主動脈夾層的影像學診斷及鑒別

1、主動脈夾層壁間血腫和穿透性潰瘍影像學診斷1. 主動脈夾層(AD)的影像學診斷影像學檢查可以明確診斷AB診斷明確后，應進一步分型，顯示 內(nèi)膜片和真假腔 (有無血栓形成 ) 、內(nèi)膜破口、夾層范圍、分支受累和 相應器官供血、主動脈瓣關閉不全(AR)和外滲等并發(fā)癥。近年研究表 明， AD 的影像學研究應注意以下幾點 : (1) 提高內(nèi)膜破口的顯示； (2) 注意其定位，因為這與外科和介入治療密切相關； (3) 注意是否伴有 主動脈周圍、縱隔及心包、 胸腔積血等，這些都是影響預后的主要問 題。進而注意分支受累以及相關器官供血情況、有無AR及其程度等都 是需要明確的問題。根據(jù)臨床癥狀，AD分為急性、亞急性

2、、慢性3種; 迄今國際上公認的A型仍主要是DeBakeyl、"、皿型和Stanford A B型。I型AD破口在升主動脈累及范圍可自升主動脈到降主動脈 甚至腹主動脈。H型AD累及范圍限于升主動脈。皿型AD主要累及降主 動脈及以下。DeBakeyl、"型相當于Stanford A型，DeBakey皿型 相當于Stanford B型。我國AD患者DeBakey皿型比較常見。與國外有 明顯差別，國外AD患者DeBakey I、"型明顯多于DeBakey皿型，急 性、亞急性AD多于慢性患者。AD的發(fā)生為多種因素綜合作用的結果。10%30的急性AD患者存 在血管壁血腫 ,

3、提示這可能是夾層的起因。 動脈粥樣硬化本身并不是 AD勺危險因子，除了同時存在動脈瘤和動脈粥樣硬化性潰瘍，后者 會引起胸降動脈夾層。動脈粥樣硬化是否為 AD勺誘發(fā)因素仍有爭議。主動脈中膜的外部和外膜一起構成假腔的外壁 , 而剩余的中膜和1 / 5下載文檔可編輯內(nèi)膜形成內(nèi)膜瓣 , 所謂內(nèi)膜瓣是個不確切的名稱 , 因為內(nèi)膜瓣主要 由主動脈壁分離的中膜形成 , 而在假腔外壁中膜的比例是主動脈破 裂的決定性因素 , 且比例因人而異 , 內(nèi)膜瓣中中膜占的比例越大 , 假腔外壁越薄，主動脈就越可能破裂，而假腔破裂是典型AD患者死 亡共同的機制。明顯的夾層可來自急性AIH或PAU,因為這兩種疾病的 血腫均可

4、沿內(nèi)膜擴展 , 自破口處撕裂形成內(nèi)膜瓣。AD勺確切CT征象是發(fā)現(xiàn)由內(nèi)膜瓣分隔的兩個對比劑充盈的腔 ， 增強后假腔呈延遲強化 , 真腔呈早期強化 , 和無夾層的主動脈腔相 連續(xù), 面積常更??；內(nèi)膜瓣可以環(huán)形的形式完全與血管壁分離 , 形成 內(nèi)膜與內(nèi)膜套疊 , 像風向袋一樣套入血管腔內(nèi)。2. 主動脈壁間血腫 （IMH）主動脈壁間血腫 （出血） 是指主動脈壁間出血和 （或） 形成血腫而 無內(nèi)膜破口，病理基礎主要是動脈壁滋養(yǎng)管 （vasa vasolum） 的破裂出 血，發(fā)生于降主動脈者多于升主動脈。 約30%的主動脈壁間血腫 （出血） 發(fā)生主動脈破裂，多見于急性患者；約 10%的血腫逐漸吸收。影像學

5、診斷：主動脈壁增厚至4 5mm如達到10m甚至以上，應 警惕破裂的可能性。 主動脈腔內(nèi)有血栓或出血的改變， 可累及動脈全 層或部分（呈新月形），呈縱向擴展。MR、增強CT超聲心動圖（尤其 是經(jīng)食管技術）為主要診斷技術。MR有助于顯示血栓的年齡，且MRI 對于判斷出血或陳舊性血栓具有一定優(yōu)勢。CT平掃IMH表現(xiàn)為主動脈壁的環(huán)形高密度增厚區(qū)域,（主動脈壁厚 度7mm,C值6070HU。增強圖像中,IMH可能與血管壁的動脈粥樣硬 化或血栓相混淆 , 但與動脈粥樣硬化斑塊不同的是 , IMH 通常和強化 的主動脈腔形成光滑的界面 , 在注射對比劑后難以發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜瓣或主動 脈壁的強化。內(nèi)膜鈣化可出現(xiàn)移位，

6、有助于鑒別IMH與附壁血栓,尤 其是在增強圖像中。 隨時間推移 , 增厚的主動脈壁逐漸表現(xiàn)為等密度 在中晚期常呈低密度，對診斷IMH造成一定困難。MR不僅可識別IMH, 還可識別血腫的病理學改變 , 有助于對血腫消退和進展的判斷 , 也 可檢測主動脈壁上新發(fā)的潰瘍樣突起。3. 主動脈穿透性潰瘍（ PAU）粥樣硬化斑塊潰瘍穿透內(nèi)膜， 破入中膜稱為穿透性潰瘍。 一般形 成中膜血腫，多為局限性，也可穿透外膜，由于纖維層包繞，形成假 性動脈瘤，甚至透壁破裂。其發(fā)病率不高，一般為單發(fā)病例。穿透性 潰瘍常發(fā)生于降主動脈 （明顯多于升主動脈 ） ，多為高齡、高血壓患者。 胸、背部劇烈痛為較常見的臨床表現(xiàn)，

7、且常并有胸主動脈和 （或） 其他 動脈的粥樣硬化病變， 如腹主動脈瘤等。 穿透性潰瘍破裂危險明顯高 于AD尤其急性病例約占40%升主動脈穿透性潰瘍多于降主動脈。影像學診斷 : 斑塊潰瘍即壁在性“充盈缺損”伴有較深大的“龕 影”，在此基礎上可合并局限性壁間血腫或外穿形成假性動脈瘤。同 時可并發(fā)血液外滲，如縱隔血腫或心包出血等。CT和MR是較常用的診斷方法，MR顯示斑塊潰瘍、壁間血腫及假性動脈瘤等具有優(yōu)勢。 急診床旁可使用經(jīng)食管超聲心動圖。 血管造影和數(shù)字減影可以看到外 凸的“龕影”，但不適于顯示動脈壁和軟組織結構。PAU勺CT表現(xiàn)受主動脈紆曲程度、潰瘍相對于管腔的方向、主動脈有無伴隨的擴張和 （

8、或） 夾層的影響 , 包括: 局部潰瘍, 表現(xiàn)為主 動脈壁內(nèi)對比劑的偏心性聚集； 主動脈局限性節(jié)段擴張； 短段內(nèi)膜瓣 , 相當于潰瘍的邊界 , 位于長的壁內(nèi)龕影和血管腔之間； 壁內(nèi)血腫 , 可 清楚顯示穿透性的潰瘍； 血腫附近的主動脈壁增厚或強化； 還可出現(xiàn) 假性動脈瘤，典型夾層和破裂。MR也可顯示PAU,比增強CT的準確性 更高，進行MIP后處理獲得血管造影樣的投影圖像，可清楚顯示潰瘍 的局灶性囊袋樣突出及其與主動脈腔的關系。4. 三者關系分析與討論20世紀初期，有學者提出“急性主動脈綜合征”概念，包括 AD、 壁間血腫、穿透性潰瘍、主動脈瘤破裂和滲漏等； “急性主動脈綜合 征”與“急性冠狀

9、動脈綜合征”相對應，兩者均以胸痛為主要表現(xiàn)， 但其病理基礎和發(fā)生機制卻完全不同。 近年有學者還提出 “胸痛三主 征”，包括“急性主動脈綜合征”、“急性冠狀動脈綜合征”和“肺 動脈血栓栓塞”， 三者均常以胸痛為主要臨床表現(xiàn)，但其病理基礎和 發(fā)生機制完全不同， 影像學對其診斷和鑒別診斷均具重要作用， 應引 起重視。5. 鑒別診斷a）: IMH需與AD尤其假腔內(nèi)充滿血栓的AD鑒別，當有2個顯影 的腔被一層薄的內(nèi)膜片隔開或兩腔的顯影時間和速度不同， 則為典型 的主動脈夾層；但在不典型病例，如假腔被血栓充滿而不顯影時，常 造成診斷困難， 如見內(nèi)膜鈣化內(nèi)移及殘留的管腔狹窄或變形存在， 則 強烈提示AE可能b) : IMH需與主動脈粥樣硬化伴附壁血栓形成鑒別，主動脈粥樣 硬化通常累及胸和腹主動脈并形成粥樣硬化斑塊， 主動脈壁不規(guī)則增 厚及多發(fā)鈣化斑，硬化斑塊位于內(nèi)膜表面，造成內(nèi)壁凹凸不平，平掃 時主動脈粥樣硬化斑塊的密度較血液略低，其鈣化可略向腔內(nèi)移位， 且血栓較局限，常有管腔擴張，CTA則顯示主動脈腔內(nèi)不規(guī)則充盈缺 損；而壁間血腫沿主動脈長軸可較廣泛，管腔多不擴張，如見鈣化內(nèi) 膜內(nèi)移及動