感染管理制度、流程及職責(zé)培訓(xùn)

1、感染管理制度、流程及職責(zé)培訓(xùn) 7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，化驗(yàn)室污水、傳染病患者排泄物，必須經(jīng)消毒處理后方可排放，醫(yī)院要有污水凈化措施，進(jìn)行污水無(wú)害化處理。8、非潔凈區(qū)域（如治療室、搶救室、換藥室等）每天2次空氣消毒，時(shí)間為30-60分鐘，有記錄，根據(jù)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度要求做細(xì)菌培養(yǎng)。9、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，凡進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸完整的皮膚和黏膜的器械和用品必須消毒。10、傳染病患者污染的環(huán)境、家具、用品、被服、餐具、便器等必須先消毒、再清洗、再消毒，其排泄物、嘔吐物、引流物必須經(jīng)消毒處理后倒入下水道。11、嚴(yán)格區(qū)分生活垃圾和醫(yī)療廢物，生活垃圾裝黑色

2、袋，醫(yī)療廢物裝黃色袋，分類存放，按規(guī)定進(jìn)行無(wú)害化處理。一次性使用醫(yī)療用品、器械和器具管理制度1、各科室使用一次性醫(yī)療用品、器械和器具，由設(shè)備科統(tǒng)一集中采購(gòu)，并保證證件齊全，禁止任何單位和個(gè)人購(gòu)買。醫(yī)院感染管理科需對(duì)購(gòu)入的一次性醫(yī)療用品、器械和器具的相關(guān)證件進(jìn)行定期審核。2、醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理，設(shè)備科負(fù)責(zé)臨床常用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的的發(fā)放工作，并負(fù)責(zé)對(duì)其質(zhì)量進(jìn)行檢查監(jiān)督，嚴(yán)禁在臨床使用不合格產(chǎn)品。3、凡可重復(fù)使用的醫(yī)療器械與器具，各科室使用后均由供應(yīng)室統(tǒng)一回收、清洗、消毒、滅菌，規(guī)范化處理。4、各科室使用后的一次性醫(yī)療用品，均按照醫(yī)療廢物處理程序進(jìn)行處置。5、建立質(zhì)量驗(yàn)收

3、制度，按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)抽檢每一批號(hào)產(chǎn)品的批次檢驗(yàn)報(bào)告、滅菌日期、出廠日期（必須超過10天以上方可應(yīng)用）、無(wú)菌有效期、滅菌標(biāo)識(shí)、包裝、滅菌方法等符合要求。6、嚴(yán)格保管，不得將包裝破損、超過“滅菌有效期”以及包裝上未注明滅菌日期的產(chǎn)品進(jìn)入臨床，確保一次性無(wú)菌醫(yī)療用品在有效期內(nèi)使用。7、在使用一次性醫(yī)療用品前，應(yīng)認(rèn)真做好查對(duì)工作，凡包裝破損或過期產(chǎn)品一律不得使用，對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量懷疑時(shí)，應(yīng)停止使用并報(bào)設(shè)備科監(jiān)測(cè)處理。8、一次性無(wú)菌物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面20cm、距天花板 50cm、距墻5cm。9、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后，轉(zhuǎn)入無(wú)菌物品存放區(qū)，拆除小包裝后轉(zhuǎn)入無(wú)菌物品存放柜。 醫(yī)

4、院醫(yī)療廢物管理制度醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度 1、各科室使用醫(yī)療廢物包裝袋、利器盒的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格技術(shù)性能等要求，均按法律、法規(guī)執(zhí)行。2、各科室使用后的一次性醫(yī)療用品，醫(yī)療廢物均按照醫(yī)院醫(yī)療廢物產(chǎn)生及處理程序進(jìn)行處置。3、感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集，少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)在標(biāo)簽上注明。4、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本、菌種、毒種保存液等高危廢物，應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。5、各科室生活垃圾桶與醫(yī)療廢物桶放置合理、規(guī)范，分類收集、裝滿3/4時(shí)密封，應(yīng)防止污染袋、污物桶泄露，如發(fā)生泄露立即加套加袋

5、，并以文字標(biāo)明科室。禁止任何科室和個(gè)人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。6、隔離傳染病人或疑似傳染病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物及生活廢物應(yīng)用雙層醫(yī)療廢物袋，并及時(shí)密封。7、各科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)放置在醫(yī)療廢物包裝袋、桶、利器盒內(nèi)，由專人按照本院規(guī)定的時(shí)間、污染物行走路線，將各科室收集的醫(yī)療廢棄物密閉運(yùn)送到醫(yī)院暫存點(diǎn)，轉(zhuǎn)運(yùn)工具和容器使用后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒和清潔。8、為從事醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、轉(zhuǎn)運(yùn)、貯存等工作人員和管理人員配備必要的防護(hù)用品，在接觸和處置醫(yī)療廢物時(shí)，必須穿戴工作衣、帽、鞋、口罩、手套等防護(hù)用品，每次工作結(jié)束后應(yīng)當(dāng)及時(shí)按規(guī)定對(duì)污染防護(hù)用品進(jìn)行清洗和消毒。防護(hù)用品有破損時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換。9、運(yùn)送前應(yīng)檢查醫(yī)療廢

6、物標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽、封口，防止運(yùn)送途中流失、泄露、擴(kuò)散。禁止在運(yùn)送過程中丟棄醫(yī)療廢物，禁止在非貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物或?qū)⑨t(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾。10、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)、人員活動(dòng)區(qū)及生活垃圾存放場(chǎng)所，專人管理并設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)，做到防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預(yù)防兒童接觸等安全措施。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度（一）嚴(yán)格按照衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行。（二）洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循的原則： 當(dāng)手部有血液或其它體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手。 手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。（三）在下列情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)洗手與手衛(wèi)

7、生消毒的原則選擇洗手或使用速干手消 毒劑： 直接接觸每個(gè)病人前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。 接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷 料等之后。 穿脫隔離衣前后，摘手套后。 進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔、無(wú)菌物品之前。 接觸患者周圍環(huán)境及物品后。 處理藥物或配餐前。（四）醫(yī)務(wù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒： （a)接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。 （b)直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件報(bào)告監(jiān)測(cè)制度 1全院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法、中華人民共

8、和國(guó)傳染病防治法、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等法律、法規(guī)的規(guī)定。2、各科室要認(rèn)真執(zhí)行本院制定的醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)報(bào)告制度、重大傳染病流行暴發(fā)、醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案等規(guī)章制度，及時(shí)登記報(bào)告感染病例。3、當(dāng)科室發(fā)生3例以上感染病例（短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例），應(yīng)在2 小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科或主管院長(zhǎng)。4、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)全院感染病例進(jìn)行匯總、分析上報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員，必要時(shí)召開專題會(huì)議，查找分析原因，提出整改意見，做到分工明確、快速反應(yīng)、管理規(guī)范。5、當(dāng)發(fā)生5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)、3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致

9、患者死亡；由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p壞后果時(shí)，科室應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科接到科室感染暴發(fā)事件報(bào)告后應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長(zhǎng)及相關(guān)職能部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等），12小時(shí)內(nèi)報(bào)告縣衛(wèi)生局。多重耐藥菌預(yù)防與控制措施1、入住隔離間，沒有條件可床邊隔離，或同種病原感染者，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（PDR-AB）感染或攜帶患者共居一室。禁止與氣管插管、氣管切開、動(dòng)、靜脈置管患者住同一房間。2、在實(shí)施診療、護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)安排在最后進(jìn)行。3、使用敏感藥物控制感染，抗感染治療后再次進(jìn)

10、行耐藥菌監(jiān)測(cè)。4、限制多重耐藥菌感染患者活動(dòng)范圍；嚴(yán)格限制探視人數(shù)，如必須探視者嚴(yán)格執(zhí)行洗手或手消毒制度。5、一般醫(yī)療器械如聽診器、體溫計(jì)或血壓計(jì)等應(yīng)專用，用后及時(shí)清潔消毒，一次性物品必須一次性使用，杜絕重復(fù)使用現(xiàn)象。6、該病人如去其它部門檢查，應(yīng)有工作人員陪同，并向接收方說(shuō)明須使用接觸傳播預(yù)防措施，用后的物品需清潔消毒或滅菌。7、切口感染患者換藥應(yīng)在病房進(jìn)行。8、在患者病歷夾及床頭卡上貼接觸隔離標(biāo)識(shí)。9、工作人員進(jìn)入隔離間或接觸該病人時(shí)須衣帽整齊、戴手套，必要時(shí)穿隔離衣或防護(hù)用品；離開病人床旁或房間時(shí)，須脫隔離衣或防護(hù)用品。10、醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)手衛(wèi)生。工作人員脫手套、隔離衣后，須按七步洗手法認(rèn)

11、真洗手，或用快速手消毒劑消毒雙手。11、每天對(duì)病房進(jìn)行空氣消毒，物體表面、地面等須每天清潔消毒。對(duì)該患者的分泌物、排泄物消毒后倒入衛(wèi)生間下水道，凡被患者血液、體液污染的物品均視為有傳染性的物質(zhì)，必須采取雙消毒，產(chǎn)生的廢物按感染性醫(yī)療廢物處理。12、連續(xù)2次標(biāo)本（每次間隔24小時(shí)）均未培養(yǎng)出相應(yīng)病原菌，或感染治愈但無(wú)標(biāo)本可送，方可解除隔離。患者出院或轉(zhuǎn)出科室對(duì)病房實(shí)施終末消毒。被單、病號(hào)服送洗衣房清洗、消毒。棉胎暴曬或紫外線消毒。病室開窗通風(fēng)，室內(nèi)物表及地面用2000mg/L-5000mg/L含氯消毒劑擦拭，器械及搶救物品按清洗、消毒、滅菌流程處理，空氣用紫外線照射或紫外線循環(huán)風(fēng)消毒。醫(yī)院感染暴

12、發(fā)上報(bào)流程 臨床科室發(fā)現(xiàn)3例及以上院感病例及時(shí)報(bào)告感染管理科。感染管理科立即到病房核查，在確認(rèn)暴發(fā)時(shí)立即報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)有關(guān)部門，隔離病人加強(qiáng)消毒，同時(shí)查找感染源及查找引起感染的因素，制定控制措施，分析調(diào)查資料，寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。報(bào)告1、口頭報(bào)告：臨床科室發(fā)現(xiàn)3例及以上醫(yī)院感染病例時(shí)，立即報(bào)告感染管理科。感染管理科調(diào)查有醫(yī)院感染5例以上疑似病例或3例以上確診病例時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告主管院長(zhǎng)，并通報(bào)相關(guān)部門。經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門，并同時(shí)向疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。 2、書面報(bào)告：經(jīng)核查確診后感染管理科及時(shí)向有關(guān)部門和醫(yī)院感染管理小組

13、遞交書面報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容包括：報(bào)告時(shí)間、報(bào)告人、報(bào)告科室、醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)間、醫(yī)院感染暴發(fā)病例數(shù)量及死亡人數(shù)、主要臨床表現(xiàn)、醫(yī)院感染暴發(fā)的可能原因、醫(yī)院感染病例處置情況及控制措施、事件的發(fā)展趨勢(shì)、下一步工作計(jì)劃等。 醫(yī)務(wù)科在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)1、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。2、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對(duì)病人的治療和善后處理。醫(yī)院感染管理科職責(zé)1.進(jìn)行

14、檢查和指導(dǎo)全院有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況；2.對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；3.對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者主管院長(zhǎng)報(bào)告；4.對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；5.對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；6.對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；7.對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處 理；8.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；9.參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；10.對(duì)消毒藥械和一次性使

15、用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；11.組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；12.及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者院長(zhǎng)以及主管院長(zhǎng)匯報(bào)醫(yī)院感染預(yù)防與控制動(dòng)態(tài)、監(jiān)測(cè)情況，并向全院通報(bào)。13.完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者院長(zhǎng)以及主管院長(zhǎng)交辦的其他工作。藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況。參加臨床抗感染藥物合理應(yīng)用的調(diào)查與評(píng)價(jià)，并及時(shí)為臨床提供抗感染藥物信息。督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。設(shè)備科在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)1 負(fù)責(zé)本院所用消毒、滅菌藥械的統(tǒng)一采購(gòu)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要的證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。2 負(fù)責(zé)本院所用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的統(tǒng)一采購(gòu)，對(duì)所采購(gòu)的一次性無(wú)菌醫(yī)療用品，必須是證