血?dú)夥治隽椒}庫

1、動(dòng)脈血?dú)夥治隽椒ǖ谝徊礁鶕?jù)henderseon-hasselbach公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性h+ = 24 x ( paco 2 ) / hco 3-,如果ph和h+ 數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的ph估測(cè)h+(mmol/l)ph估測(cè)h+(mmol/l)ph估測(cè)h+(mmol/l)7.001007.25567.50327.05897.30507.55287.10797.35457.60257.15717.40407.65227.20637.4535第二步是否存在堿血癥或酸血癥?ph < 7.35 酸血癥 ph > 7.45 堿血癥通常就是原發(fā)異常記住:即使ph值在正常范圍

2、(7.35 7.45 ),也可能存在酸中毒或堿中毒你需要核對(duì)paco2, hco 3- ,和陰離子間隙第三步是否存在呼吸或代謝紊亂？ph值改變的方向與paco2改變方向的關(guān)系如何?在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，ph值和paco2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，ph值和paco2改變方向相同酸中毒呼吸性ph jpaco 2 t酸中毒代謝性ph jpaco 2，堿中毒呼吸性ph tpaco 2 j堿中毒代謝性ph tpaco 2 t第四步針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?？通常情況下，代償反應(yīng)不能使ph 恢復(fù)正常(7.35 - 7.45 )異常預(yù)期代償反應(yīng)代謝性酸中毒paco 2 = ( 1.5 x hco 3-

3、 ) +8急性呼吸性酸中毒hco 3- 升高=24 + paco 2-40)/10慢性呼吸性酸中毒(3-5天)hco 3- 升高=24 + (paco2-40)/3代謝性堿中毒paco 2 升高 =21 +0.7x ( ? hco3- )急性呼吸性堿中毒hco 3- 下降=24- ( ? paco2 / 5)慢性呼吸性堿中毒hco 3- 下降=24- ( ? paco 2/ 2)校正因子+2+1.5如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常 第五步計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）ag = na + - （ cl- + hco3-） = 122 土正常的陰離子間隙

4、約為 12 meq/l。對(duì)于低白蛋白血癥患者，陰離子間隙正常值低于12 meq/l。低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1 gm/dl ,陰離子間隙 正常值”下降約2.5 meq/l（例如，血漿白蛋白 2.0 gm/dl患者約為7 meq/l）如果陰離子間隙增加，在以下情況下應(yīng)計(jì)算滲透壓間隙ag升高不能用明顯的原因（dka,乳酸酸中毒，腎功能衰竭）解釋應(yīng)懷疑中毒第六步aagwi的ag-正常的ag 預(yù)計(jì)的hco3-= ag測(cè)得的hco3-if<22,還有酸中毒if >26,代謝性堿中毒22-26之間說明是單純性的酸堿平衡紊亂。case 11個(gè)22歲糖尿病男性發(fā)生了嚴(yán)重的呼吸道感染，檢

5、驗(yàn)數(shù)值如下？na+=128k+=5.9cl-=94hco 3-=6pco2=15po 2=102ph=7.19bg=324step 1:數(shù)據(jù)是否相符合？step 2:堿血癥還是酸血癥step 3:原發(fā)是呼吸性的還是代謝性的？step 4:在代償范圍內(nèi)嗎？預(yù)計(jì)的 paco2=1.5x 6+8+2=17+2所以，測(cè)得的paco2=15是在預(yù)計(jì)的15-19之內(nèi)，所以代償在正常 范圍內(nèi)，即沒有發(fā)生失代償，沒有發(fā)生呼吸性堿中毒。step 5:陰離子間隙 anion gap: ag=na+-cl-hco3-=128-94-6=28>12。即高 ag 性代謝性酸中毒。step 6: ag=280=18

6、 預(yù)計(jì)的hco3-= ag測(cè)得的hco3-=18+6=24 預(yù)計(jì)的hco3-=18+6=24 在 22-26 之間。因此，該 病人是單純代償性代謝性酸中毒。結(jié)論：糖尿病酮癥酸中毒。case 2一個(gè)32歲男性病人，有慢性飲酒病史，到急診室就診，主訴有惡心、嘔吐和腹痛三天。四小時(shí)之前吃了點(diǎn)食物以求緩解疼痛。意識(shí)清楚，體檢沒有異常發(fā)現(xiàn)。na+=132 k+=3.9cl-=82hco 3-=4pco2=10 po 2=110ph=7.25 bg=68bun=14 blood alcohol=106尿液分析：protein-,ketones-,有結(jié)晶step 1:數(shù)據(jù)是否相符合？step 2:堿血癥還是

7、酸血癥：酸血癥step 3:原發(fā)是呼吸性的還是代謝性的？代謝性的step 4:在代償范圍內(nèi)嗎？預(yù)計(jì)的 paco2=1.5x 4+8+2=14+2所以，測(cè)得的paco2=10是在預(yù)計(jì)的12-16之外，即有原發(fā)性呼 吸性堿中毒。step 5:陰離子間隙：ag=na+-cl-hco3-=132-82-4=46>12即高 ag 性代謝性酸中毒。step 6: aag=46i0 (12) =36預(yù)計(jì)的hco3-=36+4=40因此，該病人除了高 ag代酸還有代謝性堿中毒 (if>26,代謝性堿中 毒)結(jié)論：乙二醇中毒引起的高ag的代謝性酸中毒，嘔吐引起的代謝性堿中毒，并存呼吸性堿中毒，是一個(gè)

8、三重的酸堿平衡紊亂。case 3一個(gè)46歲女性，因copd逐漸加重的呼吸困難，cxr提示右下肺滲出.na+=140 k+=4.1cl-=98 hco3-=30pco2=66 po2=38ph=7.28step 1:數(shù)據(jù)是否相符合？step 2:堿血癥還是酸血癥：酸血癥step 3:原發(fā)是呼吸性的還是代謝性的？呼吸性的step 4:在代償范圍內(nèi)嗎？急性呼吸性酸中毒hco3-升高=24 + paco 2 -40)/10=24+ (66-40 ) /10=27。慢性呼吸性酸中毒=24 + paco 2 -40)/3= 24+ (66-40 ) /3=33 。該病人，hco3-=30 ,在27和33之

9、間，所以是一個(gè)慢性過程急性加重。最大可能診斷：copd并肺炎，慢性過程急性加重。case 4一個(gè)47歲的女性，大量飲酒后因惡性、嘔吐和發(fā)熱而入院。na+=140k+=2.9cl-=96hco3-=18pco2=49 po2=45ph=7.15bg=96尿液分析：酮體4+x線提示左上葉、右中葉和右下葉滲出性改變。step 1:數(shù)據(jù)是否相符合？step 2:堿血癥還是酸血癥：酸血癥step 3:原發(fā)是呼吸性的還是代謝性的？ph=7.15, paco2=49 代謝性和呼吸性酸中毒。step 4:在代償范圍內(nèi)嗎？in a metabolic acidosis ,the paco2 should dec

10、rease; because the paco2 is increased, there is no compensation.step 5:陰離子間隙：ag=na+-cl-hco3-=140-96-18=26>12即高 ag 性代謝性酸中毒。step 6: aagi=u得的 ag-正常的 ag=26-10=16預(yù)計(jì)的hco3- = aag+m得的hco3-=16+18=34if>26,代謝性堿中毒所以，有一個(gè)原發(fā)性的代謝性的堿中毒結(jié)論：該病人最大的可能是酒精性酮癥酸中毒，另外一個(gè)是酮癥酸中毒，但血糖 96在正常范圍內(nèi)，不大可能。該病人是三重酸堿平衡紊亂，嗜酒導(dǎo)致酒精性酮癥酸中毒，

11、嘔吐導(dǎo)致代謝性堿中毒，和肺炎導(dǎo)致呼吸性酸中毒。case 5一個(gè)62歲男性，因嚴(yán)重的呼吸困難收住icu,身邊發(fā)現(xiàn)一些瓶子，包括速尿、依那普利，氯化鉀和阿斯匹林。胸部x片提示肺水腫。na=140k=2.8cl=108hco3=10pco2=16po2=106ph=7.42step 1:數(shù)據(jù)是否相符合？step 2:堿血癥還是酸血癥：ph =7.45,正常的，但不能排除酸中毒和堿中毒同時(shí)存在。step 3:原發(fā)是呼吸性的還是代謝性的？ph=7.15, paco2=49 代謝性和呼吸性酸中毒。step 4:在代償范圍內(nèi)嗎？step 5:陰離子間隙：ag=na+hcl-hhco3-a=140-108-1

12、0=22因此，該病人屬于高陰離子間隙代謝性酸中毒step 6: aagi=u得的 ag-正常的 ag=22-10=12預(yù)計(jì)的hco3- = aag+m得的hco3-=12+10=22該患者是一個(gè)水楊酸中毒引起的高ag代謝性酸中毒和肺水腫引起的呼吸性堿中毒case 5一個(gè)28歲的女性，她拿著有機(jī)溶劑擦自己的摩托車后出現(xiàn)不能解釋的澹妄和酸中毒入院。na=139k=1.7cl=115hco3=12pco2=28 po2=92ph=7.24 bun=7cr=1.3尿液分析：ph=6.5尿比重1.020沒有細(xì)胞和結(jié)晶step 1:數(shù)據(jù)是否相符合？step 2:堿血癥還是酸血癥：酸血癥step 3:原發(fā)是呼吸性的還是代謝性的？代謝性step 4:在代償范圍內(nèi)嗎？預(yù)計(jì)的 paco2=1.5x 12 + 8+2=26+2所以，測(cè)得的paco2=28是在預(yù)計(jì)的24-28之內(nèi)，所以代償在正常范圍內(nèi)。step 5:陰離子間隙：ag=na+hcl-hhco3-=139-115-12=12因此，該病人屬于ag正常性代謝性酸中毒或高氯性代謝性酸中毒,不須測(cè)aago原因：提示甲苯中毒的線索1 .甲苯是摩托車洗劑中除甲醛外第二大成分；2.ag正常的代謝性酸中毒；3.能引起type 1 rta結(jié)論：甲苯中毒引起的繼發(fā)性高氯性酸中毒常見的高氯性代謝性酸