醫(yī)院等級評審必備資料之醫(yī)務(wù)處工作制度匯編八（最新版）

1、醫(yī)院等級評審必備資料之醫(yī)務(wù)處制度匯編八（最新版最全）第四章 重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理（24項(xiàng)）目錄二十五、病理標(biāo)本管理制度（新增）十六、手術(shù)部位標(biāo)識制度（新增）十七、術(shù)后患者安全管理制度（新增）十八、手術(shù)安全核查制度和流程(修訂)十九、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估和流程(修訂)二十、重癥醫(yī)學(xué)科管理規(guī)定（新增）二十一、入院、出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、留觀服務(wù)流程（新增）二十二、臨床檢驗(yàn)標(biāo)本采集、儲存、運(yùn)送制度（新增）二十三、介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度（新增）二十四、工關(guān)節(jié)技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度（新增）病理標(biāo)本管理制度為了規(guī)范病理標(biāo)本管理，避免各類差錯事故的發(fā)生，保證準(zhǔn)確及時發(fā)出病理報(bào)告，根據(jù)我院實(shí)際情況特制定以下規(guī)定。一

2、、手術(shù)中取出的標(biāo)本（無論組織大小），都必須送病理檢查，不得隨意丟棄。二、所有需手術(shù)病員，經(jīng)治醫(yī)師術(shù)前填寫“病理申請單”，手術(shù)當(dāng)日與病歷一起送入手術(shù)室。手術(shù)中切下的標(biāo)本由巡回護(hù)士放入專用容器內(nèi)，按規(guī)定標(biāo)本完全浸入10%中性福爾馬林溶液或95%乙醇內(nèi)，并貼好標(biāo)碼（姓名、住院號），送交手術(shù)室專職人員登記簽收。三、送檢的病理標(biāo)本連同病理申請單由手術(shù)室專職人員送到病理科，負(fù)責(zé)送檢標(biāo)本人員必須帶上“病理標(biāo)本簽收簿”，由病理科工作人員核對無誤簽收后，方能留下標(biāo)本。四、凡送檢冰凍病理標(biāo)本，手術(shù)醫(yī)師必須按要求填寫冰凍病理申請單，并由手術(shù)主刀或一助（特殊情況下可由手術(shù)室專職人員）將手術(shù)標(biāo)本給病人家屬或委托人確認(rèn)。

3、然后由手術(shù)室專職人員將冰凍標(biāo)本病理申請單一同送到病理科。凡需送冰凍檢查，臨床醫(yī)師應(yīng)提前一天通知病理科。五、病理科收到標(biāo)本后應(yīng)及時操作檢查。病理報(bào)告簽發(fā)時限：(一)冰凍報(bào)告一般在收到標(biāo)本后半小時左右發(fā)出臨時冰凍報(bào)告。如遇特殊情況應(yīng)及時通知手術(shù)室，三天后發(fā)出正式冰凍報(bào)告。（二）石蠟切片報(bào)告在實(shí)際收到標(biāo)本后五個工作日內(nèi)發(fā)出，如遇特殊情況（需做酶標(biāo)特染脫鈣等）應(yīng)及時發(fā)出臨時報(bào)告。（三）細(xì)胞學(xué)檢查：穿刺涂片一般在穿刺后一小時發(fā)出報(bào)告，如有特殊情況需和病人約定發(fā)出報(bào)告日期，脫落細(xì)胞檢查在收到標(biāo)本后二個工作日內(nèi)發(fā)出報(bào)告。六、病理標(biāo)本檢查后至少保留一個月。七、凡違反上述規(guī)定者，按性質(zhì)后果，責(zé)任到人。手術(shù)部位標(biāo)

4、示識別制度為了確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全，防止手術(shù)過程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識別差錯。特制定本制度及流程。一、涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記。二、臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中要嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度及手術(shù)過程管理規(guī)范。三、經(jīng)治醫(yī)生在術(shù)前要明確手術(shù)切口位置、手術(shù)方式及手術(shù)目的。四、手術(shù)患者在離開病區(qū)到手術(shù)室前，經(jīng)治醫(yī)生必須在即將手術(shù)的患者身體切口位置用記號筆對患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識、標(biāo)示，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對。五、手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有記號筆標(biāo)示，若無標(biāo)示，禁止將患者接到手術(shù)室。六、麻醉醫(yī)生

5、在為手術(shù)患者進(jìn)行麻醉術(shù)前，嚴(yán)格遵守查對制度，同時必須查看即將手術(shù)的患者身體切口位置是否有標(biāo)示，并查對術(shù)前切口標(biāo)示是否和患者即將的手術(shù)部位一致。若無標(biāo)示或標(biāo)示與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進(jìn)行麻醉手術(shù)，直至經(jīng)治醫(yī)生標(biāo)示清楚方可進(jìn)行麻醉。術(shù)后患者安全管理制度為加強(qiáng)手術(shù)病人安全管理，確保醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛，結(jié)合我院實(shí)際，特制定我院術(shù)后患者安全管理制度，具體如下：1、 防止病人返回病房途中發(fā)生意外：手術(shù)結(jié)束后要由蘇醒室護(hù)士護(hù)送病人回病房，危重病人麻醉醫(yī)師共同護(hù)送。途中注意觀察病情變化，保證各種管道的暢通和牢固。躁動的病人應(yīng)做好防護(hù)，防止墜床，與病房護(hù)士做好各項(xiàng)交接并簽字。 2、 防止術(shù)中和術(shù)

6、后病理丟失：（1） 手術(shù)取下的任何組織都要詢問醫(yī)生是否留取標(biāo)本，不可自行處理或丟失、弄錯。（2） 如遇多個標(biāo)本組織時，應(yīng)按順序排列做好標(biāo)記并和醫(yī)生共同核對清楚，不可混放。（3） 術(shù)中需要冰切片必須專人送檢，送檢人要和接收標(biāo)本者均應(yīng)做好登記并簽名。且此時的病理報(bào)告不得以 結(jié)果作為手術(shù)依據(jù)，以防誤聽而發(fā)生差錯，應(yīng)發(fā)送正規(guī)病理報(bào)告單。（四）常規(guī)標(biāo)本在術(shù)中由器械護(hù)士妥善保管，手術(shù)后交給主管醫(yī)師，后者將標(biāo)本放入固定的容器內(nèi)，并加入福爾馬林固定液貼上標(biāo)簽，填好通知單，雙方確認(rèn)登記簽名。（五）手術(shù)結(jié)束后要再次核對標(biāo)本，派專人送標(biāo)本去病理科，并與病理科醫(yī)生交接確認(rèn)登記簽名。 三、病房根據(jù)病情、病種進(jìn)行監(jiān)護(hù)、觀

7、察、治療。 四、麻醉醫(yī)師術(shù)后應(yīng)去病區(qū)巡視手術(shù)患者，并向醫(yī)護(hù)人員交代有關(guān)注意事項(xiàng)，防止麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。 五、各級醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真查房，注意病情變化，嚴(yán)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，及時做好病程記錄。發(fā)現(xiàn)問題逐級匯報(bào)，及時處理。 六、預(yù)防術(shù)后感染，合理使用抗生素。 七、及時查看病理結(jié)果，避免延誤患者治療。 手術(shù)安全核查制度和流程一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照執(zhí)行。手術(shù)患者均應(yīng)配戴

8、標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持并填寫手術(shù)安全核查表。實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按手術(shù)安全核查表中內(nèi)容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由核查三方共同核查確認(rèn)。（二）手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核

9、查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)室醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（三）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（四）三方核查人確認(rèn)后分別簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。八、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)管理工作的主要責(zé)任人。九、醫(yī)務(wù)處根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真

10、履行對手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。十、手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病案中保管。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評估，診治醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情及個體差異的不同，制定出適應(yīng)每個患者詳細(xì)、科學(xué)的手術(shù)計(jì)劃，當(dāng)患者病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改手術(shù)方案，使患者得到及時、科學(xué)有效的治療，特制定本制度。 1、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：是根據(jù)手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級、手術(shù)持續(xù)時間這三個關(guān)鍵變量進(jìn)行計(jì)算的。（1）手術(shù)切口清潔程度手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級標(biāo)準(zhǔn)中將手術(shù)切口按照其清潔程度分為四類：I 類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）：手術(shù)野無污染；手術(shù)切口無炎癥

11、；患者沒有進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；患者沒有意識障礙。II 類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者。III 類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）：開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施（心內(nèi)按摩除外）的切口。IV 類手術(shù)切口（污染手術(shù)）：嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管。（2）麻醉分級(ASA 分級)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級標(biāo)準(zhǔn)中根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級(ASA分級)。P1：正常的患者；P2：患者有輕微的臨床癥狀；P3：患者

12、有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；P5：如果不手術(shù)患者將不能存活；P6：腦死亡的患者（3）手術(shù)持續(xù)時間手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)時間內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過標(biāo)準(zhǔn)時間完成組”。2、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級的計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分為四級。具體計(jì)算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)持續(xù)時間的分值相加，總分0 分為NNIS0 級，1 分為NNIS1級、2 分為NNIS2 級，3 分為NNIS3 級。表1：分值分配分值手術(shù)切口麻醉分級手術(shù)持續(xù)時間0 分I 類切口、II 類切口 P1、P2 未超出標(biāo)準(zhǔn)時間1 分III 類切口、IV 類切口P3、P4、

13、P5 超出標(biāo)準(zhǔn)時間表2：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級計(jì)算舉例病人甲病人乙病人丙發(fā)現(xiàn)評分發(fā)現(xiàn)評分發(fā)現(xiàn)評分麻醉分級P31P41P10切口清潔度分級II 類0III 類1IV 類1手術(shù)時間否0是1否0手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級 NNIS01 級3 級1 級重癥醫(yī)學(xué)科管理規(guī)定為規(guī)范重癥醫(yī)學(xué)科管理，根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行），特制定本制度。一、本管理規(guī)定管理范圍涵蓋全院設(shè)有ICU的科室，具體為：重癥醫(yī)學(xué)科、急診ICU、心內(nèi)科CCU、呼吸內(nèi)科RCU、神經(jīng)內(nèi)科ICU、神經(jīng)外科ICU、兒科ICU。二、全院重癥醫(yī)學(xué)床位由重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一協(xié)調(diào)，重癥醫(yī)學(xué)科對第一條中所涉及的各?？艻CU床位有統(tǒng)一的業(yè)務(wù)管理權(quán)，重癥醫(yī)學(xué)科主任在

14、日常工作中執(zhí)行權(quán)限，對其他專科ICU業(yè)務(wù)上進(jìn)行指導(dǎo)，對床位不足或過剩等情況進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)配。三、各重癥ICU原則上應(yīng)收治以下患者：（一）急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官或者系統(tǒng)功能衰竭，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者。（二）存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者。（三）在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來或接近原來狀態(tài)的患者。（四）其他適合在重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療的患者。慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強(qiáng)監(jiān)測治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍。四

15、、下列病理狀態(tài)的患者應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科：（一）急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需要其他專科進(jìn)一步診斷治療；（二）病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)；（三）病人不能從繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療中獲益。入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留觀服務(wù)流程一、入院服務(wù)流程：（一）病人住院，須持有本院門診或急診醫(yī)師簽署收住院意見的門診病歷、住院卡，持住院押金及生活必需品到出入院管理科辦理入院手續(xù)（患者或家屬要保存好有關(guān)收據(jù)）。（二）接診新入院病人的病房護(hù)士將病人帶到準(zhǔn)備好的病床及用物的病房內(nèi)。對急診手術(shù)或危重病人，病房醫(yī)護(hù)人員須立即做好搶救的一切準(zhǔn)備工作。（三）病人安置好后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動熱情向病人介紹住院規(guī)則和有關(guān)事項(xiàng)，并簽字。同時協(xié)助病人

16、熟悉環(huán)境，主動了解病情和病人的心理狀態(tài)、生活習(xí)慣等，及時測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。（四）護(hù)送危重病人入院時應(yīng)保證安全、注意保暖、輸液病人或用氧者要防止途中中斷，對外傷骨折病人注意保持體位，盡量減少病人的痛苦。（五）病人入院后護(hù)士應(yīng)及時通知床位醫(yī)師檢查病人，及時執(zhí)行醫(yī)囑，制定整體護(hù)理計(jì)劃。二、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程：（一）病人因病情需要轉(zhuǎn)科，須經(jīng)床位醫(yī)生向相關(guān)科室發(fā)出會診申請，會診后決定轉(zhuǎn)入后，原床位醫(yī)師開出病人轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。（二）責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑與轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系，完成本病區(qū)應(yīng)實(shí)施的診療護(hù)理措施及護(hù)理文件書寫，并通知病人/家屬做好轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備。（三）護(hù)士核對長期、臨時醫(yī)囑，結(jié)算病人在本病區(qū)所用的藥物及治療費(fèi)用

17、，注銷各種診療卡（床頭卡、治療卡、給藥卡等）。（四）責(zé)任護(hù)士征求病人對本科室的工作意見，并協(xié)助病人整理物品，清點(diǎn)被服，與轉(zhuǎn)入科室護(hù)士交接病歷及藥物后，攜帶病歷、藥物護(hù)送病人至轉(zhuǎn)入病區(qū)。三、出院服務(wù)流程：（一）患者出院，須由床位醫(yī)師下出院醫(yī)囑，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任同意，方可辦出院手續(xù)。（二）患者出院前，由責(zé)任護(hù)士及床位醫(yī)師告知出院后注意事項(xiàng)，包括：目前的病情；藥物的劑量、作用、副作用；飲食；活動；復(fù)診時間；預(yù)約等。（三）病人出院時，應(yīng)交清公物，辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)并領(lǐng)取出院帶藥后方能出院。在辦理出院手續(xù)時患者要認(rèn)真核對清單，發(fā)現(xiàn)問題及時與護(hù)士聯(lián)系解決。（四）責(zé)任護(hù)士主動征求患者對醫(yī)療、護(hù)理等各方面

18、的意見及建議，指導(dǎo)病人填寫滿意度調(diào)查表，并協(xié)助整理物品。四、轉(zhuǎn)院服務(wù)流程：（一）轉(zhuǎn)院1、我院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，無法診治的病人，在病情允許的情況下，由主治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師和科主任同意后方可轉(zhuǎn)院。（醫(yī)保病人的轉(zhuǎn)院手續(xù)參照院辦201199號：關(guān)于印發(fā)關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保病人轉(zhuǎn)院管理工作的規(guī)定的通知執(zhí)行）。2、轉(zhuǎn)院時須同時辦好費(fèi)用結(jié)算，有關(guān)手續(xù)與出院相同。3、轉(zhuǎn)院必須嚴(yán)格掌握指征，轉(zhuǎn)送途中有加重病情導(dǎo)致生命危險(xiǎn)者，應(yīng)暫留院處理，待病穩(wěn)定后轉(zhuǎn)院。重癥病人轉(zhuǎn)院，病人家屬應(yīng)解決好有關(guān)護(hù)送問題，必要時應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，并與被轉(zhuǎn)醫(yī)院有關(guān)人員做好交接手續(xù)。4、轉(zhuǎn)院時如患者有需要，可按照相關(guān)規(guī)定復(fù)印帶走部分

19、病歷資料，不得將原始病歷帶走。5、因各種原因主動要求轉(zhuǎn)院的病人，由其本人、家屬或單位自行聯(lián)系解決，按自動出院處理。五、急診留觀服務(wù)流程急診傷病人員，病情危重、診斷不明或有生命危險(xiǎn)、必須由醫(yī)護(hù)監(jiān)護(hù)者，可由值班醫(yī)師酌情決定留院觀察。留觀具體要求：1、 留觀具體要求：（1) 留觀的傷病員，應(yīng)留一名陪客照顧。（2) 留觀一般不能超過72小時。2、留觀對象包括：（1）診斷一時難以明確，離院后病情可能突然變化趨于嚴(yán)重者。（2）病情需要住院，但無床位且一時不能轉(zhuǎn)出者。（3）高熱、腹痛、高血壓、哮喘等經(jīng)治療后需暫時觀察療效者。（4）其它特殊情況需要留觀者。3、不予留觀的對象包括：（1）疑似傳染病、肺結(jié)核（無大

20、出血）、精神病病人；（2）慢性患者不得收入觀察室。 (3)血壓、呼吸、心率等生命體征不平穩(wěn)，隨時有生命危險(xiǎn)患者。4、醫(yī)師護(hù)士職責(zé)：（1）決定留觀的患者，急診值班醫(yī)師應(yīng)通知觀察室護(hù)士，并書寫好留觀病歷及開出醫(yī)囑；?？撇∪肆粲^由?？漆t(yī)師書寫留觀病歷并開好醫(yī)囑，同時應(yīng)當(dāng)面向觀察室醫(yī)師交待病情。（2）病人到留觀室后，護(hù)士應(yīng)立即報(bào)告觀察室值班醫(yī)師，及時查看病人；（3）觀察室醫(yī)師開出醫(yī)囑，護(hù)士按醫(yī)囑進(jìn)行治療、護(hù)理和觀察。（4）觀察室醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視病人，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理，并做好病程記錄和護(hù)理記錄。（5）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)士必須認(rèn)真地進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作，隨時注意檢查各種導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理，并嚴(yán)格床

21、旁交接。（6）急診護(hù)士有權(quán)督促各科急診醫(yī)師及住院總醫(yī)師及時處理留觀患者。各科住院總醫(yī)師應(yīng)每早、晚到急診觀察室查房，協(xié)同急診值班醫(yī)師處理留觀病人。各科分管急診的科主任應(yīng)每周到急診查房1次，解決處理疑難病人。（7）觀察室醫(yī)師和護(hù)士下班前應(yīng)巡視一遍病人，對危重病人要做好床邊交接，并寫好交班記錄。（8）對于危重傷病員，值班醫(yī)師應(yīng)及時向病人家屬交待病情，取得家屬的理解，必要時需家屬簽字。（9）責(zé)任護(hù)士對所管病人做到“八知道”，并完成所管病人的治療、護(hù)理、相關(guān)檢查及記錄等。危重、特殊病人的轉(zhuǎn)科由責(zé)任護(hù)士護(hù)送并與病房護(hù)士交接。臨床檢驗(yàn)標(biāo)本采集、儲存、運(yùn)送制度一、標(biāo)本采集前應(yīng)做好告知工作，嚴(yán)格查對，按照正確的

22、標(biāo)本采集途經(jīng)、規(guī)范的操作方法、采集合格的標(biāo)本。二、采集到的標(biāo)本配有唯一的條形碼標(biāo)簽用于識別。三、臨床檢驗(yàn)標(biāo)本的采集和送檢規(guī)范（一）檢驗(yàn)標(biāo)本由護(hù)士、醫(yī)師及檢驗(yàn)技術(shù)人員采集。常規(guī)檢驗(yàn)標(biāo)本，由檢驗(yàn)科工作人員收?。患卑Y和夜間檢驗(yàn)標(biāo)本由支助中心工作人員送達(dá)檢驗(yàn)科。（二）病區(qū)標(biāo)本采集和送檢程序1醫(yī)師開具檢驗(yàn)醫(yī)囑；2護(hù)士核對后打印檢驗(yàn)項(xiàng)目條形碼。3選擇正確的標(biāo)本容器，將條形碼貼于標(biāo)本容器上；4采集者在標(biāo)本采集前仔細(xì)核對病人姓名、床號、住院號、檢驗(yàn)項(xiàng)目、標(biāo)本類型及特殊要求；采集完畢后，再次核對上述信息，無誤后在檢驗(yàn)醫(yī)囑上簽字；5盡量第一時間將標(biāo)本送往檢驗(yàn)科，因特殊原因不能立即送走的，一定將標(biāo)本放入合適的盛器內(nèi)

23、，并且放置環(huán)境要符合要求。6檢驗(yàn)科或支助中心工作人員收取標(biāo)本時，認(rèn)真核對標(biāo)本相關(guān)信息，在病區(qū)做好登記后送至檢驗(yàn)科簽收。（三）門急診標(biāo)本采集和送檢程序1醫(yī)師在門診HIS系統(tǒng)工作站中開具檢驗(yàn)醫(yī)囑；2指導(dǎo)患者持門診一卡通前往門診化驗(yàn)室；3門診化驗(yàn)室工作人員根據(jù)檢驗(yàn)醫(yī)囑核對，確定患者身份，無誤后打印標(biāo)簽并將一聯(lián)貼于標(biāo)本盒或試管上，將另一聯(lián)交予患者本人以備取結(jié)果時用。4留取標(biāo)本時，血標(biāo)本由采血員根據(jù)相應(yīng)操作程序進(jìn)行采集，并根據(jù)送檢地不同進(jìn)行分類。尿和大便標(biāo)本將標(biāo)本盒交給患者，并告知標(biāo)本留取注意事項(xiàng)；指示患者留好標(biāo)本后將標(biāo)本盒放在指定地點(diǎn)。四、標(biāo)本應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)及時送達(dá)檢測，避免因送檢不及時或存儲環(huán)境不

24、當(dāng)?shù)纫蛩兀绊憳?biāo)本檢測結(jié)果的真實(shí)性。五、檢驗(yàn)科、分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室建立標(biāo)本驗(yàn)收、登記、處理的工作程序，對不合格標(biāo)本應(yīng)及時通報(bào)送檢醫(yī)師或其它相關(guān)人員明確處理意見，不得上機(jī)檢測，更不得將明知是“失真的”檢驗(yàn)結(jié)果簽發(fā)報(bào)送臨床，危及救治質(zhì)量與患者安全。（一）不符合要求的標(biāo)本具體包括：1試管的標(biāo)簽不恰當(dāng)，無標(biāo)簽或標(biāo)簽錯誤。2標(biāo)本量不足。3試管或容器不符合相應(yīng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目的要求。4采取的血標(biāo)本溶血。5在絕對要求空腹抽血的情況下未做到空腹。6運(yùn)送時間耽擱，做動脈血?dú)夥治龅难獦?biāo)本送到實(shí)驗(yàn)室時已超過10分鐘（從采血時間開始算）。7抗凝不恰當(dāng)：如未充分將血與抗凝劑混合，使用不正確的或不合適的抗凝劑，血與抗凝劑比例不

25、當(dāng)（血過多），抗凝劑劑量不夠等。8其他不符合臨床檢驗(yàn)要求的情況。（二）檢驗(yàn)科對不符合要求標(biāo)本的處理方法1第一時間聯(lián)系臨床科室醫(yī)師或病區(qū)護(hù)士，告知具體原因。2退回標(biāo)本要求更正或重新采集標(biāo)本。3標(biāo)本容器外的標(biāo)簽只能由標(biāo)本采集者更正，在錯誤未被糾正之前不得再次送檢。4檢驗(yàn)科記錄不符合要求的標(biāo)本，定期對存在的問題進(jìn)行分析并協(xié)商改進(jìn)。六、為確保生物安全性與嚴(yán)防醫(yī)院感染，須使用密閉容器收集標(biāo)本，開放型容器收集標(biāo)本應(yīng)當(dāng)使用加蓋的標(biāo)本運(yùn)送箱，加蓋封閉放置標(biāo)本及運(yùn)送，符合生物安全性要求。根據(jù)不同的檢查項(xiàng)目將標(biāo)本分開放置于標(biāo)本箱內(nèi)，避免混淆，血、尿標(biāo)本分開放置。七、具有高危傳染性的標(biāo)本以及急診搶救病人的標(biāo)本，在采

26、集后應(yīng)由專人用專門盛具及時送檢。八、標(biāo)本運(yùn)送人員在拿取標(biāo)本時必須佩帶防護(hù)手套，接觸標(biāo)本后，按要求徹底清洗雙手，防止污染。介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度一、本制度所稱介入診療技術(shù)是應(yīng)用現(xiàn)代高科技手段進(jìn)行的一種微創(chuàng)性治療，即在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下，將特制的導(dǎo)管、導(dǎo)絲等精密器械引入人體，對體內(nèi)病灶進(jìn)行診斷和局部治療。二、從事介入診療技術(shù)人員基本要求（一）介入診療醫(yī)師資質(zhì)要求1取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科專業(yè)、外科專業(yè)及醫(yī)學(xué)影像與放射治療專業(yè)醫(yī)師。2有3年以上心血管內(nèi)科、心血管外科、胸外科或其他相關(guān)專業(yè)臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)，具有主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）專業(yè)技術(shù)任職資格。3擬從事介入診療技術(shù)的醫(yī)師需經(jīng)過

27、本院或衛(wèi)生部認(rèn)定的其他介入診療技術(shù)培訓(xùn)基地的系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。（二）其他相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)過介入診療技術(shù)相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。（三）醫(yī)院對從事介入診療技術(shù)的工作人員實(shí)行授權(quán)制，未取得醫(yī)院授權(quán)的人員不得從事介入診療技術(shù)相關(guān)工作。三、設(shè)備及設(shè)施符合國家相關(guān)要求。 四、介入診療技術(shù)管理我院介入診療技術(shù)按照手術(shù)及有創(chuàng)操作的相關(guān)制度嚴(yán)格管理，具體可參照我院查對制度、病例討論制度、患者知情同意告知制度、圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)分級管理制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度等相關(guān)制度。（一）嚴(yán)格遵守介入診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案、患者經(jīng)濟(jì)承受能力等因素綜合判斷治療

28、措施，因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥。（二）在實(shí)施介入診療技術(shù)前，必須經(jīng)2名以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師決定，術(shù)者由具有介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院醫(yī)師擔(dān)任，術(shù)后制定合理的治療與管理方案。（三）實(shí)施介入診療技術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向患者和其家屬告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、使用高值耗材、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書。（四）開展介入診療技術(shù)的科室必須制定并發(fā)癥等緊急情況處理的應(yīng)急預(yù)案和流程，主管醫(yī)師應(yīng)全程參與介入診療過程，密切觀察患者病情變化，與介入診療技術(shù)實(shí)施醫(yī)師充分做好相應(yīng)的急救準(zhǔn)備工作，切實(shí)保障患者醫(yī)療安全。（五）建立健全介入診療后隨訪制度，定期進(jìn)行

29、隨訪、記錄。（六）醫(yī)院和科室應(yīng)定期進(jìn)行介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力評價，包括病例選擇、手術(shù)成功率、嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡病例，醫(yī)療事故發(fā)生情況，術(shù)后病人管理，病人生存質(zhì)量，隨訪情況和病歷質(zhì)量等，必要時實(shí)施再授權(quán)，保證介入診療技術(shù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（七）其他管理要求1建立介入診療技術(shù)器材購入、使用登記制度。必須使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門審批的、經(jīng)醫(yī)院統(tǒng)一采購的介入診療技術(shù)器材，不得通過器材謀取不正當(dāng)利益。在介入診療病人住院病歷中手術(shù)記錄部分，留存介入診療器材條形碼或者其他合格證明文件，保證器材來源可追溯。不得違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。2影像科制定儀器的管理、使用和日常維護(hù)的相關(guān)規(guī)定，設(shè)備的定期檢修及保養(yǎng)等參照我院設(shè)備部的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3介入手術(shù)室納入全院感染管理監(jiān)測范圍，按照醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度嚴(yán)格管理。4按照我院相關(guān)規(guī)定，規(guī)范人員健康維護(hù)、環(huán)境保護(hù)、放射診療質(zhì)量和輻射安全保障等工作。5介入診療工