激動效應(yīng)心輸出量和心率 易通過胎盤，并通過-激動效應(yīng)刺激胎兒代謝，可 能會造成胎兒PH值下降，出現(xiàn)代謝性酸中毒 麻黃堿血管活性藥物 1-激動效應(yīng)全身血管阻力BP 迷走神經(jīng)反射性興奮HR高濃度甲氧明具有阻斷受體作用去氧腎上腺素預(yù)防割宮產(chǎn)低血壓的發(fā)生安全、有效， 同時可降低產(chǎn)婦惡心、嘔吐的發(fā)生率，且不會引起 胎兒酸血癥 去氧腎上腺素 、甲氧明血管活性藥物血管活性藥可以減輕產(chǎn)婦低血壓，但對胎兒不利 -減少子宮血流量 -導(dǎo)致胎兒酸中毒 -導(dǎo)致胎兒缺氧母親與胎兒安全兼顧，在剖宮產(chǎn)中應(yīng)用血管活性藥進(jìn)行產(chǎn)婦低血壓的防治并不是最佳治療方案美國ASA推薦用容量治療替代血管活性藥物麻醉容

5、量治療的目標(biāo) 提供每日基礎(chǔ)液體需要量維持正常的血容量和血液動力學(xué)穩(wěn)定補(bǔ)償細(xì)胞間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)的液體流失改善微循環(huán) 維持適當(dāng)?shù)难獫{膠體滲透壓防止/減緩凝血系統(tǒng)的激活和創(chuàng)傷引起的血液高凝狀態(tài) 防止自由基導(dǎo)致的細(xì)胞缺血再灌注損傷保證足夠的氧運(yùn)輸促進(jìn)利尿產(chǎn)科麻醉容量治療主要目標(biāo)：維持足夠的組織灌注！ 維持正常血容量及血液動力學(xué)穩(wěn)定 改善微循環(huán) 防止/減緩血液高凝，預(yù)防血栓風(fēng)險 術(shù)中大失血后循環(huán)的緩沖作用產(chǎn)科麻醉常用擴(kuò)容液晶體液膠體液分子量1nm等張晶體液部分?jǐn)U充血管內(nèi)和血管外間隙等張膠體液主要擴(kuò)充血管內(nèi)間隙l 細(xì)胞外間隙擴(kuò)容劑l 可以平衡電解質(zhì)成分l 具有緩沖效能l 快速排除體外l 維持尿量l 價格低廉優(yōu)

6、點(diǎn)缺點(diǎn)晶體液 血漿擴(kuò)容作用有限 降低血漿膠體滲透壓 組織水腫的風(fēng)險 血管內(nèi)間隙擴(kuò)容劑 等容量擴(kuò)充血容量 血管內(nèi)停留時間長 快速復(fù)蘇 維持血漿膠體滲透壓 組織水腫輕優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)膠體液 半衰期不同 電解質(zhì)含量不同 影響凝血系統(tǒng)功能 組織內(nèi)堆積 對腎臟功能的副作用 過敏反應(yīng)的風(fēng)險 價格貴病例分析 孕婦，孕1產(chǎn)0孕39+周，65kg，平素體健， 擬行剖宮產(chǎn)術(shù) 此孕婦術(shù)中如何進(jìn)行液體管理？病例1矛盾？！妊娠末期血容量增加組織水腫?血液高凝保守輸液血栓風(fēng)險？積極擴(kuò)容1996-2010年全國孕產(chǎn)婦主要死因別死亡率及變化趨勢剖宮產(chǎn)術(shù)中補(bǔ)液 補(bǔ)液原理：以維持循環(huán)穩(wěn)定為目標(biāo) 監(jiān)測指標(biāo)：血壓、心率、尿量、皮溫色澤、精神

7、狀態(tài) 補(bǔ)液量：10001500ml 預(yù)防血栓！ 晶體液過量可使用利尿劑快速排出體外剖宮產(chǎn)術(shù)后補(bǔ)液問題 術(shù)后補(bǔ)液依據(jù)個體術(shù)中失血量、羊水量、尿量、術(shù)中補(bǔ) 液量及術(shù)后丟失量（短暫禁食禁飲、排汗）等來判斷 預(yù)防術(shù)后盆腔以及下肢的深靜脈血栓形成 含抗生素液體的使用 控制液體速度不會造成水腫和心衰 留置導(dǎo)尿管24h 警惕膠體液的過敏反應(yīng)孕婦, 39歲, 身高147cm，體重120kg， 因停經(jīng)34+2周, 全身浮腫，心慌氣短一天以重度妊高征合并心衰入院，手術(shù)前禁食3h查體：HR130bpm, RR40bpm，面罩吸氧8L/min，SpO2 90%， 血壓因無合適袖帶未測量。強(qiáng)迫半臥位胸片提示：雙肺水腫，

8、雙側(cè)胸腔積液病例2心臟彩超結(jié)果整理課件33麻醉選擇？/ 危險因素？ 強(qiáng)迫半臥位 肥胖 飽胃 重度子癇前期 左心衰全身麻醉積極擴(kuò)容保守輸液？！PIH患者液體治療的爭議先兆子癇患者比較正?；颊呱伲?00-600ml）血容量下降血液濃縮重要器官灌注不足，缺血、缺氧白蛋白外滲組織液增多妊娠期高血壓的病理生理加強(qiáng)容量治療與心衰本質(zhì)上并不矛盾! 只有維持充足有效的循環(huán)血容量，才能保證足夠的心排血量 麻醉后血管充分?jǐn)U張，如不進(jìn)行有效地擴(kuò)容，可能會出現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)抑制 胎兒娩出時，腹壓急劇下降，外周血管反射性擴(kuò)張，可能會出現(xiàn)循環(huán)進(jìn)一步抑制 在補(bǔ)充血容量的同時應(yīng)合理使用血管活性藥 困難氣道應(yīng)急設(shè)備 預(yù)防反流誤吸措

9、施 血管活性藥物備用 直接動脈測壓：BP 210/118mmHg 右頸內(nèi)靜脈穿刺，建立可靠靜脈通道麻醉誘導(dǎo)前處理麻醉處理 吸入誘導(dǎo)麻醉機(jī)預(yù)充后，8%七氟醚（8L/min）瑞芬太尼：首劑1g/kg，維持0.2g/kgmin羅庫溴銨0.6mg/kg 氣管插管 麻醉維持七氟醚0.81MAC瑞芬太尼：維持0.2g/kgmin 麻醉誘導(dǎo)后BP逐漸下降 加快補(bǔ)液（膠體液） 持續(xù)輸注多巴胺5ug/kg.min 出胎前囑術(shù)者緩慢吸出羊水，加快補(bǔ)液同時增大多巴胺輸注速度 出胎后腹部沙袋加壓，減慢補(bǔ)液速度及多巴胺輸注速度，予以強(qiáng)心、利尿等治療麻醉處理 出胎后麻醉維持咪達(dá)唑侖3mg + 舒芬太尼30g瑞芬太尼 0.

10、15g/kgmin丙泊酚 6mg/kgh術(shù)中BP105-149/60-87mmHg，HR107-130bpm；出血200ml，尿量500ml；補(bǔ)液膠體液1000ml，勃脈力500ml術(shù)畢帶氣管導(dǎo)管送返MICU麻醉處理 新生兒Apgar評分：1min 4分 行氣管插管送新生兒科 產(chǎn)科出血1996-2010年全國孕產(chǎn)婦死亡率變化趨勢1996-2010年全國孕產(chǎn)婦死亡率變化趨勢孕產(chǎn)婦主要疾病死亡率(1/10萬)和順位產(chǎn)科出血仍是我國孕產(chǎn)婦死亡第一位死因！且90%為可避免死亡！ 剖宮產(chǎn)術(shù)出血量及平均產(chǎn)后出血量高于陰道分娩者 產(chǎn)科急癥：失血性休克 妊娠病人能夠耐受的失血量最多達(dá)到血容量 的15%而不出現(xiàn)

11、癥狀和生命體征的改變 當(dāng)失血量超過1500ml時血流動力學(xué)改變開始出現(xiàn)血容量丟失有效循環(huán)血量減少細(xì)胞代謝紊亂和功能不足組織灌注不足多器官功能障礙綜合征MODS失血性休克未控制出血的失血性休克病人死亡原因主要是大量出血導(dǎo)致嚴(yán)重持續(xù)的低血容量休克甚至心跳驟停產(chǎn)科出血性休克早期診斷低灌注臨床表現(xiàn) 神智改變 皮膚濕冷 SBP90mmHg或脈壓差20mmHg 尿量0.5ml/（kgh） 心率100bpm CVP5mmHg或PAWP8mmHg一般監(jiān)測 1皮溫與色澤 2心率、血壓 3尿量 4精神狀態(tài) 血流動力學(xué) 1ABP 2CVP和PAWP 3CO和SV 全身灌注指標(biāo) DO2、VO2、血乳酸、SvO2或Sc

12、VO2 局部組織灌注 胃黏膜內(nèi)pH 值（PHi）與PgCO2氧代謝監(jiān)測循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測監(jiān)測 產(chǎn)科出血急癥處理推薦物品 大孔徑靜脈導(dǎo)管 液體加熱器 備血 溫毯 快速靜脈輸液和輸血的設(shè)備，包括（但不僅限于） 手壓式輸液袋、手動充氣式壓力袋和自動輸液裝置ASA 產(chǎn)科麻醉指南，2007處理關(guān)鍵點(diǎn)充分液體復(fù)蘇實(shí)驗(yàn)室檢查循環(huán)指標(biāo)監(jiān)測液體復(fù)蘇的最初目標(biāo)：維持血壓高于正常下限以保證充足的組織灌注 關(guān)注點(diǎn) 電解質(zhì)平衡 稀釋性凝血功能障礙 DIC產(chǎn)科出血輸血輸血目的：增加血液攜氧能力輸血指征： Hb 7.08.0g/L Karpati等報道：對于產(chǎn)科病人，因產(chǎn)后出血和低血容量性休克而入ICU病房的病人中，約有50

13、%發(fā)生心肌缺血 出現(xiàn)心肌缺血的危險因素包括：Hb6.0g/L、SBP88mmHg、DBP50mmHg、HR115bpm大量失血和輸血定義：輸注10單位的PRBC大量失血時應(yīng)注意補(bǔ)充凝血因子 推薦： 血小板低于50109/L應(yīng)該給予血小板； INR或APTT延長應(yīng)給予FFP，F(xiàn)bg 80mg/dl應(yīng)給予冷沉淀推薦： 在積極進(jìn)行容量復(fù)蘇狀況下，對于存在持續(xù)性低血壓的低血容 量休克病人，可選擇使用血管活性藥物低血容量休克的病人一般不常規(guī)使用血管活性藥，研究證實(shí)這些藥物有進(jìn)一步加重器官灌注不足和缺氧的風(fēng)險。臨床通常僅對于足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開始的嚴(yán)重低血壓病人，才考慮應(yīng)用血管活性藥

14、與正性肌力藥血管活性藥物腸粘膜屏障功能的保護(hù)推薦：保護(hù)腸黏膜屏障功能，減少細(xì)菌與毒素易位，是低血容量休克保護(hù)腸黏膜屏障功能，減少細(xì)菌與毒素易位，是低血容量休克治療和研究工作重要內(nèi)容！治療和研究工作重要內(nèi)容！ 失血性休克時胃腸道黏膜低灌注、缺血缺氧發(fā)生得 最早、最嚴(yán)重 胃腸黏膜屏障功能迅速減弱，內(nèi)毒素易位機(jī)會增加 腸道是應(yīng)激的中心器官，腸黏膜的缺血再灌注損傷是 休克與創(chuàng)傷病理生理發(fā)展的不利因素推薦：嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的病人應(yīng)及時復(fù)溫，維持體溫正常嚴(yán)重低血容量休克常伴有頑固性低體溫、嚴(yán)重酸中毒、凝血障礙低體溫 (35)血小板的功能凝血因子活性纖維蛋白形成嚴(yán)重出血危險性體溫控制 液體復(fù)蘇 病因治療 輸血治療血管活性藥與正性肌力藥腸粘膜屏障功能保護(hù)循環(huán)酸中毒和體溫處理綜合考量病例分析 孕婦，31歲，孕2產(chǎn)1孕36+3周，68kg，平素體健 入院診斷：中央性前置胎盤、胎盤植入 擬行擇期二次剖宮產(chǎn)術(shù) 麻醉預(yù)案？病例3處理要點(diǎn)