老年高血壓研究進(jìn)展及評(píng)價(jià)0[1].4.8

1、l1 流行病學(xué) l 65歲以上的老齡人中，心臟和腦血?dú)q以上的老齡人中，心臟和腦血管病所致死亡占總死亡率的一半以上，管病所致死亡占總死亡率的一半以上，心血管和腎臟疾病使壽命縮短心血管和腎臟疾病使壽命縮短10年。年。l 657474歲的人群中，高血壓的患病歲的人群中，高血壓的患病率可達(dá)率可達(dá)54，而其中單純收縮期高血壓，而其中單純收縮期高血壓所占比例約為所占比例約為65。l jama 2002; 287:1003跟蹤調(diào)查1298名65歲無高血壓病的對(duì)象,在20年中被調(diào)查者中高血壓的發(fā)病率達(dá)到90%.l 年齡歲的人，血壓水平自年齡歲的人，血壓水平自 起，每增加起，每增加 ，心血管疾病危險(xiǎn)相應(yīng)增加，心

2、血管疾病危險(xiǎn)相應(yīng)增加倍。老年人心血管危險(xiǎn)隨年齡增加而增倍。老年人心血管危險(xiǎn)隨年齡增加而增高，老年人心血管的絕對(duì)危險(xiǎn)高于中年人。高，老年人心血管的絕對(duì)危險(xiǎn)高于中年人。jama 1988; 260:3451問題：?jiǎn)栴}：人口老年化發(fā)病率明顯升高人口老年化發(fā)病率明顯升高社區(qū)病人數(shù)增多社區(qū)病人數(shù)增多醫(yī)師控制的病人人數(shù)？醫(yī)師控制的病人人數(shù)？l 引起老年單純收縮期高血壓的病因，主要為主動(dòng)脈和大動(dòng)脈血管的粥樣硬化及血管重塑。這種老化血管具有兩個(gè)基本的病理特征：（1）由于彈力纖維減少，膠原纖維增加，使主動(dòng)脈壁彈力層發(fā)生斷裂；（2）鈣質(zhì)沉著、內(nèi)膜粥樣斑等使主動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈壁發(fā)生硬化。l大動(dòng)脈硬化與高血壓大動(dòng)脈硬化

3、與高血壓l 由于大動(dòng)脈變硬、舒張順應(yīng)性下降。因由于大動(dòng)脈變硬、舒張順應(yīng)性下降。因此，心室收縮產(chǎn)生的壓力幾乎不變地傳抵主此，心室收縮產(chǎn)生的壓力幾乎不變地傳抵主動(dòng)脈，主動(dòng)脈收縮壓升高，而舒張期時(shí)主動(dòng)動(dòng)脈，主動(dòng)脈收縮壓升高，而舒張期時(shí)主動(dòng)脈也無足夠的彈性回縮來維持舒張壓，結(jié)果脈也無足夠的彈性回縮來維持舒張壓，結(jié)果收縮壓與舒張壓的增長(zhǎng)不成比例，舒張壓可收縮壓與舒張壓的增長(zhǎng)不成比例，舒張壓可以沒有明顯變化，甚至降低，脈壓增大，從以沒有明顯變化，甚至降低，脈壓增大，從而發(fā)展成為單純收縮期高血壓。而發(fā)展成為單純收縮期高血壓。l l 然而，大動(dòng)脈硬化并不一定必然導(dǎo)致然而，大動(dòng)脈硬化并不一定必然導(dǎo)致單純收縮期高

4、血壓，還涉及到其它一些發(fā)單純收縮期高血壓，還涉及到其它一些發(fā)病機(jī)制。如由于老年人的動(dòng)脈，特別是小病機(jī)制。如由于老年人的動(dòng)脈，特別是小動(dòng)脈發(fā)生血管重塑，內(nèi)膜增厚、中膜發(fā)生動(dòng)脈發(fā)生血管重塑，內(nèi)膜增厚、中膜發(fā)生玻璃變性、管腔變窄，管壁和管腔直徑比玻璃變性、管腔變窄，管壁和管腔直徑比值降低，外周阻力明顯增加；老年人腎臟值降低，外周阻力明顯增加；老年人腎臟排鈉能力減低；交感神經(jīng)受體功能亢進(jìn)；排鈉能力減低；交感神經(jīng)受體功能亢進(jìn)；主動(dòng)脈竇壓力感受器敏感性下降或失衡等。主動(dòng)脈竇壓力感受器敏感性下降或失衡等。 l 血管內(nèi)皮功能異常與老年高血壓血管內(nèi)皮功能異常與老年高血壓l 衰老時(shí)內(nèi)皮依賴性血管舒張功能降衰老時(shí)內(nèi)

5、皮依賴性血管舒張功能降低主要和內(nèi)源性低主要和內(nèi)源性no合成分泌減少有關(guān)合成分泌減少有關(guān). .一氧化氮合成酶一氧化氮合成酶(nos)協(xié)同因子濃度減少協(xié)同因子濃度減少以及以及nos活性降低有關(guān)。活性降低有關(guān)。l l 人類內(nèi)皮細(xì)胞正常壽命是人類內(nèi)皮細(xì)胞正常壽命是30年，再年，再生的內(nèi)皮則部分喪失了釋放生的內(nèi)皮則部分喪失了釋放no能力。能力。l 老年血管氧自由基堆積，導(dǎo)致老年血管氧自由基堆積，導(dǎo)致no半半衰期縮短，血管內(nèi)膜厚度增加，衰期縮短，血管內(nèi)膜厚度增加，no向平向平滑肌擴(kuò)張受阻，均影響了滑肌擴(kuò)張受阻，均影響了no對(duì)血管張力對(duì)血管張力的生理調(diào)節(jié)。的生理調(diào)節(jié)。 l 內(nèi)皮素增加，此是因?yàn)閮?nèi)皮素受體內(nèi)皮

6、素增加，此是因?yàn)閮?nèi)皮素受體下調(diào)對(duì)內(nèi)皮素的反應(yīng)減弱所致。下調(diào)對(duì)內(nèi)皮素的反應(yīng)減弱所致。l腎臟損害與老年高血壓腎臟損害與老年高血壓l 隨著年齡增長(zhǎng)，隨著年齡增長(zhǎng)，gfr下降，腎小管下降，腎小管濃縮功能、排泌功能受損，故雖尿量未濃縮功能、排泌功能受損，故雖尿量未減，但腎臟排鈉能力反而減退。，易致減，但腎臟排鈉能力反而減退。，易致鈉潴留而鈉潴留被認(rèn)為是原發(fā)性高血壓鈉潴留而鈉潴留被認(rèn)為是原發(fā)性高血壓的啟動(dòng)因素。的啟動(dòng)因素。l 老年人對(duì)去甲腎上腺素的滅活、清老年人對(duì)去甲腎上腺素的滅活、清除能力減弱，除能力減弱， 血漿去甲腎上腺素濃度升血漿去甲腎上腺素濃度升高，同時(shí)血管平滑肌細(xì)胞上的高，同時(shí)血管平滑肌細(xì)胞上的

7、受體數(shù)受體數(shù)目隨年齡的增長(zhǎng)而減少，相反則目隨年齡的增長(zhǎng)而減少，相反則受體受體數(shù)目不變或相對(duì)增多，這樣造成交感神數(shù)目不變或相對(duì)增多，這樣造成交感神經(jīng)經(jīng)受體功能亢進(jìn)，尤其在體力應(yīng)激和受體功能亢進(jìn)，尤其在體力應(yīng)激和外界環(huán)境條件如氣溫等改變時(shí)。外界環(huán)境條件如氣溫等改變時(shí)。l 老年高血壓中有半數(shù)為低腎素型。但老年高血壓中有半數(shù)為低腎素型。但仍有少部分患者為高腎素型，此部分患仍有少部分患者為高腎素型，此部分患者其血漿腎素活性增高，進(jìn)而產(chǎn)生血管者其血漿腎素活性增高，進(jìn)而產(chǎn)生血管緊張素緊張素升高。升高。 l 老年高血壓和胰島素抵抗老年高血壓和胰島素抵抗l 老年高血壓病患者與健康老年人比較，老年高血壓病患者與健

8、康老年人比較，胰島素抵抗綜合征這一系列改變更明顯，胰島素抵抗綜合征這一系列改變更明顯，如胰島素抵抗和高胰島素血癥更嚴(yán)重，血如胰島素抵抗和高胰島素血癥更嚴(yán)重，血漿漿tc、tg及體重指數(shù)更高，及體重指數(shù)更高，hdl-ch更低，更低，因此，老年高血壓病患者的心血管疾病的因此，老年高血壓病患者的心血管疾病的危險(xiǎn)性較中青年患者明顯加大危險(xiǎn)性較中青年患者明顯加大. .。l l 大量研究結(jié)果表明，降壓治療能顯著大量研究結(jié)果表明，降壓治療能顯著地降低腦血管意外的發(fā)生率，但對(duì)冠心地降低腦血管意外的發(fā)生率，但對(duì)冠心病的減少卻不明顯，這可能與降壓藥物病的減少卻不明顯，這可能與降壓藥物沒有改善胰島素抵抗，甚至使胰島素

9、抵沒有改善胰島素抵抗，甚至使胰島素抵抗加重有關(guān)?？辜又赜嘘P(guān)。血壓波動(dòng)大，老年高血壓患者血壓波動(dòng)較年輕人大，尤其是收縮壓。易發(fā)生體位性低血壓， 主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇壓力感受器的反應(yīng)性隨著增齡而降低。 收縮壓增高為主靶器官損害 問題：用藥是否考慮老年人特點(diǎn)是否將老年高血壓藥物治療與發(fā)病機(jī)理相結(jié)合降壓治療的益處：降壓治療的益處：多個(gè)臨床試驗(yàn)的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)老年高血壓病人降多個(gè)臨床試驗(yàn)的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)老年高血壓病人降壓治療可使總死亡率、心血管病死亡率、致命壓治療可使總死亡率、心血管病死亡率、致命性心血管意外發(fā)生率和性心血管意外發(fā)生率和chd發(fā)病率分別降低發(fā)病率分別降低20%，33%，40%和和15%；降壓治療可

10、使老年高血壓病人致命性卒中發(fā)生降壓治療可使老年高血壓病人致命性卒中發(fā)生率、致命性冠脈事件發(fā)生率和心血管病死亡率率、致命性冠脈事件發(fā)生率和心血管病死亡率分別下降分別下降33%，24%和和22%。高血壓治療與心血管病事件的高血壓治療與心血管病事件的主要臨床試驗(yàn)主要臨床試驗(yàn) 冠心病相對(duì)危險(xiǎn)性冠心病相對(duì)危險(xiǎn)性 薈萃分析薈萃分析am heart j. 1999; 138:211腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)性腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)性 薈萃分析薈萃分析am heart j. 1999; 138:211-219年齡組發(fā)生率治療減少5020%6030%7040%8055%9060%38%goldstein lb, et al. st

11、roke 2001;32:280l指南34年一變，我們是否認(rèn)識(shí)？l中國(guó)高血壓防治指南ljnc6（1999）ljnc7（2003）lwho/ ish （1999）l歐洲高血壓指南2000l歐洲高血壓指南2003l利尿劑 受體阻滯劑l l鈣拮抗劑 l 循證：利尿劑有效l l（1985年結(jié)束）年結(jié)束） 試驗(yàn)試驗(yàn) l ewphe （2002年結(jié)束）l（歐洲工作委員會(huì)l老年高血壓試驗(yàn)） 血壓水平的分類、 心血管危險(xiǎn)分層、 血壓控制目標(biāo)值、高血壓治療流程、 抗高血壓藥物、 對(duì)特殊人群高血壓、高血壓控制 指導(dǎo)思想方面，重在提供新的臨床試驗(yàn)信息，簡(jiǎn)明實(shí)用的指南和簡(jiǎn)化的高血壓分類，是一個(gè)“硬性指導(dǎo)性文件”。而歐

12、重在向處理高血壓的醫(yī)師提供最好的和平衡的信息，供其對(duì)具體病人作出醫(yī)學(xué)建議或干預(yù)，是一個(gè)“建議性文件”。血壓分類方面將血壓水平分為四類：正常血壓（ ）、高血壓前期（ ）、期高血壓（ ）和期高血壓（ ）。歐中，血壓分類仍然沿用了指南（簡(jiǎn)稱 ）的分類方法，即分為：最佳血壓（ 、正常血壓（ ）、正常高值血壓（ ）、1級(jí)高血壓（ ）、2級(jí)高血壓（ ）、3級(jí)高血壓（ ）及單純收縮期高血壓（ ）。對(duì)病人評(píng)估方面，不要求對(duì)病人作全面的血管危險(xiǎn)評(píng)估，只強(qiáng)調(diào)指南的簡(jiǎn)明扼要，對(duì)醫(yī)師實(shí)用；在確定病人治療時(shí)，并不要求結(jié)合評(píng)估；放棄了的危險(xiǎn)分層。歐強(qiáng)調(diào)不僅需對(duì)血壓，而且對(duì)危險(xiǎn)因素應(yīng)進(jìn)行全面評(píng)估，要危險(xiǎn)分層；在確定治療時(shí)要

13、求結(jié)合評(píng)估；繼承了 指南。在危險(xiǎn)因素方面，將糖尿病列為危險(xiǎn)因素，與美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第三次指南（ ）不協(xié)調(diào)；歐將糖尿病單列為相關(guān)疾病，而不是一項(xiàng)因素。kannel wb. am j hypertens. 2000;13(1 pt 2):3s-10s.4+ rfs8%3 rfs22%2 rfs25%1 rf26%none19%4+ rfs12%3 rfs20%2 rfs24%1 rf27%none17%中國(guó)中國(guó)35-6435-64歲人群歲人群2 2種種心血管病心血管病危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素的組合構(gòu)成的組合構(gòu)成 0510152025302+51+21+51+42+42+33+51+34+53+

14、4 28%17% 16%10% 8%6%5%5%4%2%中國(guó)中國(guó)35-6435-64歲人群歲人群3 3種種心血管病心血管病危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素的組合構(gòu)成的組合構(gòu)成 05101520251+2+51+2+51+2+31+4+52+4+52+3+51+3+41+3+52+3+43+4+523%21% 11%10% 10%9%6%5%4%2% 在治療原則方面以血壓水平作為主要決定因素而分類治療，不要求評(píng)估危險(xiǎn)因素、靶器官損傷、相伴疾病估計(jì)的總危險(xiǎn)分層；歐以血壓水平結(jié)合評(píng)估危險(xiǎn)因素，靶器官損傷、相伴疾病估計(jì)的總危險(xiǎn)進(jìn)行分層設(shè)計(jì)治療方案。藥物治療方面 強(qiáng)調(diào)藥物治療強(qiáng)制性適應(yīng)證；歐主張藥物治療強(qiáng)制性禁忌證。

15、治療藥物選擇優(yōu)先考慮利尿劑，歐主張?jiān)谄降鹊幕A(chǔ)上對(duì)癥選擇藥物。 3.1降壓治療的目標(biāo)水平降壓治療的目標(biāo)水平早期有不少研究揭示血壓低會(huì)增加早期有不少研究揭示血壓低會(huì)增加chdchd的危險(xiǎn)性，的危險(xiǎn)性，強(qiáng)調(diào)降壓治療中出現(xiàn)的強(qiáng)調(diào)降壓治療中出現(xiàn)的“j j型曲線型曲線”現(xiàn)象，即過度降現(xiàn)象，即過度降壓，尤其是使壓，尤其是使dbpdbp85mmhg85mmhg時(shí)會(huì)增加心血管病危險(xiǎn)時(shí)會(huì)增加心血管病危險(xiǎn)性，特別是對(duì)于合并性，特別是對(duì)于合并chdchd或脈壓或脈壓60mmhg60mmhg的病人。的病人。19991999年年who/ishwho/ish指南指出，降壓治療應(yīng)使血壓達(dá)正指南指出，降壓治療應(yīng)使血壓達(dá)正?；?/p>

16、理想水平，并沒有?；蚶硐胨?，并沒有“j j型曲線型曲線”存在的證據(jù)。老存在的證據(jù)。老年人至少應(yīng)達(dá)正常高限（年人至少應(yīng)達(dá)正常高限（130130139/85139/8589mmhg89mmhg）。）。危險(xiǎn)越高人群，血壓達(dá)標(biāo)越重要。危險(xiǎn)越高人群，血壓達(dá)標(biāo)越重要。ljnc7jnc7的血壓控制目標(biāo)值：在中有糖尿的血壓控制目標(biāo)值：在中有糖尿病、腎臟病者血壓應(yīng)控制在病、腎臟病者血壓應(yīng)控制在 以下；有蛋白尿以下；有蛋白尿 的患的患者，應(yīng)控制在者，應(yīng)控制在 以下。以下。在中有糖尿病者血壓應(yīng)在在中有糖尿病者血壓應(yīng)在 以下。以下。l歐洲高血壓治療指南歐洲高血壓治療指南20032003降壓治療的目標(biāo)：至降壓治療的目

17、標(biāo)：至少將血壓降至收縮壓少將血壓降至收縮壓 舒舒張壓張壓 ；對(duì)糖尿病患者應(yīng)；對(duì)糖尿病患者應(yīng) 。對(duì)特殊人群高血壓：對(duì)特殊人群高血壓：對(duì)老年高血壓，在中強(qiáng)調(diào)脈壓，認(rèn)為在心血管對(duì)老年高血壓，在中強(qiáng)調(diào)脈壓，認(rèn)為在心血管危險(xiǎn)方面，脈壓是比收縮壓和舒張壓更好的指標(biāo)。危險(xiǎn)方面，脈壓是比收縮壓和舒張壓更好的指標(biāo)。中強(qiáng)調(diào)收縮壓，認(rèn)為對(duì)歲以上人群，收縮中強(qiáng)調(diào)收縮壓，認(rèn)為對(duì)歲以上人群，收縮壓大于壓大于 是更重要的心血管危險(xiǎn)因素。是更重要的心血管危險(xiǎn)因素。對(duì)對(duì)慢性腎病，除強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制血壓外，還指出在使用慢性腎病，除強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制血壓外，還指出在使用和過程中，即使肌酐比基線高出，除和過程中，即使肌酐比基線高出，除非發(fā)生高

18、血鉀，否則不必撤藥。非發(fā)生高血鉀，否則不必撤藥。腦血管病，對(duì)卒中急性期降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)將血壓控制在腦血管病，對(duì)卒中急性期降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)將血壓控制在 左右，直至病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)。左右，直至病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)。在降低卒中復(fù)發(fā)率上，主張聯(lián)合應(yīng)用和噻嗪類在降低卒中復(fù)發(fā)率上，主張聯(lián)合應(yīng)用和噻嗪類利尿劑。在中將癡呆專列出來。利尿劑。在中將癡呆專列出來。 3.2關(guān)于聯(lián)合用藥關(guān)于聯(lián)合用藥hot研究最終的結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究最終的結(jié)果發(fā)現(xiàn)70%的患者處于聯(lián)合用藥狀的患者處于聯(lián)合用藥狀態(tài)。態(tài)。目標(biāo)血壓越低，聯(lián)合治療所占比例越高，目標(biāo)血壓越低，聯(lián)合治療所占比例越高，90mmhg組有組有63%的病人需要聯(lián)合用藥，在的病人需要聯(lián)合用藥

19、，在85mmhg和和80mmhg組中此比例分別上升為組中此比例分別上升為68%和和74%。而且聯(lián)合治療方案有很好的耐受性，這被認(rèn)為而且聯(lián)合治療方案有很好的耐受性，這被認(rèn)為是絕大多數(shù)病人成功達(dá)到目標(biāo)血壓的關(guān)鍵因素。是絕大多數(shù)病人成功達(dá)到目標(biāo)血壓的關(guān)鍵因素。hot研究給我們一個(gè)新的提示，即重視聯(lián)合用藥。研究給我們一個(gè)新的提示，即重視聯(lián)合用藥。1999年年who/ish指南指出指南指出對(duì)于很多高血壓患者來說，單一藥物治療并不能對(duì)于很多高血壓患者來說，單一藥物治療并不能使血壓降至理想水平，甚至不能達(dá)到非高血壓的使血壓降至理想水平，甚至不能達(dá)到非高血壓的血壓水平，而藥物劑量的增加常伴隨副作用的加血壓水平

20、，而藥物劑量的增加常伴隨副作用的加大，往往使患者難于耐受，這時(shí)，最佳的選擇便大，往往使患者難于耐受，這時(shí)，最佳的選擇便是聯(lián)合用藥。現(xiàn)已被證實(shí)有效的聯(lián)合用藥組合有：是聯(lián)合用藥?，F(xiàn)已被證實(shí)有效的聯(lián)合用藥組合有：利尿劑利尿劑+阻滯劑，利尿劑阻滯劑，利尿劑+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（劑（acei）（或血管緊張素）（或血管緊張素受體拮抗劑），鈣受體拮抗劑），鈣拮抗劑（二氫吡啶類）拮抗劑（二氫吡啶類）+阻滯劑，鈣拮抗劑阻滯劑，鈣拮抗劑+acei，阻滯劑阻滯劑+阻滯劑。阻滯劑。強(qiáng)調(diào)起始治療即用利尿劑，并積強(qiáng)調(diào)起始治療即用利尿劑，并積極推薦聯(lián)合治療。主張當(dāng)患者的血壓比目極推薦聯(lián)合治療。主張當(dāng)

21、患者的血壓比目標(biāo)血壓值高出標(biāo)血壓值高出 時(shí)，一時(shí)，一開始就需聯(lián)合用種降壓藥。開始就需聯(lián)合用種降壓藥。 歐洲高血壓治療指南歐洲高血壓治療指南2003藥物治療原則：藥物治療原則：一般數(shù)周內(nèi)逐步達(dá)到降壓目標(biāo)值，多數(shù)人需要種以上一般數(shù)周內(nèi)逐步達(dá)到降壓目標(biāo)值，多數(shù)人需要種以上抗高血壓藥物。抗高血壓藥物。起始是否需要聯(lián)合治療取決于基線血壓水平。起始是否需要聯(lián)合治療取決于基線血壓水平。合并糖尿病的患者通常需要種以上藥物聯(lián)合治療，低合并糖尿病的患者通常需要種以上藥物聯(lián)合治療，低劑量的治療或種藥物聯(lián)合治療均可作為抗高血壓治療劑量的治療或種藥物聯(lián)合治療均可作為抗高血壓治療的起始，如果數(shù)周內(nèi)不能達(dá)到降壓目標(biāo)值，則可

22、增加劑的起始，如果數(shù)周內(nèi)不能達(dá)到降壓目標(biāo)值，則可增加劑量或再增加聯(lián)合治療藥物的品種，宜選用長(zhǎng)時(shí)間作用藥量或再增加聯(lián)合治療藥物的品種，宜選用長(zhǎng)時(shí)間作用藥物或每日次、小時(shí)持續(xù)有效的制劑。物或每日次、小時(shí)持續(xù)有效的制劑。應(yīng)特別注意藥物的不良反應(yīng)。應(yīng)特別注意藥物的不良反應(yīng)。推薦的聯(lián)合治療方案有：推薦的聯(lián)合治療方案有：利尿劑加利尿劑加受體阻滯劑、利尿劑加或受體阻滯劑、利尿劑加或、鈣拮抗劑加、鈣拮抗劑加受體阻滯劑、鈣受體阻滯劑、鈣拮抗劑加或、鈣拮抗拮抗劑加或、鈣拮抗劑加利尿劑、劑加利尿劑、受體阻滯劑加受體阻滯劑加受體阻受體阻滯劑、其他組合。滯劑、其他組合。 結(jié)果顯示中為將血壓降結(jié)果顯示中為將血壓降至的患者

23、至的患者需要聯(lián)合使用二種或更多不同類的抗高血需要聯(lián)合使用二種或更多不同類的抗高血壓藥物。壓藥物。 因此，因此，“雞尾酒雞尾酒”（）策略對(duì)高血壓的干預(yù)勢(shì)在必行，而小）策略對(duì)高血壓的干預(yù)勢(shì)在必行，而小劑量噻嗪利尿劑在劑量噻嗪利尿劑在“雞尾酒雞尾酒”中幾乎必不中幾乎必不可少，它顯著增加降壓療效，而不增加成可少，它顯著增加降壓療效，而不增加成本，極少增加副作用，不增多有關(guān)預(yù)后的本，極少增加副作用，不增多有關(guān)預(yù)后的不良事件。不良事件。l 雖然人們對(duì)鈣通道阻斷劑與利尿劑聯(lián)合使用雖然人們對(duì)鈣通道阻斷劑與利尿劑聯(lián)合使用是否有相加或協(xié)同作用持有疑義，但在臨床試是否有相加或協(xié)同作用持有疑義，但在臨床試驗(yàn)與臨床實(shí)踐

24、中，這種聯(lián)合極為常見或難以避驗(yàn)與臨床實(shí)踐中，這種聯(lián)合極為常見或難以避免。免。l 盡管糖尿病合并高血壓的病人應(yīng)更多首選盡管糖尿病合并高血壓的病人應(yīng)更多首選或血管緊張素受體拮抗劑，但要將或血管緊張素受體拮抗劑，但要將這些病人的血壓降至這些病人的血壓降至 的水平的水平單一使用上述藥物的有效率很低。單一使用上述藥物的有效率很低。l 聯(lián)合使用小劑量利尿劑不但必要而且安全。聯(lián)合使用小劑量利尿劑不但必要而且安全。固定的復(fù)方制劑與分別服用多種不同劑量與劑固定的復(fù)方制劑與分別服用多種不同劑量與劑型的藥物相比，有利于提高病人長(zhǎng)期服藥的順型的藥物相比，有利于提高病人長(zhǎng)期服藥的順從性，從而提高降壓效果。從性，從而提高

25、降壓效果。l聯(lián)合用藥應(yīng)注意的問題聯(lián)合用藥應(yīng)注意的問題la. 聯(lián)合用藥許多優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)是小劑量用藥，劑量過大，副作用與藥物費(fèi)用必將大于單用，常不可取。lb. 單用效果好的藥物，聯(lián)用不是必然好；單用效果差者，并用時(shí)不一定差。lc. 在單一用藥基礎(chǔ)上加藥，藥物時(shí)序不同?？捎绊懐熜?，如地爾硫加卡托普利，有效率達(dá)97%，優(yōu)于卡托普利加地爾硫(有效率88%)，機(jī)制尚不清楚。lc. 加降壓效果，而實(shí)際獲益常遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過降壓加降壓效果，而實(shí)際獲益常遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過降壓范圍，更常表現(xiàn)在依從性增加，副作用減少，范圍，更常表現(xiàn)在依從性增加，副作用減少，生活質(zhì)量改善，血壓控制更平穩(wěn)，鈍化反調(diào)節(jié)生活質(zhì)量改善，血壓控制更平穩(wěn)，鈍化反調(diào)

26、節(jié)等，如等，如98組隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果表明心痛定合組隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果表明心痛定合并用其他藥后死亡事件及非死亡事件均較單用并用其他藥后死亡事件及非死亡事件均較單用者低，而安全性，依從性更好。者低，而安全性，依從性更好。ld. 由于單用藥物，可控制由于單用藥物，可控制40%60%輕、中輕、中度高血壓，因而并非所有患者均須合用，雖然度高血壓，因而并非所有患者均須合用，雖然多數(shù)情況聯(lián)合有益，但某些聯(lián)合至少理論上有多數(shù)情況聯(lián)合有益，但某些聯(lián)合至少理論上有害或可能有害，如害或可能有害，如cas加擴(kuò)血管藥，加擴(kuò)血管藥，阻滯劑阻滯劑加擴(kuò)血管藥，加擴(kuò)血管藥，阻滯劑加非阻滯劑加非dhp類，短效類，短效阻滯阻滯劑

27、加利尿劑，劑加利尿劑，l存在以下情況時(shí)可優(yōu)先考慮聯(lián)合用藥：存在以下情況時(shí)可優(yōu)先考慮聯(lián)合用藥：(1)單用某藥有效但不夠滿意時(shí)；單用某藥有效但不夠滿意時(shí)；l(2)有明顯靶器官損害的高血壓；有明顯靶器官損害的高血壓；l(3)中、重度高血壓，不能經(jīng)常隨訪者；中、重度高血壓，不能經(jīng)常隨訪者；(4)同時(shí)并存其他疾病限制某些藥物劑量同時(shí)并存其他疾病限制某些藥物劑量時(shí)。時(shí)。3.3新老降壓藥物的比較：新老降壓藥物的比較：現(xiàn)有這樣一個(gè)趨勢(shì)，即越來越多的醫(yī)生和病現(xiàn)有這樣一個(gè)趨勢(shì)，即越來越多的醫(yī)生和病人趨向于選擇較新的降壓藥物（鈣拮抗劑、人趨向于選擇較新的降壓藥物（鈣拮抗劑、acei）代替老的制劑（利尿劑、）代替老的

28、制劑（利尿劑、阻滯劑）。阻滯劑）。而新制劑普遍價(jià)格較貴，這無形中增加了病而新制劑普遍價(jià)格較貴，這無形中增加了病人醫(yī)療費(fèi)用，不利于大多數(shù)病人長(zhǎng)期堅(jiān)持治人醫(yī)療費(fèi)用，不利于大多數(shù)病人長(zhǎng)期堅(jiān)持治療。療。l迄今為止并無證據(jù)顯示在無并發(fā)癥的高血壓患者迄今為止并無證據(jù)顯示在無并發(fā)癥的高血壓患者中新的制劑優(yōu)于老的制劑。中新的制劑優(yōu)于老的制劑。l特別去年特別去年12月發(fā)表的月發(fā)表的allhat試驗(yàn)結(jié)果在比較新試驗(yàn)結(jié)果在比較新老制劑（包括噻嗪類利尿劑、老制劑（包括噻嗪類利尿劑、acei、鈣拮抗劑）、鈣拮抗劑）對(duì)老年高血壓患者中的長(zhǎng)期效益顯示噻嗪類利尿?qū)夏旮哐獕夯颊咧械拈L(zhǎng)期效益顯示噻嗪類利尿劑在降壓上的療效超過其

29、他藥物且可減少臨床事劑在降壓上的療效超過其他藥物且可減少臨床事件，推薦為普遍的治療高血壓的一線藥物，特別件，推薦為普遍的治療高血壓的一線藥物，特別是老年高血壓患者治療的首選藥。是老年高血壓患者治療的首選藥。 ljnc7強(qiáng)調(diào)應(yīng)用利尿劑 l噻嗪類利尿劑應(yīng)該用于大多數(shù)無并發(fā)癥的高血壓患者（單用或合用），某些具有高危因素的患者必須使用其他特定的藥物，如合并糖尿病者應(yīng)首選、等。絕大多數(shù)患者需要服用種以上的降壓藥物，才能使血壓達(dá)標(biāo)。若血壓比目標(biāo)水平高 以上，初始治療即應(yīng)采用種藥物的聯(lián)合治療，其中一類藥物是噻嗪類利尿劑。 歐強(qiáng)調(diào)利尿劑、受體阻滯劑、鈣拮抗劑、和五類主要的抗高血壓藥均可作為抗高血壓治療的起始和維持用藥。由于需要種或種以上藥物聯(lián)合以達(dá)到降壓目標(biāo)，因此，不宜強(qiáng)調(diào)哪一類藥為最好的降