中醫(yī)診斷學(xué)課件

1、中醫(yī)診斷學(xué)知識體系1、 相關(guān)文獻(xiàn)問題朝代醫(yī)家與著作特點戰(zhàn)國中醫(yī)學(xué)理論體系的經(jīng)典著作黃帝內(nèi)經(jīng)一是在診斷方法上涉及望神、察色、聞聲、問病、切脈等內(nèi)容；二是認(rèn)為診斷疾病必須結(jié)合病者的內(nèi)、外因素加以考慮；三是從理論上對辨證學(xué)的形成和發(fā)展奠定了基礎(chǔ)；四是貫穿了診病與辯證相結(jié)合的診斷思路。難經(jīng)特別重視脈診，提出了獨取寸口診脈法西漢淳于意（倉公）創(chuàng)診籍開始記錄病人的姓名、居址、病狀以及方藥等東漢張仲景傷寒雜病論是辨證論治的創(chuàng)始人西晉王叔和脈經(jīng)分述三部九侯，寸口，二十四脈象，集漢以前脈學(xué)之大成，為我國現(xiàn)存最早的脈學(xué)專著晉代葛洪肘后備急方對天行發(fā)斑瘡（天花）、麻風(fēng)等傳染病，基本上能從發(fā)病特點和臨床癥狀上作出診斷

2、。是對黃疸病人作實驗觀察的早期記載南齊龔慶宣劉涓子鬼遺方隋巢元方諸病源候論是我國第一部論述病源與病候診斷的專著唐孫思邈備急千金要方備急千金翼方王超水鏡圖訣食指絡(luò)脈診法（小兒指紋診法）的創(chuàng)始人，是由靈樞·經(jīng)脈“診魚際絡(luò)脈法”發(fā)展而來宋陳無擇（陳言）三因極一病證方論是病因辨證理論與方法比較完備的著作南宋崔紫虛崔氏脈訣是以浮沉遲數(shù)為綱，分類論述24脈施發(fā)察病指南診法的專著，并繪脈圖33種，以圖來示意脈象元敖氏點點金金鏡錄分12圖，為論舌的第一部專著，后經(jīng)清·杜清碧增補(bǔ)為36圖，即為現(xiàn)在所見的敖氏傷寒金鏡錄金元之世戴起宗脈訣刊誤集解對脈學(xué)頗有貢獻(xiàn)滑壽診家樞要為脈診的專著，載脈29種

3、劉昉幼幼新書論述指紋在兒科診斷中的重要意義危亦林世醫(yī)得效方論述了危重疾病的“十怪脈”明張介賓（張景岳）景岳全書其中的“脈神章”、“十問歌”、“二綱六變”之論等，對后世的影響甚大李時珍（李瀕湖）瀕湖脈學(xué)詳述27種脈的脈體、主病和同類脈的鑒別李中梓（李士材）診家正眼把脈象分為28種申斗垣傷寒觀舌心法清代李延罡脈訣匯辨周學(xué)霆三指禪論脈診的著作徐靈胎洄溪脈學(xué)周學(xué)海重訂診家直訣張登傷寒舌鑒載有120圖梁玉瑜舌鑒辨正載有149圖吳謙醫(yī)宗金鑒·四診心法要訣以四言歌訣簡要介紹四診的理論與方法，便于掌握要點林之翰四診抉微所論內(nèi)容全面，注意色脈并重、四診互參周學(xué)海形色外診簡摩陳修園醫(yī)學(xué)實在易·

4、四診易知汪宏望診遵經(jīng)收集歷代有關(guān)望診的資料，說明氣色與疾病的關(guān)系，從全身各部位的形態(tài)色澤和汗、血、便、溺等各種變化中進(jìn)行辯證，并預(yù)測其順逆安危，為全面論述望診的專著喻嘉言寓意草是當(dāng)時中醫(yī)學(xué)最完整的病歷書寫格式2、 癥狀學(xué)體系較亂，一定要結(jié)合中醫(yī)內(nèi)科一起學(xué)習(xí)，建立辯證思維模式（陰陽）。發(fā)熱考點類型臨床表現(xiàn)意義惡寒發(fā)熱惡寒重發(fā)熱輕感覺明顯怕冷，輕微發(fā)熱風(fēng)寒表證發(fā)熱輕而惡風(fēng)自覺輕微發(fā)熱，遇風(fēng)覺冷、避之可緩傷風(fēng)表證發(fā)熱重惡寒輕自覺發(fā)熱較重，輕微怕冷風(fēng)熱表證但熱不寒壯熱高熱（39以上）持續(xù)不退，不惡寒只惡熱里實熱證傷寒陽明經(jīng)證和溫病氣分階段潮熱下午3-5時（申時）熱勢較高者，稱為日哺潮熱陽明潮熱陽明腑實

5、證午后和夜間有低熱，骨蒸發(fā)熱（熱自骨內(nèi)向外透發(fā)的感覺）午后或夜間潮熱陰虛火旺，瘀血積久，郁而化熱發(fā)熱以夜間為甚者，稱為身熱夜甚溫病發(fā)熱熱入營分，耗傷營陰身熱不揚(yáng)（即肌膚初捫之不覺很熱，但捫之稍久即感灼手），午后熱甚，兼見頭身困重等癥濕溫潮熱濕溫病低熱長期微熱，勞累則甚，兼疲乏、少氣、自汗氣虛發(fā)熱時有低熱，兼面白、頭暈、舌淡、脈細(xì)等血虛發(fā)熱長期低熱，兼顴紅、五心煩熱等陰虛發(fā)熱每因情志不舒而時有微熱，兼胸悶、急躁易怒等氣郁發(fā)熱，亦稱郁熱小兒于夏季氣候炎熱時長期發(fā)熱，兼有煩渴、多尿、無汗等，至秋涼自愈者氣陰兩虛發(fā)熱寒熱往來寒熱往來無定時自覺時冷時熱，一日多次發(fā)作而無時間規(guī)律少陽病半表半里證寒熱往來有

6、定時瘧疾：惡寒戰(zhàn)栗與高熱交替發(fā)作，每日或二三日發(fā)作一次，發(fā)有定時。兼劇烈頭痛、口渴、多汗等；氣郁化火及婦女熱入血室：寒熱往來，似瘧非瘧。汗出有汗無汗無汗表證無汗：風(fēng)寒表證里證無汗：津血虧虛，陽氣虛有汗表證有汗：風(fēng)邪（風(fēng)熱）表證里證有汗：里熱證里虛證：陽虛，陰虛內(nèi)熱特殊汗出自汗醒時汗出，活動尤甚氣虛證和陽虛證盜汗睡則汗出，醒則汗止陰虛證其他自汗、盜汗并見氣陰兩虛絕汗病勢危重，冷汗淋漓如水，面色蒼白，肢冷脈微亡陽病勢危重，汗熱而黏如油，躁擾煩渴，脈細(xì)數(shù)疾亡陰冷汗汗有冷感陽氣虛或驚嚇熱汗汗有熱感里熱蒸迫黃汗汗出沾衣色如黃柏汁風(fēng)濕熱邪交蒸戰(zhàn)汗全身寒戰(zhàn)抖動，而后汗出提示疾病發(fā)展的轉(zhuǎn)折點局部汗出頭汗但頭汗

7、出上焦熱盛；中焦?jié)駸?；虛陽上越；進(jìn)食辛辣半身汗特征：汗出常見于健側(cè)，無汗半身常是病變部位。多見于：痿病、中風(fēng)及截癱病人手足心汗陽氣內(nèi)郁，陰虛陽亢；中焦?jié)駸?；陽明燥熱?nèi)結(jié)；脾虛運(yùn)化失常（熱郁陰經(jīng)）心胸汗心悸、失眠、腹脹、便溏等心脾兩虛心悸、心煩、失眠、腰膝酸軟等心腎不交陰汗外生殖器及其周圍汗出下焦?jié)駸崽弁葱再|(zhì)脹痛氣滯作痛：胸、脅、脘、腹脹痛，多是氣滯；但頭目脹痛，多因肝火上炎或肝陽上亢刺痛瘀血冷痛寒邪阻滯（實證）；陽氣虧虛（虛證）；常見于：腰脊、脘腹、四肢關(guān)節(jié)等處；寒凝肝脈可見：睪丸墜脹冷痛、少腹冷痛灼痛火邪竄絡(luò)（實證）；陰虛火旺（虛證）重痛濕邪困阻氣機(jī)；但頭重痛，可因肝陽上亢，氣血上壅所致酸痛

8、濕邪侵襲，氣血運(yùn)行不暢；腎虛骨髓失養(yǎng)絞痛有形實邪阻閉氣機(jī)：心脈痹阻引起“真心痛”；結(jié)石阻滯膽管引起上腹痛；寒滯胃腸引起脘腹痛空痛氣血虧虛，陰精不足隱痛陽氣精血虧虛走竄痛胸脅脘腹疼痛而走竄不定氣滯四肢關(guān)節(jié)疼痛游走不定，痹證風(fēng)邪偏勝固定痛胸脅脘腹等處固定作痛瘀血四肢關(guān)節(jié)固定作痛寒濕、濕熱阻滯，或熱壅血瘀掣痛也稱引痛、徹痛筋脈失養(yǎng)疼痛部位頭痛前額連眉棱骨痛陽明經(jīng)頭痛后頭連項痛太陽經(jīng)頭痛頭兩側(cè)痛少陽經(jīng)頭痛巔頂痛厥陰經(jīng)頭痛頭痛連齒少陰經(jīng)頭痛胸痛左胸心前區(qū)憋悶作痛，時痛時止胸痹：痰瘀阻滯心脈胸背掣痛劇烈，面色青灰，手足清冷厥心痛（真心痛）：心脈急驟閉塞胸痛，顴赤盜汗，午后潮熱肺癆：肺陰虧虛胸痛，咳喘氣粗，

9、壯熱面赤肺熱：熱邪壅肺胸痛，壯熱，咳吐膿血腥臭痰肺癰：痰熱阻肺胸肋軟骨疼痛而局部高起，皮色不變，或沿肋骨相引掣痛脅肋痛：氣結(jié)痰凝血瘀胸部疼痛肺癌、胸部外傷等脅痛肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀、肝膽濕熱、肝膽火盛、少陽證肝陰虛寒凝肝脈、懸飲胃脘痛實證：進(jìn)食后疼痛加劇；虛證：進(jìn)食后疼痛緩解胃脘穿孔：胃脘劇痛暴作，出現(xiàn)壓痛及反跳痛胃癌：胃脘疼痛失去規(guī)律，痛無休止而明顯消瘦腹痛腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，伴腹脹、嘔吐、便閉腸痹或腸結(jié)全腹痛，有壓痛及反跳痛腹部臟器穿孔或熱毒彌漫臍外側(cè)及下腹部突然劇烈絞痛，向大腿內(nèi)側(cè)及陰部放射，尿血結(jié)石疼痛部位多是所在部位臟器破裂或癌瘤婦女小腹及少腹部疼痛痛經(jīng)、異位妊娠破裂注意：某些

10、心肺病變可引起上腹部疼痛上腹部疼痛可由腸癆、脂膜癆等病所致全腹、臍周或右少腹疼痛背痛脊痛不可俯仰寒濕阻滯或督脈損傷背痛連項風(fēng)寒客于太陽經(jīng)腧肩背痛寒濕阻滯腰痛腰部經(jīng)常酸軟而痛腎虛腰部冷痛沉重，陰雨天加重寒濕腰部刺痛，或痛連下肢瘀血阻絡(luò)或腰椎病變腰部突然劇痛，向少腹部放射，尿血結(jié)石阻滯腰痛連腹，繞如帶狀帶脈損傷骨癆、外傷亦可導(dǎo)致腰痛四肢痛風(fēng)、寒、濕邪侵襲，或風(fēng)濕郁而化熱，或痰瘀、瘀熱阻滯氣血運(yùn)行脾胃虛損，水谷精微不能不達(dá)于四肢若獨見足跟痛或脛膝酸痛者，多因腎虛所致，常見于老年人或體弱者周身痛（有虛實之分）：新病多實，久病多虛頭暈肝火肝陽頭暈脹痛，口苦，易怒，脈弦數(shù)氣血虧虛頭暈面白，神疲乏力，舌淡脈

11、弱痰濕內(nèi)阻頭暈而重，如物纏裹，痰多苔膩腎虛精虧頭暈耳鳴，腰酸遺精瘀血阻滯外傷后頭暈刺痛注：結(jié)合中醫(yī)內(nèi)科頭暈病證治學(xué)習(xí)記憶胸脅部胸悶心氣心陽虛胸悶、心悸、氣短心、肺等臟氣機(jī)不暢痰飲停肺胸悶、咳喘痰多痰熱壅肺胸悶壯熱、鼻翼煽動寒邪客肺胸悶氣喘，畏寒肢冷肺腎氣虛胸悶氣喘，少氣不足以息心悸心膽氣虛突然受驚心氣虧虛膽郁痰擾，心神不安心血不足心陰、心血虧虛，心神失養(yǎng)心脈痹阻血行不暢脾腎陽虛水氣凌心注：與中醫(yī)內(nèi)科結(jié)合脅脹肝氣郁結(jié)脅脹易怒，脈弦肝膽濕熱脅脹口苦，舌苔黃膩飲停胸脅懸飲：脅脹而肋間飽滿，咳唾引痛胃脘部脘痞食積胃脘脘痞，噯腐吞酸脾胃氣虛脘痞，食少，便溏胃陰虧虛脘痞，饑不欲食，干嘔濕邪困脾脘痞，納呆嘔

12、惡，苔膩飲邪停胃脘痞，胃脘有振水聲腹脹脾胃虛弱腹脹喜按，虛證食積燥結(jié)腹脹拒按，實證身重與水濕泛溢及氣虛不運(yùn)有關(guān)麻木氣血虧虛、風(fēng)寒如絡(luò)、肝風(fēng)內(nèi)動、風(fēng)痰阻絡(luò)、痰濕或瘀血阻絡(luò)陽痿腎陽虛命門火衰思慮過度損傷心脾肝氣郁結(jié)肝失疏泄，宗筋弛緩濕熱下注宗筋弛縱驚恐傷腎遺精腎陰虛相火擾動精室心脾兩虛氣不攝精腎氣虧虛精關(guān)不固濕熱下注擾動精室耳鳴、耳聾實證突發(fā)耳鳴，聲大如雷，按之尤甚，或新起耳暴聾肝膽火擾，肝陽上亢，或痰火壅結(jié)、氣血瘀阻、風(fēng)邪上襲，或藥毒損傷虛證漸起耳鳴，聲細(xì)如蟬，按之可減，或耳漸失聰而聽力減退腎精虧虛，或脾氣虧虛，清陽不升，或肝陰、肝血不足，耳竅失養(yǎng)目痛肝火上炎目劇痛難忍，面紅目赤風(fēng)熱上襲目赤腫痛

13、，羞明多眵陰虛火旺目微痛微赤，時痛時止而干澀目眩實證肝陽上亢、肝火上炎、肝陽化風(fēng)及痰濕上蒙清竅虛證氣虛、血虧、陰精不足目昏、雀盲肝腎虧虛，精血不足，目失所養(yǎng)失眠陰虛營血虧虛，陰虛火旺，心腎不交，心脾兩虛 陰虛陽盛陽盛火邪、痰熱內(nèi)擾心神，心神不安食積胃脘實證心膽氣虛虛證嗜睡痰濕困脾困倦嗜睡，頭目昏沉，胸悶脘痞，肢體困重陽虛陰盛脾失健運(yùn)飯后困倦嗜睡，納呆腹脹，少氣懶言心腎陽虛精神極度疲憊，神識朦朧，困倦易睡，肢冷脈微正氣未復(fù)大病之后，神疲嗜睡邪閉心神嗜睡伴輕度意識障礙，叫醒后不能正確回答問題口渴欲飲口干微渴發(fā)熱，脈浮數(shù)燥邪傷津、溫?zé)岵〕跗诖罂氏怖滹媺褵?，大汗出。里熱熾盛，津液大傷，?yán)重腹瀉，或汗、

14、吐、下及利尿太過耗傷津液口渴咽干夜間尤甚，顴赤盜汗，五心煩熱陰虛津虧，虛火內(nèi)熾口渴而多飲小便量多，形體消瘦，屬消渴病。小兒夏季見之，且無汗或少汗、發(fā)熱者，為夏季熱陰虛火旺，消灼津液渴不多飲兼身熱不揚(yáng)，心中煩悶，苔黃膩者，屬濕熱證；兼身熱夜甚，心煩不寐，舌紅絳者，屬熱入營分證；陰虛證濕熱證；熱入營分證；陰虛證渴喜熱飲而量不多，或水入即吐痰飲內(nèi)停口干，但欲漱水不欲咽，兼面色黧黑，或肌膚甲錯血瘀證食欲減退外邪新病食欲減退，正氣抗邪的保護(hù)性反應(yīng)脾胃虛弱久病食欲減退，兼面色萎黃，食后腹脹，疲倦濕邪困脾納呆少食，脘悶腹脹，頭身困重，苔膩脈濡肝膽濕熱肝木橫逆犯脾食滯胃脘納呆少食，脘腹脹悶，噯腐食臭厭食食滯胃

15、脘厭食，兼脘腹脹痛，噯腐食臭，舌苔厚膩濕熱蘊(yùn)脾厭食油膩，脘悶嘔惡，便溏不爽，肢體困重肝膽濕熱厭食油膩，脅肋灼熱脹痛，口苦泛惡消谷善饑多食易饑胃火熾盛消谷善饑，兼多飲多尿，形體消瘦，消渴病胃強(qiáng)脾弱消谷善饑，兼大便溏瀉饑不欲食胃陰虛饑不欲食，兼脘痞，干嘔呃逆胃陰不足，虛火內(nèi)擾，則有饑餓感；陰虛失潤，胃之腐熟功能減退，故不欲食偏嗜食物或異物蛔蟲內(nèi)擾，小兒蟲積婦女妊娠期間，偏食酸辣，為生理現(xiàn)象偏嗜肥甘，易生痰濕；過食辛辣，易致火盛；偏嗜生冷，易傷脾胃食量變化食量漸增疾病過程中，食欲漸復(fù)，食量漸增，是胃氣漸復(fù)，疾病向愈之征食量漸減疾病過程中，食欲減退，食量漸減，是脾胃功能漸衰之兆，提示疾病逐漸加重除中危

16、重病人，本來毫無食欲，突然索食，食量大增，是假神的表現(xiàn)之一，因胃氣敗絕所致口味變化口淡味覺漸退，口中乏味，甚至無味脾胃虛弱、寒濕中阻、寒邪犯胃口甜病人自覺口中有甜味濕熱蘊(yùn)結(jié)口黏膩病人自覺口中黏膩不爽痰熱內(nèi)盛、濕熱中阻、寒濕困脾口酸病人自覺口中有酸味，或泛酸，甚至聞之有酸腐氣味傷食、肝胃郁熱口苦病人自覺口中有苦味心（肝）火上炎、肝膽濕熱口澀病人自覺口有澀味，如食生柿子，多與舌燥同時出現(xiàn)燥熱傷津，氣火上逆口咸病人自覺口中有咸味腎病、寒水上泛大便便次異常便秘燥化太過：胃腸積熱、氣血陰津虧損腸道阻結(jié)：陽虛寒凝、腹內(nèi)糞塊阻結(jié)肛門部的病變、肌痿、風(fēng)（喑）痱、腸外腫塊壓迫、溫?zé)岵∵^程中、過服止瀉藥或溫燥之品

17、、腹部手術(shù)之后、全身衰憊狀態(tài)等泄瀉外感風(fēng)寒濕熱疫毒、脾胃濕熱飲食所傷，食物中毒，癆蟲或寄生蟲積于腸道脾腎陽虛、脾氣下陷、肝郁脾虛（時干時?。┍a（實）、久瀉（虛）大便便質(zhì)異常完谷不化久病：脾虛、腎虛新起：傷食積滯（酸腐臭穢）溏結(jié)不調(diào)時干時?。焊斡羝⑻撓雀珊笙。浩馓撊醣隳撗〖?、濕熱疫毒、腸癌便血血色暗紅或紫黑或柏油樣便遠(yuǎn)血：胃脘部出血血色鮮紅，血附在大便表面或排便前后滴出近血：內(nèi)痔、肛裂、息肉痔及鎖肛痔（直腸癌）大便排便感異常肛門灼熱大腸濕熱濕熱痢疾的特點是：肛門灼熱、里急后重、下痢膿血里急后重濕熱痢疾排便不爽濕熱內(nèi)阻：瀉下如黃糜而黏滯不爽（臭穢）腸道氣滯：腹痛欲便而排除不爽，抑郁易怒食積化

18、腐：大便酸腐臭穢大便失禁督脈損傷、脊柱外傷、脾腎虛肛門氣墜脾虛中氣下陷小便尿次異常小便頻數(shù)新?。耗蝾l、尿急、尿痛、小便短赤淋證：濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱久病：尿頻、色清量多、夜間明顯腎陽虛或腎氣不固：膀胱失約癃閉實證（尿路阻塞）：瘀血結(jié)石、濕熱、敗精阻滯、陰部手術(shù)虛證（氣化不利）：腎虛（氣虛、陽虛）氣化失司小便尿量異常尿量增多虛寒證、陽虛證或消渴尿量減少熱盛傷津；汗吐下傷津；津液不化、水濕內(nèi)停；心陽衰竭及脾、肺、腎功能失常；濕熱蘊(yùn)結(jié)，尿路損傷、阻塞小便排尿感異常尿道澀痛濕熱內(nèi)蘊(yùn)、淋證余溺不盡腎陽虧虛、腎氣不固；勞淋、癆淋、精癃小便失禁腎氣虧虛、下元不固；尿路失約（損傷、濕熱瘀血阻滯）；邪閉心包，心神失常遺

19、尿腎氣虧虛、脾虛氣陷；肝經(jīng)濕熱經(jīng)期異常月經(jīng)先期脾腎虧虛，沖任不固；血熱內(nèi)迫，陰虛火旺月經(jīng)后期營血虧虛；陽氣虛衰，氣滯血瘀、寒凝血瘀先后無定期肝郁氣滯；脾腎虛損經(jīng)量異常月經(jīng)過多血熱，氣虛，血瘀月經(jīng)過少血少，阻滯崩漏血熱，血瘀，氣虛，陰虛火旺閉經(jīng)血虛，胞宮阻滯（氣滯血瘀、寒凝血瘀、痰濕阻滯），妊娠經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)異常色淡紅質(zhì)?。貉偕罴t質(zhì)稠：血熱色紫暗有血塊：血瘀痛經(jīng)氣滯血瘀經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛或刺痛拒按濕熱蘊(yùn)結(jié)小腹灼痛拒按，平素帶下黃稠臭穢寒凝陽虛小腹冷痛，遇暖則減氣血兩虛月經(jīng)后期或行經(jīng)后小腹隱痛、空痛帶下白帶脾腎陽虛、寒濕下注黃帶濕熱下注赤白帶肝經(jīng)郁熱，濕毒蘊(yùn)結(jié)，癌癥望診 得神，少神，失神臨床表現(xiàn)意

20、義得神又稱“有神”兩目靈活，明亮有神，面色榮潤，含蓄不露，神志清晰，表情自然，肌肉不削，反應(yīng)靈敏1.提示精氣充盛，體健神旺，為健康表現(xiàn)。2.雖病而精氣未衰，病輕易治預(yù)后良好。少神又稱“神氣不足”兩目晦滯，目光乏神，面色少華，暗淡不榮，精神不振，思維遲鈍，少氣懶言，肌肉松軟，動作遲緩提示精氣不足，機(jī)能減退，多見于虛證患者或疾病恢復(fù)期病人失神又稱“無神”精虧神衰而失神兩目晦暗，目無光彩，面色無華，晦暗暴露，精神萎靡，意識模糊，反應(yīng)遲鈍，手撒尿遺，呼吸異常，骨枯肉脫，形體羸瘦 提示精氣大傷，機(jī)能衰減，多見于慢性久病重病之人，預(yù)后不良重病表現(xiàn)，可見于久病虛證和邪實病人邪盛神亂而失神神昏譫語，循衣摸床，撮空理線；猝倒神昏，兩手握固，牙關(guān)緊急 提示邪氣亢盛，熱擾神明，邪陷心包；或肝風(fēng)夾痰蒙蔽清竅，阻閉經(jīng)絡(luò)。皆屬機(jī)體功能嚴(yán)重障礙，氣血津液失調(diào)，多