內(nèi)科學(xué)呼吸系統(tǒng)疾病見習(xí)整理資料

1、問診內(nèi)容及步驟一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人生活史、婚育史、家族史、過敏史、 月經(jīng)史（女性）一、一般情況：包括病人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、民族、籍貫、工作單位、現(xiàn) 住址。二、主訴：病人就診時最感痛苦的癥狀，體征及持續(xù)時間。三、現(xiàn)病史：指主訴所陳述的疾病從發(fā)病到就診這段時間內(nèi)的全部經(jīng)過。（疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化及治療經(jīng)過）按如下順序進行詢問：1. 發(fā)病情況：它包括發(fā)病時間的新久、發(fā)病原因或誘因，主要癥狀、體征 的性狀、部位、持續(xù)時間、曾作何處理。2. 病變過程：詢問過程：詢問從發(fā)病到就診這段時間內(nèi)病情的變化，哪些 癥狀加重或減輕，又出現(xiàn)了哪些新的癥狀或體征，疾病的發(fā)展有無規(guī)律性。3

2、. 診治情況：就診前曾做過何種診斷和治療，作過哪些檢查，診斷的依據(jù)是什么，治療用藥物等。（治療的效果及反應(yīng)如何等）問現(xiàn)在癥狀也屬于問現(xiàn)病史的內(nèi)容，另節(jié)專門討論。四、既往史：既往健康情況、患病情況：以便了解患者現(xiàn)發(fā)疾病與既往所患疾病有無聯(lián)系， 以及對現(xiàn)在病的治療應(yīng)須注意的問題（某些藥物過敏等）。五、個人史1生活經(jīng)歷：出生地、居住地、經(jīng)歷地等2、職業(yè)與工作條件：工種，勞動環(huán)境等，每天工作時間及工作年限。3、生活習(xí)慣與嗜好：煙酒、其他嗜好。 4、性格、精神情志六、婚育史：1已婚或未婚、結(jié)婚年齡、對方健康狀況2、是否育有子女等。（人工及自然流產(chǎn)、有無死胎情況）七、家族史雙親、兄弟、姐妹、及子女等的健康

3、與患病情況，特別注意親屬有無遺傳性或傳染性疾病。（對已死的直系親屬，應(yīng)問明死亡原因與年齡）八、月經(jīng)史：月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)，經(jīng)血的色、質(zhì)量及伴隨癥狀、未 次月經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡。記錄格式如下：行經(jīng)期（天）初潮年齡末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡）月經(jīng)周期（天）1五、胸部解開衣服，充分暴露前胸部。1胸廓外形蹲下觀察并比較胸廓的前后徑與左右徑，注意外形異常，如扁平胸、桶狀胸、佝樓病胸、變形、局部隆起。胸廓的前后徑與左右徑之比約為1： 1.5。2、胸壁皮膚靜脈視診皮膚，胸壁靜脈有無曲張，胸壁皮膚無皮疹、岀血點，靜脈無曲張，胸壁壓痛用右手四指掌面直接按壓胸骨柄、胸骨體中、下部，注意有無胸骨壓痛。胸

4、骨無壓痛，肋間隙注意肋間隙的寬度。肋間隙正常（增寬、回縮、膨?。?、肺1）視診呼吸類型觀察呼吸類型。胸式呼吸為主（女性），腹式呼吸為主（男性、兒童）。呼吸頻率、深 度、節(jié)律，觀察病人呼吸，計算胸廓起伏頻率，計數(shù)30秒。注意深度與節(jié)律。呼吸1分鐘12-20次。深度及節(jié)律均勻而整齊。呼吸脈搏比1： 4深度（淺快、深快、Kussmaul呼吸）節(jié)律（潮式呼吸、間停呼吸、抑制性呼吸、嘆息樣呼吸）呼吸運動觀察呼吸運動是否均衡，兩側(cè)是否對稱。雙側(cè)呼吸運動均衡、對稱。2）觸診胸廓活動度檢查胸廓擴張度，兩手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的對稱位置，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍 突，兩拇指間距約 2cm。然后囑被

5、檢者作深呼吸動作，比較兩手的動度是否一致。雙側(cè)胸廓活動度一致。語音震顫將雙手掌置于被檢查者胸部的對稱位置，囑其以同等強度發(fā)“yi”長音，并雙手作一次交換，以排除兩手感覺的誤差。檢查上、中、下三部位，比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫的異同，注意有無增強或減弱。雙側(cè)語顫一致?！荆ㄗ?右側(cè)）語顫（增強/減弱）】胸膜摩擦感雙手掌置于被檢查者胸廓下側(cè)部，囑其深吸氣，觸診胸膜摩擦感。（有/無）胸膜摩擦感。3）叩診間接叩診（第 一第四肋）檢查胸部叩診音分布，以胸骨角為標志，確定肋間隙。板指與肋骨平行，由第一肋間至第四肋間，按由外向內(nèi)、自上而下、兩側(cè)對照 的原則叩診。注意叩診音改變及板指的震動感。肺部叩診呈清音。（濁

6、音、實音、過清音、鼓音）肺下界叩診肺下界叩診，按 右鎖骨中線、右腋中線 順序叩兩條線。被檢者平靜呼吸，檢查者板指貼于肋間隙，自 上而下，由清音叩到實音時翻轉(zhuǎn)板指，取板指中部用標記筆作標記，數(shù)肋間隙并作記錄。肺下界叩診在右鎖骨中線第6肋間隙、右腋中線第8肋間隙。4）聽診呼吸音肺部聽診按鎖骨中線、腋前線和腋中線 三條線，上、中、下部左右對稱部位（共18個聽診部位）。比較兩側(cè)的呼吸音有無異常變化，是否有呼吸音以外的附加音（干、濕性羅音），必要時囑被檢者作深吸氣動作。兩肺呼吸音清，未及異常呼吸音及干濕啰音。羅音聽覺語音檢查語音共振，聽診器體件位置同語音震顫的檢查，上、中、下三個部位，囑被檢者以一般的聲

7、音強度重復(fù)發(fā)“ yi”長音，作兩側(cè)對比，有無增強或減弱。雙側(cè)語音共振一致?！荆ㄗ?右側(cè)）語音共振（增強/減弱）】胸膜摩擦音囑被檢者深吸氣，在前下側(cè)胸壁聽診有無胸膜摩擦音。（有/無）胸膜摩擦音。2題號9,男性.35歲，間斷咳嗽，咳痰 40年，加重2天入院。1 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1) 發(fā)病誘因，有無受涼，勞累，上呼吸道感染(2) 咳嗽與咳痰：咳嗽的性質(zhì)，音色，程度及晝夜變化，咳嗽和體位的關(guān) 系，痰的形狀，量和氣味，發(fā)作有無季節(jié)性，加重或緩解因素。(3) 伴隨癥狀有無發(fā)熱，乏力，盜汗，有無胸痛，咯血，呼吸困難，有無 心悸，雙下肢水腫。(4) 發(fā)病以來飲食，睡眠，大小便及體重變化情況.2診療經(jīng)過

8、是否到醫(yī)院就診做過檢查：胸部X線片，肺功能，痰病原學(xué)檢查(2) 治療情況：有無使用抗生素及止咳，祛痰治療，療效如何。二其他相關(guān)病史1有無藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史，兒時是否患過麻疹，支氣管肺炎，有無肺結(jié)核等 慢性非部疾病病史，有無心臟病，肝病，腎病及血液系統(tǒng)疾病病史，工作性質(zhì)及 環(huán)境，有無煙酒嗜好。題號11,男性，58歲，咳嗽伴咯血 1月余門診入院。1 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1) 發(fā)病誘因，有無受涼，勞累，上呼吸道感染(2) 咳嗽與咳痰：咳嗽的性質(zhì)，音色，程度及晝夜變化，有無咳痰，痰的 性狀及痰量。(3) 咯血的特點：咯血發(fā)生的急緩，咯岀血的性狀和量(4) 伴隨癥狀有無聲音嘶啞，有無

9、發(fā)熱，胸痛，呼吸困難，有無頭暈，頭 痛昏厥，有無雙下肢水腫，有無皮膚黏膜岀血。(5) 發(fā)病以來飲食，睡眠，大小便及體重變化情況.2診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查： 胸部X線片，痰病原學(xué)檢查，痰脫落細胞檢查, 支氣管鏡檢查(2)治療情況：有無使用抗生素及止咳，止血藥，療效如何。二其他相關(guān)病史1有無藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史，有無慢性肺部疾病，心臟病，糖尿病，肝病，腎病，血液系統(tǒng)疾病，下肢深靜脈血栓病史，工作性質(zhì)及環(huán)境，有無煙酒嗜好。支擴4. 感染：感染是引起支氣管擴張的最常見原因。肺結(jié)核、百日咳、腺病毒肺炎可 繼發(fā)支氣管擴張。曲霉菌和支原體以及可以引起慢性壞死性支氣管肺炎的病原體

10、也可繼發(fā)支氣管擴張。癥狀：持續(xù)或反復(fù)的咳嗽、咳痰或咳膿痰，50-70%的病例可發(fā)生咯血。可伴有發(fā)熱、呼吸困難等。體征：可聞及干濕性羅音，可有杵狀指。診斷：根據(jù)反復(fù)咳膿痰、咯血病史和既往有誘發(fā)支氣管擴張的呼吸道感染病史，HRCT顯示支氣管擴張的異常影像學(xué)改變，即可確診，纖支鏡檢查可明確岀血、 擴張或阻塞的部位，局部灌洗還可行細菌學(xué)及細胞學(xué)檢查。上感一、普通感冒(common cold)起病較急，初期有咽干、咽癢或燒灼感，發(fā)病同 時或數(shù)小時后，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，23天后鼻涕變稠?？砂檠释?、 頭痛、聲嘶等。嚴重者有發(fā)熱、輕度畏寒和頭痛等。檢查可見鼻腔粘膜充血、水 腫、有分泌物，咽部輕度充血。如無并發(fā)癥，一般經(jīng)57天痊愈。二、急性病毒性咽炎和喉炎咽部發(fā)癢和灼熱感，咽痛不明顯。當(dāng)有吞咽疼痛時，常提示有鏈球菌感染，咳嗽少見。急性喉炎，臨床特征為聲嘶、講話困難、 咳嗽時疼痛，常有發(fā)熱、咽痛或咳嗽。體格檢查可見喉部水腫、充血，局部淋巴 結(jié)輕度腫大和觸痛，有時可聞及喉部的喘息聲。三、急性皰疹性咽峽炎由科薩奇病毒 A引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱、病程約為一周。檢查可見咽充血，軟腭、