胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)的手術(shù)配合

1、胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)的手術(shù)配合煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院手術(shù)室 宋萍偉一、概一、概 述述主動(dòng)脈夾層（主動(dòng)脈夾層（aortic dissectionaortic dissection）指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜的破口進(jìn)入）指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫，并沿主動(dòng)脈縱軸方向擴(kuò)展，形成主動(dòng)脈壁層分離。，并沿主動(dòng)脈縱軸方向擴(kuò)展，形成主動(dòng)脈壁層分離。臨床表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈疼痛、休克和壓迫癥狀，其特點(diǎn)是起病急、發(fā)展快、死臨床表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈疼痛、休克和壓迫癥狀，其特點(diǎn)是起病急、發(fā)展快、死亡率高。亡率高。二、病因二、病因 ( (一一) ) 高血壓高血壓 ( (

2、二二) ) 遺傳性結(jié)締組織紊亂和馬凡綜合征遺傳性結(jié)締組織紊亂和馬凡綜合征 ( (三三) ) 主動(dòng)脈狹窄與主動(dòng)脈縮窄主動(dòng)脈狹窄與主動(dòng)脈縮窄 ( (四四) ) 醫(yī)源性損傷與夾層分離醫(yī)源性損傷與夾層分離 ( (五五) ) 妊娠妊娠 ( (六六) ) 其他少見(jiàn)的合并因素其他少見(jiàn)的合并因素三、發(fā)病機(jī)制三、發(fā)病機(jī)制四、分型四、分型五、癥狀五、癥狀. .早期無(wú)癥狀；疼痛常是動(dòng)脈瘤的主要癥狀早期無(wú)癥狀；疼痛常是動(dòng)脈瘤的主要癥狀. .壓迫癥狀壓迫癥狀: :聲音嘶啞聲音嘶啞, ,呼吸困難呼吸困難, ,吞咽困難吞咽困難. .心功能不全與心絞痛心功能不全與心絞痛: :常伴有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全常伴有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全六、體

3、征六、體征胸廓畸形胸廓畸形動(dòng)脈瘤壓迫上腔靜脈和無(wú)名靜脈動(dòng)脈瘤壓迫上腔靜脈和無(wú)名靜脈 面頸腫脹面頸腫脹, ,青紫青紫一側(cè)聲帶麻痹一側(cè)聲帶麻痹心臟體征心臟體征HonorHonor綜合癥綜合癥七、診斷七、診斷臨床表現(xiàn)和體征可以提供線索；臨床表現(xiàn)和體征可以提供線索；UCGUCG，CTCT三維成像，三維成像，MRIMRI造影確診。造影確診。八、治療八、治療藥物治療藥物治療 適用于無(wú)并發(fā)癥的 DeBakey 型；穩(wěn)定的孤立的主動(dòng)脈弓夾層；穩(wěn)定的慢性?shī)A層；病情已不可能實(shí)施手術(shù)。手術(shù)手術(shù) 主動(dòng)脈置換手術(shù)雖可有效地治療此類病人，但有較高的手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。一般適治療主要是控制血壓，避免血壓波動(dòng)引起夾層破

4、裂，但不能消除夾層。一般適用于Stanford A型。血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療 創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、死亡率低等優(yōu)點(diǎn)越來(lái)越成為治療主動(dòng)脈夾層首選治療方法。一般適用于Stanford B型。缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴。血管腔內(nèi)介入治療血管腔內(nèi)介入治療適應(yīng)征：適應(yīng)征：瘤頸瘤頸1.01.01.5cm1.5cm有有Landing ZoneLanding Zone瘤徑瘤徑6cm8mm8mm。物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備1.1.血管外科手術(shù)器材血管外科手術(shù)器材 闌尾包、動(dòng)脈取栓零件、長(zhǎng)孔敷料包、基礎(chǔ)輔料、手術(shù)衣、持物鉗、燈把手、導(dǎo)管盆、闌尾針、絲線、50滑線、一次性電刀、清潔片、吸引器連接管、吸引器頭、小尿管、護(hù)皮膜

5、、敷貼、手套、注射器等。2.2.介入器材介入器材 一次性介入包、5 F導(dǎo)管鞘、5 F豬尾導(dǎo)管、0035 inch泥鰍導(dǎo)絲，黃金標(biāo)記導(dǎo)管、0035 inch 260 cm特硬交換導(dǎo)絲，覆膜支架及相應(yīng)的輸送系統(tǒng)、大球囊等。3.3.其它其它 搶救藥品、魚(yú)精蛋白、造影劑、導(dǎo)尿包等、電刀儀。手術(shù)體位手術(shù)體位水平仰臥位，左上肢伸直外展，其下放一托手板，托手板與導(dǎo)管床在同一水平水平仰臥位，左上肢伸直外展，其下放一托手板，托手板與導(dǎo)管床在同一水平面，左下肢肌肉豐富部位粘貼電刀負(fù)極板。面，左下肢肌肉豐富部位粘貼電刀負(fù)極板。麻醉方式麻醉方式全身麻醉。全身麻醉。手術(shù)步驟及護(hù)理配合手術(shù)步驟及護(hù)理配合1.1.經(jīng)左肱動(dòng)脈

6、行胸主動(dòng)脈造影配合經(jīng)左肱動(dòng)脈行胸主動(dòng)脈造影配合 在病人身體的左側(cè)鋪一無(wú)菌臺(tái)，協(xié)助左上肢肘部皮膚消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)巾，在病人身體的左側(cè)鋪一無(wú)菌臺(tái)，協(xié)助左上肢肘部皮膚消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)巾，認(rèn)真查對(duì)造影材料的規(guī)格并將造影材料、造影劑打開(kāi)供給臺(tái)上。影像增強(qiáng)器、鉛認(rèn)真查對(duì)造影材料的規(guī)格并將造影材料、造影劑打開(kāi)供給臺(tái)上。影像增強(qiáng)器、鉛屏風(fēng)分別用無(wú)菌罩及無(wú)菌巾包裹，配制肝素鹽水屏風(fēng)分別用無(wú)菌罩及無(wú)菌巾包裹，配制肝素鹽水1 000 mI(1 000 ml1 000 mI(1 000 ml生理鹽水加生理鹽水加肝素肝素100 mg)100 mg)用以沖洗穿刺針、導(dǎo)管鞘、導(dǎo)管，以防術(shù)中血栓形成。用以沖洗穿刺針、導(dǎo)管鞘、

7、導(dǎo)管，以防術(shù)中血栓形成。手術(shù)步驟及護(hù)理配合手術(shù)步驟及護(hù)理配合2.2.直視下經(jīng)右股動(dòng)脈行主動(dòng)脈造影配合直視下經(jīng)右股動(dòng)脈行主動(dòng)脈造影配合 在病人身體的右側(cè)鋪另一無(wú)菌臺(tái)協(xié)助雙側(cè)腹股溝區(qū)皮膚消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)在病人身體的右側(cè)鋪另一無(wú)菌臺(tái)協(xié)助雙側(cè)腹股溝區(qū)皮膚消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)巾，連接好電動(dòng)吸引器連接管、高頻電刀連線，按手術(shù)先后順序整理、傳遞器械、巾，連接好電動(dòng)吸引器連接管、高頻電刀連線，按手術(shù)先后順序整理、傳遞器械、提供材料。協(xié)助術(shù)者行右腹股溝沿股動(dòng)脈走行縱切口提供材料。協(xié)助術(shù)者行右腹股溝沿股動(dòng)脈走行縱切口3 35 cm5 cm，暴露、分離股總動(dòng)，暴露、分離股總動(dòng)脈，直視下行股動(dòng)脈穿刺、主動(dòng)脈造影。脈，直視

8、下行股動(dòng)脈穿刺、主動(dòng)脈造影。3.3.全身肝素化全身肝素化 將將100 mg100 mg肝素用生理鹽水稀釋至肝素用生理鹽水稀釋至1 10 0m1m1，首劑量，首劑量0.70.7 mg mgkgkg靜脈注射，靜脈注射，2 2 h h后后給予首劑量的一半，并做好記錄。給予首劑量的一半，并做好記錄。手術(shù)步驟及護(hù)理配合手術(shù)步驟及護(hù)理配合4.4.右股動(dòng)脈切開(kāi)、支架導(dǎo)入配合右股動(dòng)脈切開(kāi)、支架導(dǎo)入配合 備好血管阻斷鉗兩把、血管解剖剪刀、無(wú)損傷鑷子，協(xié)助術(shù)者阻斷、切開(kāi)股備好血管阻斷鉗兩把、血管解剖剪刀、無(wú)損傷鑷子，協(xié)助術(shù)者阻斷、切開(kāi)股總動(dòng)脈，根據(jù)造影測(cè)量結(jié)果，選擇合適的支架輸送系統(tǒng)及支架，打開(kāi)用肝素鹽水總動(dòng)脈，

9、根據(jù)造影測(cè)量結(jié)果，選擇合適的支架輸送系統(tǒng)及支架，打開(kāi)用肝素鹽水沖洗后，經(jīng)股動(dòng)脈切口沿特硬導(dǎo)絲將支架送至確定的位置，釋放支架。經(jīng)肱動(dòng)脈沖洗后，經(jīng)股動(dòng)脈切口沿特硬導(dǎo)絲將支架送至確定的位置，釋放支架。經(jīng)肱動(dòng)脈預(yù)置導(dǎo)管再次行主動(dòng)脈造影，顯示夾層破口封閉，假腔消失。預(yù)置導(dǎo)管再次行主動(dòng)脈造影，顯示夾層破口封閉，假腔消失。手術(shù)步驟及護(hù)理配合手術(shù)步驟及護(hù)理配合5.5.包扎、縫合配合包扎、縫合配合 觀察左上肢皮膚顏色、溫度，檢查橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，酒精棉球擦凈穿刺點(diǎn)周觀察左上肢皮膚顏色、溫度，檢查橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，酒精棉球擦凈穿刺點(diǎn)周圍皮膚，協(xié)助術(shù)者左肘部肱動(dòng)脈穿刺點(diǎn)壓迫止血圍皮膚，協(xié)助術(shù)者左肘部肱動(dòng)脈穿刺點(diǎn)壓迫止血

10、101015min15min，紗布繃帶加壓包扎；，紗布繃帶加壓包扎；檢查股動(dòng)脈切開(kāi)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，備檢查股動(dòng)脈切開(kāi)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，備5 5o o滑線，協(xié)助縫合股動(dòng)脈切口，逐層滑線，協(xié)助縫合股動(dòng)脈切口，逐層縫合皮下組織及皮膚，酒精棉球擦凈切口周圍血跡，敷貼覆蓋皮膚切口。縫合皮下組織及皮膚，酒精棉球擦凈切口周圍血跡，敷貼覆蓋皮膚切口。手術(shù)步驟及護(hù)理配合手術(shù)步驟及護(hù)理配合6.6.護(hù)送患者、交待注意事項(xiàng)護(hù)送患者、交待注意事項(xiàng) 患者蘇醒后拔除氣管導(dǎo)管，經(jīng)觀察血壓、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度在正常范圍，患者蘇醒后拔除氣管導(dǎo)管，經(jīng)觀察血壓、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度在正常范圍，同麻醉醫(yī)師一起護(hù)送患者回病房，術(shù)后臥床同麻醉醫(yī)師一起護(hù)送患者回病房，術(shù)后臥床24 h24 h，股動(dòng)脈切開(kāi)側(cè)及穿刺側(cè)肢體平，股動(dòng)脈切開(kāi)側(cè)及穿刺側(cè)肢體平伸伸8 h8 h，限制活動(dòng)，限制活動(dòng)1 d1 d，觀察局部有無(wú)出血、滲血。，觀察局部有無(wú)出血、滲血。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)1.1.術(shù)前嚴(yán)格控制活動(dòng)，避免情緒激動(dòng)，及時(shí)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，將血壓控制在術(shù)前嚴(yán)格控制活動(dòng)，避免情緒激動(dòng)，及時(shí)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，將血壓控制在90-90-110/60-90mmHg110/60-90mmHg。2.2.強(qiáng)化無(wú)菌觀念，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染。強(qiáng)化