慢性腎衰竭病人的護(hù)理(20131122)

1、慢性怦衰竭病人的護(hù)理o 慢性腎衰竭chronic renal failure CRF各種原因致腎臟慢性進(jìn)行性損害，使其不 能維持基本功能，臨床以代謝產(chǎn)物和毒素 潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及某些內(nèi) 分泌功能異常等表現(xiàn)為特征的一組綜合征。為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎冊(cè)疾病持續(xù)進(jìn)展的 共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥。一、概述O慢性腎衰竭分期腎功能不全代償期: 又稱腎儲(chǔ)備功能減退期。Ccr v 80ml / min； Scr < 178umol / L；BUN < 9mmol / L；無癥狀。腎功能已下降但臨床無腎衰竭的癥狀。o慢性腎衰竭分期腎功能不全失代償期：又稱氮質(zhì)血癥期。Ccr 25-50ml

2、 / min； 450>Scr > 133umol / L；BUN > 9mmol / L；出現(xiàn)臨床癥狀。腎功能進(jìn)一步下降，出現(xiàn)消化道癥狀和貧血。O慢性腎衰竭分期 腎功能衰竭期： 又稱尿毒癥期。10<Ccr < 25ml / min； 707>Scr > 451umol / L； BUN>20mmol/L；癥狀明顯。腎功能極度下降，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀。Ccr < 10ml / min】尿毒癥終末期。CRF根據(jù)腎臟損害的不同分 期分期腎儲(chǔ)備能力 下降期氮質(zhì)血癥期腎衰竭期尿竜癥期GFR （占正 常的）約 50%-80%約 25%-50%約 10%-

3、25%10%以下內(nèi)生肌ST 淸除率 （ml/inin）80-5050252510<10血出諂£（Mmol/L）正常高于正常,<450450-707>707臨床癥狀無癥狀腎衰早期，通常 無明顯癥狀.可 有輕度貧血、多 尿和夜尿貧血較明顯，夜尿增多, 水、電解質(zhì)紊亂，并可 有輕度胃腸道、心血管 和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腎衰晚期，腎衰 的臨床表現(xiàn)和 血生化異常I- 分顯著二、病因與發(fā)炳機(jī)制O病因原發(fā)性腎臟疾?。郝阅I炎和腎盂腎炎、多囊腎等，繼發(fā)性怦病：糖尿病腎病、高血壓腎病、SLE性腎病。梗阻性脣病：尿路結(jié)石、前列腺肥大等。二、病因與發(fā)病機(jī)制國外常見病因順序：特別提糖尿病腎病、

4、高血壓腎病、 腎小球腎炎、多囊腎。我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、 高血壓腎病、多囊腎、梗 阻性腎病。二、病因與發(fā)病機(jī)制O發(fā)病機(jī)制慢性腎功能進(jìn)行性惡化 腎小球高濾過學(xué)說； 矯枉失衡學(xué)說； 腎小管高代謝學(xué)說；血壓增高和脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制三、臨床表現(xiàn)O水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂竣創(chuàng)、水平衡夾調(diào)：需鈉或低鈉，水腫或脫水;鍛鉀平衡失調(diào)：需鉀或低鉀血癥蛾低鈣血癥，需璘血癥皴輕度需鎮(zhèn)血癥、代邂性酸中秦O糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常三、臨床表現(xiàn)O消化系統(tǒng)系尿素等代謝產(chǎn)物對(duì)胃腸道粘膜刺激引起。 首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期口中有氨味，常有口腔粘膜潰瘍.十二指 腸炎.消化道出血。

5、最早出現(xiàn)和最突出的癥狀三、臨床表現(xiàn)O心血管系統(tǒng)高血壓:鈉水潴（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）;腎分泌降壓物質(zhì)減少；外周阻力增高?？芍伦笮臄U(kuò)大、心力衰竭、動(dòng)脈硬化并加重腎損害。臨床表現(xiàn)O心血管系統(tǒng)心力衰竭:鈉水潴留和高血壓致心臟負(fù)荷增加；貧血、酸中毒、CRF常見死亡原因之一。三、臨床表現(xiàn)o心血管系統(tǒng)尿毒癥性心包炎:尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細(xì)干性心包炎、心包積液、心包填塞。臨床表現(xiàn)O心血管系統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化：高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為 糖尿病和高血壓的患者。CRF主要死亡原因之一。三、臨床表現(xiàn)o呼吸系統(tǒng)酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎.肺炎、胸膜炎等。尿毒癥肺:胸片見肺門

6、兩側(cè)對(duì)稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力 衰竭等有關(guān)。臨床表現(xiàn)。血液系統(tǒng)EPO減少、鐵攝入不足、貧血（必有癥狀）失血、毒素抑制RBC生 成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。 感染：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。三、臨床表現(xiàn)o神經(jīng)肌肉系統(tǒng)早、中、晚期表現(xiàn)。尿毒癥腦病（中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺.癲癇發(fā)作?！澳蚨景Y不安腿”（周圍神經(jīng)異常）下肢灼熱感、蟻?zhàn)吒?、活?dòng)后減輕致不斷活 動(dòng)下肢臨床表現(xiàn)O皮膚頑固性皮膚瘙癢:與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關(guān)。尿素霜:尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。尿毒癥面容三、臨床表現(xiàn)O腎性骨營養(yǎng)不良癥

7、纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥 和骨硬化癥。活性維生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢 進(jìn)所致。少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。三、臨床表現(xiàn)O感染肺部和尿路感染常見。體液免疫和細(xì)胞免疫功能紊亂、白細(xì)胞功能障礙所致。CRF的主要死亡原因之一。臨床表現(xiàn)O其他表現(xiàn)體溫過低：與Scr升高呈負(fù)相關(guān)。尿毒癥性假糖尿?。和庵芙M織對(duì)RI應(yīng)答受損。高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致。質(zhì)代謝異常：尿毒癥毒素和RI代謝異常有關(guān)。、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查Hb<80g/L,紅細(xì)胞減少；血小板功能障礙;血沉加快。少尿V1000mI/d或無尿（晚期）；等比重 尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性;顆粒和蠟樣管型（有助

8、于診斷）。V實(shí)驗(yàn)室及其他檢查。腎功能Cci降低，Sci和BUN升高。血Ca+ <2mmol / L；血磷>17mmol / L。o B超雙腎縮小五、診斷要點(diǎn)各系統(tǒng)癥狀和體征；Ccr降低，Scr和BUN升高；B超雙腎縮小。慢性腎衰竭分期診斷原發(fā)病和加重因素的診斷七、護(hù)理評(píng)估O三方面資料病史:既往病史、癥狀特點(diǎn)、治療經(jīng)過及效果等。身體評(píng)估：生命體征、頸靜脈怒張、皮膚瘙癢等。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)、腎功能、B超和X線。八、常用護(hù)理診斷。營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與消化道功能紊亂有關(guān)。o體液過多與腎小球?yàn)V過功能降低致鈉水潴留有關(guān)。O活動(dòng)無耐力與營養(yǎng)失調(diào)和心功能減退有關(guān)。O有感染的危險(xiǎn)與WBC

9、功能降低和透析有關(guān)。九、護(hù)理目標(biāo)O病人能保證最夠的營養(yǎng)攝入O病人水腫程度減輕O病人自訴活動(dòng)耐力增加O病人于住院期間未發(fā)生感染護(hù)理措施評(píng)價(jià)病人對(duì)活動(dòng)的耐受惜況休息與活動(dòng)：癥狀不明顯者可追當(dāng)活動(dòng)， 不宜引起疫莠、呼吸困堆。癥狀陰顯者 絕對(duì)臥廉休息。貧血者應(yīng)臥廉休息，盡可能建免說膚黏處 受損引起感染。施。飲食護(hù)理：優(yōu)質(zhì)低蛋白和充足熱量 飲食指導(dǎo)：合理飲食計(jì)劃，改善食欲腎功能衰竭晚期應(yīng)限水限鹽。改善患者的食欲治療要點(diǎn)1 -病因和加重因素的治療控制感染；解除尿路梗阻；糾正心力衰竭 和水電解質(zhì)紊亂等。2 飲食治療足夠熱量和脂肪、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食加必須氨 基酸。低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化治療要點(diǎn)糾正

10、水電解質(zhì)和酸緘平衡失調(diào):維持水鈉平衡:水腫：限鹽、限水。脫水：補(bǔ)液（前一日尿量加400-700ml） o 維持鈣磷平衡：口服活性維生素碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。治療要點(diǎn)糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào): 維持鉀平衡：低鉀：口服K+鹽或含K+食物。高鉀：限制K+鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或NaHC03100ml靜推、透析。糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCOs。治療要點(diǎn)控制高血壓和腎小球內(nèi)高壓力 首選：ACE I和ARB心力衰竭：用透析治療。心包炎：必要時(shí)采取心包穿刺或心包切開引流 貧血的治療重組人類促紅細(xì)胞升成素;治療靶目標(biāo):110-120g/L治療耍點(diǎn)6.控制感染應(yīng)用敏感且腎毒性小的抗生素O7 其他治療促進(jìn)腸道尿毒癥毒素清除： 皮膚瘙癢潤膚乳抗組胺藥 高脂血癥治療要點(diǎn)8.替代治療透析血液或腹膜透析（排出代謝產(chǎn)物）。腎移植嚴(yán)格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑O十三、保健指導(dǎo)o疾病預(yù)防指導(dǎo)O疾病知識(shí)指導(dǎo)O飲食指導(dǎo)O病情監(jiān)測指導(dǎo)O治療指導(dǎo)慢性腎功能衰竭根據(jù)腎損審程度分為腎橋備能力下 降期，徐贋血癌期、腎衰竭期和尿拿瘟期。我國最 常見病因?yàn)槟I小球腎炙，罔外為鴉懇病腎病。了