食管癌病人的護(hù)理

1、第三節(jié)：胸部腫瘤病人的護(hù)理二.食管癌病人的護(hù)理【學(xué)習(xí)目標(biāo)】【學(xué)習(xí)目標(biāo)】l掌握食管癌的常見護(hù)理診斷l(xiāng)掌握食管癌的術(shù)前術(shù)后護(hù)理措施1.食管的解剖結(jié)構(gòu)回顧食管的解剖結(jié)構(gòu)回顧l食道上連咽部，前在環(huán)狀軟骨下緣水平，后相當(dāng)于第6頸椎平面，在氣管后面向下進(jìn)入后縱膈，在相當(dāng)于第11胸椎水平穿過膈肌的食管裂孔下連胃賁門部。l成人食管長25-28cml門齒距食管起點(diǎn)15cm1.食管的解剖結(jié)構(gòu)回顧食管的解剖結(jié)構(gòu)回顧：食管起始處：食管起始處 （環(huán)狀軟骨下緣）（環(huán)狀軟骨下緣） 距中切牙距中切牙15cm：食管與左支氣管交叉處：食管與左支氣管交叉處 距中切牙距中切牙25cm：食管穿過橫隔食管裂孔處：食管穿過橫隔食管裂孔處距

2、中切牙距中切牙40cm 1.食管的解剖結(jié)構(gòu)回顧食管的解剖結(jié)構(gòu)回顧l食管由黏膜、黏膜下層、肌層和外膜組成。p 食管無漿膜層，是術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺的主要因素之一食管無漿膜層，是術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺的主要因素之一。2.食管癌的定義食管癌的定義l食道癌（esophageal carcinoma） 又叫食管癌，是發(fā)生在食管上皮組織的惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的2%。食道癌早中期有治愈可能、晚期難度較大。 3.食管癌的病因食管癌的病因l【相關(guān)因素】：l 化學(xué)物質(zhì)食物及飲水中亞硝酸胺化合物；l 生物因素真菌；l 微量元素缺乏鐵、鋅、硒l 不良飲食習(xí)慣煙酒、熱飲熱食、口腔不潔l 遺傳因素；l 自身病變；4.食道癌

3、的病理和分型食道癌的病理和分型l食道癌以胸中段食管癌較多見，多數(shù)為鱗狀上皮細(xì)胞癌。l按病理形態(tài)，食道癌主要可分4型： 髓質(zhì)型：占70%，壁明顯增厚向內(nèi)擴(kuò)展，呈坡狀隆起 蕈傘型：占10%，瘤體呈卵圓形扁平腫塊，呈蘑菇樣 潰瘍型：占2.8%，瘤體呈潰瘍深陷肌層，邊界清楚 縮窄型：占4.4%，瘤體呈環(huán)形狹窄，較早出現(xiàn)梗阻 5.食道癌的轉(zhuǎn)移途徑食道癌的轉(zhuǎn)移途徑l主要通過淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移較晚發(fā)生。 直接擴(kuò)散先向黏膜下層，繼而上、下及全層浸潤。 淋巴轉(zhuǎn)移 頸段：喉后、頸深、鎖骨上淋巴結(jié) 血行轉(zhuǎn)移胸段：食管旁淋巴結(jié)中下段：鎖骨上、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)6.食道癌癥狀與體征：食道癌癥狀與體征：l早期：無明

4、顯癥狀 吞咽粗硬食物咽下有哽噎感、胸骨后刺痛感、燒灼感、食道內(nèi)異物感，食物通過緩慢，并有停滯感，飲水后緩解。l中晚期：進(jìn)行性吞咽困難(典型癥狀） 干硬-半流-流質(zhì)-水 患者消瘦、貧血、無力、明顯營養(yǎng)不良6.食道癌癥狀與體征：食道癌癥狀與體征：l癌腫侵犯癥狀 喉返神經(jīng)聲音嘶啞 氣管食管氣管瘺 組織胸背疼痛 主動(dòng)脈潰爛破裂，大出血l持續(xù)胸痛或背痛為晚期癥狀，表示癌腫已侵犯食管外組織。 7.食道癌輔助檢查食道癌輔助檢查lX線：食管中斷現(xiàn)象，食管明顯不規(guī)則狹窄l脫落細(xì)胞檢查：早起陽性率可達(dá)90-95%l纖維食管鏡檢查：適用于有癥狀或懷疑未明確診斷者l其他：CT、EUS（超聲內(nèi)鏡）8.食道癌治療原則食道

5、癌治療原則l以手術(shù)治療為主，輔助放射、化學(xué)藥物綜合治療。 手術(shù)治療-全身情況，心肺功能良好，無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象的病人。 下段切除吻合口在主動(dòng)脈弓以上 中段、上端切除吻合口在頸部 代食管器官多為胃、結(jié)腸、空腸 放射療法-聯(lián)合治療，單純治療 化學(xué)藥物治療 【食道癌患者的主要護(hù)理診斷】l營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量l焦慮l疼痛l清理呼吸道無效l有感染的危險(xiǎn)l活動(dòng)受限l呼吸形態(tài)改變l潛在并發(fā)癥：肺部張，肺炎，吻合口瘺，出血，乳糜胸等護(hù)理措施護(hù)理措施【術(shù)前護(hù)理】【術(shù)前護(hù)理】1.心理護(hù)理心理護(hù)理2.營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持3.保持口腔清潔保持口腔清潔4.呼吸道準(zhǔn)備呼吸道準(zhǔn)備5.消化道準(zhǔn)備消化道準(zhǔn)備5.消化道準(zhǔn)備消化道

6、準(zhǔn)備（1）術(shù)前）術(shù)前3日口服抗生素。日口服抗生素。（2）術(shù)前禁食）術(shù)前禁食12h，禁水，禁水6h，術(shù)前晚灌腸，術(shù)前晚灌腸 。（3）對(duì)進(jìn)食后有食物滯留或反流者，術(shù)前）對(duì)進(jìn)食后有食物滯留或反流者，術(shù)前1日晚日晚用甲硝唑用甲硝唑100ml+慶大霉素慶大霉素16萬萬u+NS100ml沖洗沖洗食管和胃。食管和胃。（4）結(jié)腸代食管手術(shù)病人，術(shù)前）結(jié)腸代食管手術(shù)病人，術(shù)前35日口服抗生日口服抗生素；術(shù)前素；術(shù)前3日進(jìn)食無渣流質(zhì)，清潔灌腸日進(jìn)食無渣流質(zhì)，清潔灌腸1次次/晚，晚，術(shù)前晚清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲、禁食。術(shù)前晚清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲、禁食。（5）術(shù)日晨常規(guī)置胃管。）術(shù)日晨常規(guī)置胃管?！拘g(shù)后護(hù)理

7、】【術(shù)后護(hù)理】l監(jiān)測并記錄生命體征l呼吸道護(hù)理l胸腔閉式引流護(hù)理：觀察引流液量、性并記錄l飲食護(hù)理l胃腸減壓的護(hù)理l胃腸造瘺術(shù)后的護(hù)理l結(jié)腸代食管術(shù)后的護(hù)理l放療、化療護(hù)理l并發(fā)癥的護(hù)理：吻合口瘺，乳糜胸4.飲食護(hù)理飲食護(hù)理（1） 禁食期間不可下咽唾液，以免引起吻合口瘺；禁食期間不可下咽唾液，以免引起吻合口瘺；（2）胃腸減壓期間禁食禁水，并做好口腔護(hù)理。）胃腸減壓期間禁食禁水，并做好口腔護(hù)理。（3）禁食期間靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)和水分。）禁食期間靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)和水分。（4）胃腸減壓管拔除）胃腸減壓管拔除1224小時(shí)后，若無不適可進(jìn)食。小時(shí)后，若無不適可進(jìn)食。進(jìn)食原則：少食多餐，由稀到干，食量逐漸增加。進(jìn)食

8、原則：少食多餐，由稀到干，食量逐漸增加。（5）固體食物細(xì)嚼慢咽。避免進(jìn)食生、冷、硬食物。）固體食物細(xì)嚼慢咽。避免進(jìn)食生、冷、硬食物。4.飲食護(hù)理飲食護(hù)理（6） 進(jìn)食量過多、過快或吻合口水腫可導(dǎo)致進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)嘔吐，進(jìn)食量過多、過快或吻合口水腫可導(dǎo)致進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)嘔吐，嚴(yán)重者應(yīng)禁食，給予腸外營養(yǎng)，嚴(yán)重者應(yīng)禁食，給予腸外營養(yǎng)， 34日待水腫消退后再繼續(xù)進(jìn)日待水腫消退后再繼續(xù)進(jìn)食。食。（7）注意觀察進(jìn)食反應(yīng)，有無嗆咳、吞咽困難，惡心、嘔吐，）注意觀察進(jìn)食反應(yīng)，有無嗆咳、吞咽困難，惡心、嘔吐，發(fā)熱。發(fā)熱。（8）食管胃吻合術(shù)的病人，可能有胸悶、進(jìn)食后呼吸困難。建）食管胃吻合術(shù)的病人，可能有胸悶、進(jìn)食后呼吸困難。

9、建議病人少食多餐，經(jīng)議病人少食多餐，經(jīng)12個(gè)月后，此癥狀多可緩解。個(gè)月后，此癥狀多可緩解。（9）進(jìn)食后務(wù)必慢走或端坐半小時(shí)，避免睡前或躺著進(jìn)食，應(yīng)）進(jìn)食后務(wù)必慢走或端坐半小時(shí)，避免睡前或躺著進(jìn)食，應(yīng)囑病人飯后囑病人飯后2小時(shí)內(nèi)不要平臥，睡眠時(shí)把枕頭墊高。小時(shí)內(nèi)不要平臥，睡眠時(shí)把枕頭墊高。5.胃腸減壓的護(hù)理胃腸減壓的護(hù)理（1）胃腸減壓持續(xù)）胃腸減壓持續(xù)35日，待腸鳴音恢復(fù)或肛門日，待腸鳴音恢復(fù)或肛門排氣后胃管方可拔除。排氣后胃管方可拔除。（2）保持引流管通暢，妥善固定胃管，防止滑）保持引流管通暢，妥善固定胃管，防止滑脫。脫。（3）注意觀察引流液的量、性狀、顏色，并作）注意觀察引流液的量、性狀、顏

10、色，并作好記錄。好記錄。（4）如病人因胃管刺激而感咽喉部不適，可用）如病人因胃管刺激而感咽喉部不適，可用溫開水漱口，但一定要將含漱液吐出。溫開水漱口，但一定要將含漱液吐出。 吻合口瘺吻合口瘺l臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) ：最嚴(yán)重并發(fā)癥。呼吸困難，患側(cè)胸腔積：最嚴(yán)重并發(fā)癥。呼吸困難，患側(cè)胸腔積液，全身中毒癥狀，甚至休克。液，全身中毒癥狀，甚至休克。l護(hù)理護(hù)理 （1）囑病人立即禁食；）囑病人立即禁食； （2）行胸腔閉式引流；）行胸腔閉式引流； （3）加強(qiáng)抗感染治療及營養(yǎng)支持；）加強(qiáng)抗感染治療及營養(yǎng)支持； （4）嚴(yán)密觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，積極抗休）嚴(yán)密觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，積極抗休克治療；克治

11、療； （5）吻合口瘺需再次手術(shù)者，積極配合醫(yī)生完善術(shù)）吻合口瘺需再次手術(shù)者，積極配合醫(yī)生完善術(shù)前準(zhǔn)備。前準(zhǔn)備。乳糜胸乳糜胸l臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) ：大量胸腔積液，病人有胸悶、氣急、：大量胸腔積液，病人有胸悶、氣急、心悸等，縱隔移向健側(cè)，心悸等，縱隔移向健側(cè)，BP，脈率，脈率，重者可發(fā)，重者可發(fā)生休克。生休克。l護(hù)理護(hù)理 （1）密切觀察有無上述癥狀。）密切觀察有無上述癥狀。 （2）胸腔閉式引流。）胸腔閉式引流。 （3）同時(shí)采用靜脈營養(yǎng)支持治療。）同時(shí)采用靜脈營養(yǎng)支持治療。 （4）行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。）行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。 【健康教育】【案例分析】l男性患者，金某，男，66歲。主訴：4月前無明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)食梗

12、阻感，開始進(jìn)干硬食物時(shí)較為明顯，進(jìn)半流質(zhì)、流質(zhì)飲食梗阻感較輕，伴偶爾進(jìn)食后胸骨后痛，疼痛呈針刺樣，后來進(jìn)半流質(zhì)飲食如稀飯，也有明顯的梗阻，偶有嘔吐，呈泡沫樣，無惡心、無黑便，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行慶大霉素等抗炎治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診療來我院就診，收入我科，起病以來，患者精神、睡眠正常，食欲少減退，大小便正常，體力稍下降 ，患者進(jìn)食快,喜喝熱茶，喜進(jìn)干硬食物，吸煙史40年，每天平均1包，無其他不良嗜好。胃鏡示食管鱗狀細(xì)胞癌，積極行相關(guān)檢查，無手術(shù)禁忌，遂行食管癌根治術(shù)。今日術(shù)后第3天，切口無滲血，置有胃管、營養(yǎng)管及胸管均固定通暢。 診斷診斷食道癌l診斷依據(jù)：1.出現(xiàn)進(jìn)食梗阻感，開始進(jìn)干硬食物時(shí)

13、較為明顯，進(jìn)半流質(zhì)、流質(zhì)飲食梗阻感較輕2.進(jìn)食后胸骨后痛，疼痛呈針刺樣3.起病以來，患者精神、睡眠正常，食欲少減退，大小便正常，體力稍下降 ，患者進(jìn)食快,喜喝熱茶，喜進(jìn)干硬食物，吸煙史40年，每天平均1包，無其他不良嗜好。4.胃鏡檢查【現(xiàn)存護(hù)理問題】營養(yǎng)失調(diào)：與進(jìn)食減少，腫瘤消耗有關(guān)清理呼吸道低效或無效：與術(shù)后疼痛有關(guān)焦慮：與管道的放置和擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)潛在并發(fā)癥：肺部感染、乳糜胸、出血、吻合口瘺【護(hù)理措施1】l（1）密切監(jiān)測生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，注意觀察體溫、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的變化l（2）呼吸道護(hù)理：病人麻醉清醒后告訴患者深呼吸，有效咳痰，霧化吸入，叩背排痰，刺激胸骨上窩，雙

14、手按壓前后胸闊，減輕疼痛，輔助咳痰，保持呼吸道通暢。l（3）營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡：合理安排輸液和飲食，保證每日總?cè)肓吭?500-3500ml左右，定時(shí)抽血檢測電解質(zhì)。術(shù)后第三天，腸道功能恢復(fù)后開始行腸內(nèi)營養(yǎng)，第一天注入米粉，少量鹽，每次100-150ml,3小時(shí)一次，觀察病人有無腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等不適，以后逐日增加奶粉、雞蛋、雞湯、排骨湯等，加強(qiáng)營養(yǎng)。鼻飼時(shí)注意溫度保持在38-40，推注不可過快，鼻飼前后用20-50ml溫開水沖洗營養(yǎng)管，防止堵塞。l（4）管道護(hù)理：保持胸腔閉式引流管，胃腸減壓管、十二指腸營養(yǎng)管的固定通暢，維持有效引流。定時(shí)擠壓胸管，半臥位休息，鼓勵(lì)深呼吸咳嗽，促進(jìn)

15、肺的復(fù)張。每日記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。引流液多時(shí)要勤擠壓胸管，防止凝固性血胸形成。胃管不通暢時(shí)應(yīng)低壓沖洗，一旦脫出不可盲插，以免戳傷吻合口，引起吻合口瘺的發(fā)生?！咀o(hù)理措施2】l（5）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理：加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，防止肺不張、肺內(nèi)感染的發(fā)生；嚴(yán)密觀察胸管引流液的性質(zhì)、顏色和量,指導(dǎo)患者術(shù)后禁食水，維持有效的胃腸減壓，加強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺及乳糜胸的發(fā)生，早期治療。l（6）吻合口瘺的護(hù)理：a.禁食水，直至吻合口瘺愈合，早晚刷牙，保持口腔清潔；b.監(jiān)測生命體征變化，體溫高者及時(shí)降溫處理，出汗多者注意補(bǔ)充水分，勤翻身，防壓瘡發(fā)生。C.持續(xù)胸腔引流，保持引流管

16、固定通暢，引流液多時(shí)隨時(shí)更換，每日更換胸瓶，記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量。d.持續(xù)胃腸減壓，觀察胃液的顏色、性質(zhì)和量，有異常及時(shí)通知醫(yī)師處理；e.營養(yǎng)支持治療，靜脈及腸道營養(yǎng)支持，必要時(shí)輸血或輸白蛋白，防止低蛋白血癥發(fā)生。f.按時(shí)合理應(yīng)用抗生素抗感染治療，長期使用抗生素，注意觀察口腔粘膜有無潰瘍，防止真菌感染。g.心理護(hù)理：由于病程長，花錢多，恢復(fù)慢，病人及家屬多產(chǎn)生焦慮、著急、怨氣及不配合治療等情況，護(hù)士應(yīng)多巡視，安慰患者及家屬，換位思考，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，為患者提供熟練的護(hù)理技術(shù)及生活上的幫助，促進(jìn)疾病的康復(fù)。問：手術(shù)后如何做好飲食指導(dǎo)？ l術(shù)后注意飲食調(diào)配、進(jìn)高蛋白、高熱量、富含維生素飲食、勿食辛辣刺激及腌酸制品，禁忌帶骨刺食物。l少食多餐，細(xì)嚼慢咽，飯后活動(dòng)1小時(shí)后再半臥位休息，半年內(nèi)進(jìn)食饅頭擴(kuò)張吻合口。 問：如何指導(dǎo)患者合理活動(dòng)與休息？ l保證充分睡眠，