高壓合并冠心病的藥物治療

1、wood d, et al. atherosclerosis. 1998;140:199-270. 不可糾正的不可糾正的 年齡年齡 性別性別 早發(fā)冠心病的家族史早發(fā)冠心病的家族史01234relative risk of chd mortality he j, et at. am heart j. 1999;138:211-219.11215198(lowest 10%)(highest 10%)sbp (mmhg)dbp (mmhg)收縮壓收縮壓 (sbp)舒張壓舒張壓 (dbp)age-adjusted annualincidence of chd per 1000基線基線時無冠心病者隨訪

2、時無冠心病者隨訪30年的結果年的結果 framingham heart study收縮壓收縮壓 (mmhg)舒張壓舒張壓 (mmhg)framingham heart study, 30-year follow-up. nhlbi, 1987.平滑肌增殖高脂血癥生物學性ox-ldl機械性及生物學性aii內皮noo2.-血管收縮單核細胞粘附血管炎癥血小板聚集高血壓病理生理機制rosendorffrosendorff c et al. circulation 2007;115:2761-88. c et al. circulation 2007;

3、115:2761-88.尚在探索中尚在探索中改善癥狀中華心血管病雜志2007,35(3):193-206中華心血管病雜志2007,35(3):193-206中華心血管病雜志2007,35(3):193-206adp=adenosinediphosphate,txa2=thromboxanea2,cox=cyclooxygenase.schaferai. am j med. 1996;101:199-209.膠原膠原凝血酶凝血酶txa2adp磷酸二酯酶激活激活cox氯吡格雷氯吡格雷鹽酸噻氯匹定鹽酸噻氯匹定阿司匹林阿司匹林雙嘧達莫雙嘧達莫campantithrombotictrialistscol

4、laboration.bmj2002;324:71-86冠狀動脈冠狀動脈 疾病患者疾病患者急性卒急性卒中患者中患者既往卒中既往卒中 / /tiatia患者患者p0.001危險性降低阿司匹林對心腦血管疾病二級預防的作用阿司匹林對心腦血管疾病二級預防的作用阿司匹林阿司匹林 減少心血管事件發(fā)生的風險減少心血管事件發(fā)生的風險非致死性心梗非致死性心梗非致死性心梗非致死性心梗 和冠心病死亡和冠心病死亡危險性降低p0.001antithrombotictrialistscollaboration.bmj2002;324:71-86阿司匹林阿司匹林 減少腦血管事件發(fā)生的風險減少腦血管事件發(fā)生的風險非致死性卒中

5、非致死性卒中致死和非致死致死和非致死性缺血性卒中性缺血性卒中危險性降低p0.001antithrombotictrialistscollaboration.bmj2002;324:71-86血壓控制的高血壓患者考慮使用阿司匹林。血壓控制的高血壓患者考慮使用阿司匹林。（jnc 7jnc 7）小劑量阿司匹林對小劑量阿司匹林對5050歲以上、血清肌酐中度升高或歲以上、血清肌酐中度升高或1010年總心血管風險大年總心血管風險大于于20%20%的高血壓病人有益的高血壓病人有益（中國高血壓防治指南（中國高血壓防治指南 20052005）高血壓患者，血壓控制穩(wěn)定（高血壓患者，血壓控制穩(wěn)定（ 150/90 m

6、m hg 150/90 mm hg），），合并一項高危因素應該使用阿司匹林合并一項高危因素應該使用阿司匹林（中國專家共識（中國專家共識 20052005）2007年年esc nste-acs指南對阿司匹林的建議指南對阿司匹林的建議如無禁忌，所有患者都應服用阿司匹林，起始負荷劑起始負荷劑量量160-325 mg (非腸溶非腸溶)，長期維持劑量為75100mga a2007年年aha/acc nste-acs指南對阿司匹林的建議指南對阿司匹林的建議a a患者應盡早服用阿司匹林75-162mg/天，如無禁忌，應長期服用2007年年esc nste-acs指南對氯吡格雷的推薦指南對氯吡格雷的推薦i i

7、ia iib iii所有患者立即給予所有患者立即給予300mg負荷劑量氯吡格雷，再以每天75mg維持劑量治療。除非有極高出血風險，否則應維持使用應維持使用12個月個月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考慮進行介入或pci治療的患者，可采用可采用600mg負荷劑量以更快負荷劑量以更快達到抑制血小板功能達到抑制血小板功能b ba aa a2007年年aha/acc nste-acs 指南對指南對氯吡格雷氯吡格雷的建議的建議i iia iib iiib ba aa a如對阿司匹林過敏或胃腸道不耐受，應服用氯吡格雷（負荷劑量300600mg，維持劑量75mg/天） 采用介入治療的患者在冠脈造影診斷之前應在阿司

8、匹林的基礎上聯合使用氯吡格雷（負荷劑量300600mg，維持劑量75mg/天）或靜脈gpiib/iiia受體抑制劑。采用保守治療患者，應在其入院后盡早聯合盡早聯合使用氯吡格雷（負荷劑量300600mg，維持劑量75mg/天）阿司匹林和抗凝治療，至少持續(xù)1個月，最好持續(xù)1年a a平滑肌細胞平滑肌細胞有機硝酸鹽有機硝酸鹽r-o-no2r-o-n=or-s-n=ol-精氨酸精氨酸no內皮舒張因子內皮舒張因子(edrf=edno)no鳥苷酸鳥苷酸環(huán)化酶環(huán)化酶nitrosothiol(亞硝基硫醇)gtpcgmpr-sh刺激內皮細胞內皮細胞eurheartj.1991no鳥苷酸環(huán)化酶gtpcgmp減輕心臟

9、作功增加冠狀血流灌注壓力擴張大的冠狀動脈擴張側支循環(huán)增加血供改善缺血面積的血液分布2供給供給22需求需求靜脈擴張降低前負荷動脈擴張降低后負荷靜脈擴張前負荷降低動脈擴張后負荷降低硝酸酯類心臟做功心肌耗氧 心肌缺氧緩解直接擴冠預防痙攣硝酸酯類擴張較大的心外膜血管擴張狹窄的冠狀血管擴張側枝循環(huán)減少血小板聚集1 心肌供o2單核細胞單核細胞損傷的內皮損傷的內皮macrophage泡沫細胞泡沫細胞脂質脂質血小板血小板斑塊斑塊氧化應激氧化應激123平滑肌細胞平滑肌細胞45gaviraghi et al., 1998鈣拮抗劑逆轉鈣拮抗劑逆轉imtimt增厚的臨床試驗增厚的臨床試驗 midas (jama 19

10、96; 276: 785) vhas (j hypertens 1998; 16: 1667) prevent (circulation 2000; 102: 1503) insight ( circulation 2001; 103: 2949) elsa ( 23th esc meeting, 2001) ares(j hypertens 2001;19(suppl 2):s104)0.0430.0330.0230.0130.0030-0.0070122436n=27,478observations.averagebaselineimt=0.95mm.dataonfile.pfizerin

11、c.與安慰劑相比，氨氯地平可以減慢頸動脈粥與安慰劑相比，氨氯地平可以減慢頸動脈粥樣硬化的進展樣硬化的進展meansse;pvalue:adjustedforallbaselinedataanddbpchange;*0.01ascomparedtozeromm/年-0.002000.00200.00400.00600.0080*nifedipine gits (n=115)hctz/amiloride(n=127)0.00770.0018 -0.00070.0020p=0.003進展消退insight: insight: 頸動脈頸動脈imtimt進展速度進展速度prevent：所有主要事件及血管

12、重建術的發(fā)生率pitt et al. circulation. 2000. in press.累計的事件累計的事件/ 操作發(fā)生率操作發(fā)生率 (%)隨訪月數隨訪月數氨氯地平氨氯地平 (n=417)31%p=0.0130.025.020.015.010.05.00.0061218243036安慰劑安慰劑(n=408)高血壓人群高血壓人群 ：52%一級終點包括：全因死亡，心梗，心衰，致殘性卒中，頑固性心絞痛，外周血管重建術一級終點包括：全因死亡，心梗，心衰，致殘性卒中，頑固性心絞痛，外周血管重建術最佳治療最佳治療17%最佳治療最佳治療 13%p = 0.008p = 0.015cv事件事件一級終點一

13、級終點血管直徑的改變(%)安慰劑18.810.0p=0.0410200硝苯地平累積事件，比例累積事件，比例月月06121824050.100.5安慰劑安慰劑依那普利依那普利絡活喜絡活喜no. at risk安慰劑655588558525488依那普利673608572553529絡活喜66362359957453519%31%15%p=0.16p=0.10p=0.00325272931333537394143454749安慰劑(n=95) 安慰劑(n=95) 依那普利(n=88) 依那普利(n=88) 絡活喜(n=91) 絡活喜(n=91) 基線基線隨訪隨訪p=0.31p

14、=0.001p=0.08粥樣硬化體積百分比粥樣硬化體積百分比血管緊張素血管緊張素iiii導致導致內皮功能紊亂內皮功能紊亂的機制的機制氧化應激氧化應激內皮功能紊亂內皮功能紊亂內皮素兒茶酚胺 no 局部介質局部介質生長因子細胞因子基質蛋白質水解炎癥vcam/icam細胞因子pai-1,血小板聚集,組織因子血管收縮血栓形成斑塊破裂血管損傷與重塑臨床事件臨床事件dzau vj. hypertension. 2001;37:1047-1052. 組織組織ace, ang iiferrario cm, strawn wb. am j cardiol 2006;98:121-128angiotensin c

15、onverting enzyme 2no合酶受損jacobyds,raderdj.archinternmed.2003;163:1155-64.il-6mcp-1pdgflox-1pai-1tftgf-vcamicam脂質氧化血栓形成炎癥增殖纖維化黏附內皮功能紊亂ang iiaceiang ii 減少減少緩激肽增加緩激肽增加ang-(1-7)增加增加no 增加增加acei改善內皮功能及改善內皮功能及抗動脈粥樣硬化作用抗動脈粥樣硬化作用 vsmc 收縮收縮 vsmc 生長生長 vsmc 移動移動 血小板聚集血小板聚集 pai-1 基質基質 合成合成t-pa炎癥炎癥 單核細胞粘附單核細胞粘附vsm

16、c=血管平滑肌細胞adapted from, dzau vj. et al. drugs. 1994; 47 (suppt 4):1-13危險因素糖尿病高血壓動脈粥樣硬化與左室肥厚心肌梗死重塑心室擴張充血性心力衰竭終末期心臟病與死亡死亡dzauv,etal.amheartj.1991;121:1244-1263gissi-3isis-4airesavesolvd-預防組預防組tracesolvd-治療組治療組consensushopeeuropapeacequietallhatanbp2investacei全面干預心血管事件鏈全面干預心血管事件鏈lvd試驗hopeeuropapeaceover

17、all(95%ci)0.75 (0.65,0.87)0.86 (0.72,1.03)0.97 (0.77,1.21)0.83 (0.75,0.92)0.641.001.54lonne.regionaladjunctfacultymeeting，philadelphia,pennsylvania，dec.11,2004hope,europa,peace薈萃分析48.532.119.4100危險度危險度試驗試驗hopeeuropapeaceoverall (95% ci)0.85 (0.76,0.95)0.89 (0.78,1.02)0.90 (0.77,1.04)0.87 (0.81,0.94)

18、0.75 1.00 1.32危險度危險度lonne.regionaladjunctfacultymeeting，philadelphia,pennsylvania，dec.11,2004hope,europa,peace薈萃分析43.131.825.1100心梗心梗中風中風全因死亡全因死亡事件率事件率 (%)支持支持 aceiacei血運重建血運重建支持安慰劑支持安慰劑安慰劑安慰劑2.716.30.860.860.770.930.00040.00040.00040.0250.50.751.251.0危險比危險比ppepinecj,probstfieldjl

19、.vascbioclinpract.cmemonograph;ufcollegeofmedicine.2004;6(3).hope,europa,peace薈萃分析全因死亡全因死亡gilles r dagenais. et al. lancet. 2006; 368: 582.0or(95%ci)安慰劑%ace-i%europapeacehope總計總計solvd-pairesavesolvd-ttrace總計總計8.110.412.27.8 8.914.815.816.922.620.424.635.239.734.742.323.0 26.80.86(

20、0.79-0.94)0.80(0.74-0.87) p009790.12610.00470391000015001780017300011000010.0004gilles r dagenais. et al. lancet. 2006; 368: 58188.非致命性心肌梗死非致命性心肌梗死 europapeacehope總計總計solvd-pairesavesolvd-ttrace總計總計or(95%ci)ace-i%安慰劑%5.3 8.10.82(0.75-0.97)0.77(

21、0.67-0.88)0.51.02.0p0.00100.00130.97610.00010.00440.68970.08550.07030.14990.0001主要復合終點cv死亡/mi/卒中（hope研究復合終點）替米沙坦更優(yōu)雷米普利更優(yōu)非劣性界限累積危害比（%）替米沙坦雷米普利隨訪時間（年）*危險因素包括危險因素包括:男性、吸煙、低男性、吸煙、低hdl-c、肥胖肥胖*急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危jama.2005;294:2437-2445nengljmed2005;352:1425-35.文獻文獻0.07-11%冠脈死亡，非致命心梗，心肺復蘇阿托伐他汀：81mg/dl辛伐他?。?04mg/dlideal(穩(wěn)定性穩(wěn)定性chd)阿托伐他汀阿托伐他汀/辛伐他汀辛伐他汀-22%相對相對風險風險下降下降0.001p值值chd死亡，非致命心梗，心肺復蘇，致命或非致命中風阿托伐80mg:63mg/dl阿托伐10mg:98mg/dl:tnt(穩(wěn)定性穩(wěn)定性ch