新版病歷書寫規(guī)范與解讀

1、新版病歷書寫規(guī)范與解讀新版病歷書寫規(guī)范與解讀上海市北站醫(yī)院上海市北站醫(yī)院楊榮平楊榮平序言序言病歷是醫(yī)療活動的記錄，也是臨床醫(yī)師必須掌握病歷是醫(yī)療活動的記錄，也是臨床醫(yī)師必須掌握 的基本功。當前，隨著新形勢的變化，對醫(yī)務人員書的基本功。當前，隨著新形勢的變化，對醫(yī)務人員書 寫病歷的提出了嚴格的要求，如寫病歷的提出了嚴格的要求，如患者投訴、醫(yī)保檢查患者投訴、醫(yī)保檢查 的不信任，的不信任，特別是最高人民法院對醫(yī)療侵權(quán)損害案件特別是最高人民法院對醫(yī)療侵權(quán)損害案件 實施醫(yī)療機構(gòu)實施醫(yī)療機構(gòu)舉證的制度舉證的制度，以及，以及醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療事故處理條例 等法律法規(guī)，重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機制，更等法

2、律法規(guī)，重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機制，更 使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢新情使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢新情 況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書寫適應當前形勢的需況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書寫適應當前形勢的需 要，是醫(yī)務人員面臨的新課題。要，是醫(yī)務人員面臨的新課題。 從目前看來從目前看來, 病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務的時代已經(jīng)病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務的時代已經(jīng) 結(jié)束結(jié)束, 而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療 付費時的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫的要求除了付費時的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫的要求除了 是加強醫(yī)療質(zhì)

3、量管理外，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是是加強醫(yī)療質(zhì)量管理外，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是 來自廣大來自廣大患者患者及及社會社會的挑剔以及法律的約束。的挑剔以及法律的約束。 病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范自自 2002年衛(wèi)生部制定的以來，年衛(wèi)生部制定的以來， 在試行中尚存在著一些問題如在試行中尚存在著一些問題如: 具體細則的具體細則的全國統(tǒng)一全國統(tǒng)一（各（各 省市、各醫(yī)院都有自己的病歷書寫文本）、省市、各醫(yī)院都有自己的病歷書寫文本）、電子病歷的規(guī)電子病歷的規(guī) 范范等，仍急待進一步修訂完善及解決。為此，等，仍急待進一步修訂完善及解決。為此，2009年衛(wèi)生年衛(wèi)生部再次對病歷書寫規(guī)范加以補充完善，并

4、于部再次對病歷書寫規(guī)范加以補充完善，并于 3月月1日執(zhí)行。日執(zhí)行。 新規(guī)范結(jié)合了當前醫(yī)療機構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新新規(guī)范結(jié)合了當前醫(yī)療機構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新 形勢和新特點中制定的。中醫(yī)病歷書寫規(guī)范及電子病歷基形勢和新特點中制定的。中醫(yī)病歷書寫規(guī)范及電子病歷基 本規(guī)范在另行制定中。本規(guī)范在另行制定中。一、病歷書寫的基本要求一、病歷書寫的基本要求1 1、五性一禁五性一禁 真實性：真實性：真實、客觀。不能編造及想當然真實、客觀。不能編造及想當然 規(guī)范性：規(guī)范性：格式、書寫等要規(guī)范格式、書寫等要規(guī)范 準確性準確性：表述、語句、用字、標點、病名準確表述、語句、用字、標點、病名準確 及時性：及

5、時性：按規(guī)定和要求的時間及時完成按規(guī)定和要求的時間及時完成 完整性完整性：不漏項、各資料完整不漏項、各資料完整禁禁 忌：忌：刮、粘、涂、偽造、撕毀、挖補、刮、粘、涂、偽造、撕毀、挖補、剪貼、字出格及垮行。剪貼、字出格及垮行。2 2、筆及墨水的選擇、筆及墨水的選擇 藍黑水或炭素墨水筆藍黑水或炭素墨水筆住院病歷、住院病歷、 門急診病歷門急診病歷 圓珠筆（藍或黑）圓珠筆（藍或黑）復寫病歷資料復寫病歷資料紅墨水筆（住院病歷）紅墨水筆（住院病歷）: :上級醫(yī)生修改、簽名上級醫(yī)生修改、簽名過敏藥物過敏藥物醫(yī)囑醫(yī)囑“取消、簽名取消、簽名”死亡最后一次搶救記錄（手寫病歷）死亡最后一次搶救記錄（手寫病歷）化驗單

6、檢查陽性結(jié)果化驗單檢查陽性結(jié)果 3 3、病歷完成時限要求、病歷完成時限要求危危重病：重?。?6 6小時內(nèi)完成入院記錄小時內(nèi)完成入院記錄（或搶救結(jié)束后或搶救結(jié)束后6 6小時內(nèi)補記，并加小時內(nèi)補記，并加 以注明搶救完成時間和補記時間）以注明搶救完成時間和補記時間）一般：一般： 2424小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成 （盡可能在次日晨主治查房前完成）（盡可能在次日晨主治查房前完成）首次程錄首次程錄8 8小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成急、危、重癥：急、危、重癥：記錄時間寫到時分記錄時間寫到時分院內(nèi)會診：院內(nèi)會診：普通普通4848小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成( (部部) )、24h24h內(nèi)內(nèi)( (本院本院) ) 急會診急會診101

7、0鐘內(nèi)到場鐘內(nèi)到場會診結(jié)束后即刻完成會診記錄會診結(jié)束后即刻完成會診記錄3 3、病歷完成時限要求、病歷完成時限要求病情告知書：病情告知書：初次初次7272小時內(nèi)、第二次小時內(nèi)、第二次7-107-10天天手術(shù)記錄手術(shù)記錄: : 由術(shù)者于術(shù)后由術(shù)者于術(shù)后2424小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄: : 術(shù)后手術(shù)醫(yī)師即刻書寫術(shù)后手術(shù)醫(yī)師即刻書寫出院記錄出院記錄: : 由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院2424小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成死亡記錄死亡記錄: : 由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡2424小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成 死亡討論記錄死亡討論記錄: : 于患者死亡后一周內(nèi)完成。于

8、患者死亡后一周內(nèi)完成。4 4、修改：、修改：寫錯字句：寫錯字句：在錯字上劃雙線，在錯字上劃雙線， 保留原有記錄清在楚、可辨保留原有記錄清在楚、可辨 旁空白處糾正旁空白處糾正上級醫(yī)生修改：上級醫(yī)生修改：新規(guī)定上級修改病歷可不簽名新規(guī)定上級修改病歷可不簽名7272小時完成小時完成 已取消：已取消：修改人簽全名修改人簽全名（在下級醫(yī)生署名左側(cè)）（在下級醫(yī)生署名左側(cè)） 注明修改日期注明修改日期（在簽名右下角）（在簽名右下角） 每頁修改每頁修改: :3 3處以上或處以上或1 1處修改超過處修改超過2020字字重寫重寫 嚴禁大段修改和補充！嚴禁大段修改和補充！ 二、書寫注意點二、書寫注意點入院記錄入院記錄

9、（入院錄）（入院錄）：住院醫(yī)師或進修醫(yī)師寫住院醫(yī)師或進修醫(yī)師寫入院病歷入院病歷（大病史）（大病史）：實習醫(yī)師、無處方權(quán)醫(yī)師實習醫(yī)師、無處方權(quán)醫(yī)師 入院入院24h24h后死亡：后死亡： 完成入院記錄完成入院記錄死亡記錄等死亡記錄等入院入院24h24h內(nèi)死亡：內(nèi)死亡： 可不寫入院記錄，要寫入院死亡錄可不寫入院記錄，要寫入院死亡錄他科疾病未愈：他科疾病未愈：現(xiàn)病史另段述現(xiàn)病史另段述表格填寫：表格填寫： 逐項填寫，不留空格、無內(nèi)容者畫逐項填寫，不留空格、無內(nèi)容者畫“/”/” 每張記錄用紙必須填寫楣欄及頁碼每張記錄用紙必須填寫楣欄及頁碼告知委托書、各類知情同意書：告知委托書、各類知情同意書： 以患者簽字

10、或手印為證以患者簽字或手印為證 代簽字者要注明與患者的關(guān)系代簽字者要注明與患者的關(guān)系 部分同意書要簽署意見部分同意書要簽署意見書寫文字書寫文字: : 簡簡 化化 字字國家規(guī)定國家規(guī)定( (新華字典為準新華字典為準) ) 外外 文文 縮縮 寫寫世界通用慣例世界通用慣例 杜絕自造字杜絕自造字, ,錯別字錯別字各種檢查報告單：各種檢查報告單： 按報告日期順序呈疊瓦狀粘整齊按報告日期順序呈疊瓦狀粘整齊（漏出（漏出xx醫(yī)院醫(yī)院xx報告）報告） 并在其頂端（左）注明日期及檢查項目，并在其頂端（左）注明日期及檢查項目， 結(jié)果正常用蘭筆，異常用紅筆。以便查閱結(jié)果正常用蘭筆，異常用紅筆。以便查閱日期填寫：日期填

11、寫： 一律用阿拉伯數(shù)字書寫，采用一律用阿拉伯數(shù)字書寫，采用24小時制小時制, 如如15:00 按年、月、日順序填寫按年、月、日順序填寫(如如2010.3.10.) 急診、搶救等要記錄時分，急診、搶救等要記錄時分，疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作名稱疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作名稱: 書寫和編碼應符合書寫和編碼應符合國際疾病分類國際疾病分類的規(guī)范要求的規(guī)范要求各種檢查報告單粘貼整齊、方便查閱各種檢查報告單粘貼整齊、方便查閱住院病歷書寫要求及內(nèi)容住院病歷書寫要求及內(nèi)容 住院病歷記錄住院病歷記錄( (完整的)一般項目：一般項目： ?？魄闆r?？魄闆r主訴主訴 輔助檢查輔助檢查現(xiàn)病史現(xiàn)病史 病歷小結(jié)病歷小結(jié)既

12、往史既往史初步診斷初步診斷個人史個人史入院診斷入院診斷婚育婚育 修正診斷修正診斷月經(jīng)史月經(jīng)史 補充診斷補充診斷 家族史最后診斷家族史最后診斷體格檢查簽名日期體格檢查簽名日期 入院記錄入院記錄: : 無系統(tǒng)回顧及病歷小結(jié)無系統(tǒng)回顧及病歷小結(jié) 病史體檢可簡明扼要、重點突出病史體檢可簡明扼要、重點突出：入院記錄首頁面填入院記錄首頁面填寫寫要求：要求：1，楣欄必填，楣欄必填2，有項必真，有項必真3，格式對齊，格式對齊 一般項目一般項目強調(diào)強調(diào) 1, 1, 姓名、年齡、性別與首頁一致姓名、年齡、性別與首頁一致2 2，地址，地址: : 農(nóng)村寫到鄉(xiāng)、村。農(nóng)村寫到鄉(xiāng)、村。 城市寫到？號？室城市寫到？號？室3

13、3，職業(yè)：應寫具體工種或工作，職業(yè)：應寫具體工種或工作4 4，籍貫：寫到省市（縣），籍貫：寫到省市（縣） 外籍寫明國籍外籍寫明國籍主主 訴訴 要求：要求：癥狀癥狀（或體征）（或體征）時間時間（持續(xù)）（持續(xù)）強調(diào)強調(diào)（5 5點）：點）：1 1，簡明扼要：，簡明扼要：1 13 3個癥狀，個癥狀， 2020個字以內(nèi)個字以內(nèi) 2，有多個癥狀時按時間先后順序記錄，有多個癥狀時按時間先后順序記錄 3, 3, 產(chǎn)生第一診斷產(chǎn)生第一診斷 右下腹持續(xù)性疼痛一天右下腹持續(xù)性疼痛一天蘭尾炎蘭尾炎 4, 4, 不宜用診斷或檢驗結(jié)果代替癥狀不宜用診斷或檢驗結(jié)果代替癥狀潰瘍病穿孔潰瘍病穿孔2天天5 5，特殊，特殊無癥狀無

14、癥狀 查體發(fā)現(xiàn)查體發(fā)現(xiàn) 體檢胸透發(fā)現(xiàn)肺部陰影體檢胸透發(fā)現(xiàn)肺部陰影3天天 腫瘤病人腫瘤病人 再次入院無癥狀需化療、放療者再次入院無癥狀需化療、放療者 可記錄為：可記錄為：確診疾病時間治療次數(shù)確診疾病時間治療次數(shù) 確診右肺上葉鱗癌確診右肺上葉鱗癌3個月，行第個月，行第3次化療次化療活動后心悸氣短活動后心悸氣短2年，加重年，加重一一周周數(shù)字寫法前后不一致數(shù)字寫法前后不一致 畏寒、發(fā)熱畏寒、發(fā)熱已已3天天文字不精煉：如改為文字不精煉：如改為“畏寒、發(fā)熱畏寒、發(fā)熱3天天”更顯精更顯精煉煉 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 要求要求：圍繞主訴圍繞主訴: : 心前區(qū)心前區(qū)疼痛、咯血疼痛、咯血 時間先后：時間先后：發(fā)生、誘因、發(fā)

15、展、診治發(fā)生、誘因、發(fā)展、診治 系統(tǒng)詢問：系統(tǒng)詢問：發(fā)現(xiàn)伴隨癥狀、免漏發(fā)現(xiàn)伴隨癥狀、免漏 陰性體征：陰性體征：鑒別診斷鑒別診斷 客觀如實：客觀如實：忌主觀揣測、評論忌主觀揣測、評論 分段敘述：分段敘述：多種疾?。ㄝ^重要）多種疾病（較重要）現(xiàn)病史書寫六要素(新規(guī))1 1，起病情況：患病時間、地點、起病緩急、，起病情況：患病時間、地點、起病緩急、 前驅(qū)癥狀、可能原因或誘因前驅(qū)癥狀、可能原因或誘因 2 2，主要癥狀特點，主要癥狀特點+ +病情變化：發(fā)生先后順序描述病情變化：發(fā)生先后順序描述 3 3，伴隨癥狀，伴隨癥狀 4 4，診治經(jīng)過診治經(jīng)過 5 5，有鑒別的陰性癥狀、體征及一般情況，有鑒別的陰性癥

16、狀、體征及一般情況 6 6，其他疾病未愈：現(xiàn)病史另段述，其他疾病未愈：現(xiàn)病史另段述 既往史既往史 1，一般健康狀況，一般健康狀況5，手術(shù)外傷史，手術(shù)外傷史 2，疾病史，疾病史 6，輸血史，輸血史 3，傳染病，傳染病7，食物或食物或藥物過敏史藥物過敏史 4，預防接種史，預防接種史 8，系統(tǒng)回顧，系統(tǒng)回顧(大病史大病史) 個人史個人史 1，出生地，出生地 5，居住條件，居住條件 2，居留地，居留地 6，生活習慣，生活習慣 3，煙酒藥物嗜好，煙酒藥物嗜好 7，冶游史，冶游史 4，職業(yè)與工作條件，職業(yè)與工作條件 婚姻史：婚姻史：婚否、結(jié)婚年齡、配偶情況、有無子女婚否、結(jié)婚年齡、配偶情況、有無子女 月經(jīng)

17、史月經(jīng)史: : 如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、 末次月經(jīng)日期、絕經(jīng)年齡、痛經(jīng)等，末次月經(jīng)日期、絕經(jīng)年齡、痛經(jīng)等， 有固定的記錄格式有固定的記錄格式 生育史生育史: : 妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)，有無流產(chǎn)妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)，有無流產(chǎn) 計劃生育情況等。計劃生育情況等。 男性患者有無生殖系統(tǒng)疾病男性患者有無生殖系統(tǒng)疾病 家族史：家族史：健康狀況健康狀況（父母、兄弟、姐妹、子女）（父母、兄弟、姐妹、子女） 類似疾病類似疾病 遺傳疾病遺傳疾病 體格檢查體格檢查書寫內(nèi)容書寫內(nèi)容： 1 1，生命體征：，生命體征：體溫體溫 脈率脈率 呼吸血壓呼吸血壓（獨行寫）（獨行寫） 2 2，一

18、般情況，一般情況 A，神志、發(fā)育、營養(yǎng)、檢查配合與否等情況，神志、發(fā)育、營養(yǎng)、檢查配合與否等情況 B，皮膚色澤、有否黃染、出血點、蜘蛛痣，皮膚色澤、有否黃染、出血點、蜘蛛痣 C，淺表淋巴系統(tǒng)，淺表淋巴系統(tǒng) 3 3，檢查部位，檢查部位：（順序填寫望（順序填寫望. .觸觸. .叩叩. .聽）聽） 頭部頭部頸部頸部胸部胸部腹部腹部會陰部會陰部肛門肛門 四肢脊椎四肢脊椎神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 體格檢查要求體格檢查要求 ：光線充分 體位舒適 防止受涼 手法輕巧 態(tài)度和藹 系統(tǒng)全面 循序進行 重點突出 錯例：體錯例：體 查查 記記 錄錄 T 37.5R 21次次/分分BP100/60mmHgHR 90次次/分分

19、發(fā)育一般，營養(yǎng)中等，神清合作，自動體位，發(fā)育一般，營養(yǎng)中等，神清合作，自動體位，慢性重病容，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)慢性重病容，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大無腫大,頭顱大小正常，五官端正，胸廓對稱，頭顱大小正常，五官端正，胸廓對稱，呼吸自如呼吸自如,氣管居中，甲狀腺無腫大。氣管居中，甲狀腺無腫大。1，T、P、R、BP應有固定順序。應有固定順序。HR應改為應改為P 2，皮膚有無出血點蜘蛛痣，對消化道出血是，皮膚有無出血點蜘蛛痣，對消化道出血是 重要的陰性體征，不能一帶而過。重要的陰性體征，不能一帶而過。 3，頭顱大小正常，不代表無畸形，不能省。，頭顱大小正常，不代表無畸形，不能省。 4，體

20、查應按頭頸、胸腹、脊柱四肢的順序，體查應按頭頸、胸腹、脊柱四肢的順序， 不能先描寫胸再返回至頸部不能先描寫胸再返回至頸部。改改 錯：錯： 輔助檢查輔助檢查書寫內(nèi)容書寫內(nèi)容: :入院前重要檢查（與本病診斷有關(guān)）入院前重要檢查（與本病診斷有關(guān)）要求：要求： 1, 標題（輔助檢查）標題（輔助檢查）獨立一行獨立一行2, 注明注明日期、醫(yī)院、檢查項目、結(jié)果日期、醫(yī)院、檢查項目、結(jié)果 檢查號（新增）檢查號（新增） 3, 無資料無資料寫空缺。寫空缺。例：例：2009年年7月月5日中山醫(yī)院肝功能報告（檢查號為日中山醫(yī)院肝功能報告（檢查號為6754）：）： 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）200單位單位病史小結(jié)

21、病史小結(jié)（大病史需要）（大病史需要）要求：要求： （100 300 字） 簡 明 扼 要 病 史 要 點 陽 性 結(jié) 果 陰 性 結(jié) 果 有 關(guān) 檢 驗診斷及簽名 初步診斷：初步診斷： 主病在先，次病在后 本科在先、他科在后 先寫病名，后記其它 最后診斷：最后診斷： 主治醫(yī)師審查簽名 確 診 日 期診斷提醒診斷提醒 :疾病名稱填寫要確切規(guī)范疾病名稱填寫要確切規(guī)范 !例：例：冠心病冠心病 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 慢支急發(fā)慢支急發(fā) 慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性支氣管炎急性發(fā)作 腦梗腦梗 腦梗塞或腦梗死腦梗塞或腦梗死診斷方面幾點說明及有關(guān)概念診斷方面幾點說明及有關(guān)概念1，某些疾

22、病診斷盡可能有：某些疾病診斷盡可能有：a，病因、解剖、功能、，病因、解剖、功能、并并發(fā)病診斷發(fā)病診斷風濕性心臟病風濕活動風濕性心臟病風濕活動病因診斷病因診斷二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全解剖診斷解剖診斷 左、右室增大左、右室增大病理診斷病理診斷心功能心功能級級功能診斷（病生診斷）功能診斷（病生診斷）心房纖顫心房纖顫并發(fā)癥診斷并發(fā)癥診斷b b，疾病分型、分期診斷，疾病分型、分期診斷慢性支氣管炎喘息型急性發(fā)作期慢性支氣管炎喘息型急性發(fā)作期高血壓病高血壓病3級極高危級極高危2，診斷不明者：，診斷不明者：癥狀待查癥狀待查 必須要有必須要有1 2個可能性診斷個可能性診斷 發(fā)熱待查發(fā)熱待查 變應

23、性亞敗？變應性亞?。?3，初步診斷：，初步診斷：入院時一律寫初步診斷，寫在入院入院時一律寫初步診斷，寫在入院 病歷未病歷未 頁頁右側(cè)右側(cè)，由書寫入院病史者簽名，由書寫入院病史者簽名4，入院診斷：，入院診斷：是指病人入院后由主治醫(yī)生首次查房所確定是指病人入院后由主治醫(yī)生首次查房所確定 的診斷，必須的診斷，必須48小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成，簽名并注明日，簽名并注明日 期時間。在頁面中線期時間。在頁面中線左側(cè)左側(cè)5，修正診斷：，修正診斷：是指對入院第一診斷重新確定的修正診斷是指對入院第一診斷重新確定的修正診斷 補充診斷：補充診斷： 是指診療過程中新發(fā)現(xiàn)的診斷是指診療過程中新發(fā)現(xiàn)的診斷本院規(guī)定：二者寫在頁

24、面本院規(guī)定：二者寫在頁面左側(cè)左側(cè)，住院醫(yī)生書寫住院醫(yī)生書寫并簽并簽 名，名，主治醫(yī)生紅筆審簽主治醫(yī)生紅筆審簽并注明日期并注明日期6，最后診斷（出院診斷）：，最后診斷（出院診斷）：在頁面左側(cè)，出院時書寫在頁面左側(cè)，出院時書寫住院醫(yī)生書寫住院醫(yī)生書寫并簽名，并簽名，主治醫(yī)生紅筆審簽主治醫(yī)生紅筆審簽并注明日期并注明日期7，左側(cè)排列順序：，左側(cè)排列順序：1，入院診斷，入院診斷2，修正診斷，修正診斷 3，補充診斷，補充診斷4，最后診斷，最后診斷診斷范例診斷范例例如例如: :外科系統(tǒng)外科系統(tǒng) 一位三小時前因車禍傷的患者一位三小時前因車禍傷的患者, ,入院時深昏入院時深昏迷迷, , 呼吸困難呼吸困難, ,

25、鼻翼煽動，血壓鼻翼煽動，血壓80/50mmHg, 80/50mmHg, 左左側(cè)頭部有裂傷及出血側(cè)頭部有裂傷及出血, ,左側(cè)瞳孔左側(cè)瞳孔6mm,6mm,右側(cè)右側(cè)3mm,3mm,右右胸中部可捫及皮下氣腫及骨擦音胸中部可捫及皮下氣腫及骨擦音, ,右胸扣診濁音右胸扣診濁音及呼吸音弱及呼吸音弱, ,可聞干濕性羅音可聞干濕性羅音. . 頭顱頭顱CTCT提示顱骨提示顱骨骨折骨折, ,硬腦膜外血腫硬腦膜外血腫, ,胸片提示右第胸片提示右第6-96-9肋骨折及肋骨折及液氣胸，腹部軟，右巴氏征陽性。液氣胸，腹部軟，右巴氏征陽性。1.1.該病人是什么病該病人是什么病 ? ?2.2.如何寫其診斷如何寫其診斷 ? ?(

26、 (診斷書寫的要求診斷書寫的要求) )初步診斷初步診斷一、重度顱腦外傷一、重度顱腦外傷 1.1.腦挫裂傷腦挫裂傷, ,硬腦外血腫硬腦外血腫 2.2.顱骨骨折顱骨骨折 3.3.頭皮裂傷頭皮裂傷二、胸外傷二、胸外傷 1.1.右第右第6-96-9肋骨折肋骨折 2.2.右液氣胸右液氣胸( (診斷書寫的要求診斷書寫的要求) ) 三、外傷性休克三、外傷性休克門診病歷書寫的基木格式 1、就診日期、科室。 2、主訴、主訴 3、現(xiàn)病史、現(xiàn)病史 4、過去病史、過去病史 5、體格檢查與輔助檢查結(jié)果、體格檢查與輔助檢查結(jié)果 6、診斷、診斷 (右下方寫右下方寫) 7、診治意見、診治意見 8、醫(yī)師簽名、醫(yī)師簽名初診：六有

27、一簽名初診：六有一簽名復診：五有一簽名復診：五有一簽名(無過去史無過去史)急診留觀記錄（新規(guī)）記錄內(nèi)容：記錄內(nèi)容： 病情變化病情變化 診療措施診療措施 患者去向患者去向 遇危重搶救參照住院病歷搶救記錄遇危重搶救參照住院病歷搶救記錄 各種記錄書寫要求各種記錄書寫要求一、病程記錄一、病程記錄首次病程記錄首次病程記錄 1 1，由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫，由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫 2, 2, 一般一般8 8小時之內(nèi)完成小時之內(nèi)完成 急診、搶救急診、搶救結(jié)束后結(jié)束后6 6小時內(nèi)補記小時內(nèi)補記 注明搶救完成時間及補時間注明搶救完成時間及補時間3 3，需另頁書寫，需另頁書寫先寫時間與日期先寫時間與日期同行適中

28、位置中寫：首次病程記錄同行適中位置中寫：首次病程記錄4 4，內(nèi)容：病例特點，內(nèi)容：病例特點 擬診討論擬診討論( (診斷、診斷依據(jù)與鑒別診斷診斷、診斷依據(jù)與鑒別診斷) ) （個或以上疾鑒別?。褐С贮c、不支持點）個或以上疾鑒別?。褐С贮c、不支持點） 診療計劃診療計劃首次病程記錄錯誤首次病程記錄錯誤例舉例舉2009.7.5 11:30 Am 首次病程錄首次病程錄 患者因間歇性發(fā)熱患者因間歇性發(fā)熱 4月入院。體查見病人一月入院。體查見病人一般情況尚可，無明顯貧血，淺表淋巴結(jié)不大，瞼般情況尚可，無明顯貧血，淺表淋巴結(jié)不大，瞼結(jié)膜可見出血點，雙肺清，心尖區(qū)可聞及雙期雜結(jié)膜可見出血點，雙肺清，心尖區(qū)可聞及雙

29、期雜音，腹平軟音，腹平軟, 肝脾未及。入院診斷暫考慮肝脾未及。入院診斷暫考慮Fou, 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎, 準備做血培養(yǎng)準備做血培養(yǎng), 心臟超聲及胸心臟超聲及胸片檢查，暫行對癥治療片檢查，暫行對癥治療, 觀察體溫變化觀察體溫變化, 待檢查待檢查結(jié)果出來再定特殊治療方案。結(jié)果出來再定特殊治療方案。張張XX改錯：改錯：首次病程記錄首次病程記錄沒有按要求內(nèi)容及格式記錄沒有按要求內(nèi)容及格式記錄：病例特點、診斷及診斷依據(jù)病例特點、診斷及診斷依據(jù)鑒別診斷、診療計劃及措施鑒別診斷、診療計劃及措施日常病情記錄日常病情記錄 強調(diào)強調(diào)1，入院入院3天內(nèi)天內(nèi)（杜絕三級查房雷同）（杜絕三級查房雷同）每日記錄

30、一次，包括首次病程記錄每日記錄一次，包括首次病程記錄 第二天有主治查房第二天有主治查房記錄記錄 術(shù)后病人連續(xù)記錄三天病程錄術(shù)后病人連續(xù)記錄三天病程錄2，入院三天后：入院三天后：級護理級護理（危、重）（危、重）隨時或隨時或每日至少每日至少1 1次次 、級護理（病情穩(wěn)定者）級護理（病情穩(wěn)定者）3 3天天1 1次次 ( (級護理（慢性病人）級護理（慢性病人）5 5天天1 1次次 已取消已取消) )3，一周內(nèi)一周內(nèi)應有主任查房記錄，每份病歷至少有應有主任查房記錄，每份病歷至少有 一次記錄一次記錄.4，轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄 轉(zhuǎn)科后要有主任查房錄轉(zhuǎn)科后要有主任查房錄 5，手術(shù)記錄手術(shù)記錄 外援教授主刀，可由本

31、院第一助手書寫外援教授主刀，可由本院第一助手書寫應有手術(shù)者簽名，應有手術(shù)者簽名，24小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成6 6，術(shù)后首次病程記錄，術(shù)后首次病程記錄.術(shù)后手術(shù)醫(yī)師即刻完成術(shù)后手術(shù)醫(yī)師即刻完成7，輸血記錄輸血記錄. 要連續(xù)要連續(xù)3天記錄有無不良反應天記錄有無不良反應8，階段小結(jié)，階段小結(jié)階段小結(jié)后第二天要有主任查房階段小結(jié)后第二天要有主任查房9，出院小結(jié)，出院小結(jié)出院前出院前1天要有病程記錄天要有病程記錄 出院前要有上級醫(yī)生查房錄出院前要有上級醫(yī)生查房錄 24小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成10，死亡記錄，死亡記錄經(jīng)治醫(yī)生當日完成，手寫病歷用經(jīng)治醫(yī)生當日完成，手寫病歷用紅筆紅筆 上級醫(yī)生審查簽名上級醫(yī)生審查簽

32、名 死亡記錄時間應到分鐘死亡記錄時間應到分鐘日常病程記錄錯誤舉例日常病程記錄錯誤舉例2009. 5. 6 11:20AM 病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平臥，平臥感氣促，刺激性干咳，上午臥，平臥感氣促，刺激性干咳，上午10時作胸腔時作胸腔穿刺，抽出草黃色液體穿刺，抽出草黃色液體 700 ml，送檢結(jié)果，李凡，送檢結(jié)果，李凡他、他、 細胞數(shù)細胞數(shù)4500個個/L，N 22%， L78%, 下午下午將先鋒霉素停用，改為鏈霉素及利福平。將先鋒霉素停用，改為鏈霉素及利福平。 張張XX改錯：改錯： 1, 胸腔穿刺應單獨記錄，胸腔穿刺應單獨記錄， 包括操作過程，

33、病人反應包括操作過程，病人反應 2, 實驗結(jié)果除列出有重要意義的數(shù)據(jù)，實驗結(jié)果除列出有重要意義的數(shù)據(jù)， 并應加以分析并應加以分析 3, 作了醫(yī)囑更改或停用藥物，更改處方應作了醫(yī)囑更改或停用藥物，更改處方應 說明更改理由說明更改理由麻醉術(shù)前仿視記錄麻醉術(shù)前仿視記錄(新新) 定義：定義：是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉 進行的風險評估進行的風險評估 內(nèi)容：內(nèi)容：一般項目、簡要病史及相關(guān)輔助檢查、一般項目、簡要病史及相關(guān)輔助檢查、 擬行手術(shù)方式、麻醉方式及適應癥，麻醉注擬行手術(shù)方式、麻醉方式及適應癥，麻醉注 意事項、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽名、日期

34、意事項、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽名、日期 要求：要求：可另立單頁或在病程錄中記錄可另立單頁或在病程錄中記錄 手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄(新新) 定義：定義：是指患者在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離是指患者在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離 室前室前 參加人員：參加人員：手術(shù)醫(yī)師手術(shù)醫(yī)師 +麻醉醫(yī)師麻醉醫(yī)師 +巡回護士巡回護士 記錄內(nèi)容：記錄內(nèi)容：身份證、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及身份證、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及 手術(shù)風險、手術(shù)使用物品、血型、用血量手術(shù)風險、手術(shù)使用物品、血型、用血量 要求：要求：三方核對、確認簽字三方核對、確認簽字手術(shù)清點記錄手術(shù)清點記錄(新新) 定義：定義：是指巡回護

35、士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械 、 敷料等記錄。敷料等記錄。 內(nèi)容內(nèi)容: : 患者姓名、住院號、手術(shù)日期、患者姓名、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、敷料手術(shù)名稱、敷料 要求：要求：手術(shù)結(jié)束后即刻完成、另頁書寫手術(shù)結(jié)束后即刻完成、另頁書寫麻醉術(shù)后訪視記錄(新新)定義：定義：是指麻醉實施后，由麻醉是指麻醉實施后，由麻醉 醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢 復情況進行訪視的記錄。復情況進行訪視的記錄。內(nèi)容：內(nèi)容：一般項目、病案號、一般情況、麻醉恢復情況、一般項目、病案號、一般情況、麻醉恢復情況、 清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔

36、除氣管插管要求：要求：可另單頁，也可在病程錄中記錄?？闪韱雾?，也可在病程錄中記錄。 麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期 有創(chuàng)診療操作記錄(新新)(如胸穿、腹穿等如胸穿、腹穿等)要求：要求：操作完成后即刻書寫操作完成后即刻書寫內(nèi)容：內(nèi)容：操作名稱、操作時間、操作步驟操作名稱、操作時間、操作步驟操作結(jié)果、患者一般情況、記錄操作結(jié)果、患者一般情況、記錄過程是否順利、用無不良反應、過程是否順利、用無不良反應、術(shù)后注意事項、操作醫(yī)師簽名。術(shù)后注意事項、操作醫(yī)師簽名。二、上級醫(yī)師查房記錄二、上級醫(yī)師查房記錄要求：要求：主治：首次主治：首次48小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成 主任：一周內(nèi)完成、主任：一周內(nèi)完

37、成、 首行要在日期和時間后首行要在日期和時間后. 用紅墨水筆或印章注明：姓名和職稱用紅墨水筆或印章注明：姓名和職稱內(nèi)容：內(nèi)容： 主治、主任首次查房要有：主治、主任首次查房要有： 補充病史及體征（病例特點），診斷及診斷依據(jù)、補充病史及體征（病例特點），診斷及診斷依據(jù)、 鑒別診斷及下一步診療計劃的意見。鑒別診斷及下一步診療計劃的意見。 以后查房：以后查房：病情分析及診療意見。病情分析及診療意見。 避免避免同意診斷、治療等無實質(zhì)性內(nèi)容。同意診斷、治療等無實質(zhì)性內(nèi)容。上級醫(yī)師首次查房記錄錯誤舉例上級醫(yī)師首次查房記錄錯誤舉例 今天陳今天陳 XX 副主任醫(yī)師查房，病人自副主任醫(yī)師查房，病人自 覺病情好轉(zhuǎn)，

38、但仍感左胸隱痛，干咳，陳覺病情好轉(zhuǎn)，但仍感左胸隱痛，干咳，陳副主任醫(yī)師認為目前的診斷治療合理，故副主任醫(yī)師認為目前的診斷治療合理，故同意目前處理。同意目前處理。 張張XX改錯改錯 1，上級醫(yī)師首次查房記錄太簡單，已成為病程記錄，上級醫(yī)師首次查房記錄太簡單，已成為病程記錄2，沒有補充詢問病史，體格檢查，沒有補充詢問病史，體格檢查，3，沒有對診斷、鑒別、治療的分析具體記錄，不能，沒有對診斷、鑒別、治療的分析具體記錄，不能 以總結(jié)性、提綱式的記錄。以總結(jié)性、提綱式的記錄。四、搶救記錄四、搶救記錄概念：概念：是指患者病情危重，采取搶救措施時做的記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時做的記錄要求：要求：

39、經(jīng)治醫(yī)生書寫，上級醫(yī)生補充、修改、經(jīng)治醫(yī)生書寫，上級醫(yī)生補充、修改、審簽？審簽？搶救結(jié)束后搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記小時內(nèi)補記搶救無效死亡者，其最后一次搶救記錄用紅筆寫搶救無效死亡者，其最后一次搶救記錄用紅筆寫 （手寫）（手寫）記錄內(nèi)容：記錄內(nèi)容：1，病情變化，病情變化經(jīng)過經(jīng)過、搶救、搶救時間時間及及措施措施、搶救、搶救結(jié)果結(jié)果3，參加搶救的醫(yī)務人員的姓名及職稱，參加搶救的醫(yī)務人員的姓名及職稱4，記錄搶救時間及補記時間應到分鐘，記錄搶救時間及補記時間應到分鐘錯誤例舉：搶錯誤例舉：搶 救救 記記 錄錄 上午上午9時病人突感心前區(qū)劇痛，繼則出時病人突感心前區(qū)劇痛，繼則出現(xiàn)心跳停止，即給予人工呼吸，現(xiàn)心

40、跳停止，即給予人工呼吸， 胸外心臟胸外心臟按摩，電擊除顫，按摩，電擊除顫， 靜脈輸液管內(nèi)注入靜脈輸液管內(nèi)注入 “ 心心三聯(lián)三聯(lián)”等，搶救等，搶救30分鐘，心臟始終未復跳，分鐘，心臟始終未復跳，而停止搶救，而停止搶救，9：35Am死亡。死亡。 張張XX改錯改錯 搶救記錄已成為病情記錄的搶救記錄已成為病情記錄的 單獨內(nèi)容單獨內(nèi)容1，沒有詳細記錄病情變化情況，沒有詳細記錄病情變化情況2，搶救時間，措施，用藥劑量，途徑，效果，搶救時間，措施，用藥劑量，途徑，效果 記錄不詳記錄不詳3，無參加搶救人員的姓名，技術(shù)職務等，無參加搶救人員的姓名，技術(shù)職務等五、危重病人主任查記錄五、危重病人主任查記錄內(nèi)容：內(nèi)容

41、：病危病人病危病人要求要求：下病危醫(yī)囑起下病危醫(yī)囑起3天內(nèi)，每天有主任查房記錄天內(nèi)，每天有主任查房記錄 病危未停、每周要有主任查房病危未停、每周要有主任查房記錄格式及內(nèi)容：記錄格式及內(nèi)容：分別以小標題的形式記錄分別以小標題的形式記錄首次查房：首次查房：病例特點診診斷依據(jù)病例特點診診斷依據(jù) 鑒別診斷治療原則鑒別診斷治療原則 當前主要矛盾當前主要矛盾 解決主要矛盾的途徑、措施和方法解決主要矛盾的途徑、措施和方法 注意事項注意事項 以后查房以后查房: 當前主要矛盾當前主要矛盾解決主要矛盾的途徑、措施和方法解決主要矛盾的途徑、措施和方法 治療過程中注意事項治療過程中注意事項六、病例討論記錄六、病例討論

42、記錄疑難危重病例討論記錄疑難危重病例討論記錄記錄內(nèi)容：記錄內(nèi)容： 1，時間、地點、主持人、討論內(nèi)容、參加姓名與職稱時間、地點、主持人、討論內(nèi)容、參加姓名與職稱 2, 程序：病例介紹、程序：病例介紹、討論意見、主持人小結(jié)意見討論意見、主持人小結(jié)意見(新新) 3，記錄醫(yī)生簽名日期，記錄醫(yī)生簽名日期要求：要求： 1 1，討論前必須有主任醫(yī)師查房記錄，討論前必須有主任醫(yī)師查房記錄2, 2, 由由科主任或副主任醫(yī)生主持，科主任或副主任醫(yī)生主持，3, 3, 必須有必須有3 3名醫(yī)師以上發(fā)言名醫(yī)師以上發(fā)言4, 4, 詳細討論內(nèi)容記錄在科室病例記錄本中詳細討論內(nèi)容記錄在科室病例記錄本中5 5，結(jié)論性內(nèi)容簡要記

43、在病程錄上，有爭義的不要記，結(jié)論性內(nèi)容簡要記在病程錄上，有爭義的不要記6 6，在首行日期時間同行后方適中位子寫：在首行日期時間同行后方適中位子寫：疑難危重病人討論記錄疑難危重病人討論記錄 術(shù)前病例討論術(shù)前病例討論概念：概念：指因患者病情較重、手術(shù)難度大及新技術(shù)、致殘指因患者病情較重、手術(shù)難度大及新技術(shù)、致殘 手術(shù)等，對將要實施的手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)手術(shù)等，對將要實施的手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn) 的問題及應對措施所做的討論。的問題及應對措施所做的討論。記錄內(nèi)容：記錄內(nèi)容：1，時間地點、主持人、記錄人、參加姓名與職稱、，時間地點、主持人、記錄人、參加姓名與職稱、 具體討論意見及主持人小結(jié)意見。具體討

44、論意見及主持人小結(jié)意見。2，術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)，術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn) 的意外及防范措施。的意外及防范措施。要求：要求： 1, 由由科主任或副主任醫(yī)生主持，必要時請領(lǐng)導參加科主任或副主任醫(yī)生主持，必要時請領(lǐng)導參加 2, 詳細內(nèi)容記在科室專備記錄本上詳細內(nèi)容記在科室專備記錄本上 3, 結(jié)論性內(nèi)容簡要記在病程錄中結(jié)論性內(nèi)容簡要記在病程錄中 死亡討論記錄死亡討論記錄：內(nèi)容：內(nèi)容：日期、主持人、記錄人、參加姓名與職稱、日期、主持人、記錄人、參加姓名與職稱、 病例介紹病例介紹(病情變化及搶救經(jīng)過病情變化及搶救經(jīng)過) 、 具體討論意見具體討論意見(死亡原因、死亡

45、診斷、經(jīng)驗教訓等死亡原因、死亡診斷、經(jīng)驗教訓等) 主持人小結(jié)意見主持人小結(jié)意見。要求：要求： 1, 一周內(nèi)完成（尸解除外）一周內(nèi)完成（尸解除外） 2, 2, 由由科主任或副主任醫(yī)生主持科主任或副主任醫(yī)生主持 3人以上發(fā)言人以上發(fā)言 3，結(jié)論性意見簡要記在病程錄上，結(jié)論性意見簡要記在病程錄上 4, 記錄時不另立專頁，并在記錄的時間同行后方記錄時不另立專頁，并在記錄的時間同行后方 適中位置標明適中位置標明“死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄”。 要求：要求：1，入院當天完成一般項目的填寫，入院當天完成一般項目的填寫2，及時填寫易感因素及侵襲性操作，及時填寫易感因素及侵襲性操作3，發(fā)現(xiàn)院感，立即做病源

46、學檢查及時填單，發(fā)現(xiàn)院感，立即做病源學檢查及時填單4，出院時完成未填寫內(nèi)容并簽名，出院時完成未填寫內(nèi)容并簽名八、醫(yī)囑八、醫(yī)囑2 2，醫(yī)囑不得涂改，需取消時，應用紅墨水筆在醫(yī)，醫(yī)囑不得涂改，需取消時，應用紅墨水筆在醫(yī) 囑內(nèi)容第二個字后重疊書寫囑內(nèi)容第二個字后重疊書寫“取消取消”字樣，并簽字樣，并簽 名及注明日期、時間。名及注明日期、時間。3 3，書寫要規(guī)范。如：頭孢他定，書寫要規(guī)范。如：頭孢他定 2.02.0g g4 4，抗生素不要超權(quán)使用、使用前要送檢培養(yǎng)及藥敏，抗生素不要超權(quán)使用、使用前要送檢培養(yǎng)及藥敏1，死亡病歷無死亡記錄、無死亡討論，死亡病歷無死亡記錄、無死亡討論2，無出院錄，入院錄、病

47、程記錄、危重患者無搶救記錄。，無出院錄，入院錄、病程記錄、危重患者無搶救記錄。3，無醫(yī)囑單。，無醫(yī)囑單。4，無術(shù)前小結(jié)，手術(shù)記錄。，無術(shù)前小結(jié)，手術(shù)記錄。5，手術(shù)無麻醉記錄單（局麻應在手術(shù)記錄中注明），手術(shù)無麻醉記錄單（局麻應在手術(shù)記錄中注明）， 體腔內(nèi)手術(shù)無手術(shù)器械物品登記表。體腔內(nèi)手術(shù)無手術(shù)器械物品登記表。6，病?；颊邿o特護記錄單。，病?；颊邿o特護記錄單。7，病歷記錄有誤而導致嚴重差錯事故，病歷記錄有誤而導致嚴重差錯事故。8，病歷質(zhì)量檢查評分，病歷質(zhì)量檢查評分75分分十、新病歷書寫規(guī)范解讀十、新病歷書寫規(guī)范解讀 此次此次病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范是在是在20022002年試行版的基礎

48、上年試行版的基礎上制定的，總體上變化不大，但在一些細節(jié)上有改變，其特點制定的，總體上變化不大，但在一些細節(jié)上有改變，其特點如下：如下： 1. 強化法律意識。強化法律意識。在原有的手術(shù)同意書、特殊檢查在原有的手術(shù)同意書、特殊檢查 (特特 殊治療殊治療) 同意書，之上追加了麻醉同意書、輸血治療知情同同意書，之上追加了麻醉同意書、輸血治療知情同 意書。語言修辭方面也有所變更，比如意書。語言修辭方面也有所變更，比如“由其關(guān)系人簽字由其關(guān)系人簽字” 改為改為“由其授權(quán)人簽字由其授權(quán)人簽字”。 2. 充實了新的內(nèi)容。充實了新的內(nèi)容。如疑難病例討論記錄，死亡病例討如疑難病例討論記錄，死亡病例討論記錄，增加了

49、論記錄，增加了“主持人小結(jié)意見主持人小結(jié)意見”；會診記錄增加；會診記錄增加“.記記錄錄 會診意見執(zhí)行情況會診意見執(zhí)行情況”；“輔助檢查輔助檢查” 如系其他醫(yī)療機構(gòu)所做如系其他醫(yī)療機構(gòu)所做檢檢 查，應該寫明該醫(yī)療機構(gòu)名稱，新規(guī)要求加上檢查號等等。查，應該寫明該醫(yī)療機構(gòu)名稱，新規(guī)要求加上檢查號等等。 新病歷書寫規(guī)范解讀新病歷書寫規(guī)范解讀 3，補充了遺漏。，補充了遺漏。在既往史中，多出在既往史中，多出“食物食物”過過敏敏史，應是舊規(guī)遺漏的項目。初步診斷里提史，應是舊規(guī)遺漏的項目。初步診斷里提 出出“對待查對待查病例應列出可能性較大的診斷。病例應列出可能性較大的診斷?！?4，強調(diào)了時效性。，強調(diào)了時效

50、性。如會診記錄，增加了由會診如會診記錄，增加了由會診 醫(yī)師在會診申請發(fā)出后醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 48 小時內(nèi)完成，小時內(nèi)完成， 急會診時會急會診時會 診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后 10 分鐘內(nèi)到場。分鐘內(nèi)到場。 時間時間 要求很具體。要求很具體。新病歷書寫規(guī)范解讀新病歷書寫規(guī)范解讀 新舊規(guī)范的差異新舊規(guī)范的差異 名名 稱稱 新新 規(guī)規(guī) 舊舊 規(guī)規(guī) 新比舊多新比舊多 文文 字字 （個）（個） 8262 5792 2470 條條 款款 （條）（條） 38 31 7 章章 程程 （章）（章） 5 3 2 記記 錄錄 （條）（條） 35 25 10 同意書同意書 （份）（份）

51、4 2 2新病歷書寫規(guī)范解讀新病歷書寫規(guī)范解讀 1、增加了時間、日期書寫規(guī)范。、增加了時間、日期書寫規(guī)范。 新版第新版第9條規(guī)定，病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫條規(guī)定，病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫 日期和時間，采用日期和時間，采用24小時制小時制記錄。記錄。 解讀：解讀： 此條，各省規(guī)（省的病歷書寫規(guī)范）都有。此條，各省規(guī)（省的病歷書寫規(guī)范）都有。20022002年年 遼寧就已規(guī)定遼寧就已規(guī)定2424小時制，而安徽還是小時制，而安徽還是1212小時制，還要醫(yī)小時制，還要醫(yī) 師下醫(yī)囑時寫上上午（師下醫(yī)囑時寫上上午（AmAm）或下午）或下午(Pm)(Pm)等。此條規(guī)刪繁等。此條規(guī)刪繁 就簡，統(tǒng)一

52、到就簡，統(tǒng)一到2424小時制上來。不要小看這個規(guī)定，它能小時制上來。不要小看這個規(guī)定，它能 為醫(yī)師挽回許多寶貴的時間，并使醫(yī)囑頁面干凈可辨而為醫(yī)師挽回許多寶貴的時間，并使醫(yī)囑頁面干凈可辨而 規(guī)范。規(guī)范。新病歷書寫規(guī)范解讀新病歷書寫規(guī)范解讀 2, 2, 上級修改下級病歷可不簽名上級修改下級病歷可不簽名 舊規(guī)：舊規(guī)：第八條上級醫(yī)務有審核修改下級醫(yī)務人員書寫第八條上級醫(yī)務有審核修改下級醫(yī)務人員書寫 病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修 改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。新規(guī)：新規(guī)：第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用

53、雙第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙 線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注 明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人上級醫(yī)務人 員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。 新病歷書寫規(guī)范解讀新病歷書寫規(guī)范解讀解讀：解讀： 按照新的規(guī)定，上級醫(yī)務人員對病歷進行修按照新的規(guī)定，上級醫(yī)務人員對病歷進行修改，可不簽名、不注明時間。更重要的是，即便改，可不簽名、不注明時間。更重要的是，即便是上級醫(yī)務人員

54、在發(fā)生醫(yī)療糾紛后再對病歷進行是上級醫(yī)務人員在發(fā)生醫(yī)療糾紛后再對病歷進行“修改修改”，在法律也是不承擔責任的，甚至被認為，在法律也是不承擔責任的，甚至被認為是合理的，因為新規(guī)沒有對修改時間提出標注要是合理的，因為新規(guī)沒有對修改時間提出標注要求。求。新病歷書寫規(guī)范解讀新病歷書寫規(guī)范解讀3，刪除大量一般護理記錄，刪除大量一般護理記錄， 一般患者護理可不記入病歷一般患者護理可不記入病歷 舊規(guī)：舊規(guī)：第三十三條第三十三條 護理記錄分為一般患者護理記護理記錄分為一般患者護理記 錄和危重患者護理記錄。錄和危重患者護理記錄。新規(guī)：新規(guī)：第二十二條第二十二條 病程記錄的要求及內(nèi)容第病程記錄的要求及內(nèi)容第23款：

55、款： 病重病重(病危病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑 和病情對病重和病情對病重(病危病危)患者住院期間護理過程患者住院期間護理過程 的客觀記錄。的客觀記錄。新病歷書寫規(guī)范解讀新病歷書寫規(guī)范解讀解讀解讀: : 1，新規(guī)定縮小了護理記錄的范圍，只記錄危重、病?；夹乱?guī)定縮小了護理記錄的范圍，只記錄危重、病?；?者的護理記錄。一般患者護理記錄會寫在護理記錄本者的護理記錄。一般患者護理記錄會寫在護理記錄本 上，但上，但“一般護理記錄一般護理記錄”將不再是病歷的組成部分。將不再是病歷的組成部分。 2，這一改動的結(jié)果是，按醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，病人，這一改動的結(jié)果是，按醫(yī)療事故

56、處理條例規(guī)定，病人 有權(quán)復印客觀病歷，但一般護理記錄不屬于病歷，病有權(quán)復印客觀病歷，但一般護理記錄不屬于病歷，病 人也就無法復印了。沒有一般患者護理記錄，患方就人也就無法復印了。沒有一般患者護理記錄，患方就 少了一個重要參照，很多病情加重是在一般病情基礎少了一個重要參照，很多病情加重是在一般病情基礎 上發(fā)展而來的，如果沒有一般患者護理記錄，將很難上發(fā)展而來的，如果沒有一般患者護理記錄，將很難 發(fā)現(xiàn)錯在哪里。發(fā)現(xiàn)錯在哪里。新病歷書寫規(guī)范解讀新病歷書寫規(guī)范解讀4, 4, 打印病歷需醫(yī)生手寫簽名打印病歷需醫(yī)生手寫簽名 ( ( 改變了天書、可在后臺被修改改變了天書、可在后臺被修改 ) ) 舊規(guī)：舊規(guī)：

57、無相應規(guī)定無相應規(guī)定新規(guī)：新規(guī)：第三十一條第三十一條 打印病歷應當按照本規(guī)定的內(nèi)打印病歷應當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。簽名。第三十三條第三十三條 打印病歷編輯過程中應當按照打印病歷編輯過程中應當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。名的病歷不得修改。新病歷書寫規(guī)范解讀新病歷書寫規(guī)范解讀 解讀：解讀： 此前在很多醫(yī)院的打印病歷中，應該由醫(yī)務人此前在很多醫(yī)院的打印病歷中，應該由醫(yī)務人 員簽名的地方都是打印名字，現(xiàn)在新規(guī)必須由醫(yī)務員簽名的地方都是打印名字，現(xiàn)在新規(guī)必須由醫(yī)務 人員

58、親筆簽名，這是具有進步意義的。人員親筆簽名，這是具有進步意義的。 新規(guī)特別提出了打印病歷是在新規(guī)特別提出了打印病歷是在Wods及及WPS文文 檔軟件平臺上建立的，在醫(yī)療糾紛中，病歷要保證檔軟件平臺上建立的，在醫(yī)療糾紛中，病歷要保證 原始性和唯一性，但這兩種文檔并不具有這兩個特原始性和唯一性，但這兩種文檔并不具有這兩個特 點，完全可以通過后臺技術(shù)處理來修改日期，甚至點，完全可以通過后臺技術(shù)處理來修改日期，甚至 可以通過覆蓋刪除，使醫(yī)療記錄完全不留痕跡的被可以通過覆蓋刪除，使醫(yī)療記錄完全不留痕跡的被 修改。修改。新病歷書寫規(guī)范解讀新病歷書寫規(guī)范解讀5，搶救患者院長可代簽知情書搶救患者院長可代簽知情

59、書 ( (遇重患醫(yī)院要承擔風險遇重患醫(yī)院要承擔風險) ) 新規(guī)：新規(guī)：第十條規(guī)定第十條規(guī)定 ：為搶救患者，在法定代理：為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。 解讀：解讀：醫(yī)療機構(gòu)或院長為保護患者生命而簽字搶救，醫(yī)療機構(gòu)或院長為保護患者生命而簽字搶救，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后，醫(yī)院還需承擔無限責任。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后，醫(yī)院還需承擔無限責任。 新病歷書寫規(guī)范解讀新病歷書寫規(guī)范解讀6 6，知情同意書患者不僅簽字還要簽意見，知情同意書患者不僅簽字還要簽意見 新新規(guī)：規(guī)：第第23條規(guī)定，

60、條規(guī)定，手術(shù)同意書手術(shù)同意書內(nèi)容包括患者簽署內(nèi)容包括患者簽署意見并簽名，并增加了第意見并簽名，并增加了第24條條麻醉同意書麻醉同意書和第和第25條條輸血治療知情同意書輸血治療知情同意書，均需患者簽署意見并簽名。，均需患者簽署意見并簽名。新版第新版第26條規(guī)定，條規(guī)定，特殊檢查、特殊治療同意書特殊檢查、特殊治療同意書是實施特是實施特殊檢查、特殊治療前，由患者簽署是否同意檢查、治療殊檢查、特殊治療前，由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。的醫(yī)學文書。 解讀解讀通過比較發(fā)現(xiàn)，新版知情同意書均需患者簽署意見，通過比較發(fā)現(xiàn)，新版知情同意書均需患者簽署意見，應該說新規(guī)更重視患方參與醫(yī)療決策的權(quán)利，在是否