《強化癥狀控制》ppt課件

1、強化病癥控制LUTS 治療新趨勢.內(nèi)容提要了解LUTS病因、病理生理改動、更好診斷LUTS患者準(zhǔn)確診斷LUTS基于LUTS診斷的不同緣由，根據(jù)病癥進展個性化管理.LUTS病因: 經(jīng)典實際梗阻膀胱病理變化男性LUTSPrice D. Eur Urol 2001;40(Suppl 4):5-11排尿期病癥尿流變細尿流延續(xù)尿躊躇儲尿期病癥 夜尿 尿急尿頻由于前列腺質(zhì)量添加和/或前列腺平滑肌收縮添加.膀胱出口梗阻(BOO) 導(dǎo)致膀胱構(gòu)造和功能的變化Oelke M et al. Eur Urol 2021;54:419-26BOO構(gòu)造變化膀胱逼尿肌壁增厚膠原含量添加神經(jīng)元的肥大腎上腺素受體的添加和變化細

2、胞內(nèi)銜接異常功能變化缺血部分失神經(jīng)支配重組的脊髓排尿反射神經(jīng)遞質(zhì)失衡膽堿能受體敏感性添加尿道平滑肌電學(xué)性量變化逼尿肌過度活動逼尿肌收縮力受損.大部分男性LUTS 患者會同時出現(xiàn)儲尿期和排尿期病癥EpiLUTS 研討:一項基于人群的國際橫斷面網(wǎng)絡(luò)調(diào)查，入選14, 例男性 40 歲，其中71%診斷為LUTS患者儲尿期+排尿期病癥單純儲尿期病癥單純排尿期病癥單純排尿后期病癥(3.0%)儲尿期+排尿后期病癥(2.0%)儲尿期+排尿期+排尿后期病癥排尿期+排尿后期病癥12.1%10.4%24.3%10.3%9.1%No LUTS 29%Sexton CC et al. BJU Int 2021;103(

3、Suppl 3):12-23.膀胱前列腺中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)腎臟心臟系統(tǒng)LUTS不僅僅與下尿路相關(guān)，也能夠與其他系統(tǒng)相關(guān)Speakman MJ. Eur Urol Suppl 2021;7:680-9.男性LUTS可引起全身性病理生理改動深化了解LUTS的共同生理途徑和相關(guān)并發(fā)癥，對于全面LUTS管理至關(guān)重要關(guān)節(jié)炎哮喘慢性焦慮癥抑郁癥糖尿病心臟病高血壓腸道易激綜合征神經(jīng)系統(tǒng)疾病復(fù)發(fā)性尿路感染睡眠妨礙前列腺增生或前列腺炎前列腺癌男性LUTSCoyne KS et al. BJU Int 2021;103(Suppl 3):24-32EpiLUTS 研討: 一項基于人群的國際橫斷面網(wǎng)絡(luò)調(diào)查，入選

4、14, 例男性 40 歲，其中71%診斷為LUTS患者.男性LUTS病因的“方式轉(zhuǎn)變Chapple CR et al. Eur Urol 2021;54:563-9LUTS：器官特異性前列腺 一切男性LUTSLUTS 是進展性的、與年齡相關(guān)的、非器官特異性癥候群，大部分患者會有1組以上癥候群儲尿期、排尿期和排尿后期病癥的多個病癥在一段時間里，人們發(fā)現(xiàn)儲尿期LUTS也可以由膀胱功能妨礙引起觀念的變化LUTS治療應(yīng)基于患者病癥和病因.EAU-LUTS治療新趨勢：強化病癥控制2006年12021年21.J. de la Rosette, et al. 2006 EAU Guidelines on B

5、enign Prostatic Hyperplasia.2.Oelke M,et al. 2021 EAU Guidelines on Conservative Treatment of Non-neurogenic Male LUTS.3.M. Oelke, et al. 2021 EAU Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl.Benign Prostatic Obstruction (BPO).治療觀念轉(zhuǎn)變：從BPH治療到病癥LUTS治療2021年3.內(nèi)容提要了解LUTS病因、病

6、理生理改動、更好診斷LUTS患者準(zhǔn)確診斷LUTS基于LUTS診斷的不同緣由，根據(jù)病癥進展個性化管理.男性LUTS:儲尿期或排尿期病癥根底評價及引薦檢查病史問診IPSS,評價病癥困擾和病癥嚴重程度體格檢查&直腸指診尿常規(guī)血清PSA程度排尿日記根據(jù)病癥選擇治療方案LUTS根底評價：根據(jù)病癥進展疾病治療1.McVary KT et al. J Urol 2021;185:1794-8042. Abrams P et al. J Urol 2021;181:1779-87儲尿期LUTS為主排尿期LUTS為主儲尿期+排尿期LUTS .LUTS深化評價：復(fù)雜的或繼續(xù)存在困擾病癥的患者Chapple

7、 CR. Nat Clin Pract Urol 2005;2:555-64; Abrams P et al. J Urol 2021;181:1779-87男性LUTS:儲尿期或排尿期病癥深化評價:特殊檢查根底評價：引薦檢查復(fù)雜的LUTS添加其他問卷量表Qmax, PVR上尿路和前列腺超聲檢查尿流動力學(xué)檢查LUT內(nèi)窺鏡檢查繼續(xù)存在困擾病癥的LUTS引薦檢查針對特殊人群病史問診評價病癥困擾和病癥嚴重程度體格檢查&直腸指診尿常規(guī)血清PSA程度排尿日記.男性LUTS:儲尿期或排尿期病癥深化評價：引薦檢查根底評價：引薦檢查復(fù)雜的LUTS* 添加其他問卷量表 Qmax, PVR上尿路和前列腺超

8、聲檢查 尿流動力學(xué)檢查 LUT內(nèi)窺鏡檢查1.Chapple CR. Nat Clin Pract Urol 2005;2:555-64; 2.Abrams P et al. J Urol 2021;181:1779-873. McVary KT et al. J Urol 2021;185:1794-804 繼續(xù)存在困擾病癥的LUTS病史問診I-PSS體格檢查&直腸指診尿液分析血清PSA程度排尿日記LUTS的診斷流程：全面診斷評價引薦檢查針對特殊人群*直腸指診異常、血尿、PSA異常、疼痛、感染、可觸及的膀胱、神經(jīng)系統(tǒng)疾病根據(jù)病癥選擇治療方案.下尿路病癥(LUTS)排尿期病癥為主BPH)

9、排尿期病癥(BPH)+儲尿期病癥(OAB)儲尿期病癥為主(OAB)以病癥為根底，全面診斷評價男性LUTS患者 OABSS 病原學(xué) 細胞學(xué) 影像學(xué) 尿培育 血生化 病史 排尿日記 體檢 尿常規(guī) 血清PSA 尿流率 剩余尿量 尿動力學(xué) 尿路造影 內(nèi)腔鏡1.2021年膀胱過度活動癥診斷治療指南2. 2021年良性前列腺增生診斷治療指南 I-PSS QOL 評分 直腸指診 血肌酐.內(nèi)容提要了解LUTS病因、病理生理改動、更好診斷LUTS患者準(zhǔn)確診斷LUTS基于LUTS診斷的不同緣由，根據(jù)病癥進展個性化管理.男性LUTS患者的優(yōu)化治療戰(zhàn)略，根據(jù)病癥決議治療戰(zhàn)略男性 LUTS排尿期病癥為主排尿期病癥+儲尿

10、期病癥1-AR 阻滯劑1-AR 阻滯劑 +M受體拮抗劑儲尿期病癥為主1-AR 阻滯劑M受體拮抗劑 儲尿期病癥為主的中重度LUTS患者要思索運用M受體拮抗劑治療1 中重度LUTS患者假設(shè)1-AR 阻滯劑和M受體拮抗劑單藥治療均沒有很好的緩解病癥，可思索結(jié)合運用這兩種藥物1 疑心存在膀胱出口梗阻的患者應(yīng)謹慎運用結(jié)合治療1 梗阻解除后OAB仍未緩解者應(yīng)進一步見檢查，治療可按OAB處置21.M. Oelke,et al. 2021 EAU Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl.Benign

11、Prostatic Obstruction (BPO).2. 2021年版 4-6周后儲尿期LUTS仍繼續(xù)存在 中重度LUTS患者要思索運用1-AR 阻滯劑作為一線用藥1 5-復(fù)原酶抑制劑 (5 -RI)僅引薦用于前列腺增大的患者,且不引薦-AR阻滯劑與5 RI結(jié)合治療用于短期治療1年 1.優(yōu)化治療戰(zhàn)略1：排尿期病癥，a受體阻滯劑是一線根底用藥.1-AR阻滯劑緩解患者儲尿期和排尿期LUTS.一項隨機對照雙盲實驗，研討時間12周，入選男性患者 45 50 歲， 基線IPSS 13 以及 Qmax 4- 5 至 12 ml/s1(n=289)2(n=704)P0.0012(n=704)P=0.02

12、1(n=289)排尿期 IPSS儲尿期IPSSP0.0011(n=289)2(n=704)總IPSSP=0.002P0.0001基線P=0.00517.717.318.318.510.710.410.610.7 7.06.87.67.821-AR阻滯劑坦索羅辛降低患者IPSS評分和添加QOL作用最明顯EUROPEAN URLLOGY 51(2007)207-216.一項美國6年研討：坦索羅辛單藥治療可耐久改善病癥和尿流率與基線相比，一切時間點均 P 1: 發(fā)生心血管相關(guān)不良反響的機率高于撫慰劑比值比 (95%CI)3.71 (2.48-5.53)3.32 (2.10-5.23)3.86 (1.

13、86-8.02)1.66 (1.17-2.36)1.42 (1.00-2.05)特拉唑嗪多沙唑嗪多沙唑嗪緩釋劑阿夫唑嗪坦索羅辛J. C. Nickel etal，Int J Clin Pract, October 2021, 62, 10, 15471559.優(yōu)化治療戰(zhàn)略2：排尿期合并儲尿期病癥患者，a 受體阻滯劑結(jié)合M受體阻滯劑.在男性O(shè)AB/儲尿期LUTS患者中，OAB病癥未進展合理的針對性治療12,192例OAB患者中，僅11%患者準(zhǔn)確接受針對OAB的治療 沒有良性前列腺梗阻BPO的男性O(shè)AB患者經(jīng)常給予了針對前列腺的藥物治療12,192 男性O(shè)AB患者，基線時沒有BPO.BPH合并OA

14、B病癥患者中，同時針對BPH和OAB病癥進展合理的治療率低 2005年，一項國際尿控協(xié)會(ICS)報告指出： 4,806例BPH合并OAB病癥患者中，僅有8%患者同時接受針對BPH和OAB病癥的治療ICS abstract 2005, pp 486.1-AR阻滯劑+抗膽堿能藥物結(jié)合治療是BPH合并OAB病癥患者的優(yōu)化治療方案逼尿肌過度活動病癥：尿急、尿頻、夜尿膀胱出口梗阻病癥：排尿躊躇、尿流中斷、尿流變細一半以上BPH患者合并OAB1如何緩解OAB病癥？如何緩解BOO病癥？ 1-AR阻滯劑 抗膽堿能藥物BPHOABZhonghua Wai Ke Za Zhi. 2021 Dec 1;48(23

15、):1767-70.1-AR阻滯劑+抗膽堿能藥物結(jié)合治療的臨床研討研討時間周治療方案每日劑量患者n尿頻%夜尿%IPSS%LESaito et al199914坦索羅辛10.2mg/d59-29.6-22.51b坦索羅辛+丙哌維林120mg/d75-44.7-44.4Lee et al.(2005)8多沙唑嗪14mg/d67-11.8-37.5-54.91b多沙唑嗪+丙哌維120mg/d131-27.5-46.7-50.7Kaplan et al.(2006) 112撫慰劑215-13.5-23.9-44.91b托特羅定14mg/d210-16.5-20.1-54坦索羅辛10.4mg/d209-

16、16.9-40.3-64.9托特羅定+坦索羅辛217-27.1-39.9-66.4MacDiarmid etal.(2021) 112坦索羅辛10.4mg/d209-34.91b坦索羅辛+奧昔布寧 110mg/d209-51.9Kaplan et al.(2005) 125托特羅定14mg/d43-35.7-29.3-35.32bYang et al.(2005) 16托特羅定22mg/d33-35.72bKaplan et al.(2021) 112坦索羅辛10.4mg/d+撫慰劑195-6.2-291b坦索羅辛10.4mg/d+索利那新5mg/d202-9.1-31.8Yamaguchi

17、O, et al.(2021)212坦索羅辛10.2mg/d+撫慰劑212-1.98-3.8-28.4坦索羅辛10.2mg/d+索利那新2.5mg/d210-11.2-9.5-39.0坦索羅辛10.2mg/d+索利那新5mg/d213-9.5-7.7-37.31.M. Oelke,et al. 2021 EAU Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl.Benign Prostatic Obstruction (BPO).2. UROLOGY. 2021 Jul;78(1):126-33

18、. Epub 2021 May 23.1-AR阻滯劑+抗膽堿能藥物結(jié)合治療：患者客觀感受顯示更有益.N = 215N = 210N = 209N = 217 12 周 RCT研討：男性， 40 歲, IPSS 12, 排尿日記提示OAB, Qmax 5 ml/s; PVR 200 ml撫慰劑1-AR 阻滯劑結(jié)合治療抗膽堿能藥物*P 0.03 (與其他各組相比)*2021 EAU Guideline有越來越多的證聽闡明: 對于有梗阻存在的男性患者的OAB病癥，1-AR阻滯劑與抗膽堿能藥物結(jié)合運用治療是平安的B級引薦。Guidelines on Urinary Incontinence Europ

19、ean Association of Urology, 2021.結(jié)合治療前應(yīng)進展剩余尿評價 基線剩余尿PVR50ml 時，患者BPH并發(fā)癥如急性尿潴留發(fā)生的風(fēng)險小 PVR40% 功能性膀胱容積時，可以運用結(jié)合治療William I. Jaffe, MD* and Alexis E. Te, MD.Current Urology Reports 2005, 6:410418BPH/OAB儲尿期病癥明顯PVR 40% 功能性膀胱容積.先用-AR阻滯劑，后加M受體拮抗劑 評價索利那新對于服用坦索羅辛后仍有尿急、尿頻病癥的LUTS患者的療效及耐受性挑選 導(dǎo)入期坦索羅辛0.4mg/天隨機化1：12周隨

20、訪訪視1訪視2訪視3訪視4訪視5訪視6每天口服：坦索羅辛0.4mg撫慰劑每天口服：坦索羅辛0.4mg索利那新5mg基線第4周第8周第12周或過早退出第14周4周Kaplan SA et al. J. Urol 182, 2825-2830, 2021.M受體拮抗劑能否存在引起尿潴留風(fēng)險? 擔(dān)憂: M受體拮抗劑會降低排尿時的膀胱力量1 臨床研討2: 對PVR/ Qmax無臨床顯著性影響 發(fā)生AUR風(fēng)險低! 但是 以下患者除外3,4: 臨床疑似BOO (PVR 200 mL 和/或 Qmax 50% 排尿量)而退出 *AM: antimuscarinic; AR: adrenoceptor;BOO

21、: bladder outlet obstruction; PVR: postvoid residualM受體拮抗劑不會顯著添加已證明存在BOO的LUTS患者AUR發(fā)生風(fēng)險Pts with AUR 1 0 0 0Abrams et al. 12-week RCT (medians)Lee et al. 8-week RCT(means)N = 72 150 69 142.優(yōu)化治療戰(zhàn)略3：膀胱逼尿肌功能正常的患者，儲尿期病癥治療選擇M受體阻滯劑.單用抗膽堿能藥物顯著改善患者儲尿期病癥 薈萃分析：此項亞組分析的582例男性患者來自4項隨機對照的III期研討，此4項研討均評價索利那新治療OAB患者(

22、n=2,848)12周的療效和平安性.-1.9-0.7-1.2-2.7*-1.7-1.9*-3.2*-1.6*-2.5*-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50.0與基線相比，平均值變化/24h安慰劑索利那新5mg*P 0.05; *P0.001 vs. 撫慰劑尿急次數(shù)尿失禁次數(shù)排尿次數(shù)(n=121)(n=242)(n=219)6.35.96.22.92.62.911.912.111.9基線索利那新表現(xiàn)出更高的膀胱選擇性和M3受體選擇性膀胱：唾液腺選擇性(倍)索利那新奧昔布寧曲司氯銨托特羅定M3：M2受體親和力之比14.26.21.21.01.Akiyoshi Ohtake, et al. Eur J Pharmacol. 2004; 492(2-3):243-250.2.Malhotra B, et al. Curr Med Chem. 2021;16(33):4481-9 膀胱選擇性：由于不同器官細胞的M膽堿受體有異質(zhì)性，所以藥物在不同器官的作用強度不同。藥物對膀胱作用力越強，治療OAB的效果越好。 索利那新，更直接作用于膀胱的根底上進一步高選M3受體 索利那新M3:M2受體親和力之比高達14.2倍，奧昔布寧為6.2倍，而曲司氯銨和托特羅定為1左右，闡明索利那新對膀胱M3受體的選擇性更高，臨床作用更直接6.52.41.21.11