尿路結(jié)石B超定位碎石技術(shù)

1、尿路結(jié)石B超定位碎石技術(shù)尿路結(jié)石B超定位碎石技術(shù)一、腎結(jié)石的超聲定位（一）正常腎臟聲像圖1腎輪廓線 腎輪廓線是一條明亮的光帶圍繞整個腎臟，它是由腎周筋膜極其內(nèi)外脂肪形成的。2腎實質(zhì)回聲 腎實質(zhì)回聲位于腎竇回聲與腎輪廓線之間，呈低回聲帶。在經(jīng)過腎門的切面圖中呈“C”字型，在腎門處有缺口，在不經(jīng)過腎門的切面圖中呈“O”字型，包繞于腎竇回聲的周圍，無缺口。正常腎實質(zhì)厚度約1.5cm3腎竇回聲 腎竇回聲是腎盞、腎盂、血管和脂肪等組織回聲的綜合，又稱集合系統(tǒng)回聲。腎竇回聲通常是一片橢圓型的高回聲區(qū)，邊緣不整齊，位于腎的中央。腎盂和腎盞內(nèi)含有液體時，腎竇回聲中間出現(xiàn)無回聲暗區(qū)。正常在大量飲水后，膀胱充滿時

2、，服用解痙藥或妊娠期均可有無回聲區(qū)出現(xiàn)，但一般前后徑在1cm以內(nèi)，不超過1.5cm。（二） 腎結(jié)石聲像圖 腎結(jié)石的聲像圖表現(xiàn)主要是腎盂或腎盞內(nèi)強(qiáng)回聲光團(tuán)和其后方的伴聲影，結(jié)石周圍有少量尿液暗區(qū)。小結(jié)石回聲形成強(qiáng)光點(diǎn)，中等結(jié)石形成光團(tuán)，大結(jié)石形成光帶。腎實質(zhì)內(nèi)的強(qiáng)回聲多為鈣化灶，應(yīng)與結(jié)石區(qū)別。（三）腎積水聲像圖 結(jié)石形成梗阻則伴有腎積水，在積水的遠(yuǎn)端能發(fā)現(xiàn)嵌頓的結(jié)石。腎積水的聲像表現(xiàn)為腎竇回聲分離，出現(xiàn)無回聲的液性區(qū)。中度以上腎積水可見腎形增大，重度腎積水不但腎形增大且腎實質(zhì)變薄，巨大型腎積水的腎實質(zhì)可以菲薄如紙。腎結(jié)石的超聲定位就是指顯示腎臟的聲像圖，從腎臟聲像圖中搜尋結(jié)石的聲像，再把結(jié)石調(diào)整

3、碎石機(jī)的第二焦點(diǎn)上，也就是結(jié)石離皮膚的距離，與定位器上的刻度距離一致。碎石時患者仰臥位或斜仰臥位，經(jīng)側(cè)腰部或背部顯示腎臟及結(jié)石圖象清晰，無腸氣干擾，所以超聲定位腎結(jié)石一般無困難。B超探頭放在結(jié)石的同側(cè)。單純性腎結(jié)石的治療，通常是指結(jié)石長經(jīng)小于1.5CM的腎盂或腎盞結(jié)石，一般可以一次完全粉碎，不易形成石巷，是公認(rèn)的ESWL治療腎結(jié)石的最理想對象，一次碎石成功率達(dá)98%以上。多發(fā)性腎結(jié)石的ESWL治療方法采用逐個擊碎、分而治之的策略，變復(fù)雜為簡單，所以多發(fā)腎結(jié)石是最適合選用ESWL治療。較之手術(shù)取石有以下優(yōu)勢：（1）腎內(nèi)有多個結(jié)石（如腎盂、上、中、下盞都有結(jié)石），手術(shù)取凈全部結(jié)石較困難且創(chuàng)傷大；（

4、2）如果合并多發(fā)結(jié)石，常常因結(jié)石顆粒小而多難以取凈而留有殘余石。手術(shù)后三年內(nèi)大約有50%的病人結(jié)石再生。鹿角狀腎結(jié)石可以有計劃，按順序分區(qū)進(jìn)行ESWL治療，但采用單獨(dú)ESWL治療復(fù)雜的巨大型鹿角狀腎結(jié)石必須慎重。巨大型鹿角狀腎結(jié)石合并腎實質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害時，禁用ESWL單獨(dú)治療 ；有些巨大型鹿角狀結(jié)石。腎盂部結(jié)石密度高（與肋骨相當(dāng)），側(cè)位片顯示腎盂部結(jié)石很厚3CM，不宜用ESWL單獨(dú)治療 。陰性或密度太低的巨大型鹿角狀腎結(jié)石，禁用ESWL單獨(dú)治療。因為此類結(jié)石難以控制每次碎石量，容易形成“石街”給下一步治療帶來困難。這類結(jié)石常輔助經(jīng)皮腎鏡取石（PCNL）、或雙豬尾巴支架管聯(lián)合應(yīng)用，臺療前置入雙豬尾巴

5、支架管保持尿路通暢。二、工作電壓及轟擊次數(shù)術(shù)前根據(jù)結(jié)石的部位、密度、大小，大體可估算最高電壓和轟擊次數(shù)。一般腎盂結(jié)石較腎盞結(jié)石易于粉碎，以1CM結(jié)石為例，腎盂結(jié)石最高電壓11.5KV，次數(shù)2500次；腎盞結(jié)石最高電壓12KV，次數(shù)3000次。工作電壓的調(diào)升要平滑不能過急，否則病人感覺疼痛。如疼痛劇烈者可肌注杜冷丁50100mg。三、術(shù)后并發(fā)癥的處理1、血尿，通常較輕，術(shù)后第一至第三次小便洗肉水樣血尿，無需特殊處理，不必用止血劑可自愈，第三天仍有血尿者可用止血劑治療。2、 疼痛，一般不會疼痛，少數(shù)患者會出現(xiàn)排石疼痛，因為碎石排至輸尿管狹窄處，以第三狹窄處多見，出現(xiàn)輸尿管梗阻，患腎積水，常常伴有嘔

6、吐較重尿路刺激征等。用鎮(zhèn)痛、解痙劑多能緩解，也可以繼續(xù)碎石治療。3發(fā)熱，細(xì)菌性結(jié)石多見。必須靜脈給予抗生素直至感染控制。4“石街”的處理（1）石街多數(shù)為非完全性梗阻，患者如無腰痛，發(fā)熱，無較大的龍頭結(jié)石，一般石街的長度小于3CM，可用綜合排石治療，碎石?？勺孕信懦?。（2）粉末型石巷經(jīng)保守治療效果不佳，可配合輸尿管導(dǎo)管沖洗或注入潤滑油常能奏效。（3）顆粒型石巷，尤其是龍頭結(jié)石較大者，應(yīng)及時安排再碎石治療。（4）體外沖擊波碎石后，一周不排石或不再繼續(xù)排石，石街密度增強(qiáng)者，應(yīng)采取積極措施，不宜繼續(xù)保守治療。（5）患者出現(xiàn)發(fā)熱，特別是高熱不退伴有腰部明顯脹痛者，則為梗阻合并感染，應(yīng)及時作腎造瘺引流尿液

7、，否則可發(fā)展為腎積膿，使原本受損的腎功能完全喪失。5石街的預(yù)防（1）治療前要查明輸尿管有無狹窄或梗阻，做靜脈尿路造影或逆行尿路造影。（2）徹底粉碎結(jié)石，防止大顆粒存在。應(yīng)用中等的治療能量，適應(yīng)增加沖擊次數(shù)。如10KV±05，25003000次。可使結(jié)石逐漸剝脫，使結(jié)石碎片控制在3mm以內(nèi)，從而減少排石困難。 （3）分次粉碎，每次治療面積不宜太大，以1.0C左右為宜，可固定一極或一點(diǎn)沖擊，再次治療間隙半個月，并經(jīng)X線片證實碎石片已經(jīng)排凈后進(jìn)行。（4）結(jié)石較大者，治療后碎粒較多，宜采取患側(cè)臥位的逆行流體位，限制活動，以控制排石速度。（5）結(jié)石大于2.5cm時，治療前放置雙豬尾巴支架管，可

8、有效防止石街形成。（6）治療后加強(qiáng)隨訪，及時發(fā)現(xiàn)石街及無癥狀的腎盂積水，可以盡早治療，以防腎功能受損。二、輸尿管結(jié)石的超聲定位（一）正常輸尿管聲象圖正常輸尿管中不存留或存留少許尿液，管壁與管腔間缺少對比，超聲不易顯示，必須人為地使輸尿管充盈，如飲水、藥物利尿，使用解痙劑，體外壓迫輸尿管遠(yuǎn)端等，使輸尿管暫時擴(kuò)張積水。擴(kuò)張積水的輸尿管的聲象圖是兩條平行光帶之間出現(xiàn)條狀無回聲帶。無回聲帶的寬度表示積水的程度，輕度積水的無回聲帶一般在 1cm以下，重度積水右在2cm以下。經(jīng)側(cè)腰部或背部掃查：先找到擴(kuò)張的腎盂，沿腎盂向下追蹤直到骼嵴。這樣可顯示積水輸尿管上段。經(jīng)腹部探測：先找到髂動脈，在搏動的髂動脈前方

9、尋找積水的輸尿管直到盆腔，可顯示輸尿管中段。下腹部經(jīng)膀胱探測，探頭橫切掃查，在膀胱后方兩側(cè)可顯示擴(kuò)張的輸尿管；改為結(jié)石對側(cè)縱切掃查、顯示膀胱后方的輸尿管直至輸尿管開口。（二）輸尿管結(jié)石的聲象圖及定位。輸尿管積水時結(jié)石容易找到，輸尿管結(jié)石的聲象表現(xiàn)是在積水的輸尿管的遠(yuǎn)端出現(xiàn)增強(qiáng)光團(tuán)，伴有后方聲影。疏松的小結(jié)石顯示園形光團(tuán)，后方聲影較淡，中等或稍大的結(jié)石多呈弧形光帶后方聲影清晰。超聲定位輸尿管結(jié)石有一些困難，定位前要充分準(zhǔn)備，定位時要認(rèn)真細(xì)致。尋找輸尿管結(jié)石應(yīng)先從上段開始，沿積水的輸尿管一步步往下追尋，探測的重點(diǎn)部位是輸尿管的生理狹窄處。腎盂輸尿管連接段為第一狹窄處，一般顯示腎門后，再向下移動探頭

10、即可顯示。從側(cè)腰部或背部掃查，由于無腸氣干擾，一般困難不大。輸尿管跨越髂動脈為第二狹窄處。探測時先將探頭置于腹部正中作橫切，顯示腹主動脈。然后向下移動探頭于臍部，見腹主動脈分為左右髂動脈。再轉(zhuǎn)動探頭方向，向一側(cè)外下方追蹤，即可顯示兩條平行管道，分別為一側(cè)髂總動脈和髂總靜脈。在搏動的髂動脈前方即可顯示擴(kuò)張的輸尿管的橢圓形斷面。再轉(zhuǎn)動探頭方向，使其與人體縱軸平行，可顯示擴(kuò)張的輸尿管的縱切面，并能看見擴(kuò)張的輸尿管跨過髂血管的圖像。如有結(jié)石停留，可出現(xiàn)結(jié)石聲象。輸尿管膀胱開口為第三狹窄處，輸尿管下段結(jié)石的探測要使膀胱中度充盈，在取骨上緣橫切，顯示膀胱三角區(qū)，再不斷調(diào)整探頭的角度，顯示左右輸尿管在膀胱壁

11、開口的部位?？v切與皮膚呈75角左右，可以看清對側(cè)擴(kuò)張的輸尿管及結(jié)石。結(jié)石嵌頓時，該處粘膜水腫，呈水泡狀隆起?？傊斈蚬苤邢露谓Y(jié)石定位有時會出現(xiàn)困難?？朔щy的要點(diǎn)，(1）下段結(jié)石要中度充盈膀胱，B超探頭在結(jié)石的對側(cè)縱切，與皮膚呈75°80°角。要調(diào)節(jié)好超聲顯像儀遠(yuǎn)場的輝度和對比度。（2）對于輸尿管中段結(jié)石在結(jié)石的同側(cè)，B超探頭緊貼腹部，縱切呈75°80°角，中度結(jié)石離皮膚最近，要調(diào)節(jié)好超聲顯象儀近場的輝節(jié)度和對比度。B超找到結(jié)石后在結(jié)石的相應(yīng)的皮膚位置用筆做一個記號。輸尿管上段結(jié)石，取斜側(cè)臥位，B超探頭放在結(jié)石的同側(cè)，輸尿管中段結(jié)石，取俯臥位，B超探頭緊

12、壓腹部呈75°80°角，在結(jié)石的同側(cè)，不必充盈膀胱，先找到搏動的髂動脈，在它前面即可見擴(kuò)張的輸尿管，沿擴(kuò)張的輸尿管很容易找到結(jié)石。輸尿管下段結(jié)石，中度充盈膀胱，俯臥位，B超探頭放在結(jié)石的對側(cè)，縱切呈75°80°角，即可見擴(kuò)張的輸尿管和結(jié)石。工作電壓及轟擊次數(shù)：由于輸尿管周圍沒有重要器官，可以適當(dāng)提高電壓及轟擊次數(shù)，一般電壓12.5KV,次數(shù)3000次。三、膀胱結(jié)石聲像圖，膀胱結(jié)石的聲像為膀胱內(nèi)沉著于最低位的強(qiáng)回聲光團(tuán)，伴后方清晰的聲形。體位改變時，光團(tuán)呈鐘擺樣移動，膀胱結(jié)石一般較大，多呈縱形強(qiáng)光帶。膀胱結(jié)石碎石時，膀胱應(yīng)中度或少許充盈，俯臥位，B超探頭與

13、皮膚呈75°80°角，工作電壓12.5KV次數(shù)3000次。四、尿道結(jié)石：常規(guī)將結(jié)石推入膀胱內(nèi)碎石，原位碎石效果不佳，無法推入者也可原位碎石。五、碎石中的注意事項 （一） 禁忌癥（1）未治療，未治愈或不能治愈的出血生疾病不宜做體外碎石治療，因為可能引起嚴(yán)重的、甚至不能控制的血尿，腎周圍或腎實質(zhì)出血。（2）妊娠：但在極少數(shù)病例，出現(xiàn)不能控制，頑固性疼痛或結(jié)石急性梗阻嚴(yán)重?fù)p害腎功能時，去除結(jié)石的治療已不能等待，對于腎和輸尿管最上段結(jié)石仍可試行體外沖擊波治療。（3）結(jié)石遠(yuǎn)端梗阻；腎盞頸部狹窄；腎輸尿管交界處狹窄；輸尿管狹窄；嚴(yán)重的前列腺增生癥。（4）年老體弱：全身情況很差，或有嚴(yán)重

14、內(nèi)科疾病心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙，嚴(yán)重高血壓等也是體外碎石的禁忌癥。（5）有明顯的尿路感染或并發(fā)膿腎，有可能導(dǎo)致感染的擴(kuò)散甚至產(chǎn)生敗血癥的嚴(yán)重后果，應(yīng)該先用抗生素治療，待感染控制后再行治療。（6）傳染性疾病未治愈的，碎石可引起免疫力下降，如乙型肝炎活動期。（二）、碎石中遇到的問題（1）腎下盞結(jié)石，碎石后應(yīng)倒立排石，如不能倒立的，取健側(cè)臥位，叩擊腎區(qū)每日二次，每次500次。（2）對于完全性鹿角狀結(jié)石，采用“蠶食”碎石法，嚴(yán)格控制每次碎石量，但因結(jié)石體積較大，治療需時長約6個月，治療前需跟病人講清楚。密切隨訪，一旦出現(xiàn)石街，積極治療。如兩側(cè)鹿角狀結(jié)石，應(yīng)先治療腎功能較差一側(cè)，等結(jié)石完全排凈

15、后再治療另一側(cè)。（3）雙腎結(jié)石，有積水的或積水重的先碎，無腎積水或積水輕的后碎，原則上雙腎結(jié)石不能同時碎。一側(cè)結(jié)石較小，另一側(cè)結(jié)石較大，則先碎小結(jié)石后碎大結(jié)石。一側(cè)癥狀明顯，另一側(cè)癥狀不明顯，則先碎癥狀明顯的一側(cè)。一側(cè)一腎結(jié)石，對側(cè)輸尿管結(jié)石，應(yīng)先碎輸尿管結(jié)石，后碎腎結(jié)石，同側(cè)腎、輸尿管結(jié)石，先碎輸尿管結(jié)石，后碎腎結(jié)石。對于腎多發(fā)性結(jié)石：先碎小結(jié)石，后碎大結(jié)石，先碎有梗阻，影響腎功能的結(jié)石，后碎無梗阻的結(jié)石，腎功能好的結(jié)石，先碎密度低脆性高的結(jié)石，后碎密度高脆性低的結(jié)石。（4）雙輸尿管結(jié)石。先治療腎功能好的一側(cè)，后治療腎功能差的一側(cè)；先治療容易擊碎的結(jié)石一側(cè)，后治療不易擊碎的一側(cè)。同側(cè)多發(fā)生輸

16、尿管結(jié)石，先碎輸尿管積水端結(jié)石，即先近端后遠(yuǎn)端。對于結(jié)石較大的輸尿管結(jié)石，直徑大于1.5cm停留時間過長，腎積水較嚴(yán)重，可試行13次ESWL治療。臨床證明，大部分患者可獲得滿意效果。（5）ESWL對尿路結(jié)石的粉碎效果應(yīng)隨結(jié)石成分而異。從易到難依次為：磷酸銨鎂二水酸鈣尿酸一水酸鈣胱氨酸。治療一水草鈣結(jié)石應(yīng)采用功率較大的液電式碎石機(jī)，在規(guī)定的劑量內(nèi)用足沖擊能量。一般一次沖擊量不大于8萬焦耳。（6）有下列情況仍應(yīng)行開放性技術(shù)1）雙側(cè)上尿路結(jié)石伴嚴(yán)重尿毒癥；2）一側(cè)腎巨大鹿角形結(jié)石又無明顯積水的；3）一側(cè)腎或輸尿管結(jié)石梗阻時間過長，引起巨大腎積水，腎已無功能的。碎石機(jī)主要組成部分及常見故障體外震波碎石

17、機(jī)是一種非侵入式的治療設(shè)備，因此對人體的損傷較小，治療效果較好，在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。體外震波碎石機(jī)主要由：做功(充、放電回路，沖擊波源)、定位、計算機(jī)輔助及操作(操作臺及床旁操作盤)等四個系統(tǒng)組成。1.做功系統(tǒng)(Working System)做功的原理：電磁能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能。超聲波在通過不同的介質(zhì)時，因介質(zhì)的密度不同，會產(chǎn)生沖擊方向上的改變。人體密度與水的密度相差不大，因而人體與水接觸面上不會造成變化，而人體密度與結(jié)石密度相差很大，因而沖擊波會在結(jié)石表面處產(chǎn)生一種機(jī)械的推與拉的作用，從而將結(jié)石粉碎。沖擊波源產(chǎn)生的方式可分為三類：液電式?jīng)_擊波源、壓電式?jīng)_擊波源、電磁式?jīng)_擊波源。沖擊波源以液電式

18、居多，因其發(fā)展較早，技術(shù)成熟，碎石效果好，而被廣泛應(yīng)用，電磁式?jīng)_擊波源發(fā)展較新，能量穩(wěn)定，制作工藝比壓電式簡單，聚焦性好，相對對人體的損傷小，因而越來越多地被采用，以下就電磁式與液電式?jīng)_擊波源論述比較。電磁波碎石是通過高壓電容器對一個電感線圈放電，產(chǎn)生的脈沖電流形成一個很強(qiáng)的脈沖磁場，使線圈上覆蓋的振膜感應(yīng)產(chǎn)生磁場，振膜磁場與線圈磁場相互作用產(chǎn)生排斥力，在水介質(zhì)中振膜的另一面形成沖擊波，再通過透鏡(雙凹面透鏡)聚焦，焦點(diǎn)與體內(nèi)結(jié)石相重合，使其粉碎。電磁沖擊波是一種平面波，它全部通過透鏡聚焦，不存在未經(jīng)聚焦而直接沖擊人體組織的沖擊波，避免了直達(dá)波對人體組織的傷害；而液電沖擊波是采用電極放電產(chǎn)生的

19、，是一種球面波，球面波到達(dá)反射杯的部分被反射，反射后聚焦于第二焦點(diǎn)。反射杯是開放的，有相當(dāng)一部分的沖擊波沒有聚焦，而是直接沖擊人體，而且液電沖擊波的能量相對較大，從而對人體造成一定的傷害。電磁沖擊波由磁盤放電產(chǎn)生，電磁盤在使用過程中只會損壞，不會產(chǎn)生偏差，沖擊波經(jīng)透鏡(雙凹面透鏡)聚焦后，其焦點(diǎn)位置不會漂移，焦斑大小也不會變化，只要定位準(zhǔn)確，沖擊波能量就集中在結(jié)石上，因而不會對人體組織造成傷害。液電沖擊波采用電極放電，隨著電極的放電耗損，其尖端變粗，形成電極尖端的邊緣發(fā)生放電現(xiàn)象，產(chǎn)生的沖擊偏離第一焦點(diǎn)，經(jīng)反射杯反射后，在聚焦點(diǎn)的偏差會加大數(shù)倍，第二焦點(diǎn)將變成一個大的焦斑，焦斑太大致使沖擊波能

20、量不能集中在結(jié)石上，部分健康的組織將受到?jīng)_擊，從而造成一定的傷害。2.定位系統(tǒng)(Locating System)目前采用醫(yī)用X射線與B超兩種定位系統(tǒng)進(jìn)行定位。在X射線定位中，過去采用固定的雙球管、雙影像增強(qiáng)器進(jìn)行定位，經(jīng)濟(jì)成本高，而且很難避開骨骼組織的阻擋，圖像無法看清，操作也復(fù)雜，故現(xiàn)都采用三維可移動式C形臂單球管x光機(jī)，C形臂以沖擊波焦點(diǎn)f為圓心可做平面轉(zhuǎn)動或球面運(yùn)動，X射線投影中心經(jīng)過焦點(diǎn)f將C形臂任意轉(zhuǎn)動改變一個角度，就可進(jìn)行定位，此種定位系統(tǒng)定位準(zhǔn)確、快捷，成本相對較低，因而優(yōu)點(diǎn)遠(yuǎn)大于前者。該系統(tǒng)可對腎、輸尿管結(jié)石全方位定位。X射線定位：直觀、準(zhǔn)確、方便、快捷，是采用三維坐標(biāo)定位的，

21、成本相對較高，對人體有一定的傷害，因而要求盡可能曝光時間短，X射線的劑量盡量小，對操作房間的防護(hù)要求也較高；B超定位：是一種極坐標(biāo)方式定位的，對陰、陽結(jié)石均可顯示，可實時跟蹤監(jiān)控、對人體傷害小、對操作者技術(shù)要求很高，而且圖像質(zhì)量不如X光機(jī)，很難確認(rèn)，不如X光機(jī)定位直觀、方便、快捷，所以現(xiàn)在K射線定位較多，B超可以輔助定位(經(jīng)濟(jì)條件允許情況下)。3.計算機(jī)輔助系統(tǒng)(Computer Supplementary Systerm)計算機(jī)輔助系統(tǒng)是配有數(shù)字醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)(DMIS：Digital Medical lmaging System)。主要功能有兩個：(1)數(shù)據(jù)采集、存儲(Date Collectionstorage)。(2)影像捕捉(Imaging Grasp)，在計算機(jī)配置上增加了視頻捕捉卡，即動態(tài)視頻捕捉播放卡，它能夠同時抓取動態(tài)視頻、音頻信號，并加以壓縮、存儲和回放，它的功能是將P