髖關(guān)節(jié)外科學(xué)

1、1) 髖關(guān)節(jié)外科學(xué)髖關(guān)節(jié)解剖骨結(jié)構(gòu)n 髖臼髂骨組成髖臼頂，占髖臼面積2/5；恥骨構(gòu)成髖臼前上1/5；坐骨構(gòu)成髖臼后壁和底，占髖臼面積2/5n 頸干角超過140°髖外翻，小于110°髖內(nèi)翻髖外翻股骨頸較正常長，髖內(nèi)翻股骨頸較短兒童時頸干角大，160°n 前傾角指股骨頸軸相對于膝關(guān)節(jié)橫軸前傾10-20°n 股骨距位于股骨頸干連接部的內(nèi)后方，在小轉(zhuǎn)子的深方，為多層致密骨構(gòu)成的縱行骨板，直立負(fù)重時承受最大壓力，彎矩和扭矩關(guān)節(jié)置換時，一般在小轉(zhuǎn)子上保留股骨頸1-1.5cm，并在小轉(zhuǎn)子偏前1cm插入，使前傾角保持10-15°n 偏心距偏心距增大，外展肌力矩

2、增加，卻容易引起大腿痛n Ward三角髖關(guān)節(jié)血供以旋股內(nèi)側(cè)動脈最為重要Truta對成人正常股骨頭血管解剖進(jìn)行了研究，旋股內(nèi)側(cè)動脈發(fā)出了上和下支持帶血管，上支持帶血管又分出上干骺血管和外側(cè)骨骺血管;下支持帶血管發(fā)出下干骺血管。閉孔動脈通過髖臼支供應(yīng)圓韌帶動脈，其終端為骨骺內(nèi)動脈。股骨頸的髓內(nèi)血管自股骨干和大粗隆向上走行于骨皮質(zhì)下，終止于股骨頸內(nèi)側(cè)部。這些血管互相交通，但各自具有一定的獨(dú)立性。外側(cè)骨骺血管供給股骨頭、骨骺區(qū)的上外2/3的血運(yùn)，骨髓內(nèi)血管供給股骨頭的其余1/3，在股骨頸部，下干骺血管是最重要的血管。股骨頸骨折特別是頭下型骨折，髖關(guān)節(jié)脫位等損傷可造成股骨頭缺血性壞死神經(jīng)界面n 在不同神

3、經(jīng)支配的相鄰肌肉之間闊筋膜張?。ㄍ紊仙窠?jīng)）與縫匠?。ü缮窠?jīng)）之間臀中?。ㄍ紊仙窠?jīng)）與股直肌（股神經(jīng)）之間臀中?。ㄍ紊仙窠?jīng)）與臀大?。ㄍ蜗律窠?jīng)）之間髖關(guān)節(jié)前群肌肉n 髂腰肌腰肌起自L1-5橫突，與T12-L5椎體和間隙下緣前面髂肌起自髂窩上2/3，髂嵴內(nèi)唇，骶骨外緣，腹側(cè)骶髂韌帶和髂腰韌帶前面抵止于股骨小轉(zhuǎn)子屈曲和外旋髖關(guān)節(jié)n 闊筋膜張肌起自髂嵴前緣和髂前上棘移行為髂脛束止于脛骨Gerdy s結(jié)節(jié)緊張髂脛束屈曲髖關(guān)節(jié)，伸直膝關(guān)節(jié)臀上神經(jīng)支配（L4-S1）n 縫匠肌起自髂前上棘抵止于脛骨上端內(nèi)側(cè)面屈曲和外旋髖關(guān)節(jié)，屈曲膝關(guān)節(jié)股神經(jīng)（L2，3）n 股直肌直頭起自髂前下棘，反折頭起自髖臼上緣髖關(guān)節(jié)后群

4、肌肉n 臀大肌起自髂后上棘、骶尾骨背面、骶結(jié)節(jié)韌帶抵止于股骨臀肌粗隆和髂脛束后伸髖關(guān)節(jié)，部分纖維外旋和外展髖關(guān)節(jié)，緊張髂脛束臀上神經(jīng)支配（L5-S2）n 臀中肌起自髂翼外面中部抵止于股骨大轉(zhuǎn)子主要是外展髖關(guān)節(jié)臀上神經(jīng)支配（L4-S1）n 梨狀肌起自骶骨盆面外側(cè)抵止于股骨大轉(zhuǎn)子外旋并屈曲髖關(guān)節(jié)梨狀肌神經(jīng)（L5-S2）n 上孖肌起自坐骨棘抵止于股骨大轉(zhuǎn)子外旋并外展髖關(guān)節(jié)骶叢肌支（L5-S1）n 閉孔內(nèi)肌起自閉孔內(nèi)面抵止于股骨大轉(zhuǎn)子外旋并外展髖關(guān)節(jié)骶叢肌支（L5-S1）n 下孖肌起自坐骨結(jié)節(jié)后部抵止于股骨大轉(zhuǎn)子外旋并外展髖關(guān)節(jié)骶叢肌支（L5-S1）n 臀小肌起自髂翼外面，坐骨大孔附近抵止于股骨大轉(zhuǎn)子

5、內(nèi)旋并外展髖關(guān)節(jié)臀上神經(jīng)支配（L4-S1）n 股方肌起自坐骨結(jié)節(jié)上方閉孔環(huán)外緣抵止于股骨轉(zhuǎn)子間嵴外旋并內(nèi)收髖關(guān)節(jié)n 閉孔外肌起自閉孔外面抵止于股骨大轉(zhuǎn)子外旋并內(nèi)收髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)內(nèi)群肌肉n 恥骨肌起自恥骨梳抵止于股骨小轉(zhuǎn)子下恥骨線內(nèi)收髖關(guān)節(jié)股神經(jīng)及閉孔神經(jīng)n 長收肌起自恥骨體前部，恰在恥骨聯(lián)合外側(cè)抵止于股骨粗線中1/3，位于內(nèi)側(cè)短收肌、大收肌止點(diǎn)與外側(cè)股內(nèi)側(cè)肌起點(diǎn)之間內(nèi)收髖關(guān)節(jié)股神經(jīng)及閉孔神經(jīng)n 短收肌起自恥骨下支前面，長收肌起點(diǎn)下面抵止于恥骨肌線和股骨粗線內(nèi)唇上部內(nèi)收屈曲髖關(guān)節(jié)閉孔神經(jīng)n 大收肌起自恥骨支下方、坐骨結(jié)節(jié)、坐骨支抵止于股骨粗線內(nèi)唇，股骨內(nèi)上髁，收肌結(jié)節(jié)閉孔神經(jīng)髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)Char

6、nley關(guān)于THA概念的一個組成部分為加深髖臼（股骨頭的中心化）以縮短體重的杠桿臂及外移大粗隆以延長外展肌杠桿臂，從而使體重產(chǎn)生的力臂減少，外展肌產(chǎn)生的相應(yīng)平衡力亦減小。在關(guān)節(jié)炎和其他髖關(guān)節(jié)病變時，股骨頭部分或完全缺失或股骨頸縮短，均可致外展肌杠桿臂縮短。在外旋畸形及許多先天性髖關(guān)節(jié)脫位的患者中，當(dāng)存在大粗隆后移時該杠桿臂亦可縮短；然而目前已不再強(qiáng)調(diào)這兩項技術(shù)了。中心化原則已讓位于盡可能保留骨盆的軟骨下骨，加深髖臼只限于使髖臼杯獲得必要的骨性覆蓋如果髖關(guān)節(jié)中心單純上移而無外移，其引起的髖臼周圍骨的應(yīng)力增加相對較小。這在髖臼發(fā)育不良的處理及髖臼上緣骨缺損翻修手術(shù)中具有重要的臨床意義。將髖臼假體放

7、置在輕微向頭側(cè)移位的位置可增加其覆蓋或與活骨的接觸近端內(nèi)側(cè)骨質(zhì)最容易發(fā)生應(yīng)力遮擋性骨質(zhì)疏松關(guān)節(jié)設(shè)計股骨假體設(shè)計理想的假體位置取決于三方面因素垂直高度（垂直偏距）、內(nèi)側(cè)偏距（水平偏距，或稱偏距）及股骨頸傾角（前偏距），增加頸長就是對垂直高度和偏距進(jìn)行適當(dāng)重建。目前，大多數(shù)全髖關(guān)節(jié)假體系統(tǒng)是通過股骨頭內(nèi)與股骨頸錐形末端匹配的不同長度的凹座來調(diào)節(jié)頸長，一般為25-50mm，每種尺寸的柄通常有8-12mm調(diào)節(jié)范圍垂直偏距主要取決于假體頸基本長度加所用頭組件后獲得的長度，還取決于假體植入股骨髓腔的深度水平偏距為股骨頭中心至柄遠(yuǎn)端軸線的距離，主要是假體設(shè)計的一個功能，不足可致外展肌臂短縮，易脫位、跛行和骨

8、性撞擊。許多假體有標(biāo)準(zhǔn)和加長偏距兩種類型，通過減少頸干角（一般減至127°）和（或）將頸部在更偏內(nèi)側(cè)的位置結(jié)合于柄部來實(shí)現(xiàn)的適當(dāng)?shù)那皟A角通過在股骨髓腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)假體來完成。這在使用骨水泥固定時沒問題，然而，當(dāng)采用緊壓配合方式固定時，股骨假體必須以與股骨頸相同的傾斜方向植入，以最大限度地填充股骨近端并使假體獲得旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性使用柄部旋轉(zhuǎn)不依賴于干骺端的組配式股骨假體或進(jìn)行股骨反旋轉(zhuǎn)截骨可避免發(fā)生該問題。解剖型股骨柄近端有一略微向后的弓形，以重現(xiàn)股骨內(nèi)部的輪廓，從而預(yù)先固定了假體的旋轉(zhuǎn)方向。作為補(bǔ)償，這類股骨柄多數(shù)在頸部融入一定度數(shù)的前傾角，需區(qū)分左右側(cè)。一些較新設(shè)計的股骨柄，可與不同幾何外形和

9、長度的頸相配合，可單獨(dú)調(diào)節(jié)頸長、偏距、以及前傾角理想的假體外形是梯形的頸部，較大直徑的股骨頭且沒有延長頸套，這樣關(guān)節(jié)活動度最大股骨假體類型n 骨水泥固定型骨水泥固定尤其適用于生理年齡超過65歲，并且股骨皮質(zhì)薄或骨質(zhì)疏松及不能獲得可靠壓配固定的患者骨水泥固定柄應(yīng)使用高強(qiáng)度超合金制作，大部分選擇鈷鉻合金，其較高的彈性模量可以降低近端骨水泥套中的應(yīng)力柄的橫截面應(yīng)有一寬的內(nèi)側(cè)緣，其外側(cè)緣也常加寬，銳緣可造成局部應(yīng)力升高而致骨水泥套折斷頸領(lǐng)可幫助確定植入深度并可減少頸內(nèi)側(cè)的骨吸收骨水泥型柄的松動開始于骨水泥-假體界面，開始是骨水泥與柄分離，繼而發(fā)生骨水泥折斷。該界面的結(jié)合強(qiáng)度可通過各種類型巨孔表面而得到

10、加強(qiáng)柄與骨水泥分離后，運(yùn)動中粗糙或有表面結(jié)構(gòu)的柄比表面拋光柄產(chǎn)生更多碎屑，因此拋光柄又重新應(yīng)用骨水泥套近端最好4mm，遠(yuǎn)端最好2mm骨水泥柄的長度應(yīng)考慮如下因素：較長的柄占據(jù)髓腔峽部，植入時不易出錯或?qū)⒈糜趦?nèi)翻位。然而，由于股骨髓腔存在正常的前弓，故柄的末端可能撞擊前方骨皮質(zhì)甚或在皮質(zhì)較薄時將其刺穿。另外，骨水泥要充分填塞峽部水平以下的髓腔困難，造成柄周圍及柄尖端以遠(yuǎn)的骨水泥不足。目前，柄長一般在120-150mm。對于骨皮質(zhì)已穿破、骨折或因螺釘孔或其他內(nèi)固定物引起皮質(zhì)薄弱者，可用更長的柄，尤其是翻修手術(shù)n 適于骨長入的多孔表面無骨水泥固定型骨長入的2個先決條件是手術(shù)時假體獲得即刻穩(wěn)定及多孔

11、表面與活性宿主骨的密切接觸無骨水泥固定柄有2種基本類型解剖型和直柄型解剖型股骨假體在干骺部有后弓，在骨干部有前弓，與股骨的幾何形狀相應(yīng)，需要區(qū)分左右側(cè)，并且在頸部制出前傾角，因股骨曲度有解剖變異，常需對其做一定程度的額外擴(kuò)髓;若柄的末端偏心放置，就會頂著髓腔前方的骨皮質(zhì)，這種點(diǎn)負(fù)荷可能是術(shù)后大腿疼痛的原因之一對于較小尺寸的骨水泥固定柄，希望能增加剛度以減少其骨水泥套內(nèi)的應(yīng)力。而對于無骨水泥固定假體，由于要求填充髓腔因而其柄的直徑一般都相當(dāng)大。因柄的剛度與直徑的4次方成正比，粗大的柄產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋會顯著增加。假體與骨之間剛度不相匹配也可導(dǎo)致術(shù)后大腿疼痛。目前，柄的設(shè)計從數(shù)個方面解決該問題。在不改

12、變假體直徑的基礎(chǔ)上可改變柄的截面模量，以增加其柔韌性，并且保持其穩(wěn)定性。在柄上增加深的縱向溝槽可降低彎曲和扭轉(zhuǎn)剛度。柄遠(yuǎn)端1/3的彎曲剛度也可通過在冠狀面將柄劈開而大大降低。錐形柄的剛度比圓柱形柄的剛度低，且大腿痛發(fā)生率低大腿痛的發(fā)生與柄的材料無關(guān)，而柄尺寸大的患者常見多孔表面在柄的近端應(yīng)環(huán)繞一周n 緊壓配合無骨水泥固定型考慮到多孔表面假體的疲勞強(qiáng)度、離子釋放和不良股骨重建，緊壓配合無骨水泥固定型股骨假體已取消了多孔表面，假體有溝槽和其他表面改良結(jié)構(gòu)，以與骨質(zhì)產(chǎn)生大塊結(jié)構(gòu)性交鎖，但不具備骨長入的能力髖臼假體n 骨水泥型年輕患者少用n 無骨水泥固定型髖臼假體螺紋型髖臼假體早期報道效果良好，但其在

13、初次置換和翻修術(shù)后已出現(xiàn)較高的松動率聚乙烯內(nèi)襯厚度小于5mm時，應(yīng)力增高，假體會因磨損而有過早破壞的危險。因此，為了使聚乙烯保持足夠的厚度，在髖臼假體外徑較小時，就必須配以小尺寸股骨頭背側(cè)磨損：內(nèi)襯的非關(guān)節(jié)面與金屬帽內(nèi)面之間的微動n 限制型髖臼限制性髖臼假體股骨頭假體鎖定在聚乙烯內(nèi)襯內(nèi)三極機(jī)制：由一個內(nèi)部的小雙極頭和外部真性內(nèi)襯形成關(guān)節(jié)，雙極部分比外部內(nèi)襯的入口大，防止脫位。另一種設(shè)計是加高聚乙烯內(nèi)襯邊緣以限制股骨頭適應(yīng)證包括軟組織不足、外展肌功能不全、神經(jīng)肌肉病，以及假體位置良好但髖關(guān)節(jié)反復(fù)脫位的情況關(guān)節(jié)界面n 氧化鋁對氧化鋁陶瓷優(yōu)點(diǎn)：磨損率較低，高生物相容性缺點(diǎn)：價格高，可碎裂，無帶偏距或

14、帶高邊的內(nèi)襯n 鈷鉻合金對鈷鉻合金優(yōu)點(diǎn)：磨損率較低，可自我修復(fù)表面劃痕缺點(diǎn)：金屬離子磨屑對局部和全身的反應(yīng)不明，過敏反應(yīng)、致癌，腎功能不全和懷孕人群不能應(yīng)用，無帶偏距或帶高邊的內(nèi)襯n 硬化鈷鉻合金對聚乙烯缺點(diǎn)：硬化層可磨穿骨水泥第一代骨水泥技術(shù)是指指壓式第二代骨水泥技術(shù)即使用骨水泥槍第二代骨水泥技術(shù)脈沖式加壓沖洗髓腔，真空攪拌，髓腔中置器，髓腔近端加壓密封，骨水泥預(yù)涂PMMA（甲基丙烯酸甲酯）全髖關(guān)節(jié)置換指征n 選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時應(yīng)考慮年齡：目前有放寬手術(shù)年齡的趨勢全身狀況：有無心、肺、腦并發(fā)癥，能否承受手術(shù)職業(yè)：對強(qiáng)體力勞動者。最好不行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)原則上以解除疼痛，糾正畸形，改進(jìn)功能

15、為目的首先解除髖關(guān)節(jié)疼痛，其次是改進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能髖部骨質(zhì)質(zhì)量n 全髖關(guān)節(jié)置換指征陳舊性股骨頸骨折：頭臼均已破壞并疼痛，影響功能者股骨頭缺血性壞死：、期可行鉆孔減壓、粗隆區(qū)旋轉(zhuǎn)截骨等手術(shù)，對、期，股骨頭已塌陷、變形、髖臼已有破壞者，可行THA退行性骨關(guān)節(jié)炎：多見于老年人，對于有嚴(yán)重疼痛的骨關(guān)節(jié)炎，人工股骨頭置換效果不佳，應(yīng)行THA類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及強(qiáng)直性脊柱炎，伴有不可耐受的髖部疼痛或因強(qiáng)直而活動嚴(yán)重受限；髖關(guān)節(jié)的畸形常引起其他關(guān)節(jié)的并發(fā)畸形；軟組織攣縮和纖維化，關(guān)節(jié)活動范圍小，病人雖年輕，但其生理年齡老化應(yīng)放寬年齡限制提早行THA髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直：髖關(guān)節(jié)痛是最主要的手術(shù)指征。單側(cè)髖關(guān)節(jié)生理位置強(qiáng)直而無疼痛

16、者不是手術(shù)指征；未完全骨性強(qiáng)直的髖關(guān)節(jié)，而有疼痛及畸形的可行THA慢性髖關(guān)節(jié)脫位：主要包括DDH及因創(chuàng)傷感染導(dǎo)致的陳舊性脫位；髖關(guān)節(jié)半脫位并有髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，病人疼痛或失去功能，45歲以上可考慮行THA關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗病例，包括截骨術(shù)后，頭頸切除術(shù)后以及雙杯人工股骨頭及THA后病例。再置換手術(shù)的主要指征是髖關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動度差或為了調(diào)節(jié)肢體長度并不是手術(shù)適應(yīng)癥，主要有假體松動引起的髖關(guān)節(jié)疼痛、假體柄部折斷、假體脫位，手法復(fù)位失敗者、假體造成髖臼磨損而致中心性脫位并有疼痛者骨腫瘤：位于股骨頭頸部或髖臼的低度惡性腫瘤，如：骨巨細(xì)胞瘤、軟骨肉瘤，可考慮行THA，如病變波及大粗隆，則應(yīng)用特制的人工

17、髖關(guān)節(jié)n 禁忌癥局部感染神經(jīng)性病變外展肌力不足4級n 雙側(cè)THA指征雙側(cè)均有嚴(yán)重的僵直或固定畸形而內(nèi)科適宜的患者，如果單做一側(cè)則難以進(jìn)行康復(fù)治療伴有其他合并癥的老年患者，如合并心臟病、肺功能不全或糖尿病，并不適于一次雙THA已證實(shí)的動脈導(dǎo)管未閉或間隔缺損是該手術(shù)的絕對禁忌證髖膝關(guān)節(jié)同時患有關(guān)節(jié)炎，通常先行髖關(guān)節(jié)手術(shù)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后可改變膝關(guān)節(jié)的力線及力學(xué)。另外，髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直時，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)操作會更困難，且術(shù)后恢復(fù)受限制術(shù)前準(zhǔn)備n 體格檢查包括脊柱和雙側(cè)上下肢，應(yīng)檢查切口部位的髖關(guān)節(jié)周圍軟組織有無炎癥Trendenberg征測定外展肌肌力比較雙下肢長度，記錄髖關(guān)節(jié)的畸形情況。盡管測得雙下肢等長，

18、但髖關(guān)節(jié)內(nèi)收攣縮可引起肢體明顯短縮，而外展攣縮可引起肢體明顯延長。髖關(guān)節(jié)固定性屈曲攣縮可引起腰椎前突，以便恢復(fù)直立姿勢，從而可加重下腰痛癥狀。相反，脊柱側(cè)彎及強(qiáng)直性脊柱炎引起的腰椎畸形可導(dǎo)致骨盆傾斜n X線檢查髖關(guān)節(jié)X線片，如果需要也應(yīng)拍脊柱和膝關(guān)節(jié)X線片。至少應(yīng)拍攝包括股骨近端的骨盆前后位片及髖關(guān)節(jié)和股骨近端側(cè)位X線片應(yīng)特別注意評估髖臼的完整，估計所需假體的大小和需要磨削的骨量，并決定是否需要植骨。髖臼明顯內(nèi)陷或周骨贅會使術(shù)中髖關(guān)節(jié)脫位困難DDH要仔細(xì)評估骨盆骨質(zhì)儲備能否充分固定髖臼假體對陳舊性骨折脫位者，因髖臼后壁可能有明顯的骨缺損，還應(yīng)加攝閉孔位和骼骨斜位X線片，或CT由于可能存在股骨髓

19、腔狹窄，因此也需注意髓腔寬度，特別是年輕、髖臼發(fā)育不良及矮小患者。在這些情況下，可能需要用直柄或特制的細(xì)柄股骨假體在Paget病、股骨干陳舊性骨折或先天性畸形患者，側(cè)位X線片可顯示股骨近端明顯的前弓，而這可使髓腔的處理更為困難。若存在過度前弓或旋轉(zhuǎn)畸形，除關(guān)節(jié)置換之外，還需提前行股骨截骨髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路髖關(guān)節(jié)手術(shù)髖關(guān)節(jié)手術(shù)n 髖臼側(cè)準(zhǔn)備Wasielewski螺釘安全區(qū)：一條為骼前上棘與髖臼中心（坐骨）的連線，另一條為通過髖臼中心的、第一條線的垂線，分為四個象限，后上象限最為安全，可在該象限內(nèi)將超過25 mm螺釘擰入，應(yīng)盡量避免在前上象限打螺釘n 髖臼安裝標(biāo)準(zhǔn)髖臼的高度：應(yīng)安裝在真髖臼的位置上，放

20、置位置過高或過低或放置在假髖臼上常常造成髖臼的不穩(wěn)定髖臼的包容：應(yīng)被髖臼窩所包容，包容過淺，髖臼假體外上緣露于髖臼窩之外，常是松動的主要原因髖臼角髖臼前傾角n 股骨側(cè)準(zhǔn)備擴(kuò)遠(yuǎn)端髓腔插入點(diǎn)位于股骨頸截骨面的略后外方，插入點(diǎn)定位錯誤則不能進(jìn)入髓腔中心。髓腔鉆尖端插入后，將手柄向大粗隆方向外偏，并向股骨內(nèi)髁的方向鉆入，通常需追加切除大粗隆內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì)如果采用廣泛多孔涂層直柄型假體，應(yīng)磨削股骨干部髓腔，使假體柄有10-40cm的長度能在骨干內(nèi)緊密壓配，但髓腔的磨削直徑應(yīng)比柄的圓柱形遠(yuǎn)端小0.5mm，這可使柄的遠(yuǎn)端在髓腔內(nèi)得到緊密壓配n 股骨安裝標(biāo)準(zhǔn)股骨距應(yīng)在小粗隆上方保留1-1.5cm股骨頸截骨面應(yīng)于

21、水平面保持3040°下肢中立位時，過大粗隆頂點(diǎn)的平行線通過股骨頭中心股骨柄軸線應(yīng)與股骨干解剖軸重合或平行，誤差<5°術(shù)后X片常規(guī)測量指標(biāo)n 髖臼杯髖臼杯外翻角：臼杯同身體水平面交角，即臼杯同兩側(cè)坐骨下緣連線成角3050°髖臼杯前傾角：臼杯同身體縱軸向前的交角525°髖臼杯內(nèi)凸程度：正常髖臼位于髂坐線之外，若假體臼杯越過該線向內(nèi)則是髖臼內(nèi)凸n 股骨柄股骨距保留11.5cm，股骨頭假體中心與大粗隆頂點(diǎn)在同一水平股骨假體軸線應(yīng)與股骨近端中軸線重合，在前后位X片上假體柄遠(yuǎn)近端均應(yīng)位于髓腔中央股骨假體應(yīng)保持15°前傾角，側(cè)位片股骨假體應(yīng)與股骨近端截

22、骨面橢圓長軸一致股骨柄下沉程度：小轉(zhuǎn)子上緣至兩側(cè)坐骨下緣連線的垂直距離，兩側(cè)應(yīng)該相等，否則下肢不等長n 透亮線寬度測量骨水泥型透亮線寬度應(yīng)<2mm，過寬說明骨水泥太厚；生物型透亮線寬度應(yīng)<1mm，過寬說明股骨假體柄太細(xì)髖關(guān)節(jié)表面置換適應(yīng)證為年輕（<60歲）、活躍，具有正常的股骨近端解剖和骨密度，預(yù)期壽命要長于傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換的患者禁忌證包括骨骺未閉合，局部有感染，股骨近端骨質(zhì)疏松、股骨頭大囊腔（>1cm ）、大范圍的骨壞死（累及頭部>50%、嚴(yán)重的髖臼發(fā)育不良、股骨近端明顯畸形、處于分娩期的女性、已知的金屬過敏癥和腎功能受損患者，雙下肢不等長患者特有的并發(fā)癥包括股骨

23、頸骨折和剩余股骨頭骨壞死粗隆截骨關(guān)節(jié)解剖顯著異常，如關(guān)節(jié)強(qiáng)直或融合臼嚴(yán)重內(nèi)陷伴有高位脫位的DDH盡管適當(dāng)?shù)男迯?fù)長度與偏心距，但外展肌仍松弛且導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，此時，粗隆截骨并推向遠(yuǎn)端固定可增加穩(wěn)定性，而不會過度延長肢體在翻修手術(shù)中，粗隆截骨可使股骨與臼的顯露容易，并且根據(jù)需要可在拔取股骨假體時采用，而不必過度冒著股骨骨折的危險粗隆再固定時髓關(guān)節(jié)外展不應(yīng)超過10-15°，否則髖關(guān)節(jié)內(nèi)收時固定處可產(chǎn)生過度張力，繼發(fā)粗隆撕脫和不愈合特殊關(guān)節(jié)置換n 骨關(guān)節(jié)炎暴露髖臼需清除前后骨贅，骨贅可妨礙髖臼內(nèi)壁定位軟骨下骨硬且厚，需要多銼一些n 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎通常全身受累，存在不同程度的皮炎、血管炎、皮膚脆弱

24、、骨質(zhì)疏松及肌肉萎縮由于這類患者接受過或正在接受激素治療，術(shù)中骨折和術(shù)后感染的可能性較大股骨頭和股骨頸可部分缺如，股骨頭可能突入盆腔活動肢體時要特別注意，防止在關(guān)節(jié)脫位及復(fù)位時，股骨和髖臼發(fā)生骨折或撕裂腿部皮膚青少年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，因為青少年骨骼尚在發(fā)育，需要用小的假體，并且常存在股骨頸過度前傾和股骨上段前弓畸形，嚴(yán)重時可能需行股骨截骨術(shù)大多數(shù)病例中，無論是水泥假體還是生物固定假體，影像上的透光線和分層都更容易出現(xiàn)在臼側(cè)n 股骨頭缺血壞死由于缺血壞死常累及雙側(cè)股骨頭，一般不主張行髖關(guān)節(jié)融合術(shù)。關(guān)節(jié)表面置換術(shù)僅在壞死面積較?。ㄍǔＰ∮?0%）時推薦使用若髖臼側(cè)正常，單純股骨頭表面置換可以作為

25、一種臨時性的選擇關(guān)節(jié)囊和滑膜組織增生、充血，切開關(guān)節(jié)囊時可能會有明顯的出血。由于較多滑液滲出，會被懷疑為感染，其實(shí)不然。如果過去股骨頭做過骨皮質(zhì)移植，如帶血管腓骨移植，應(yīng)注意要將髓內(nèi)移植骨完全取出n 髖臼內(nèi)陷髖臼向骨盆內(nèi)凹陷可為原發(fā)性的，亦可為繼發(fā)性的，原發(fā)者即關(guān)節(jié)內(nèi)陷癥（骨盆Otto?。p側(cè)關(guān)節(jié)受累，年輕女性多發(fā)，較早出現(xiàn)疼痛和活動受限。繼發(fā)的原因有全髖假體或臼杯置換術(shù)后假體內(nèi)移、化膿性關(guān)節(jié)炎、髖臼中心性骨折脫位或THA，Paget病、Marfan、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎和骨軟化病可出現(xiàn)雙側(cè)髖臼內(nèi)陷髖臼內(nèi)陷的X線特征是股骨頭內(nèi)移超過骼坐線（Kohler線），畸形可不斷發(fā)展，直到大粗隆抵

26、于骨盆側(cè)方，常伴有股骨頸內(nèi)翻畸形重建原則：髖關(guān)節(jié)中心必須在解剖位置，應(yīng)有完整的髖臼緣支撐髖臼假體，髖臼內(nèi)壁腔隙性或節(jié)段性缺損應(yīng)重建打壓植骨技術(shù)：將大小為0.5-1cm的骨松質(zhì)骨塊緊密打壓在髖臼內(nèi)壁缺損處，并在植骨表面覆蓋金屬網(wǎng)，然后用骨水泥固定傳統(tǒng)髖臼假體，避免負(fù)重至少3個月手術(shù)矯正髖臼內(nèi)陷經(jīng)常導(dǎo)致肢體明顯變長n 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）Crowe分型通過在骨盆正位X線片上測量股骨頭相對于髖臼的位移量來描述DDH的程度，移位通過測量患髖內(nèi)側(cè)頭頸交界點(diǎn)到淚滴連線的垂直距離計算。若雙側(cè)均受累，股骨頭的垂直高度以骨盆高度（髂棘最高點(diǎn)到坐骨結(jié)節(jié)的垂直距離）的20%計算DDH依此分：50%；50-75%

27、；75-100%；大于100%存在畸形：股骨頭小且變形，股骨頸短窄，且伴有不同程度的前傾增大，股骨髓腔狹窄；內(nèi)收肌發(fā)育差、走行更水平；內(nèi)收肌、腰大肌、腘繩肌、股直肌常短縮；關(guān)節(jié)囊變長、贅冗。為矯正畸形，需要切除多余的關(guān)節(jié)囊，切斷骼腰肌、股直肌、內(nèi)收肌腱。坐骨神經(jīng)從未達(dá)到過正常長度，在骨與軟組織畸形矯正后容易發(fā)生牽拉損傷發(fā)育過淺的髖臼，可能需要用40 mm以下的小號假體。此型號假體不屬于標(biāo)準(zhǔn)假體，需要訂制。應(yīng)選用直徑22mm的股骨頭，因用大頭配小臼時，難以保持足夠的聚乙烯厚度杯突出骨外不應(yīng)超過5 mm。如果可能，整個臼杯都應(yīng)包容在骨內(nèi)，髖臼內(nèi)壁應(yīng)保持完整髖臼植骨：供體骨和受體骨之間的接觸面上去除

28、所有的軟骨和軟組織；擺鋸制備移植骨塊，用刮匙準(zhǔn)備髖臼骨床；移植骨塊與受區(qū)的匹配極為重要，頭應(yīng)置于與其形狀相符的缺損位置；移植骨塊應(yīng)置于能持重的受區(qū)骨壁的下方，植骨塊的骨小梁應(yīng)與承重力線一致；植骨塊暫時用光面克氏針固定，最后用2-3枚帶墊片的骨松質(zhì)加壓螺釘固定，螺釘要平行排列且與負(fù)重力線一致。螺釘?shù)墓潭ㄒ镁?xì)的骨塊間加壓技術(shù)，必要時擴(kuò)大植骨塊的鉆孔。先用高速磨鉆將植骨塊初步成形，再用半球形髖臼銼將植骨塊和髖臼最終定形。鉆磨時要特別小心，避免在移植骨塊上形成過大的轉(zhuǎn)矩；用銼將植骨塊修整后再用螺釘固定，這樣一來，螺釘固定的位置是在植骨塊制備好后方選定的，不會在鉆磨過程中受損；如果植骨塊超出臼杯緣的

29、部分過大，則非負(fù)重部位植骨塊可能會很快被吸收對于Crowe型高脫位患者，雖然髖臼發(fā)育不全，但是其上壁未被股骨頭破壞。通常，可以通過安放一個常規(guī)的小臼而不需結(jié)構(gòu)性植骨實(shí)現(xiàn)髖臼側(cè)重建Crowe，型髖臼旋轉(zhuǎn)中心輕微改變對股骨長度沒有太大影響，股骨側(cè)重建可順利完成。小直徑的水泥或生物固定假體即可勝任。相對于膝關(guān)節(jié)的軸線，股骨假體應(yīng)置于中立位或略前傾的位置。置入股骨假體時，顯著前傾的股骨頸會起誤導(dǎo)作用，造成關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定，尤其是在髖臼假體放置于較大前傾位時。股骨過度前傾時可采用組配式生物固定股骨假體予以矯正，這種假體可以任意調(diào)整前傾角。雖然組配式生物固定股骨假體不用改變大粗隆的后旋位置，但卻可能引起外旋

30、撞擊。Crowe，髖臼，股骨的長度是個棘手問題。臼杯置于真臼內(nèi)時，股骨必然要向遠(yuǎn)端移動數(shù)厘米。通常限制肢體延長是腘繩肌和股直肌，而不是外展肌。行股骨短縮截骨術(shù)，不用過度的松解軟組織而將股骨頭復(fù)位于髖臼內(nèi)。據(jù)Dunn和Hess的經(jīng)驗，要使關(guān)節(jié)復(fù)位，又不致坐骨神經(jīng)有過大的張力或股骨干的骨折，可能需行大粗隆截骨并將股骨近側(cè)干髓端切除2-3 cm。每次切除骨質(zhì)0.5cm，然后反復(fù)試行復(fù)位，直至能將股骨頭復(fù)位而又不使軟組織張力過高為止。由于股骨髓腔狹窄而股骨干髓端部分被截除，常需使用細(xì)直柄股骨假體以保證匹配良好和足夠的骨水泥固定空間n 創(chuàng)傷后疾患股骨近端的鋼板和螺釘可能被骨覆蓋而不易取出，取出折斷的螺釘

31、會在股骨皮質(zhì)上留下較大的缺損，增加骨折的可能，在這些患者中應(yīng)使用假體柄長超過釘孔遠(yuǎn)端2倍于股骨直徑長度的假體在老年患者中，如果髖臼骨折相對簡單，且伴有股骨頭頸不可修復(fù)的骨折，或既往患有骨關(guān)節(jié)炎是THA的適應(yīng)癥陳舊性髖臼骨折經(jīng)非手術(shù)治療常遺留骨盆畸形和不愈合區(qū)。其后方可能存在明顯的缺損，尤其是后壁骨折的患者，常導(dǎo)致髖臼假體放置時出現(xiàn)后傾，進(jìn)而引起脫位，需加深髖臼或植骨n 重建手術(shù)失敗髖關(guān)節(jié)融合對于其他關(guān)節(jié)的影響十分明顯。常常使同側(cè)膝關(guān)節(jié)活動受限并有一定程度的韌帶松弛和力線外翻畸形如果存在髖關(guān)節(jié)融合造成的嚴(yán)重且持續(xù)的腰背痛、同側(cè)膝關(guān)節(jié)、對側(cè)髓關(guān)節(jié)疼痛，或不成功的融合造成的痛性假關(guān)節(jié)，都可以行THA

32、術(shù)后患者仰臥，如內(nèi)收肌較緊，關(guān)節(jié)外展達(dá)不到15°則行內(nèi)收肌切斷關(guān)節(jié)必須扶雙拐保護(hù)至少3個月，再改扶手杖保護(hù)，以待外展肌和屈曲肌功能恢復(fù)?；颊吆苌倌芑謴?fù)到屈曲90°，但所獲得的活動度足以緩解腰部癥狀，通常行走功能得到恢復(fù)，但外展功能不強(qiáng)可能步態(tài)更差自發(fā)融合的患者療效好于手術(shù)融合者n 代謝性疾病Paget病患者可有單側(cè)或雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的退行性關(guān)節(jié)炎、不同程度的髖臼內(nèi)陷、股骨近端和股骨頸內(nèi)翻畸形及股骨干向前外側(cè)弓形彎曲另外，股骨干凸側(cè)可出現(xiàn)不完全骨折（應(yīng)力骨折）。除髖關(guān)節(jié)炎外，骨折、代謝性疾病本身、繼發(fā)性肉瘤及源于腰椎的根性問題都可以引起髖部疼痛，畸形的股骨近端可能存在疏松也可能存在

33、嚴(yán)重的硬化Gaucher病為遺傳性脂質(zhì)代謝異常性疾病，肝、脾和骨出現(xiàn)充滿脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞，以骨質(zhì)稀少為特征，骨小梁破壞THA手術(shù)并發(fā)癥n 血腫形成手術(shù)治療血腫的指征為傷口裂開或邊緣壞死，骨筋膜室綜合征及血腫感染n 異位骨化Brooker異位骨化分級級：軟組織內(nèi)骨島；級：股骨近端或骨盆骨刺，相鄰骨面距離大于1cm；級：股骨近端或骨盆骨刺，相鄰骨面距離小于1cm；級：關(guān)節(jié)強(qiáng)直預(yù)防異位骨化主要采用低劑量放療和非甾體抗炎藥，術(shù)前術(shù)后聯(lián)合放療，劑量5Gy，是預(yù)防異位骨化的有效措施，放療暴露區(qū)域限于髖關(guān)節(jié)周圍軟組織，骨生長表面應(yīng)適當(dāng)屏蔽，術(shù)前放療引起的不適比術(shù)后早期放療少n 血栓栓塞術(shù)后給予低分子肝素10-

34、15天，出院后低?；颊叻媚c溶阿司匹林4周；高?；颊撸绕溆醒ㄊ返幕颊撸g(shù)后至少應(yīng)使用低分子肝素或華法林6周n 神經(jīng)損傷坐骨神經(jīng)或腓神經(jīng)病變的患者應(yīng)將其足部支撐起來以避免形成馬蹄足固定畸形很少進(jìn)行坐骨神經(jīng)探查，若6周后沒有出現(xiàn)恢復(fù)或懷疑骨水泥塊或髖臼螺釘壓迫神經(jīng)時可考慮神經(jīng)探查，CT有助于判斷這些情況臀上神經(jīng)是前外側(cè)入路撕裂臀中肌時最易損傷的神經(jīng)，大結(jié)節(jié)近端5cm被認(rèn)為是撕裂肌肉的安全區(qū)域。其他損傷臀上神經(jīng)動作包括置入假體時過度牽引髖臼及股骨準(zhǔn)備時的體位，外展肌無力、Trendelenburg步態(tài)可能由臀上神經(jīng)損傷引起腹股溝持續(xù)性疼痛可能是閉孔神經(jīng)損傷唯一的癥狀n 血管損傷n 下肢不等長下肢

35、不等長不能超過1cm全髖關(guān)節(jié)置換的主要目標(biāo)根據(jù)其優(yōu)先順序分別為緩解疼痛、穩(wěn)定性、活動度和肢體等長n 脫位和半脫位如果髖臼過度前傾，髖關(guān)節(jié)伸直、內(nèi)收、外旋時可發(fā)生前脫位；如果髖臼后傾，髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋時可發(fā)生后脫位。外展角過大時，可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)內(nèi)收時向上脫位，尤其是存在內(nèi)收攣縮畸形或股骨撞擊髖臼下緣殘留的骨贅時；與此相反，如果髖臼外展角接近水平，髖關(guān)節(jié)屈曲早期發(fā)生撞擊并發(fā)生后脫位，如果髖臼前傾不足這種傾向會更明顯使用解剖型股骨假體時更可能發(fā)生髖關(guān)節(jié)前脫位，這些假體頸部設(shè)有10-15°的前傾如果使用解剖型股骨假體，髖臼假體前傾應(yīng)限制在10-15°內(nèi)股骨假體頭頸直徑比越大越不

36、容易脫位大多數(shù)脫位發(fā)生于術(shù)后3個月內(nèi)，晚期脫位大多數(shù)需要手術(shù)，閉合復(fù)位后需要制動6周-3個月不等，髖臼假體位置不當(dāng)超過10°需要翻修如果髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)同時伴有神經(jīng)功能障礙或外展肌無力，翻修的時候可以考慮應(yīng)用內(nèi)在穩(wěn)定性更好的雙極假體依從性不好的患者、酒精或藥物濫用者、年老體弱患者及曾多次嘗試解決復(fù)發(fā)性脫位而失敗的患者不適合翻修n 骨折Vancouver分型：A型骨折累及粗隆，分為累及小粗隆或大粗隆的骨折，多數(shù)A型骨折是穩(wěn)定的，可采取保護(hù)性負(fù)重等非手術(shù)治療；B型位于假體柄尖端或尖端不遠(yuǎn)處，是最常見和最難處理的骨折。根據(jù)假體柄的穩(wěn)定性和股骨近端剩余骨量可進(jìn)一步分為B1型骨折，假體柄固定牢固，首

37、選保留假體切開復(fù)位內(nèi)固定，傾向應(yīng)用外側(cè)鋼纜/板聯(lián)合股骨前方支撐植骨，固定要確實(shí)，單獨(dú)鋼絲環(huán)扎或捆扎或單一螺釘固定失敗率很高；B2型骨折假體柄松動，多數(shù)文獻(xiàn)支持骨水泥長柄翻修+植骨；B3型骨折假體柄松動且股骨近端由于骨溶解、骨質(zhì)疏松或骨折粉碎而缺損，年輕患者，股骨可用同種異體骨假體復(fù)合物恢復(fù)骨量，老年患者且要求低者可采用更簡單的方法，即采用類似于腫瘤重建的節(jié)段性假體置換；C型骨折位于假體柄尖端遠(yuǎn)端，假體無松動，可ORIF，不破壞股骨假體，避免出現(xiàn)內(nèi)固定與股骨柄之間的應(yīng)力集中股骨假體周圍骨折的Vancouver分型已經(jīng)做出調(diào)整從而包括了術(shù)中骨折及穿孔：A型骨折是局限于近端干髓端的骨折；B型骨折累及

38、股骨干近端，但可以通過長柄假體固定治療；C型骨折不能通過長柄假體來翻修，并且可能累及股骨遠(yuǎn)端干髓端。每一型又被細(xì)分為單純穿孔（亞型1）、無移位骨折（亞型2）和有移位骨折（亞型3）；根據(jù)骨折的水平和移位的程度選擇不同的治療的方式，包括骨移植、鋼絲環(huán)扎、長柄假體翻修（如果存在假體不穩(wěn)定）或ORIF 術(shù)后X線發(fā)現(xiàn)髖臼邊緣骨折，應(yīng)減少負(fù)重12周n 粗隆不愈合和移位n 感染目前普遍認(rèn)為對減少術(shù)后感染最重要的因素就是常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，推薦術(shù)中開始使用頭孢唑林或頭孢呋辛，過敏者可用克林霉素或萬古霉素；應(yīng)在手術(shù)切開皮膚前1h內(nèi)應(yīng)用。為了延長藥物彌散時間，應(yīng)在切開皮膚前2h內(nèi)使用萬古霉素；如果術(shù)中使用止血帶

39、，應(yīng)保證在止血帶打氣前使抗生素完全彌散；抗生素劑量應(yīng)根據(jù)患者體重來計算，如果患者體重大于80kg，頭孢唑林的使用劑量應(yīng)加倍以下情況應(yīng)增加靜脈抗生素劑量：手術(shù)操作時間超過1-2倍抗生素半衰期；手術(shù)過程中出血量過大大部分感染由G+菌引起ESR大于30 mm/h, CRP大于10 mg/L對于診斷術(shù)后感染具有敏感性及特異性；對于非感染患者，ESR應(yīng)在術(shù)后1年降至正常，C RP應(yīng)在3周內(nèi)恢復(fù)正常Tsukayama假體周圍感染分類：1.早期術(shù)后感染：術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)?。?.慢性遲發(fā)感染：術(shù)后1個月以上發(fā)病，癥狀隱匿；3.急性血源性感染：術(shù)后1個月以上感染，術(shù)后假體功能恢復(fù)好，急性起病，遠(yuǎn)處感染灶引起；4.

40、僅術(shù)中培養(yǎng)陽性早期術(shù)后感染：出現(xiàn)癥狀后2周內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)是保證治療效果的一個重要因素慢性遲發(fā)性感染：如果想徹底消除感染，則應(yīng)行外科清創(chuàng)，并取出所有假體急性血源性感染：如果確定且距離癥狀出現(xiàn)小于2周，可行清創(chuàng)、保留假體治療；大于2周或出現(xiàn)假體松動，則應(yīng)按照慢性遲發(fā)性感染對待行清創(chuàng)、取出假體治療大多數(shù)醫(yī)師推薦初次清創(chuàng)后二期翻修或延遲翻修翻修時機(jī)：6周非口服抗生素治療，如果ESR、CRP改善，重復(fù)關(guān)節(jié)液培養(yǎng)為陰性，可在3個月后施行翻修翻修前對組織進(jìn)行冰凍切片，如果發(fā)現(xiàn)存在大量多形核白細(xì)胞(>10個/HP)，則不能進(jìn)行翻修手術(shù)而應(yīng)再次清創(chuàng)n 無菌性松動Gruen等將股骨假體及其表面分為7個區(qū)域；Ch

41、arnley將髖臼假體及其表明分為3個區(qū)域骨水泥型股骨假體不穩(wěn)：股骨上外側(cè)出現(xiàn)透亮帶大于2mm；骨干與鄰近水泥出現(xiàn)下沉或移位；骨水泥斷裂非骨水泥型股骨假體不穩(wěn)：假體不穩(wěn)定義為有明確證據(jù)表明髓腔內(nèi)發(fā)生沉降或移位，并且局部周圍出現(xiàn)分叉的不透光線，此標(biāo)準(zhǔn)僅用來衡量生物型假體，不能評價生物孔很少或是骨水泥型假體骨水泥型髖臼假體不穩(wěn)：骨水泥覆蓋區(qū)域出現(xiàn)骨吸收并且范圍逐漸擴(kuò)大，特別是范圍大于2mm或者術(shù)后6個月以上仍繼續(xù)進(jìn)展；髖臼移位髖臼與骨水泥松動較少發(fā)生，主要發(fā)生于骨水泥覆蓋處骨質(zhì)吸收，常由周邊開始；如果在髖臼的3個區(qū)域內(nèi)同時出現(xiàn)2mm甚至更寬的透亮線時，則認(rèn)為假體松動。如果僅在1-2個區(qū)域發(fā)現(xiàn)透亮線

42、，則應(yīng)該考慮透亮線寬度是否在進(jìn)展，疼痛等情況來判斷是否出現(xiàn)臼杯松動非骨水泥型臼假體松動一般在10年左右開始加重松動一般可引起大腿或腹股溝區(qū)負(fù)重時疼痛，由剛開始走路時疼痛進(jìn)展為活動時疼痛，休息后緩解（啟動痛）n 骨溶解很少或沒有微孔層股骨假體早期以遠(yuǎn)端皮質(zhì)損害為主骨盆出現(xiàn)骨溶解主要與非骨水泥型髖臼假體相關(guān)，發(fā)生時間為術(shù)后5-7年保留股骨假體進(jìn)行近端股骨缺損骨移植更簡單全髖關(guān)節(jié)翻修n 翻修手術(shù)適應(yīng)征部分或所有假體疼痛性無菌性松動進(jìn)行性骨丟失假體折斷或出現(xiàn)機(jī)械故障反復(fù)或不可復(fù)性脫位一期或二期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染假體周圍骨折功能障礙并不常作為翻修的適應(yīng)證，如無痛的關(guān)節(jié)活動度丟失或是無痛的肢體短縮，患肢

43、短縮將導(dǎo)致不穩(wěn)定，這是一個更嚴(yán)重的問題；通常是通過矯正對側(cè)來恢復(fù)對稱，但是這通常是不推薦的，除非對側(cè)髖出現(xiàn)疼痛；如果沒有嚴(yán)重的異位骨化，通過再次手術(shù)來增加活動度很少會取得成功。同樣的，并不推薦通過手術(shù)來消除跛行，除非大轉(zhuǎn)子痛移位是跛行的根源n 術(shù)前計劃既往假體情況缺損極度不規(guī)則或者股骨畸形過于嚴(yán)重，這時訂制假體是唯一的辦法n 手術(shù)入路如果可能，盡量用原入路在髖臼緣上方顯露超過4-6cm將增加臀上神經(jīng)損傷n 髖臼缺損的重建AAOS髖臼缺損分類：節(jié)段型缺損；腔隙型缺損；混合型缺損；骨盆中斷型；關(guān)節(jié)融合型2種基本類型，即節(jié)段型和空腔型。節(jié)段型是指髖臼支持緣骨的完全丟失，包括內(nèi)側(cè)壁；腔隙型是指髖臼腔里

44、骨容積的丟失根據(jù)缺損的部位，節(jié)段型和腔隙型又分為前方、上方、后方或中央型等亞型。這些類型可單獨(dú)或合并出現(xiàn)。突出畸形可歸為中央空腔缺損。如果松動的髖臼掉人盆腔，則會同時產(chǎn)生中央節(jié)段型和中央腔隙型缺損。前次手術(shù)的骨水泥固定孔會同時產(chǎn)生上方和后方腔隙型缺損。先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、內(nèi)假體或松動的髖臼向上方移位會產(chǎn)生上方節(jié)段型和上方腔隙型缺損骨盆不連續(xù)是指髖臼的前后柱骨折伴隨髖臼上半部和下半部的分離；關(guān)節(jié)強(qiáng)直意味著不是真正的髖臼骨量缺損，一盡管難以確定真正髖臼的位置節(jié)段型缺損：許多節(jié)段型髖臼缺損僅累及很小一部分周緣。這些缺損很少會影響假體的穩(wěn)定性，通常被忽略。前柱的節(jié)段型缺損常常不需要重建；較大的后方和

45、上方節(jié)段型缺損會影響假體的穩(wěn)定性，常需要結(jié)構(gòu)性異體骨移植，或者髖臼的旋轉(zhuǎn)中心需向上移位超過2.5cm以使假體緊貼在未受損的骨質(zhì)上；當(dāng)翻修髖臼假體50%的支撐是來自宿主骨而不是移植骨時，節(jié)段型缺損的結(jié)構(gòu)性植骨結(jié)果非常好在翻修術(shù)中，節(jié)段型和腔隙型缺損經(jīng)常同時存在。如果節(jié)段型缺損太大需要結(jié)構(gòu)性植骨，需要首先重建髖臼緣。所有殘留的腔隙型缺損用顆粒骨松質(zhì)填充對聯(lián)合型缺損(AAOS型)和骨盆不連續(xù)(AAOS型)的重建，現(xiàn)在傾向用髖臼重建環(huán)。當(dāng)需要結(jié)構(gòu)性植骨時，尤其需要用髖臼重建環(huán)n 股骨缺損的重建AAOS股骨缺損分型：節(jié)段型缺損（近端（部分、完全），夾層，大粗?。?；腔隙型缺損（骨松質(zhì)，骨皮質(zhì)，膨脹性）；混

46、合型缺損；力線異常（旋轉(zhuǎn)、成角）；股骨狹窄；股骨不連股骨缺損有2個基本類型，即節(jié)段性缺損和腔隙性缺損。節(jié)段性缺損是指股骨起支撐作用的皮質(zhì)缺損。腔隙性缺損是指骨松質(zhì)或骨膜內(nèi)骨皮質(zhì)缺損而股骨皮質(zhì)鞘完整。節(jié)段性缺損中如果缺損上下方的骨質(zhì)完整，如皮質(zhì)開窗，則被稱為夾層缺損；大粗隆是節(jié)段性缺損中的一種，因其涉及粗隆不愈合和外展肌無力的特殊問題股骨受累分段：型小粗隆下緣近端缺損，型小粗隆下緣往下10cm，型即型遠(yuǎn)端的缺損根據(jù)骨丟失的程度，腔隙性缺損分成不同亞型：骨松質(zhì)缺損代表僅髓腔骨松質(zhì)的缺損。骨皮質(zhì)缺損更廣泛，受累部位包括骨松質(zhì)和骨膜下骨皮質(zhì)。膨脹性缺損是一種特殊的腔隙性缺損，即骨松質(zhì)缺損的同時股骨也被擴(kuò)大在翻修手術(shù)中更常遇到的是節(jié)段性和腔隙性缺損的混合型，如股骨柄松動下沉或內(nèi)翻/后傾移位時，并且同時還會伴隨骨溶解力線異常指股骨幾何結(jié)構(gòu)的破壞，可表現(xiàn)為成角畸形或旋轉(zhuǎn)畸形。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、骨折不愈合、既往截骨手術(shù)史和進(jìn)行性加重的松動都可能造成力線異常股骨狹窄是指由于既往創(chuàng)傷