肝臟膿腫馮芳

1、細菌性肝臟膿腫定義 細菌性肝膿腫是由于細菌侵入而引起，細菌經(jīng)各種途徑感染肝臟，引起炎癥細胞的侵潤及肝組織壞死液化，即形成細菌性肝膿腫。病因 正常情況下肝臟利用自己的防御系統(tǒng)，清除來自血液的病原體，使自己處于無菌狀態(tài)。 全身性因素 糖尿病，應(yīng)用激素，免疫抑制劑，惡性腫瘤，全身衰竭 膽道狹窄，膽道惡性病灶手術(shù)后 肝動脈結(jié)扎或栓塞術(shù)，不規(guī)則肝臟切除 門脈菌血癥 闌尾炎，胃大部切除及結(jié)腸切除術(shù) 轉(zhuǎn)移性肝癌感染途徑 1膽源性： 膽囊炎、膽管炎或腫瘤，這是最常見途徑。 2門靜脈源性（腸源性）：闌尾炎（近端感染遠端）麥克爾憩室炎、小腸結(jié)腸炎、菌痢等引起門靜脈屬支的血栓性靜脈炎，栓子脫落，繼而形成肝膿腫。 3

2、肝動脈源性（血源性）：體內(nèi)任何部位的感染引起全身敗血癥。 4直接途徑 a一 般創(chuàng)傷（如開放性損傷、誤食魚刺刺傷 b醫(yī)源性創(chuàng)傷（如經(jīng)皮肝穿刺）； c醫(yī)源性細胞死亡（指肝動脈藥物栓塞、酒精注射、肝腫瘤冷切除） 5隱源性：臨床找不到原發(fā)疾病，近年來該種途徑增多可能與經(jīng)皮穿刺引流技術(shù)的使用增加而經(jīng)腹手術(shù)減少有關(guān)肝膿腫病原體 需氧菌：大腸桿菌、克雷伯菌、腸球菌 金葡菌 (現(xiàn)克雷伯菌逐漸超越大腸桿菌，成為最常見） 厭氧菌：類桿菌、厭氧鏈球菌、梭桿菌； 微需氧菌：微需氧鏈球菌。感染途徑與病原體的關(guān)系 膽源性：多為大腸桿菌、克雷伯菌； 腸源性：多為厭氧菌 血源性及直接途徑：多為金葡菌。肝膿腫診斷 以前對肝膿腫

3、臨床表現(xiàn)的描述是寒戰(zhàn)高熱、肝區(qū)痛、肝腫大，而現(xiàn)在更多的臨床表現(xiàn)是不明原因發(fā)熱，缺乏特異性。 早期診斷 肝膿腫病人臨床表現(xiàn)缺乏特異性，而輔助檢查有很高的靈敏度，因此臨床上對不明原因發(fā)熱的病人，如果懷疑肝膿腫都要行 b超或 ct檢查。肝膿腫ct表現(xiàn) 平掃 圓形低密度，密度稍高于水，ct值20-40hu,少數(shù)可見氣體影，膿腫壁密度高于膿腔兒低于肝臟（50-70hu） 增強掃描 1膿腫壁成環(huán)狀強化，環(huán)厚薄均勻，內(nèi)外壁光整， 2膿腔無強化膿腫壁外周有低密度水腫帶肝臟膿腫的ct影像肝臟膿腫的轉(zhuǎn)歸肝膿腫的治療 內(nèi)科保守療法： 僅適合于 3cm 以下的小膿腫和多發(fā)性小膿腫或早期肝膿腫尚未完全液化的患者 超聲引

4、導下經(jīng)皮穿刺置管持續(xù)引流（ puncture drainage for liver abscess by ultrasound pdla） 腹腔鏡肝膿腫切開引流術(shù) laparoscopic drainage of liver abscess ldla 開腹肝膿腫切開引流術(shù)（ incision and drainage for liver abscess，idla） 肝動脈或門靜脈置導管靜滴抗生素非手術(shù)治療 非手術(shù)治療:包括支持治療和抗生素的應(yīng)用,一般治療時間為23周？ 適應(yīng)證為:早期膿腫尚未液化完全;膿腫直徑小于3cm及散在多發(fā)性小膿腫;膿腫直徑大于3cm但患者局部體征平穩(wěn) 禁忌癥：肝膿腫中毒

5、癥狀明顯,存在腹膜刺激征，腹膜炎及合并膽道感染則是其禁忌證肝臟膿腫抗生素治療 -39版熱病 首選 甲硝唑+ 頭孢曲松，頭孢西丁 ，哌拉西林他唑巴， 環(huán)丙沙星 左氧氟沙星 備選 甲硝唑+ 亞胺培南，美羅培南，多尼培南b超引導下經(jīng)皮肝穿刺置管引流 適應(yīng)證: 非手術(shù)治療效果不佳;膿腫液化成熟,膿腫壁形成;膿腫直徑大于3cm,預計非手術(shù)治療時間長 禁忌證 1膿腫性質(zhì)不明或同時合并膽石癥，肝硬化，重癥膽管炎 及肝癌等; 2膿腫破潰致腹膜炎，膽道出血等 3膿腫近第一，二肝門,估計穿刺可能損傷膽管或血管; 4大量腹水及凝血功能異常 優(yōu)點： 很多b超引導下經(jīng)皮肝穿刺置管引流優(yōu)點 操作簡便,侵襲性小,尤其對一些

6、復雜病例及病程久，全身情況差，難以耐受手術(shù)者更為適宜; 定位準確,危險性小患者易接受,b超或ct引導下可以避開血管，膽管及重要臟器,安全達到治療目的; 麻醉風險小,痛苦少;療效可靠，并發(fā)癥和病死率低 住院時間短,費用低; 也可作為外科手術(shù)治療前的應(yīng)急措施,以改善患者全身狀況,為進一步擇期手術(shù)創(chuàng)造條件和時機 宋炎陽等報道 采用b超引導下經(jīng)皮穿刺抽膿術(shù),主要選擇直徑5cm以下的膿腫,用9號ptc穿刺針穿刺抽盡膿液,用沖洗液低壓沖洗,直到回抽液清亮為止,35d后復查b超,又有膿液時再行穿刺抽膿;經(jīng)皮穿刺置單管引流術(shù), 用于膿腫直徑510cm者,根據(jù)需要置入12-18f導管或利用動脈造影的seldin

7、ger法將8f豬尾導管置入膿腔 多發(fā)膿腔分別置管引流，術(shù)畢引流管接負壓,每日抽吸并用沖洗液沖洗至少2次； 置雙管引流術(shù),主要適用于直徑10cm的巨大膿腫 穿刺置管時應(yīng)注意事項 膿腫早期尚未液化完全時穿刺,不僅不能抽出膿液,而且會使炎癥擴散因此,穿刺最佳時機應(yīng)在b超明確膿腫壁形成后 最佳穿刺點應(yīng)選擇膿腫壁距體表最近處，進針路線應(yīng)避開重要臟器,進入膿腔前應(yīng)盡量通過0.5cm以上正常肝組織,避免引起膿腫破裂 若要改變穿刺方向時,務(wù)必將針頭退至皮下再換方向，禁忌在肝內(nèi)盲目變向,導致肝臟損傷，出血 術(shù)后根據(jù)膿腔縮小程度,調(diào)整引流管深度,防止引流管滑脫，扭曲，折疊，引流管應(yīng)置于膿腔最低處利于引流 每日用生

8、理鹽水反復沖洗引流管,保證其通暢 3個以上的多發(fā)膿腫,可采用多處同時置管引流“對于直徑10cm的巨大la,應(yīng)采取雙管引流術(shù),從兩個穿刺點向腔內(nèi)置入引流管,引流與沖洗互不干擾慎重考慮拔管時間 認為拔管時機為:患者生命體征平穩(wěn),癥狀完全緩解，導管無堵塞,引流液清亮并小于10ml/d,b超復查示膿腔直徑小于2cm或膿腫消失，拔管后仍需使用有效抗生素1周超聲引導下經(jīng)皮穿刺置管持續(xù)引流 pdla 治療肝膿腫的手術(shù)時機包括： （ 1） 診斷確切的肝膿腫患者，單發(fā)病灶或多發(fā)膿腔相通病灶，膿腔直徑大于 5 cm 以上，影像學提示膿腔液化良好，血象雖趨于下降，仍維持低燒者，應(yīng)考慮盡快實施pdla，避免因病情遷延

9、導致的肝腎功損害、肺部感染等風險和并發(fā)癥的發(fā)生。穿刺引流使用的“豬尾管”應(yīng)采用內(nèi)徑較粗的，以利于盡快排凈膿液 直徑大于 5 cm 且液化良好的肝膿腫膿腔，單純依靠鈣化吸收，膿腫往往預后不佳且易導致復發(fā)病灶，更加顯示對肝膿腫及時穿刺引流治療的重要性。（ 2） 診斷確切的肝膿腫患者，膿腔直徑大于 5 cm，單灶或多灶相通，血象及體溫頑固性增高，臨床難以控制且全身消耗極大，即使采用及時的全身營養(yǎng)支持，患者肝腎功受損也是極為嚴重的，且全身營養(yǎng)狀況逐步下降，對開放性手術(shù)的耐受性極差，實施 idla 風險加大，可能因術(shù)前全身狀況差、手術(shù)創(chuàng)傷、打擊等導致肝腎功能衰竭，最終導致全身衰竭及死亡的風險，因此。及時

10、實施 pdla，將使體溫和血象及時得到控制，從而大大降低細菌性肝膿腫病情加重導致的死亡風險，也避免 idla 帶來的附加風險。手術(shù)開放引流某專家認為采用手術(shù)開放引流的指征如下 1 膿腫破潰并發(fā)膈下膿腫或膿胸 2 腹腔內(nèi)存在需要手術(shù)處理的原發(fā)病灶,如合并膽道結(jié)石 3 診斷不明確,與肝癌難以鑒別 4 特殊部位肝膿腫,如尾狀葉膿腫 5多發(fā)性膿腫術(shù)后重視經(jīng)引流管抗生素沖洗，局部治療腹腔鏡手術(shù) 適應(yīng)證：膿腫較大，位置表淺，不易穿刺者,如膈下肝膿腫;經(jīng)積極抗菌支持治療及穿刺引流后膿腔不縮小,體溫無下降者;單發(fā)性肝膿腫經(jīng)保守治療無效者 優(yōu)點： 引流術(shù)損傷小,能直接抽吸出膿液而比較徹底地治克服了反復穿刺的缺點,對腹腔臟器干擾輕,腹腔污染的機